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VAGINOSE BACTERIANA

PAULO CÉSAR GIRALDO


Professor Livre-Docente do Departamento de Toco-ginecologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade de Campinas.
Responsável pelo Ambulatório de Infecções Genitais, DTG/FCM/ Unicamp.
Membro da Comissão Nacional Assessora de Doenças Sexualmente Transmissíveis do
Ministério da Saúde do Brasil.

ANA KATHERINE DA SILVEIRA GONÇALVES


Professora Adjunta-doutora do Departamento de Toco-ginecologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte

MARIA DA CONCEIÇÃO DE MESQUITA CORNETTA


Professora Adjunta-doutora do Departamento de Toco-ginecologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte

ROSE LUCE GOMES DO AMARAL


Mestranda em ginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de
Campinas.

HELENA P. DONOVAN GIRALDO


Graduanda da Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo,

1
INTRODUÇÃO
A queixa de corrimento é extremamente freqüente nos consultórios dos ginecologistas. A
vaginose é a principal causa de descarga vaginal de natureza infecciosa, sendo
responsável por aproximadamente 40-50% de todos os casos 1. O termo vaginose
bacteriana (VB) foi introduzido para descrever uma leucorréia sem sinais clínicos de
inflamação e ausência de leucócitos nos esfregaços 2. Foi denominada bacteriana pela
ausência de fungos e protozoários, sem, entretanto ter sido identificada uma bactéria
1,2
específica como responsável pela síndrome .

EVOLUÇÃO DOS CONHECIMENTOS EM VAGINOSE BACTERIANA

Desde o início do século 20, diversos estudiosos suspeitaram que os anaeróbios


estivessem envolvidos na patogênese da VB. No entanto, antes de 1955, qualquer
corrimento vaginal que não fosse devido à gonorréia, trichomonas ou cândida seria
denominado “vaginite inespecífica”.

As primeiras referências a uma “vaginite inespecífica” de etiologia desconhecida foram


relatadas por Krönig em 1892, que atribuiu tal distúrbio à presença de estreptococos
anaeróbios 3. Em 1947, Henriksen identificou bastonetes pleomóficos e Gram-negativos no
trato urinário de homens e mulheres, associando-os com a “vaginite inespecífica” 4. Em
1957, Leopold descreveu estes microorganismos como Haemophilus, não o associando,
porém a “vaginite inespecífica” 5.

Em 1954, Gardner e Dukes propuseram o nome Haemophilus vaginalis para o agente


causador da “vaginite inespecífica” 4. Em 1980, Greenwood e Picked, esclareceram
detalhes sobre a taxonomia da bactéria, renomeando a mesma como Gardnerella vaginalis
5
. Posteriormente, em 1984, Weström e colaboradores, propuseram o termo “’vaginose
bacteriana”, em substituição à vaginite inespecífica, pois é característica de tal entidade
clínica a proliferação exacerbada de bactéria e ausência de processo inflamatório 6.

2
EPIDEMIOLOGIA DA VB

A VB costuma afetar mulheres em idade reprodutiva, constituindo-se na principal causa de


descarga vaginal infecciosa no menacme, sugerindo a possibilidade dos hormônios
sexuais estarem envolvidos na sua patogênese 7. A VB, embora menos freqüentemente,
pode ser encontrada em crianças, virgens e na pós-menopausa. Em gestantes e não-
7,8
gestantes, a sua prevalência parece ser semelhante . Entretanto é freqüente entre as
mulheres lésbicas, sendo encontrada em aproximadamente 30% desta população 9.

O número de parceiros sexuais, a utilização do DIU, espermicidas, antibióticos e o hábito


7, 8
de usar ducha vaginal têm sido associados ao incremento da VB , ao contrário do uso
de contraceptivos hormonais, que promovem uma flora predominantemente lactobacilar
que parece ter um efeito protetor para o desenvolvimento da VB 8.

A evidência clínica de VB surge com o aparecimento de um corrimento vaginal escasso


acompanhado de desagradável odor fétido, que se exacerba ao contato com substâncias
alcalinas como é o caso do sangue menstrual e do esperma 7. No ciclo gravídico-puerperal
esta infecção tem sido associada a abortamentos e trabalho de parto prematuro.
Endometrite, doença inflamatória pélvica, infecções operatórias, entre outros, são
condições ginecológicas freqüentemente encontradas no arsenal de morbidades da
vaginose bacteriana, que foi recentemente apontada como mais um fator de facilitação da
10
aquisição do vírus do HIV .

