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Resumo
Otto Henrique May Feuerschuette1
Sheila Koettker Silveira2
A candidase vulvovaginal (CVV) patologia extremamente frequente,
Irmoto Feuerschuette3
Tiago Corra3 atingindo 75% das mulheres em alguma fase da vida. Cerca de 5% delas tero candidase vulvovaginal recorrente
Leisa Grando4 (CVVR), definida como quatro ou mais episdios a cada 12 meses. Apesar de existirem fatores de risco conhecidos,
Alberto Trepani5 a maioria dos episdios ocorre na sua ausncia. Com base na apresentao clnica, microbiologia e fatores do
hospedeiro, ela classificada em complicada e no-complicada. Um espectro de sintomas comuns a outras
Palavras-chave patologias, e a ausncia de mtodos rpidos, simples e baratos de diagnstico, tornam seu manejo um desafio,
Vaginite Candidase mesmo para os mais experientes. O exame padro-ouro para confirmar a infeco cultura em meio especfico.
O presente estudo tem por objetivo revisar os mtodos diagnsticos da CVV e descrever o manejo da CVVR.
Key words
Vaginitis Candidiasis
1
Mdico assistente da Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); mestrando em Cincias da Sade
pela Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul); professor de Sade Materno-infantil da Unisul Florianpolis (SC), Brasil
2
Mdica assistente da Maternidade do Hospital Universitrio da UFSC e da Maternidade Carmela Dutra; mestre em Cincias da Sade pela UFSC
Florianpolis (SC), Brasil
3
Mdico ginecologista; professor de Sade Materno-infantil da Unisul Florianpolis (SC), Brasil
4
Mdica ginecologista; chefe do servio de Tocoginecologia da UFSC Florianpolis (SC), Brasil
5
Mdico ginecologista; chefe do servio de Tocoginecologia da UFSC; mestrando em Cincias da Sade pela UFSC Florianpolis (SC), Brasil
Endereo para correspondncia: Otto Henrique May Feuerschuette Rua Vidal Ramos,100 - Centro - CEP: 88701-001 - Tubaro (SC), Brasil -
E-mail: otton@unisul.br
Feuerschuette OHM, Silveira SK, Feuerschuette I, Corra T, Grando L, Trepani A
no-albicans, uso de tcnica inadequada ou na presena de poucos da CVV. A variedade que o genoma do fungo apresenta permite
organismos. A adio de uma ou duas gotas de KOH a 10% expressar virulncia extremamente varivel.
na secreo vaginal destri os elementos celulares, facilitando a A investigao est sumarizada no Quadro 1.
visualizao das hifas e esporos, melhorando a sensibilidade da
microscopia. A no-identificao do fungo na microscopia no Tratamento
descarta presena de VVC. A ausncia de odor de peixe aps A maioria dos casos ditos de repetio pode ser considerada
contato com KOH aumenta a probabilidade de infeco fngica.7 uma sucesso de erros diagnsticos. As mulheres que realmente
A quantidade de clulas parabasais (menores que as basais, ovais apresentarem CVVR, tendo os quatro ou mais casos devidamente
e com ncleo grande) est aumentada (>1/10 clulas basais) na documentados, devem se submeter avaliao clnica e laboratorial
diminuio dos nveis de estrgenos, situao no-favorvel ao visando a confirmar a presena do fungo, bem como a sua espcie,
crescimento de fungos. e descartar outras causas. Cerca de 10% das pacientes apresentam
A sensibilidade da colorao de Papanicolau de apenas 25% infeco mista, devendo o tratamento de cada agente ser realizado por
em pacientes com cultura positiva.9 A microscopia apresenta baixa via diferente, evitando-se o uso de cremes de amplo espectro.14
sensibilidade, porm alta especificidade. Em 50% das pacientes Nos casos de candidase no-complicada (Quadro 2), todos
sintomticas com infeco confirmada por cultura para CVV, os azlicos tpicos ou orais alcanam cura clnica e microbiol-
a microscopia normal10(B). Avaliao com histria e exame gica de 80 a 95% em casos agudos na ausncia de gravidez, e os
fsico, medida de pH vaginal, teste de Whiff e microscopia, polinicos como nistatina alcanam 70 a 90% 15,16(A).
