CORRIMENTO VAGINAL: CAUSA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO FARMACOLGICO

INGRYT FERRACIN RBIA MARIA WEFFORT DE OLIVEIRA Departamento de Farmcia e Farmacologia, Universidade Estadual de Maring, UEM, Campus Universitrio, Maring, Paran, Brasil, CEP 87020-900. Autor responsvel: R.M.W. Oliveira, E-mail: rmmwoliveira@uem.br

INTRODUO O corrimento vaginal uma das preocupaes mais freqentes entre as mulheres, principalmente, nas que esto em idade reprodutiva. Por constrangimento ou medo, antes de procurar o mdico, as pacientes com sintomas vaginais freqentemente recorrem automedicao ou ao aconselhamento no balco da farmcia, o qual nem sempre realizado pelo farmacutico. Este artigo tem por objetivo apresentar as principais causas, diagnstico e tratamento farmacolgico do corrimento vaginal. A secreo vaginal uma resposta fisiolgica do organismo feminino. Quando no existe processo patolgico envolvido, a secreo vaginal apresenta-se de cor clara ou branca, sendo composta de lquidos cervicais, podendo variar na quantidade e no aspecto, dependendo do perodo do ciclo menstrual. No entanto, quando algum processo infeccioso ou inflamatrio encontrase presente, as caractersticas da secreo modificam-se, caracterizando o corrimento vaginal (SHIMP 2002; BATES, 2003). , Colher a histria da paciente como incio, fase do ciclo menstrual, durao, cor, odor, histria sexual ou uso concomitante de medicamentos, pode auxiliar no reconhecimento da causa e no tratamento adequado do corrimento vaginal. As principais causas do corrimento vaginal esto listados na Tabela 1. Tabela 1. Causas do corrimento vaginal. Infeces sexualmente transmitidas Clamdia Gonorria Tricomonase Herpes simples Outras infeces Candidase Vaginose bacteriana Outras causas Vaginite atrfica Gravidez Iatrogenia Cncer Condies dermatolgicas

Etiologia da doena Infeces sexualmente transmissveis Das infeces sexualmente transmissveis, a infeco por Chlamydia trachomatis a mais comum (DANIEL; ROBINSON, 2002). A clamdia um parasita intracelular que infecta o epitlio do canal endocervical e a uretra (BATES, 2003). Cerca de 80% das pacientes infectadas por clamdia assintomtica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002), mas se os sintomas existem, estes manifestam-se de 1 a 3 semanas aps a infeco, como um corrimento vaginal purulento, sangramento pscoital ou inter-menstrual, dor abdominal baixa e dispareunia (DANIEL & ROBINSON, 2002; BATES, 2003). A infeco por clamdia no tratada pode levar a seqelas importantes, como gravidez ectpica, doena inflamatria plvica e at infertilidade. Por este motivo, e, pelo fato de que a sintomatologia assemelha-se a outras doenas vaginais, o diagnstico laboratorial se faz necessrio (DANIEL & ROBINSON, 2002; BATES, 2003). Antgenos bacterianos podem ser detectados por imunofluorescncia ou mtodos imunoenzimticos (MACSEEN & RIDGWAY, 1998; BATES, 2003). O tratamento farmacolgico recomendado para infeces vaginais por clamdia encontra-se especificado na Tabela 2. A azitromicina (1 gr) em dose nica, aumenta a aderncia das pacientes e constitui o tratamento de escolha para gestantes (WEHBEH et al., 1998). No entanto, a doxiciclina mais barata e apresenta a mesma efetividade que a azitromina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para a avaliao e tratamento, e as relaes sexuais devem ser evitadas at o final da terapia e estabelecimento de cura (DANIEL & ROBINSON, 2002). A Neisseria gonorrhoeae um diplococo gram-negativo que infecta os stios de contacto sexual como o endocrvix, a uretra e o reto. O perodo de incubao do gonococo de 5 a 7 dias. Na maioria das vezes, a infeco assintomtica na mulher, mas pode aparecer um corrimento vaginal espesso e purulento. A infeco no tratada pode evoluir para doena inflamatria plvica (BATES, 2003). O diagnstico laboratorial de rotina da gonorria se faz pela microscopia, colorao de Gram e cultura (MACSEEN & RIDGWAY, 1998). Infeces por N. gonorrhoeae podem ser tratadas com ceftriaxona ou ciprofloxacina (Tabela 2; ZAMITH & BACARAT, 2001; BATES, 2003). Como cerca de 45% das pacientes com gonorria

