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MÓDULO 7 – DOR LOMBAR

Índice

Tabela 7-1 – Termos Importantes na Dor Lombar 2

Tabela 7-2 – Fatores Associados a Dor Lombar 2

Fluxograma 7-1 – Investigação do Paciente com 3

Dor Lombar Aguda

Tabela 7-3 – Red Flags na Dor Lombar 4

Tabela 7-4 – Quando Suspeitar de Dor Lombar Inflamatória 4

Tabela 7-5 – Etiologias de Dor Lombar e suas Características 5

Tabela 7-6 – Tratamento da Dor Lombar sem Red Flags 6

Questões 7

Respostas 10

Caso Clínico 13

Referências 15

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Caso Clínico
Homem, 72 anos, relata dor lombar há 8 dias, de moderada intensidade, início súbito,
sem progressão da dor nestes dias, nega irradiações, com dor constante, melhora
discreta apenas no período noturno, sem alterações ao esforço físico. Procurou pronto-
atendimento há 4 dias, sendo prescrito dipirona e ibuprofeno, em uso regular, sem
melhora da dor.

Podemos sintetizar a queixa do nosso paciente como uma dor lombar aguda
(menos que 4 semanas), sem grandes comemorativos e que não melhora
com uma terapia anti-inflamatória inicial. Na maioria dos casos de dor lombar
aguda, não encontraremos uma causa específica, porém, sempre devemos
fazer a avaliação completa do paciente em busca de causas secundárias
perigosas. Os achados que indicam gravidade e merecem investigação
radiológica incluem: perda ponderal não intencional, história de câncer,
trauma, uso de drogas endovenosas, osteoporose, idade maior que 50 anos,
retenção urinária ou incontinência fecal e alteração neurológica de membros
inferior progressiva. Durante a anamnese e exame físico, devemos fazer uma
busca ativa destes sinais de gravidade, tendo em mente que estes achados
são encontrados principalmente em 4 grandes grupos de causas: infecção,
câncer, déficit neurológico preocupante (fraturas, hérnia de disco, etc.) e dor
lombar fora da coluna (nefrolitíase, pielonefrite, úlcera péptica, pancreatite,
aneurisma de aorta e dissecção de aorta e herpes zoster)

Paciente nega dor lombar prévia, nega sintomas associados como febre, perda ponderal,
sudorese noturna, alteração urinária, dor abdominal, alteração do hábito intestinal,
alteração de força ou alteração da marcha. Nega trauma recente.

No interrogatório complementar, conseguimos afasta algumas das principais

causas secundárias. Paciente não apresenta sintomas sugestivos de infecção,
no exame físico devemos sempre confirmar a temperatura axilar do paciente
e podemos realizar a palpação dos processos espinhosos da coluna lombar,
principalmente no local de referido de dor, porém, apesar da dor à palpação
estar presente em processos infecciosos, não é um achado específico.
A ausência de perda ponderal não intencional fala contra uma
neoplasia em estágio avançado metastático, mas devemos fazer
um inventário dos antecedentes do paciente
principalmente com relação a história de câncer prévio
ou história em familiares de primeiro grau. A ausência
de fraqueza de extremidades, alteração de marcha
ou alteração esfincteriana tranquiliza com relação
a compressões neurológicas significativas, sendo
que no exame físico devemos fazer testes com
objetivo de sensibilizar os achados que
sugerem uma possível compressão.

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De antecedente, relata hipertensão arterial sistêmica há 10 anos, infarto agudo do

miocárdio há 3 anos e dissecção crônica de aorta descendente há 3 anos, com diagnóstico
em exame de imagem durante internação, assintomático. Relata pressão arterial
inadequadamente controlada, em uso de Losartana 50mg de 12 em 12 horas e Anlodipino
10mg uma vez ao dia. Também faz uso contínuo de AAS 100mg e Atorvastatina 40mg por
dia.

Ao exame físico, aparentemente eutrófico, bom estado geral, PA 162x99, FC 92,

extremidades bem perfundidas simetricamente, exame cardiovascular, respiratório,
abdominal e neurológico sem alterações.

Apesar de um exame físico relativamente tranquilizador, afastando as

principais hipóteses discutidas, nosso paciente apresenta alto risco
cardiovascular, com evento cardiovascular maior prévio e que mantém um
controle inadequado da pressão arterial e da frequência cardíaca em vigência
de uma dissecção aórtica crônica. Pacientes com diagnóstico de dissecção
crônica devem ser monitorizados regularmente, visto que os principais riscos
de ruptura ou progressão da dissecção são: controle inadequado da
frequência cardíaca (FC maior que 60 bpm), hipertensão não controlada e
diâmetro aórtico. Como nosso paciente apresenta-se fora da faixa de pressão
e frequência cardíaca no momento, e não há histórico de controle radiológico
do aneurisma, devemos pensar em uma possível progressão de doença como
causador da queixa principal. Vale ressaltar que aneurisma e dissecção de
aorta abdominal podem gerar tanto dor abdominal quando dor lombar a
depender da topografia da progressão e acometimento de artérias
secundárias (artérias renais, artéria mesentérica, artérias lombares, etc.).

Realizado angiotomografia de aorta para investigação da dissecção crônica que

evidenciou: aorta com dissecção infra-renal, com diâmetro máximo de 58mm, presença
de falso lúmen com diâmetro de 28mm com trombo em seu interior, sem sinais de
ruptura.

Paciente apresenta dissecção de aorta crônica com preditores de desfechos

adversos: paciente sintomático (dor lombar decorrente de provável aumento
da dissecção), diâmetro aórtico > 55mm (relacionado com maior risco de
ruptura). Além disto, outros sinais de desfecho adverso incluem: alteração de
perfusão de extremidades, expansão maior que 5mm por ano e hipertensão
resistente. Assim, aqui a conduta mais adequada seria internação do paciente,
em unidade de terapia intensiva, controle intensivo da frequência cardíaca
(com meta < 60 bpm) e da pressão arterial sistólica (com meta < 120 mmHg) e
avaliação da cirurgia vascular para abordagem da dissecção.

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Referências

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Wipf,Thomas O Staiger,Richard A Deyo,Jeffrey G Jarvik, Steven J Atlas, Lisa Kunins.

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4. CHOU, Roger et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-
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5. Uptodate Jan 2021. Treatment of acute low back pain. Christopher L Knight, Richard A
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2007.

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back pain. Cochrane database of systematic reviews, n. 2, 2008.

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14. COSTE, J. et al. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an
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15. CHOU, Roger. Low back pain. Annals of internal medicine, v. 160, n. 11, p. ITC6-1, 2014.

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