DEFINIÇÃO
A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo aumento
maciço de germes anaeróbios, particularmente a Gardnerella vaginalis e espécies de
Mobiluncus e Bacteróides em substituição dos Lactobacillus produtores de peróxido de
hidrogênio 11.

3
FISIOPATOLOGIA
As mulheres na fase reprodutiva têm seu equilíbrio vaginal mantido às custas dos
lactobacilos que constituem 85-95% dos microorganismos presentes na vagina. Os
lactobacilos produtores de ácido lático têm efeito protetor contra os patógenos estranhos
ao meio vaginal. Estes compõem a flora vaginal normal e controla o crescimento de outros
microorganismos através produção de peróxido de hidrogênio. Essa substancia é a
12
responsável pela manutenção do pH vaginal em níveis normais entre 3,5 a 4,5 .
A VB é caracterizada pela diminuição do número de lactobacilos aeróbios produtores de
peróxido de hidrogênio e aumento na concentração de microorganismos anaeróbios tais
como: Peptostreptococcus, Bacteróides sp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp e
Micoplasma hominis. Esta proliferação de anaeróbios é acompanhada por produção de
enzimas proteolíticas que, atuando nos peptídeos contidos nas células vaginais, liberam
aminas (trimetilamina, cadaverina e putrecina) que se volatilizam em contato com
substâncias alcalinas no meio vaginal. As aminas atuam aumentando a transudação dos
fluídos vaginais e a esfoliação das células epiteliais. Estas células vaginais descamadas
passam a ser denominadas “clue cells” ou células guia, por resultarem da aderência da
Gardenerella à sua superfície, tornando seu contorno pouco nítido, sendo evidenciado sem
dificuldades no exame a fresco do conteúdo vaginal assim como na bacterioscopia corada
13
pelo Gram . A exacerbação destes microorganismos induz a um decréscimo no número
de lactobacilos produtores de peroxidase que tem efeito viricida e também impede a
ativação local do linfócito T CD4, favorecendo a mulher a ficar mais susceptível a ser
9, 14, 15,16
infectada pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV) .

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL


As características clínicas inerentes ao processo fornecem alguns subsídios para o
diagnóstico. A queixa mais freqüentemente encontrada na VB é a de odor desagradável
que piora após o coito e no período perimenstrual. Esta exacerbação ocorre devido à
volatilização de aminas aromáticas, na presença de sêmen e do sangue menstrual 7. O
odor fétido é mais acentuado após as relações sexuais e ao final da menstruação, pois a
alcalinização da vagina pelo esperma ou sangue menstrual reage com substâncias
produzidas pelos anaeróbios liberando aminas voláteis (putrescina e cadaverina) com odor
semelhante a "peixe podre". O corrimento vaginal, entretanto costuma ser discreto,

4
homogêneo e escasso, podendo ainda apresentar colorações variadas: esbranquiçado,
acinzentado ou amarelado. O prurido estará ausente em quase todos os casos em que
não haja outra infecção concomitante (Fotos 1 e 2 – VB clínica) 1, 2, 7, 8, 10, 14, 15,16.
Para a homogeneização dos diagnósticos, foram propostos alguns critérios que poderão
incluir dados clínicos e laboratoriais ou apenas dados microbiológicos. Os critérios mais
conhecidos e divulgados são os de Amsel 17 e os de Nugent 18.

Critérios de Amsel
Considerar pelo menos três dos relacionados abaixo:
- Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade
- pH > 4,5
- Teste de aminas (whiff) positivo (desprendimento de aminas aromáticas com odor
semelhante a “peixe podre” ao se adicionar duas gotas de KOH a 10% ao conteúdo
vaginal).
- Presença ao exame bacterioscópico de “Clue Cells” (células epiteliais superficiais
17
recobertas por cocobacilos Gram lábeis) .