82

Infarma, v.17, n 5/6, 2005

est tambm infectada com clamdia, o tratamento indicado para clamdia, por exemplo azitromicina (1 gr) dose nica, deve ser concomitantemente institudo (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Na gravidez, as quinolonas so contra-indicadas, mas as cefalosporinas podem ser usadas com segurana (Tabela 2). Um corrimento vaginal abundante, delgado, espumoso e mal cheiroso, de cor acinzentada, amarelada ou esverdeada, constitui o principal sintoma da infeco por Trichomonas vaginalis em 70% das mulheres (HAEFNER, 1999; CULLINS et al., 1999 apud SHIMP 2002). Nos homens, a prevalncia muito menor, prova, velmente, porque a infeco benigna e assintomtica (REY, 2001). A via primria de transmisso o contacto sexual, com um perodo de incubao entre quatro e 20 dias aps a exposio ao protozorio. Fatores predisponentes para a transmisso do tricomonas incluem mltiplos ou novo parceiro sexual, ausncia de barreiras contraceptivas e presena de outras doenas sexualmente transmissveis (SHIMP 2002). , O diagnstico da tricomonase em mulheres baseado nos sintomas que a paciente apresenta, no exame plvico e na avaliao laboratorial do corrimento vaginal. A paciente pode apresentar coceira, eritema vulvar, eroses na crvix (crvix morango) e linfadenopatia localizada. O pH do corrimento vaginal geralmente maior que 4,5 e o exame microscpio revela a presena de leuccitos e tricomonas flagelados. A adio de hidrxido de potssio (KOH) 10% ao corrimento pode produzir um caracterstico odor de peixe (DANIEL & ROBINSON, 2002; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). A tricomonase requer tratamento sistmico j que o protozorio pode ser encontrado no meio no vaginal, como na uretra e glndulas perivaginais, causando inflamao destes tecidos (DANIEL & ROBINSON, 2002). O metronidazol em dose nica a melhor opo teraputica (Tabela 2). A resistncia aos imidazlicos relativa e dose-dependente; portanto, se ocorre falha do tratamento basta repeti-lo, usando doses ou tempo de durao maiores (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Os parceiros devem ser avaliados e tambm tratados (ZAMITH & BARACAT, 2001). Em grvidas, a tricomonase est associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e retardo no crescimento intrauterino (DANIEL & ROBINSON, 2002). O tratamento farmacolgico adequado metronidazol em dose nica (Tabela 2). Tabela 2. Tratamento farmacolgico das infeces sexualmente transmissveis

Outras infeces Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva. caracterizada por um crescimento anormal de bactrias anaerbias como Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides e Micoplasma hominis, com concomitante diminuio de lactobacilos da flora normal (DANIEL & ROBINSON, 2002; SHIMP 2002; BATES, 2003). , Os lactobacilos produzem o cido ltico atravs da gliclise, e assim mantm o pH vaginal cido. A alcalinizao repetida da vagina, que pode ser resultante de intercursos sexuais freqentes, uso de duchas vaginais ou perodo prmenstrual, favorece a alterao da flora bacteriana vaginal (SOPER, 1998). O odor de peixe pode aparecer por causa da produo de aminas pelo metabolismo aerbico (BATES, 2003). A vaginose bacteriana no considerada uma infeco sexualmente transmissvel, uma vez que o tratamento do parceiro no diminui a freqncia ou o intervalo das recorrncias. Por outro lado, a freqncia maior nas mulheres com maior nmero de parceiros sexuais, sendo rara nas sexualmente inativas (PORTO, 2000). Metade das mulheres com vaginose bacteriana so assintomticas (CULLINS et al., 1999 apud SHIMP, 2002). Mas, sintomas comuns incluem, corrimento vaginal delgado, homogneo e geralmente de cor branca, acinzentada, amareloesverdeada. Coceira, inflamao e irritao podem ocorrer em cerca de 15% das mulheres (CULLINS et al. 1999; SHIMP , 2002). O diagnstico da vaginose bacteriana baseia-se no pH, sempre maior que 4.5, e na presena de clulas indicadoras ou clue cells no exame do corrimento. Por ser uma infeco superficial onde a inflamao est ausente, a presena de leuccitos pode indicar outras infeces, tais como a tricomonase (BATES, 2003). O objetivo do tratamento restabelecer a flora vaginal e aliviar a sintomatologia. Como medidas gerais, preconiza-se abstinncia sexual e utilizao de duchas vaginais com perxido de hidrognio a 1,5 % (ZAMITH et al., 2001). O tratamento farmacolgico consiste em metronidazol ou clindamicina, nas formulaes oral ou tpica (Tabela 3). O tratamento do parceiro sexual no tem mostrado benefcios nem reduo das recorrncias (SOBEL, 1998; DANIEL & ROBINSON, 2002; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Pacientes que esto fazendo uso do metronidazol devem ser instrudas a abster-se do lcool, durante a terapia, e por trs dias aps a suspenso do tratamento, para se evitar a possibilidade de efeito tipo dissulfiram (DANIEL & ROBINSON, 2002). Pacientes que esto usando clindamicina creme devem ser informadas que, por se tratar de um creme a base de leo, a efetividade de preservativos e diafragmas pode ser comprometida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Em mulheres grvidas a vaginose bacteriana est associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e recmnascidos com baixo peso (SOBEL,1997). A teraputica sistmica com metronidazol deve ser evitada no primeiro trimestre da gestao (BATES, 2003), no entanto, existindo indicao o metronidazol ou clindamicina (Tabela 3), podem ser utilizados com sucesso (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

