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Resumo
Abstract
Mdico assistente da Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); mestrando em Cincias da Sade
pela Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul); professor de Sade Materno-infantil da Unisul Florianpolis (SC), Brasil
Mdica assistente da Maternidade do Hospital Universitrio da UFSC e da Maternidade Carmela Dutra; mestre em Cincias da Sade pela UFSC
Florianpolis (SC), Brasil
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Mdico ginecologista; professor de Sade Materno-infantil da Unisul Florianpolis (SC), Brasil
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Mdica ginecologista; chefe do servio de Tocoginecologia da UFSC Florianpolis (SC), Brasil
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Mdico ginecologista; chefe do servio de Tocoginecologia da UFSC; mestrando em Cincias da Sade pela UFSC Florianpolis (SC), Brasil
Endereo para correspondncia: Otto Henrique May Feuerschuette Rua Vidal Ramos,100 - Centro - CEP: 88701-001 - Tubaro (SC), Brasil E-mail: otton@unisul.br
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Introduo
Queixas de sintomas vaginais so extremamente comuns,
gerando cerca de 10 milhes de consultas por ano somente
nos Estados Unidos.1 Como os sintomas so inespecficos, o
autodiagnstico, bem como o diagnstico por telefone e a
automedicaco, so inaceitveis. Talvez por no ter o mesmo
glamour de outras patologias mais valorizadas, acaba-se relegando a segundo plano o estudo das vulvovaginites, doena
cujo principal desafio o diagnstico correto. A inacurcia
no diagnstico leva a um nmero significativo de mulheres
rotuladas como portadoras de infeco vaginal de repetio e
tratadas contra uma suposta patologia que, na realidade, no
estava associada ao agente suspeito.
No se pode esquecer o alto custo que envolve o diagnstico,
tratamento e perda de produtividade no servio, que em 1995
foi quantificado em cerca de um bilho de dlares na Amrica
do Norte.2
Dentre as vulvovaginites, a candidase vulvovaginal (CVV)
a segunda mais frequente, estimada em 17 a 39% dos casos,
atrs somente da vaginose bacteriana (VB) com 22 a 50%. A
CVV acomete 75% das mulheres em alguma fase da vida, sendo
que 50% apresentam outros episdios e 5% tm candidase
vulvovaginal recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais
episdios em um ano3(C). causada por um nico agente, porm o mecanismo de transformao da colonizao em infeco
multifatorial. A Candida albicans responsvel por 85 a 90% dos
casos, seguida pelas espcies C. Glabrata, C. tropicalis, C. krusei
e C. parapsilopsis.
O objetivo desta reviso analisar os mtodos utilizados
no diagnstico da candidase vaginal e o manejo dos casos
recorrentes.
Metodologia
Realizou-se reviso bibliogrfica utilizando os bancos de dados
Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane, por meio das seguintes
palavras-chave: recurrent vaginal candidiasis, recurrent vaginitis e
vaginal candidiasis, a partir de 1995.
Discusso
Diagnstico
Para o diagnstico correto, mulheres com queixa de sintomatologia vaginal devem ser submetidas avaliao padro com
medida do pH vaginal, teste de Whiff, microscopia fresco e
com hidrxido de potssio (KOH) a 10%.4
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Manifestaes clnicas
A maioria das mulheres com sintomas vaginais pode ser rapidamente diagnosticada com a avaliao da secreo vaginal por
microscopia. Deve ser realizado exame de rotina para pesquisar
a presena de miclios ou esporos, caractersticos da candidase,
alm de lactobacilos e polimorfonucleares (PMN), e tambm
para afastar clue cells e Trichomonas vaginalis. O exame a fresco
realizado com material retirado das paredes laterais da vagina,
com esptula de Ayre ou swab, que ento depositado em lmina e misturado com uma ou duas gotas de soluo fisiolgica
e coberta com lamnula. O exame iniciado com aumento de
quatro vezes, procurando locais com amostras representativas
de material (>12 clulas epiteliais no-agrupadas por campo),
mudando, ento, para aumentos de 20 e 40 vezes.
