Resumo

Mês de Junho

Projeto 4 e 5 ano

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 SUMÁRIO

Artrite reumatoide..........................................................................................3

Lúpus Eritematoso Sistêmico..............................................................................5

Ciclo Menstrual......................................................................................................7

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Artrite reumatoide
Em provas de residência, as ques-
tões sobre artrite reumatoide co-
bram muito as diferenças entre
manifestações clínicas da AR e da
osteoartrose. Além disso, é impor-
tante saber alguns tópicos muito co-
brados: o fator reumatoide elevado
indica pior prognóstico, os anticor-
pos anti-CCP são muito específicos
para a doença, na AR as articulações
interfalangeanas distais das mãos
são poupadas, a coluna lombar e a
torácica são raramente acometidas.
Veremos mais tópicos adiante! Veja
no exemplo a seguir uma questão
que expõe os principais aspectos
cobrados de AR. UFPR - 2011- Pa-
ciente feminino de 50 anos, apre-
senta queixa de 2 anos sofrendo de
astenia, fadiga e perda de peso. Re-
lata
Medque nesse período evoluiu com
queixa de dor articular em mãos,
punhos, joelhos e tornozelos, in-
forma que nas manhãs apresenta
dificuldade para movimentar essas
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1
articulações, melhorando após 90
minutos, aproximadamente. Infor-
ma também que nesse período fez
exames que demonstravam uma
anemia normocítica e normocrômi-
ca discreta, com fator antinuclear
(1:60) e fatore reumatoide positivo.
Tinha anti-DNA de dupla fita nega-
tiva. Fez também RX de mãos, que
mostrou erosões ósseas justa-arti-
culares. Nesse período teve queixa
de dispneia e foi feito RX de tórax,
que mostrou derrame pleural... Ao
exame, apresentava edema e dor à
movimentação passiva das articu-
lações de joelho e interfalangeanas
proximais de 4 e 5 quirodáctilos bi-
lateralmente. Foi realizado punção
articular no joelho direito, mostran-
do líquido sinovial de padrão infla-
matório e sem presença de cristais.
Assinale a alternativa que corres-
ponde ao diagnóstico do caso des-
crito acima: Portanto, para o acer-
to das questões precisamos saber
os tópicos principais sobre AR. Na
questão, estamos diante de um
paciente com dor, rigidez e edema
das articulações pela manhã. Evo-
lui com melhora após mais de uma
hora de atividade. Acometimento
de articulação interfalangeana pro-
ximal. Além disso, ele cursa com
derrame pleural, que é uma mani-
festação sistêmica clássica da artri-
te reumatoide. O fator reumatoide
positivo também fala a favor, pois
ele está presente em 70 a 80% dos
pacientes com a doença. Concluin-
do, em questões sobre esse tema,
devemos sempre focar nos tópi-
cos: fator reumatoide e anticorpos
anti-CCP, manifestações clínicas,
manifestações articulares, manifes-
tações extra-articulares e critérios
diagnósticos. O fator reumatoide é
detectado no sangue de 70 a 80 %
dos pacientes com a doença, sendo
que seus títulos altos indicam pior
prognóstico. Ele também é encon-
trado em outras doenças do tecido
conectivo, por isso sua especifici-
dade não é tão alta quanto os an-
ticorpos anti-CCP. A forma clássica
da AR é artrite simétrica crônica das
pequenas articulações das mãos
(interfalangeanas proximais e me-
tacarpofalangeanas), das pequenas
articulações dos pés e punhos, pou-
pando as articulações interfalange-
anas distais das mãos. A AR apre-
senta-se de forma insidiosa, com
sintomas de dor articular agravada
pelo repouso e rigidez de mais de
uma hora. Os sintomas gerais como
fadiga, anorexia e mal-estar podem
estar presentes. É uma doença sis-
têmica. Para concursos, é importan-
te lembrar que os nódulos reuma-
toides são a principal manifestação
extra-articular, que a coluna lombar
e a torácica são raramente acome-
tidas e que a cervical (C1-C2) é a
queridinha dos examinadores. Por
fim, as provas também cobram os
critérios diagnósticos da American
College e da EUA-LAR. Os critérios
estão em dois quadros no capítulo.
Lembre-se sempre que os critérios
recentes são indicados para diag-
nóstico precoce de AR. Agora você
já pode assistir a aula, ler o capítulo
e fazer as questões de provas!