Infarma, v.17, n 5/6, 2005

83

Tabela 3. Tratamento farmacolgico da vaginose bacteriana

Candidase vulvovaginal A candidase vulvovaginal (CVV) tambm referida como monilase a segunda infeco vaginal mais comum (SHIMP , 2002). Diversas espcies de Candida podem ser isoladas da vagina de 10-20% das mulheres em idade reprodutiva e 30-40% das mulheres grvidas (BATES, 2003). Aproximadamente 80-90% dos casos de CVV so causados pela Candida albicans. Outras espcies como Candida no albicans, Candida tropicalis e Candida glabrata, so mais raras e mais resistentes ao tratamento farmacolgico (SOBEL, 1997; DANIEL & ROBINSON, 2002). A CVV no considerada uma doena sexualmente transmissvel, visto que pode acometer mulheres celibatrias e que a Candida albicans faz parte da flora vaginal (PORTO, 2000). No entanto, freqentemente a CVV diagnosticada em mulheres com outras doenas sexualmente transmissveis que apresentam corrimento vaginal (DANIEL & ROBINSON, 2002). No h fatores predisponentes identificadores para a maioria dos episdios de CVV (SHIMP 2002), mas gravidez, uso de , contraceptivos orais ou estrognio na ps-menopausa, uso de dispositivo intra-uterino ou outras e barreiras contraceptivas, o diabetes mellitus, dietas ricas em acar, tratamento com antibiticos de largo espectro ou drogas imunossupressoras, infeco por HIV, colonizao gastro-intestinal e relaes sexuais freqentes ou sexo oral receptivo, so considerados fatores de risco (SOBEL, 1998). Os sintomas caractersticos da CVV so pruridos intensos, eritema vulvar ou vaginal, disria e sensao de ardncia ao urinar (SHIMP 2002). O corrimento vaginal branco e espesso, sem , odor ofensivo, com aparncia de leite coalhado ou queijo tipo cottage. Neste caso, diferente da vaginose bacteriana ou tricomonase, o corrimento vaginal apresenta-se sem odor repugnante. Os sintomas so mais pronunciados na semana antes da menstruao e melhoram com o incio da mesma (SHIMP 2002; BATES, , 2003). O diagnstico da CVV estabelecido atravs da histria da paciente e do exame microscpico do corrimento vaginal que apresenta leveduras e hifas. Na candidase vulvovaginal, o pH normal (44,5) e o teste do cheiro negativo (DANIEL & ROBINSON, 2002). A cultura o teste diagnstico mais sensvel, mas deve ser reservada para aquelas instncias nas quais os sinais e sintomas esto presentes e o exame direto negativo para hifas (NAUD et al., 2001). A CCV pode ser classificada como complicada ou no complicada (SOBEL, 1998). A CVV no complicada ocorre em cerca de 90% das pacientes e responde prontamente terapia antifngica tpica ou oral de curso curto (Tabela 4). Em geral, os antifngicos imidazlicos, aplicados topicamente durante 1-3 dias so os agentes mais efetivos (Tabela 4), alcanando taxas de cura clnica em torno de 85-90%, quando comparados com a nistatina, onde a cura se estabelece em 75-80% (SOBEL, 1998). Butaconazol, clotrimazol, miconazol e tioconazol tm espectros de ao similares, sendo que o terconazol tem melhor atividade contra espcies de Candida no-albicans. A terapia com agentes orais apresenta taxa de cura ligeiramente melhor que a terapia com antifngicos tpicos, sendo que a maioria das mulheres prefere a terapia oral pelo conforto da administrao (SOBEL, 1998; DANIEL & ROBINSON, 2002; RINGDAHL, 2003). Embora o fluconazol seja o nico