Critérios de Nugent
Os critérios de Nugent são um sistema de score para o diagnóstico de VB com coloração
pelo Gram que quantifica os elementos microbiológicos tornando-se mais objetivos.
Fundamenta-se principalmente na presença ou não dos lactobacillus. Tendo como padrão
de normalidade escore variando de 0 a 3, flora vaginal indefinida o escore de 4 a 6 e o
diagnóstico de vaginose Bacteriana quando é encontrado um escore de 7 a 10 (Quadro
1)18.

Exame bacterioscópico
Na VB encontra-se a presença de células guia (“clue cells” -células epiteliais recobertas
por Gardnerella vaginalis, dando aspecto de “rendilhado”), e “comma cells” (Mobilluncus sp
recobrindo as células epiteliais) são achados sugestivos desta infecção. Habitualmente, a
VB apresenta no esfregaço do conteúdo vaginal um número pequeno ou até inexistente de
19,20
leucócitos (Foto 3 – Esfregaço de VB) . A ausência de processo inflamatório ocorre
talvez, porque tanto a Gardnerella vaginalis, o Mobilluncus sp e outras bactérias, podem
fazer parte da microbiota normal da vagina, não suscitando uma resposta inflamatória
16
evidente mesmo em grandes quantidades . Outra possibilidade é que estes

5
microorganismos possam liberar substâncias que inibem a quimiotaxia das células
inflamatórias 16.
O exame bacterioscópico embora seja considerado um bom meio de diagnóstico etiológico
das vulvovaginites infecciosas, algumas ponderações devem ser feitas. A maioria dos
ginecologistas não recebeu instrução formal quanto à leitura microscópica, o que favorece
bastante os erros e discordância de diagnóstico. As infecções mistas (vaginose e
tricomoníase concomitantes) predispõem a um maior número de falso negativo. Não existe
o hábito de solicitar de rotina a bacterioscopia entre a maioria dos ginecologistas, que se
satisfazem apenas com a avaliação parcial da flora fornecida pelo exame de Papanicolaou
8
.

Culturas em meios seletivos


A utilização de cultura para o diagnóstico da Gardenerella vaginalis, não parece ser de
muita utilidade, pois a mesma pode ser detectada na metade das mulheres assintomáticas
para vaginose bacteriana. Além de serem inespecíficas as culturas para Gardenerella
vaginalis são economicamente inviáveis 8.
O diagnóstico definitivo por meios de cultura e biologia molecular, não se faz necessário,
sendo utilizado apenas em estudos científicos 8.
Na prática diária, o diagnóstico presuntivo tem-se mostrado satisfatório na grande maioria
das situações. A associação com outros patógenos também não pode ser esquecida.
Muito freqüentemente na vaginose pode ser encontrado o Mobiluncus, que implicaria em
um tratamento diferenciado, além de outros agentes causadores de processos
inflamatórios, que podem vir associados aos quadros de vaginose bacteriana.

TRATAMENTO
O tratamento e o controle da VB visa restabelecer o equilíbrio da flora vaginal, mediante a
redução da população de germes anaeróbios e um possível incremento dos Lactobacillus
produtores de peróxido de hidrogênio.
Os derivados imidazólicos ainda se constituem na primeira opção terapêutica. O
metronidazol é um antibiótico e antiparasitário de primeira linha da família dos
20
nitroimidazólicos que erradica praticamente todos os anaeróbios . É ativo contra
anaeróbios gram-positivos tais como: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp,
Clostridium perfringens, C. difficile e contra os anaeróbios gram negativos: Bacteróides

