PET-CT no Câncer Gastrointestinal

Câncer de Esôfago
• Tipos histológicos
− Carcinoma epidermoide (CEC) e adenocarcinoma (mais comum no 1/3 inferior)
− Álcool e fumo são fatores de risco para CEC
− DRGE, metaplasia intestinal (esôfago de Barrett, H. pylori), obesidade são fatores de risco para
adenocarcinoma
− Durante anos, para estadiar, foram usados: USG endoscópica (avaliar melhor o tumor em si, ver o quanto
está invadindo a parede do esôfago); TC cervical, torácica e abdominal com contraste oral e venoso (estadio
tanto do acometimento linfonodal quanto da presença de metástases à distância)
− Acurácia: 79% para avaliação do tumor (T); 82% para envolvimento linfonodal (N); 64% para metástases à
distância (M)

• USG endoscópica
− Determinação da extensão do tumor
− Grau de invasão mural e extramural
− Acometimento de estruturas adjacentes
− Limitações: não amplamente disponível, operador-dependente e uso limitado na presença de obstrução
esofágica pelo tumor (o que acontece em 20-50% dos casos)

• TC é pouco eficiente para:

− Avaliação da extensão transmural do tumor (USGe é melhor)
− Detecção do acometimento linfonodal sem linfonodomegalia (avalia se está acometido pela forma e pelo
tamanho, então se não tiver isso alterado, não vai ser detectado na TC)
↳ O normal é que o linfonodo seja oval e pequeno, com gordura dentro. Se está acometido, será maior, mais redondo e
com menos gordura dentro.
− Acurácia (N): 50-60% (mesmo com contraste)
− Falsos-positivos: linfonodomegalia inflamatória (aumenta, mas por inflamação, não por células neoplásicas;
isso também acontece no PET-CT com FDG)

➢ Estadiamento preciso é crucial na definição da melhor conduta para cada caso

• Estadiamento
− Envolvimento linfonodal é o mais importante fator prognóstico
− LN negativo: sobrevida de 80% em 5 anos
− ≥ 5 LN positivos: sobrevida de 20% em 5 anos
− Identificação de metástases à distância é um dos mais importantes determinantes de operabilidade do tumor
− Na última década, o uso da PET/CT com 18F-FDG na avaliação de tumores esofágicos tem se tornado
praticamente rotineiro nos grandes centros

• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)

− Técnica cintilográfica tomográfica
− Inúmeras vantagens em relação às outras modalidades de imagem;
− Fornece imagens moleculares de funções biológicas em vez de imagens puramente anatômicas (atualmente,
não existe mais PET sozinho, sempre é uma imagem híbrida);
− Avanço para o diagnóstico, estadiamento e reestadiamento do câncer;
− Detecta precocemente alterações bioquímicas antes das morfológicas.

OBS: a técnica por TC identificaria acometimento linfonodal apenas se houver proliferação de células suficiente
para causar aumento do tamanho do linfonodo.

• Imagem PET com 18F-Fluordeoxiglicose

− Uma imagem de Medicina Nuclear é o mapa da distribuição do composto marcado com material
radioativo dentro do paciente
− Não são só as células cancerígenas que consomem mais glicose, por isso também há falso
positivo por outras situações clínicas patológicas
− 1976 → 1ª radiossíntese do 18F-FDG
− Análogo da glicose
− Células malignas apresentam alta captação de glicose
− Radiotraçador mais comumente empregado

• Efeito Warburg
− Ele comparou tecido embrionário com epitélio maduro e carcinoma, e sarcoma com tecido
conjuntivo embrionário e tecido maduro
− A diferença é que tecido embrionário tem uma alta taxa de glicólise anaeróbica e uma respiração linear a essa
taxa
− Tecidos maduros reduz para 1/10 a taxa de glicólise anaeróbica e respiração
− Carcinomas e sarcomas → glicólise eleva-se 10x e não há elevação na respiração

• Mecanismo do 18F-FDG
− Entra na célula normalmente pelo GLUT1, dentro da célula sofre transformação pela enzima hexoquinase
− Quando acrescenta o fósforo ao FDG, ele vai ficar aprisionado/armadilhado dentro da célula, não vai seguir o
caminho natural para glicólise. Como está ligado ao 18F, que emite radiação, permite visualização.