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Lúpus Eritematoso
Sistêmico
Em provas de residência, os crité-
rios diagnósticos de LES são os que-
ridinhos dos examinadores. Muitas
vezes, o aluno chega para a prova
com a ideia de que sempre encon-
trará eritema malar, lesão discoide
ou ulceras orais entre os critérios.
No entanto, lembre-se que apesar
de quase sempre serem citados, o
enunciado precisa apresentar 4 crité-
rios para fechar o diagnóstico de LES.
Dê uma olhada no quadro com todos
os critérios na apostila do capítulo.
Veja no exemplo a seguir uma ques-
tão que expõe os principais aspec-
tos cobrados de LES nos concursos:
UFSC - 2014 - Paciente feminina, 29
anos, busca atendimento da emer-
gência devido à dor ventilatório-de-
pendente em hemitórax esquerdo
iniciada dois dias antes. Durante a
Med
avaliação, a paciente revelou ter ini-
ciado há um mês com quadro de ar-
tralgias simétricas (principalmente
em punhos, joelhos e tornozelos), fe-
bre não aferida, queda capilar exces-
MedAula
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siva, com emagrecimento de 3 kg no
período. Ao exame apresenta como
alterações: palidez cutaneomucosa,
TAX 37,6C, murmúrio vesicular au-
sente em terço inferior de hemitórax
esquerdo. A radiografia de tórax de-
monstra derrame pleural livre à es-
querda; o hemograma apresenta Hb
9,2 g/dL com índices hematimétricos
normais e plaquetas 99.000/mm³, e
o exame parcial de urina demonstra
hematúria com cilindros hemáticos.
Considerando a avaliação diagnóstica
do caso acima, assinale a alternativa
correta: (...) Portanto, essa questão
versa sobre os principais itens cobra-
dos nas provas de residência: critérios
diagnósticos de LES, quadro clínico e
exames laboratoriais. O LES é uma
doença inflamatória crônica que se
caracteriza por apresentar alterações
da reposta imunológica, com presen-
ça de anticorpos dirigidos contra o
próprio organismo. Esses anticorpos
(FAN) são de grande relevância para
os concursos. Lembre-se que o FAN
é utilizado para triagem do LES, se
negativo, praticamente descarta LES,
é positivo em titularidades maiores
que 1:80. Em provas de residência,
de FAN positivo, devemos sempre
pensar em LES! A patologia acome-
te múltiplos órgãos, principalmente
a pele (dermatite), articulações (ar-
trite), serosas (serosite), glomérulos
(glomerulonefrite) e o sistema ner-
voso central (cerebrite). Na questão
acima, podemos observar derrame
pleural, exemplo de serosite e distúr-
bio renal com hematúria e cilindros
hemáticos. Embora o LES possa ocor-
rer em qualquer faixa etária, a doen-
ça é mais frequente em mulheres de
idade fértil (entre 15 e 45 anos), com
maior incidência por volta dos 30
anos. Assim, podemos perceber que
normalmente as questões sobre LES
começam com história de paciente
feminina com essa faixa etária. Além
disso, lembre-se também do lúpus
farmacoinduzido, principalmente em
pacientes em uso de hidralazina, da
psicose lúpica (pensar em anticorpo
anti-P ribossomal), do tratamento do
LES (o candidato deve saber que ele é
individualizado e, que, além dos anti-
maláricos, os glicocorticoides são as
drogas mais utilizadas no tratamen-
to, e que a dose de glicocorticoides
varia de acordo com a gravidade do
caso). Relembrando sobre os prin-
cipais autoanticorpos: FAN: melhor
teste de triagem para LES; Anti - DNA
dupla - hélice (nativo): mais caracte-
rístico de LES, associação com nefrite
lúpica. Marcador da atividade da do-
ença!; Anti - Sm: sua positividade é
patognomônica de LES; Anti - Ro/ SSA:
hipersensibilidade cutânea, lúpus ne-
onatal com BAVT congênito e lúpus
subagudo, associado com síndrome
de Sjogren; Anti - La/ SSB: associado
com síndrome de Sjogren; Anti-his-
tonas: lúpus farmaconinduzido; Anti
- RNP: esclerodactilia, dismotilidade
esofágica, baixa incidência de doen-
ça renal, disfunção pulmonar, artri-
te, miosite e fenômeno de Raynaud;
Anti - P: psicose lúpica; Anti - mem-
bana: antieritrócito, antiplaqueta,
antilinfócito; Antifosfolípideo: inibe a
protrombina. Preste atenção, não há
relação entre FAN e atividade da do-
ença. O autoanticorpo anti- DNA e a
redução do complemento - C3 e C4
e CH50 - são os melhores testes para
acompanhar a evolução e a atividade
do lúpus. Lembre-se também que a
VSH geralmente está aumentada. Por