6
fragilis e Bacteriodes spp, Fusobacterium spp, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp,
Actinobacillus spp, e Campylobacter fetus 21.
O metronidazol é totalmente absorvido por via oral, sendo amplamente difundido no
plasma, sistema nervoso central, bile, brônquios, líquidos peritoneal e órgãos
intrabdominais, sendo metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina e fezes, com meia-
vida de 6 a 10 horas. Atravessa a barreira placentária e pode está presente no leite
materno 21,22.
A dose recomendada para a vaginose bacteriana é de 400mg de 12 em 12 horas, durante
7 dias ou dois gramas em dose única, de mais fácil adesão, embora para os casos de VB
recorrente o tratamento prolongado pareça ser mais eficiente. Existe ainda a opção do
metronidazol via vaginal também por 7 dias. A eficácia das duas vias para a VB parece ser
semelhante 22.
As contra-indicações para a utilização para a utilização deste produto são limitadas ao
primeiro trimestre de gravidez e a hipersensibilidade a esta droga 22.
As interações e reações adversas do metronidazol já foram bem estudadas. O
metronidazol combinado ao álcool e ao dissulfiram pode causar desordens psiquiátricas,
tais como delírio agudo e confusão mental. As reações adversas mais freqüentes são dor
21
epigástrica, náuseas e vômitos .
Existem ainda outros derivados nitroimidazólicos como o tinidazol e o secnidazol com
indicações e efeitos colaterais semelhantes ao metronidazol, sendo preferencialmente
utilizados na VB não complicada na dose única de dois gramas diários 22,23.
A clindamicina 300 mg via oral a cada 12 horas ou vaginal (creme 2%), uma vez à noite,
durante 3 dias ou o tianfenicol (Glitisol) – 2,5 grama ao dia via oral durante 2 dias pode ser
uma alternativa para pacientes com vulvovaginites intensas ou recorrentes e/ou em
pacientes imunodeprimidas, portadoras de VB associada a Mobiluncus (VB tipo II) sendo
tão eficaz quanto o tratamento prolongado com o metronidazol, com uma tolerância bem
maior 22,23.
Tratando-se de uma síndrome de etiologia polimicrobiana, justifica-se a diversidade de
opções terapêuticas existentes nos dias atuais. A aplicação de duchas vaginais com
peróxido de hidrogênio ou clorexidine tem apresentado em alguns estudos resultados
semelhantes ao metronidazol administrado em dose única 24,25.
Diversos estudos têm buscado o controle fisiológico desta síndrome mediante a utilização
de probióticos ou Lactobacillus acidophilus que são microorganismos vivos que quando
administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde 26.

7
Tratamento do parceiro
Conceitualmente o tratamento do parceiro da mulher portadora de VB não se justifica, pois
não se tratar de uma doença sexualmente transmissível, e sim de uma doença causada
por um desequilíbrio endógeno da flora vaginal. Além de que, diversos estudos
demonstraram que o tratamento do parceiro não melhorou os índices de cura, nem
diminuiu as recorrências 27.

VAGINOSE BACTERIANA E GESTAÇÃO


Diversos trabalhos têm relacionado a vaginose bacteriana (desequilíbrio do ecossistema
vaginal associado às infecções causadas por Peptostreptococcus, Bacteroides sp,
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp e Micoplasma hominis)), a diversas complicações
obstétricas tais como; abortamento espontâneo, prematuridade, infecções no transcorrer
28,29,30
da gestação e no pós-parto .
Alguns estudos clínicos relevantes sugerem a real necessidade do diagnóstico e
28,29,30
tratamento corretos desta entidade, que muitas vezes mostra-se assintomática . Por
outro lado, apesar da clara associação entre VB e trabalho de parto prematuro, alguns
trabalhos que promoveram o tratamento da VB na gestação, não conseguiram demonstrar
uma significativa diminuição das taxas de prematuridade. O acompanhamento das
pacientes e as condições socioeconômicas colaboraram para a dificuldade na
interpretação dos dados. Dúvidas sobre quais mulheres deveriam ser tratadas, época mais
adequada da gestação, tempo e melhor opção terapêutica, é alguns dos questionamentos
a serem respondidos. O diagnóstico rotineiro e o tratamento adequado da vaginose
bacteriana, poderão trazer muitos benefícios para a saúde das parturientes e do recém-
natos, cuja prematuridade implica em elevada morbimortalidade, além de um tempo maior
de internação com elevados gastos hospitalares. Tais dúvidas, associadas ao fato das
evidências de que a VB poderia contribuir para uma maior transmissibilidade do HIV,
9,12,31,32,33
sugerem que o tratamento da VB deva ser considerado .
Sabendo-se atualmente que o metronidazol não apresenta restrição formal de uso no
segundo e terceiro trimestres da gestação, o tratamento na gravidez deve acompanhar a
mesma indicação de mulheres não grávidas. Saliente-se o fato que o metronidazol vaginal
também é absorvido no epitélio vaginal e alcança a circulação materna; sendo assim
obrigatoriamente hidroxilado no fígado. A clindamicina na forma de gel vaginal a 2% passa
22,23
a ser uma interessante opção terapêutica .