diagnostica corretamente 60% dos casos de VVC, 70% dos casos
de tricomonase e 90% dos casos de vaginose bacteriana.11 Quadro 1 - Investigao de vaginite9
O pH vaginal no costuma estar alterado na VVC e, quan-
do encontrado em valores normais (de 3.8 a 4,5), torna mais Vaginite sintomtica
O sucesso do tratamento da CVVR impe inicialmente A Candida glabrata e outras espcies no-albicans apresen-
regime de supresso com dose prolongada de antifngico oral, tam maior resistncia terapia convencional com derivados
como fluconazol 150 mg (trs doses, dias 1, 4 e 7) ou qualquer azlicos, principalmente fluconazol. O diagnstico clnico
azlico tpico por sete a 14 dias, para alcanar remisso clnica pode ser meramente suspeitado frente secreo menos tpica
e microbiolgica antes de iniciar o regime de manuteno.4 Uti- e mais aquosa, queixa de ardor/queimor mais intenso que de
lizao de tratamento inicial de curta durao aumenta a chance prurido, e nos casos resistentes e recorrentes, devendo sempre
de recidiva para 50% em trs meses14(A). O uso de cetoconazol ser confirmado pela cultura em meio especfico. O uso indis-
e itraconazol uma boa opo nos episdios eventuais ou para criminado de antimicticos azlicos elimina as cepas mais
supresso, no sendo escolha para manuteno por apresentarem sensveis, selecionando as mais resistentes e as no-albicans. O
mais efeitos colaterais. tratamento consiste na administrao de cido brico 600 mg
O tratamento de manuteno pode ser realizado com flu- diariamente por via vaginal durante duas semanas, atingindo
conazol oral 150 mg uma vez por semana, clotrimazol vaginal 65 a 70% de sucesso.19 Se necessrio, faz-se manuteno com a
500 mg uma vez por semana ou 200 mg duas vezes por semana. mesma dose duas vezes por semana. Nos casos de falha, utiliza-se
Em estudo de 387 mulheres randomizadas para usar placebo ou flucitosina a 17% 5g a noite por via vaginal tambm durante
fluconazol em dose de 150 mg, um comprimido nos dias 1, 4 duas semanas, que atinge mais de 90% de melhora, porm
e 7, seguido de 150 mg semanais durante seis meses, o grupo mais cara e difcil de ser encontrada.20 Tambm se descreveu o
fluconazol manteve livres de sintomas 90,8% das mulheres uso de anfotericina B supositrios vaginais de 50 mg durante
em seis meses (35,9% grupo placebo), 73,2% em nove meses 14 dias em pequenas sries de pacientes.21 Em casos refratrios,
(27,8% grupo placebo) e 42,9% em 12 meses (21,9% grupo prope-se o uso de nistatina tpica 100.000 U diariamente
placebo)14(A). Aps seis meses, a terapia descontinuada, ficando durante trs a seis meses.22 O uso de violeta de genciana no
a maioria das mulheres assintomticas. Nos casos de recidiva, recomendado em mucosas pelo CDC, pois seu corante pode
devidamente documentados pela cultura, reinicia-se regime de aumentar a resposta inflamatria. O tratamento da CVVR est
supresso seguido de manuteno com fluconazol semanal, dessa sumarizado no Quadro 3.