fim, sobre o tratamento de LES não
se esqueça da retinotoxidade dos
antimaláricos! Lembre-se a realiza-
ção anual ou semestral, do exame de
fundo de olho. Pronto! Agora, você
que é matriculado no curso já pode
assistir à aula, ler o capítulo e fazer as
questões de provas!
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Ciclo Menstrual
O entendimento do ciclo menstrual
é importante para a compreensão
de vários tópicos em ginecologia. Os
principais pontos cobrados nas pro-
vas de residência são os mecanismos
de feedback entre hipotálamo-hipófi-
se e ovários, os principais hormônios
e mediadores envolvidos no recruta-
mento folicular e regulação do ciclo
menstrual e o mecanismo de ovu-
lação e gonadotrofinas envolvidas.
Observe como o tema é cobrado na
questão abaixo: PSU - 2016 - Consi-
derando as afirmativas abaixo relati-
vas ao ciclo menstrual na mulher, as-
sinale a alternativa errada: a) Com a
evolução do corpo lúteo, os níveis de
FSH (hormônio folículo estimulante)
começam a se elevar e um grupo de
folículos são recrutados b) Os folícu-
los em crescimento produzem inibina
BMed
que suprime a secreção de FSH pela
hipófise c) A ovulação ocorre geral-
mente entre 10 e 12 horas após o pico
do LH (hormônio luteinizante) hipofi-
sário d) A alteração dos níveis de pro-
MedAula
3
gesterona pode ser usada como um
sinal presuntivo se a ovulação ocor-
reu ou não As questões sobre o ciclo
menstrual abordam os principais hor-
mônios e mediadores envolvidos na
regulação. Nessa questão, relembra-
mos que com a involução do corpo
lúteo, os níveis de FSH começam a se
elevar para o recrutamento de folícu-
los. Além disso, o pico do LH ocorre
de 10 a 12 horas antes da ovulação e
é responsável pelo reinício da meio-
se do ovócito, que estava parada na
prófase I. Já a inibina B, produzida du-
rante a fase folicular, exerce feedback
negativo sobre o FSH. A progesterona
está em níveis basais na fase folicular
e aumento muito sua concentração
após a ovulação com a formação do
corpo lúteo. Sua dosagem no vigési-
mo dia do ciclo, acima de 5 ng/mL, é
um forte indicador de ovulação. So-
bre o eixo hipotálamo-hipófise-ovário
é importante recordar que dentre os
hormônios de liberação hipotalâmi-
cos, o GnRH (hormônio de liberação
de gonadotrofinas) é o único respon- perda sanguínea varia de 20 a 60 mL
sável pela secreção de dois hormô- em fluxos que variam de 2 a 7 dias. É
nios simultaneamente (LH e FSH) e importante saber esses valores, por-
o único cuja secreção é pulsátil. As que a nomenclatura das alterações
gonadotrofinas, LH e FSH, são pro- no sangramento menstrual (menor-
duzidas pelas células gonadotróficas ragia, metrorragia, oligomenorreia,
e são responsáveis pela estimulação entre outros) é outro tema cobrado
folicular ovariana, ovulação e produ- nas provas de residência. Por fim, não
ção dos hormônios esteroides pelos se esqueça da teoria das duas células-
ovários. Já os ovários são responsá- duas gonadotrofinas. As células da
veis pela síntese dos hormônios este- teca sob estímulo do LH promovem a
roides sexuais e pela foliculogênese. síntese de androgênios (androstene-
Nas provas é bastante cobrado que diona e testosterona) que serão aro-
o estrogênio exerce feedback nega- matizados a estrogênios nas células
tivo sobre a produção de FSH e LH da granulosa. Agora, você já pode as-
até níveis de 200 pg/mL. Acima dis- sistir à aula, ler o capítulo e fazer as
so, provoca feedback positivo e es- questões de provas!
timula os picos das gonadotrofinas.
O ciclo menstrual pode ser dividido
em ciclos ovariano e uterino. O ciclo
uterino é subdividido em fases proli-
ferativa e secretora, enquanto o ciclo
ovariano em fases folicular e lútea.
- Fase folicular/proliferativa: ocorre
o desenvolvimento de um folículo
selecionado dominante para a ocor-
rência da ovulação sob ação do FSH.
Tem duração média de 10 a 14 dias
e variações na sua duração determi-
nam a duração do ciclo menstrual.
- Fase lútea/secretora: período que
compreende desde a ovulação até o
início da menstruação, com duração
média de 14 dias. O corpo lúteo ori-
ginado do folículo ovulatório secreta
progesterona. Lembre-se que a du-
ração média de um ciclo menstrual
normal é de 21 a 35 dias. A média de

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