Presena de relao leuccitos/clulas epiteliais maior que
1:1 ou mais de cinco leuccitos por campo de grande aumento
(CGA) (40 vezes) sugere infeco e, na ausncia de patgenos,
justifica investigao de cervicite.8 Na VVC a flora predominantemente composta de lactobacilos. Ocorre leve lise celular
e presena de moderada (de 5 a 10/CGA) a grande (>20/CGA)
quantidade de leuccitos. Identifica-se a presena da forma
infectante (hifas) e de esporos. A espcie glabrata menor que
uma hemcia (de 2 a 8 micra) e contm hipofilamentos. A
sensibilidade do mtodo est diminuda nos casos de Candida
Exame vaginal
Microscopia positiva
Exames complementares
pH<4,5
Sem excesso
de leuccitos
pH>4,5
Exesso de
leuccitos
Tratar
Considerar infeco
Microscopia negativa
pH<4,5
Sem excesso de
leuccitos
Sem trichomonas
Realizar
cultura ou
tratar
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A Candida glabrata e outras espcies no-albicans apresentam maior resistncia terapia convencional com derivados
azlicos, principalmente fluconazol. O diagnstico clnico
pode ser meramente suspeitado frente secreo menos tpica
e mais aquosa, queixa de ardor/queimor mais intenso que de
prurido, e nos casos resistentes e recorrentes, devendo sempre
ser confirmado pela cultura em meio especfico. O uso indiscriminado de antimicticos azlicos elimina as cepas mais
sensveis, selecionando as mais resistentes e as no-albicans. O
tratamento consiste na administrao de cido brico 600 mg
diariamente por via vaginal durante duas semanas, atingindo
65 a 70% de sucesso.19 Se necessrio, faz-se manuteno com a
mesma dose duas vezes por semana. Nos casos de falha, utiliza-se
flucitosina a 17% 5g a noite por via vaginal tambm durante
duas semanas, que atinge mais de 90% de melhora, porm
mais cara e difcil de ser encontrada.20 Tambm se descreveu o
uso de anfotericina B supositrios vaginais de 50 mg durante
14 dias em pequenas sries de pacientes.21 Em casos refratrios,
prope-se o uso de nistatina tpica 100.000 U diariamente
durante trs a seis meses.22 O uso de violeta de genciana no
recomendado em mucosas pelo CDC, pois seu corante pode
aumentar a resposta inflamatria. O tratamento da CVVR est
sumarizado no Quadro 3.
Tratamentos alternativos para CVVR com acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada trs meses,
iogurte por via oral, terapia com lactobacilos, dessensibilizao
ao antgeno da Candida, e dieta pobre em carboidratos e acar
carecem de dados que comprovem sua real eficcia.23 As vacinas
e a imunoterapia nunca tiveram seus resultados testados de forma conveniente, com protocolos estandardizados, em estudos
duplo-cegos, placebo-controlados, a ponto de se estabelecer sua
aplicabilidade comercial.
Na realidade, apesar de existirem fatores de risco para o seu
desenvolvimento, na maioria das pacientes com CVVR tais
fatores no so identificados. Gravidez, diabetes mellitus mal
controlada, imunossupresso, indivduos com falha na produo
de antgeno de Lewis, sexo oral passivo e atopia so situaes
relacionadas CVV.
Quando a vulvite intensa, associa-se corticoide tpico
de baixa potncia que, apesar do ardor da primeira aplicao,
tem ao mais rpida que os azlicos, que demoram de 24 a 48
horas para iniciar sua ao. Banho de assento com bicarbonato
e utilizao de nistatina na vulva tambm produz boa resposta,
pois seu emoliente extremamente bem tolerado pela pele
lesada3(C).
Ateno especial deve ser dada situao em que a Candida est associada a outra patologia (dermatite de contato,
Confirmar diagnstico
Repetir cultura em meio especfico
Albicans
Cultura negativa
Regime de supresso:
Fluconazol 150 mg dias 1,3 e 7 ou
azlico tpica de 7 a 14 dias
Reiniciar
investigao
No-albicans
Melhor: manter
2 x/semana
Sem melhora:
Flucitosina 17% 5g vag
por duas semanas, ou
Anfotericina B 50 mg
vag por duas semanas,
ou Nistatina100.000 vag
por trs a seis semanas
Tratamento
Uso de condom
Mudana de cremes vaginais para
produtos via oral
Interromper o uso
Substituir
Tratamento prolongado com
antifngicos: possvel dessensibilizao
Anti-histamnicos por via oral, inibidores
da sntese de prostaglandina
Concluso
A cultura da secreo vaginal imprescindvel para a
confirmao diagnstica de CVVR. O emprego de fluconazol
oral por seis meses demonstrou ser eficaz no manejo dos casos
recorrentes. O clotrimazol tpico semanal tambm uma boa
opo teraputica. O uso de anti-histamnicos est indicado nos
casos de resposta alrgica exacerbada.
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Leituras suplementares
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