• PET/CT Scanner
1. Varredura exploratória pela CT (scout) → definir a área de mapeamento
2. CT helicoidal
3. Imagens PET scan
− Depois, o aparelho junta as duas imagens

• Indicações do FDG PET/CT no Câncer de Esôfago

o Estadiamento inicial
− CEC e adenocarcinoma: alto consumo de glicose
− Até 30% já apresentam doença metastática
− Até 25% apresentam comprometimento linfonodal metastático, sem envolvimento linfonodal regional
− Até 5,5% → presença concomitante de outro tumor (estômago, cólon, cabeça e pescoço)

o Tumor Primário e Prognóstico

− Detecção do tumor primário (está consumindo muita glicose): S = 82-96%
− O PET em si não é tão bom para avaliar a extensão do tumor primário, para isso é melhor a USG-E
− Esôfago distal e JGE: menor sensibilidade, devido ao crescimento difuso e histologia mucinosa (nesse tipo, o
consumo de glicose é menor)
− Tumores < 5 mm podem apresentar ausência de captação
− Falsos-positivos: esofagite, esôfago de Barrett, outros processos inflamatórios
− Imprecisão em definir o nível de invasão tumoral (no estadio T, não é tão preciso, por não conseguir definir
essa invasão na parede do esôfago)
− Quantidade de captação correlaciona-se com a profundidade da invasão, presença de LNs metastáticos e
invasão linfática
− Quanto mais alto o SUV (valor de captação padronizado – quantificado pelo tumor, o quanto está captando de
glicose), maior agressividade do tumor
− SUV < 3 x ≥ 3 sobrevida em 2 anos: 91% x 48%
− SUV > 4,5 sobrevida em 3 anos pós esofagectomia: 57% x 95%

o Avaliação Linfonodal
− Melhor que a CT isoladamente
− Identifica precocemente metástases em linfonodos de tamanho normal
− Não é capaz de identificar micrometástases
− Falsos positivos: doenças inflamatórias granulomatosas e infecciosas, outras neoplasias e gordura marrom

o Estadiamento Inicial
− Impacto de 15-43% na conduta do câncer de esôfago, principalmente evitando cirurgias desnecessárias

o Avaliação de Metástases à Distância

− Melhor na detecção de metástases linfonodais à distância
− Metástases sistêmicas
− CT: S = 52%; E = 91%
− PET/CT: S = 71%; E = 93%

o Avaliação de Resposta
− Estadios II-III: terapia neoadjuvante (QT e RT)
− Avaliar resposta
− Não respondedores: pior prognóstico e menor sobrevida após esofagectomia
− Reduz morbidade e evita procedimentos desnecessários
− Terapia leva grandes áreas de necrose, edema, inflamação e fibrose e por isso dificulta avaliação por métodos
anatômicos
− Redução de > 50% do valor do SUV do tumor com determinada terapia significa boa resposta histopatológica
e melhor sobrevida

o Dificuldades
− Qual ponte de corte utilizar de redução do SUV?
− Pesquisas variam 30-80% de redução
− Quanto tempo após o procedimento?
− No geral, avalia precocemente, após o 2º ciclo e após o término de todo o tratamento – para avaliar resposta

➢ PET/CT com 18F-FDG é atualmente a modalidade de imagem mais precisa na avaliação de resposta
ao tratamento no câncer esofágico

Caso. Feminino, 77 anos, adenocarcinoma na junção gastroesofágica. Em julho/2018, submetida à QT e RT. Em

setembro/2018, PET/CT de outra instituição que mostrou doença local e linfonodos abdominais. Em QT paliativa,
porém com aumento do CEA. Exame para avaliar progressão.