8
CRITÉRIOS DE CURA DA VAGINOSE BACTERIANA

A paciente tratada de vaginose bacteriana deve ser monitorada até o estabelecimento da


sua cura, pelo fato de que o tratamento habitualmente não atinge 100% de eficácia,
mesmo em condições adequadas, cerca de 80% das mulheres tratadas voltarão a
apresentar recorrência do quadro no período de até um ano 1. O acompanhamento deverá
avaliar aspectos clínicos e microbiológicos, devendo a flora vaginal estar recomposta no
período aproximado de 30 dias. Impõe-se, portanto a avaliação da sintomatologia, do pH
vaginal, do teste das aminas e da recolonização do epitélio vaginal pelos Lactobacillus no
exame bacterioscópico. (Quadros 2 e 3).

VAGINOSE BACTERIANA RESISTENTE


Aproximadamente 80% das pacientes voltarão a apresentar no período de um ano, um
novo episódio de VB após o tratamento. A causa específica da VB é desconhecida, o que
pode explicar porque algumas mulheres, mesmo quando tratadas adequadamente, não
responderão de maneira favorável terapia convencional utilizando a antibióticos
34
aerobicidas (metronidazol, clindamicina, tianfenicol, etc.) .
Estudos recentes têm se voltado para um possível responsável pela manutenção dos
quadros de VB. Observou-se que o Atopobium vaginae, freqüentemente presente na flora
vaginal de pacientes portadoras de VB, parece ser extremamente resistente aos derivados
35
imidazólicos . O metronidazol, o antibiótico mais utilizado no tratamento da VB não
parece ser efetivo na erradicação do A. vaginae, o que poderia ser causa de falhas no
tratamento ou recorrências, bastante freqüentes na prática diária.
A VB onde existe uma grande dificuldade em se manter uma flora vaginal normal pode ter
como causa à presença de phages (vírus) que infectam os lactobacilos vaginais produtores
de peróxido de hidrogênio, cursando com diminuição destes, desequilíbrio da flora vaginal
36,37
e subseqüente aumento da população de anaeróbios . Existem indícios que os phages
possam ser adquiridos e transmitidos por relação sexual, o que poderia justificar um maior
número de parceiros e uma maior freqüência de relações sexuais como fatores
desencadeantes e mantedores do desequilíbrio da flora vaginal, observado na vaginose
bacteriana 36,37.

9
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12
18
Quadro 1 - CRITÉRIOS DE NUGENT
Score Lactobacillus Gardnerela Bacilos curvos
ssp. Bacteróides Mobiluncus

0 ++++ Neg neg


1 +++ + + ou + +
2 ++ ++ + + + ou + + + +
3 + +++
4 neg ++++

neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais


VB = score > 7 ; Intermediário = score 4-6 ; Normal = score 0-3

13
Quadro 2 - CRITÉRIOS DE CURA DA VAGINOSE BACTERIANA
Doença Critérios Obs
Vaginose Ausência de Sinais e Sintomas Flora 2 e Clue cells = 1- 5,
Bacteriana Flora vaginal tipo 1, pH < 4,5. retratar.
Simples Teste de Whiff neg.
Ausência de Clue cells. *

Vaginose Ausência de Sinais e Sintomas Flora 2 e Clue cells = 1- 5, re-


Bacteriana Flora vaginal tipo 1, pH < 4,5. examinar em 21 dias.
Recorrente Teste de Whiff neg.
Ausência de Clue cells. *

14
Quadro 3 -TEMPO DE SEGUIMENTO DO TRATAMENTO DA VAGINOSE BACTERIANA
Doença Seguimento após o término do
tratamento.
Vaginose Bacteriana Simples 30 dias

Vaginose Bacteriana Recorrente 21 e 42 dias

15
FOTO 1 - Corrimento vaginal decorrente de vaginose bacteriana

Corrimento vaginal característico da VB: discreto, homogêneo, escasso,


podendo ainda apresentar colorações variadas: esbranquiçado,
acinzentado ou amarelado.

16
FOTO 2 - Vaginose bacteriana clínica

Corrimento acinzentado exteriorizando-se pela vulva

17
FOTO 3 – Esfregaço de vaginose bacteriana corado pelo Gram

Esfregaço corado pelo Gram de paciente portadora de VB, onde se


evidência a presença de células guia (“clue cells”) e ausência de leucócitos

18