antifngico oral aprovado para o tratamento da CVV pela FDA (Food and Drug Administration), o cetoconazol e o itraconazol mostram-se tambm efetivos nesta condio (DANIEL & ROBINSON, 2002). O tratamento do parceiro no recomendado, a no ser que ocorra recorrncia da CVV (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Na CVV complicada, fatores como sintomas severos, recorrncia (mais de 4 episdios por ano), presena de diabetes mellitus, imunossupresso ou infeco por espcies no-albicans esto presentes e requerem terapia mais prolongada (7 dias) ou duas doses de fluconazol 100 mg administradas em 72 hs (SOBEL et al., 2001). Na CVV recorrente, aps controlados os fatores causais e a instituio da teraputica medicamentosa prolongada, a profilaxia ou um regime de manuteno deve ser realizado por 6 meses incluindo: fluconazol 150 mg (1 x por semana), cetoconazol 100 mg (1 x ao dia), itraconazol 100 mg (dias alternados) ou aplicao de imidazlico tpico diariamente (SOBEL, 1998; SOBEL et al., 2001). Para pacientes grvidas, os antifngicos orais no so recomendados. O tratamento deve ser de pelo menos 7 dias com antifngicos tpicos como butoconazol, clotrimazol, terconazol ou miconazol (DANIEL & ROBINSON, 2002). Tabela 4. Tratamento farmacolgico da CVV no complicada

Corrimento Vaginal por Alteraes Fisiolgicas Vaginite atrfica A vaginite atrfica caracteriza-se por uma inflamao relacionada com a atrofia da mucosa vaginal, secundria a uma diminuio nos nveis de estrognio (BATES, 2003). A vaginite atrfica pode ocorrer na menopausa, perodo ps-parto, amamentao,

84

Infarma, v.17, n 5/6, 2005

mulheres recebendo radio ou quimioterapia ou ainda naquelas que estejam tomam medicao anti-estrognica (clomifeno e medroxiprogesterona, por exemplo). Com a diminuio do estrognio, o epitlio vaginal torna-se fino e a lubrificao vaginal diminui. Estas alteraes levam a uma reduo na produo de lactobacilos e um aumento do pH, favorecendo o crescimento de coliformes, levando assim a produo do corrimento vaginal (SHIMP 2002). , Alm da diminuio da lubrificao vaginal, sintomas como irritao vaginal, secura, ardncia, coceira e dispareunia podem ocorrer (SHIMP 2002; BATES, 2003). O corrimento vagi, nal se apresenta delgado, aquoso, mal-cheiroso, de cor amarelada e ocasionalmente podendo conter sangue (SOBEL, 1997; SHIMP, 2002). O objetivo inicial do tratamento da vaginose bacteriana reduzir ou eliminar os sintomas da secura vaginal, ardncia e coceira.Os lubrificantes ntimos tm a capacidade de umedecer temporariamente o tecido vaginal, fornecendo, curto-prazo, alvio dos sintomas (SHIMP, 2002). O auto-tratamento apropriado, quando os sintomas so leves ou moderados e limitados rea vaginal. A vaselina no deve ser usada, pois de difcil remoo da vagina. Gis lubrificantes solveis em gua so os mais indicados e podem ser aplicados tanto externa quanto internamente. Inicialmente a paciente deve ser instruda a usar uma quantidade generosa de lubrificante (acima de 2 tubos), entretanto a quantidade e a freqncia devem ser especfica de acordo com a necessidade individual. Se a paciente estiver tratando a dispareunia, o lubrificante deve ser aplicado tanto na abertura da vagina, quanto no pnis do parceiro (SHIMP, 2002). A preveno da secura vaginal pode requerer a prescrio de hormnios base de estrognio, principalmente se ocorrer durante a menopausa (SHIMP 2002). , Gravidez Durante a gravidez, a presena de um corrimento vaginal comum e decorre principalmente da hipertrofia do epitlio vaginal com aumento de clulas contendo glicognio (BATES, 2003). H tambm maior vulnerabilidade para infeces vaginais, como por exemplo, para a candidase. A presena de corrimento vaginal purulento, mal-cheiroso, ou sintomas como coceira ou dor abdominal deve ser investigada. O tratamento adequado, j especificado anteriormente, pode prevenir complicaes maternais e fetais. O papel do farmacutico O farmacutico tem papel importante na preveno e tratamento do corrimento vaginal. Atravs do acompanhamento e recomendaes, o farmacutico deve assegurar que a paciente receba a terapia mais efetiva, aconselhar na automedicao e encaminhar para avaliao mdica quando necessrio. O farmacutico ainda tem grande responsabilidade na avaliao do potencial de interaes entre as medicaes prescritas. Finalmente, o profissional no deve apenas informar sobre o uso correto da medicao, mas tambm quanto ao tratamento dos parceiros e educar sobre prticas sexuais seguras e uso adequado de preservativos. Algumas questes e recomendaes listadas na Tabela 5 iro auxiliar o farmacutico na coleta de informaes necessrias para adequadamente atender a paciente com corrimento vaginal.