Captação mostrando linfonodo abdominal (seta).

Caso. Masculino, 65 anos, CEC (esôfago médio), DHC, varizes de esôfago. Em novembro/2016, fez 28 sessões
de QT e RT. Em julho/2017, EDA com biópsia mostrando lesão elevada no 1/3 médio do esôfago. Em outubro/2017,
nova QT. Em março/2018, PET/CT mostrando tumor viável no 1/3 médio do esôfago (SUV = 9,8). Em agosto/2018,
fez QT + RT. Exame para avaliar resposta.
Identificou que não houve resposta ao tratamento, lesão permanecia (perto do coração), com o SUV maior do que o visto anteriormente.

PET/CT no Câncer Gástrico

− Adenocarcinoma – 95% de todos os cânceres gástricos
− Tem 2 subtipos: intestinal (estômago distal, associação com H. pylori) e difuso ou anel de sinete (estômago
proximal, associação com DRGE e obesidade)
− TC com contraste e USG endoscópico (para estadiar; para dar o diagnóstico é a EDA): usados para
determinar profundidade do envolvimento e presença de doença local à distância
− Laparoscopia é feita quando são considerados ressecáveis ou os achados são indeterminados para uma
possível ressecção
− Evitar cirurgias em tumores irressecáveis

➢ A única possibilidade de tratamento potencialmente curativo do adenocarcinoma gástrico é a

completa ressecção. Se sabe desde o início que é irressecável, sabe-se que não vai conseguir curar.

• Indicações de FDG PET/CT

− Estadiamento acurado e caracterização de doença total são de fundamentais importância para determinar o
tratamento cirúrgico

o Detecção do tumor:
− Baixa taxa de detecção do tumor primário (~55%), especialmente no estágio precoce (principalmente no anel
de sinete, mucinoso) → na mucosa gástrica, há captação normal do FDG, além de outras doenças inflamatórias
poderem aumentar essa captação; então a detecção do tumor em si é feita mesmo na EDA
− Não é incomum captação gástrica fisiológica variável que pode mascarar o tumor primário
− Captação de FDG em processos inflamatórios (gastrite)
− EDA é o melhor exame para rastreamento, não é o PET/CT

o Para estadiamento
− Limitado papel
− Não é útil no estádio do T (tumor);
− Baixa resolução espacial, fornecendo limitada informação sobre a camada envolvida da parede gástrica ou
invasão de órgãos adjacentes
− LN regionais e lesões peritoneais (menos sensível do que a TC, porém mais específico)
− Ideal é adicionar a FDG PET/CT aos demais exames (TC contrastada, US endoscópica e laparoscopia), para
ampliar o estadiamento
− PET/CT melhora detecção de LNs à distância e metástases ósseas
 Massa na região do mesogástrio na PET de corpo inteiro. Depois, vê grande captação do tumor (SUV de 18,3), além de linfonodos de
região gástrica esquerda com SUV de 12,7.

o Avaliação de resposta ao tratamento

− QT neoadjuvante no adenocarcinoma da JGE mostra melhores resultados combinada à cirurgia
− Redução de 35% na captação de FDG após 2 semanas de início da QT é preditiva de resposta (acurácia de
85%)
− Respondedores tem sobrevida em 2 anos de 90%, comparada a de 25% dos não respondedores
− Mais estudos são necessários para avaliar o papel do FDG na QT neoadjuvante

OBS: no estadiamento inicial, pode ser dispensável, mas pode ser usada para ampliar a avaliação de linfonodos e
metástases à distância. Na avaliação de resposta, realmente existe indicação.

o Reestadiamento
− Metanálise de 14 estudos conclui que havia S = 85% e E = 78%
− Indicação mais robusta

PET/CT no Câncer Colorretal (CCR)

− Tem indicação no CCR, principalmente na recidiva da doença
− 3ª neoplasia mais prevalente no mundo
− Precursor fundamental do CCR é o pólipo adenomatoso
− 3% tem um segundo tumor ou tumor sincrônico
− Diagnóstico: colonoscopia e biópsia
− Em 95% dos casos, a histologia é de adenocarcinoma
− 60% = cólon e 40% = reto
− Disseminação: cólon (parede intestinal e ao longo das cadeias linfáticas até fígado e pulmões); reto (crescem
lateralmente e envolvem LNs regionais com maior taxa de recidiva local)
− Locais mais comuns de meta: fígado, pulmões, retroperitônio, ovários e peritônio).
− Taxa de sobrevida em 5 anos naqueles sem doença metastática > 90% em 5 anos.
− Tratamento: QT e RT neoadjuvantes e cirurgia.
− QT e RT ajudam a diminuir volume tumoral.
− Aumenta chance de ressecabilidade e conservação do esfíncter

• Diagnóstico
− Captação fisiológica no intestino de FDG é frequentemente observada.
− Pode atrapalhar detecção do tumor
− Avaliar se o padrão de captação é difuso (maioria das vezes é fisiológico, ou colite) ou focal
− Quando a captação é focal, sugere tumor (quando a captação é fisiológica, ela vai se estendendo pelo intestino,
e a focal vai permanecer fixa)
 • Indicações de FDG PET/CT
− Difusa: normal, inflamação ou uso de metformina (suspender 48h antes do exame)
− Focal: lesão maligna ou pré-maligna
− 75-88%: maligna ou pré-maligna, das quais 28-67% são adenomas displásicos
− 20-46%: adenocarcinoma; 13-30% benignos

o Estadiamento:
▪ Estadio T: FDG PET/CT fornece pouco valor (melhor TC ou RM e USG endorretal)

▪ Avaliação de metástases hepáticas e extra-hepáticas

− Mais específico do que RM ou TC
− Menos sensível
− Mudança de tratamento em 24% dos casos, excluindo cirurgia curativa ou modificando abordagem cirúrgica
− 32% mostra doença extra-hepática não vista em outros exames
− RM é a melhor modalidade na caracterização de lesões hepáticas pequenas

o Planejamento de RT
− NCCN (guideline, comitê internacional) tem reconhecido a capacidade de mapear melhor o volume do tumor
em relação à TC, minimiza também exposição a áreas sem tumor

o Avaliação de resposta ao tratamento

− Até 1/3 dos pacientes pode alcançar resposta completa ao tratamento neoadjuvante: evitar cirurgias
desnecessárias
− Parâmetro mais útil e precoce de resposta – avaliar com FDG nesses casos (melhor prognóstico também)
− Assim como no câncer de estômago, ainda não se aceita completamente essa indicação

o Reestadiamento: indicação formal

− Principalmente diante de suspeita clínica ou de aumento do CEA
− Mais acurado do que a TC
− Diferencia fibrose de doença residual e recorrência de metástase hepática

• Conclusões
o Câncer de Esôfago
− Tratamento do CA avançado de esôfago requer uma abordagem diagnóstica meticulosa
− As informações obtidas pela EDA, USG endoscópico, TC e RM estão sendo complementadas ou mesmo
substituídas pela PET/CT com 18F-FDG
− PET/CT tem seu papel no estadiamento inicial
− Fornece informações precoces e superiores na avaliação de resposta ao tratamento
− Evidências científicas sólidas que a resposta metabólica é um significante preditor de sobrevida

o Câncer Gástrico
− Não usar na detecção do tumor primário (aí seria endoscopia, TC com contraste e laparoscopia)
− Pode ser útil: estadiamento, avaliação de resposta ao tratamento e no reestadiamento

o Câncer Colorretal
− Indicado fazer na recidiva clínica e/ou bioquímica, principalmente quando os outros métodos não mostram
− Avaliação de metástases hepáticas
− Diferenciar doença residual de fibrose após tratamento