Tabela 5. Questes para a avaliao da paciente com corrimento vaginal.

CONCLUSES O corrimento vaginal um sintoma bastante comum nas mulheres, podendo estar associado com doenas sexualmente transmissveis ou no. importante estabelecer a causa do corrimento vaginal, para que o tratamento seja adequado. O farmacutico tem papel fundamental no aconselhamento e orientao destas pacientes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BATES, S. Vaginal discharge. Curr. Obstet. Gynaecol. v.13, p.218223, 2003. DANIEL, K. P.; ROBINSON, M. Update on the treatment of sexually transmitted diseases. Disponvel em <http://www.uspharmacist.com/NewLook/ DisplayArticle.cfm?>. Acesso em: 31 jan. 2002. MACSWEEN, K.F.; RIDGWAY, G.L. The laboratory investigation of vaginal discharge. J. Clin. Pathol. v.51, p.564-567, 1998. NAUD, P .S.V. et al. Doenas sexualmente transmissveis. IN: OLIVEIRA, H.C.,LEMGRUBER, I. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. PORTO, A.G.M. Infeces sexualmente transmissveis na gravidez. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. REY, L. Flagelados das vias digestivas e geniturinrias: tricomonase e giardase. IN: Parasitologia: Parasitas e doenas parasitrias do homem nas Amricas e na frica. 3 ed., Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001.

Infarma, v.17, n 5/6, 2005

85

RINGDAHL, E.N. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Disponvel em <http://www.aafp.org/afp/20000601/ 3306.html>. Acesso em: 05 abril 2003. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report v.51, p.1-77, 2002 SOPER, D.E. Infeces geniturinrias e doenas sexualmente transmitidas. IN: BEREK, J.S., ADASHI, E.Y., HILLARD, P.A. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1998. SHIMP, L.A. Vaginal and vulvovaginal disorders. IN: BERAID, M. et al. Handbook of nonprescription drugs, 13 ed. Washington: American Pharmaceutical Association, p.129-147, 2002. SOBEL, J.D. Vaginitis. New Engl. J. Med. v. 337, p.1896903, 1997. SOBEL, J.D.; FARO, S.; FORCE, R.W. et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiological, diagnostic, and therapeutic considerations. Am. J. Obstet. Gynaecol. v.178, p.203211, 1998. SOBEL, J.D.; KAPERNICK, P ZERVOS, M. et al. Treatment of .S.; complicated Candida vaginitis: comparison of single and se-

quential doses of fluconazole. Am. J. Obstet. Gynaecol. v.185, p.363369, 2001. SOBEL, J.D.; HILLIER, S.; SMOLENSKI, L. et al. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis with maintenance suppressive weekly fluconazole: a multicenter study. IN: Program and abstracts of the 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (San Diego). Washington: American Society for Microbiology, 2002. ZAMITH R.; BARACAT, E.C. Doenas sexualmente transmissveis. IN: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A.; RIBEIRO DO VALLE, J. et al. Atualizao teraputica. 20 eds. So Paulo: Artes Mdicas, p.628-629, 2001. ZAMITH R.; NAZRIO, A.C.P BARACAT, E.C. et al. Corrimen.; to genital. IN: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A.; RIBEIRO DO VALLE, J. et al. Atualizao teraputica. 20 eds. So Paulo: Artes Mdicas, p.840-841, 2001. WEHBEH, H.A.; RUGGEIRIO, R.M.; SHAKEM, S. et al. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J. Reprod. Med. v.43, p.509514, 1998.

86

Infarma, v.17, n 5/6, 2005