vez durante um ano.17 A deciso sobre como tratar as mulheres Tratamentos alternativos para CVVR com acetato de me-
com recorrncia, aps a descontinuao do tratamento prolonga- droxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada trs meses,
do, controversa. Existem relatos de mulheres que se tornaram iogurte por via oral, terapia com lactobacilos, dessensibilizao
assintomticas, mas dependentes de tratamento com fluconazol, ao antgeno da Candida, e dieta pobre em carboidratos e acar
que foram acompanhadas por muitos anos sem manifestaes carecem de dados que comprovem sua real eficcia.23 As vacinas
adversas pelo uso contnuo da droga. Na realidade, a incidncia e a imunoterapia nunca tiveram seus resultados testados de for-
de efeitos colaterais foi muito menor do que se estimava, sendo ma conveniente, com protocolos estandardizados, em estudos
similar ao uso de placebo.14 duplo-cegos, placebo-controlados, a ponto de se estabelecer sua
Tentando diminuir a dose administrada, Donders utilizou aplicabilidade comercial.
fluconazol 200 mg, trs doses em dias alternados, reavaliando Na realidade, apesar de existirem fatores de risco para o seu
em 14 dias e incluindo somente pacientes com cura clnica e desenvolvimento, na maioria das pacientes com CVVR tais
microbiolgica. Iniciado ento 200 mg semanais por dois meses, fatores no so identificados. Gravidez, diabetes mellitus mal
nova avaliao clnica e microbiolgica; se negativa, mantinham- controlada, imunossupresso, indivduos com falha na produo
se os 200 mg quinzenais por quatro meses; quando se repetia de antgeno de Lewis, sexo oral passivo e atopia so situaes
avaliao clnica e microbiolgica, nas pacientes livres de cndida relacionadas CVV.
se mantinham os 200 mg mensais por seis meses. Pacientes que Quando a vulvite intensa, associa-se corticoide tpico
apresentavam clnica de VVC repetiam as trs doses iniciais e de baixa potncia que, apesar do ardor da primeira aplicao,
reiniciavam a mesma dose de manuteno. As pacientes que tem ao mais rpida que os azlicos, que demoram de 24 a 48
se mantivessem colonizadas, porm sem sinais ou sintomas de horas para iniciar sua ao. Banho de assento com bicarbonato
VVC, mantinham a mesma dose por todo o ciclo. Pacientes com e utilizao de nistatina na vulva tambm produz boa resposta,
resposta pobre (dois ou mais episdios de VVC) diminuio pois seu emoliente extremamente bem tolerado pela pele
da dose foram mantidas com a dose que lhes mantinha assin- lesada3(C).
tomticas. Cerca de 90% dessas pacientes se mantiveram livres Ateno especial deve ser dada situao em que a Can-
de doena em seis meses, e 77% em um ano.18 dida est associada a outra patologia (dermatite de contato,
CVVR
( de 4 casos documentados)
Confirmar diagnstico
Repetir cultura em meio especfico
Regime de manuteno (seis meses):
Melhor: manter Sem melhora:
Fluconazol 150 mg 1 x/semana, ou
2 x/semana Flucitosina 17% 5g vag
Clotrimazol tpico 500 mg 1 x/semana
por duas semanas, ou
ou 200 mg 2 x/semanas
Anfotericina B 50 mg
*Caso reiniciem os sintomas, repetir
vag por duas semanas,
regime de supresso
ou Nistatina100.000 vag
por trs a seis semanas
por exemplo), sendo considerada innocent bystander, com sinais Quadro 4 - Tratamento da reao alrgica24
e sintomas de VVC, microscopia negativa e cultura positiva, Alrgeno Tratamento
situao que nos induz ao tratamento com antifngicos com Smem Uso de condom
Veculos de antifngicos por via Mudana de cremes vaginais para
melhora parcial ou piora do quadro, aumentando a resposta vaginal produtos via oral
alrgica pelo contato com o emoliente do creme vaginal. Essa Outros produtos vaginais Interromper o uso
situao ocorre em at 10% dos casos de CVVR, e necessita Medicamento por via oral Substituir
Cndida Tratamento prolongado com
associao de anti-histamnicos ou anti-inflamatrios orais por antifngicos: possvel dessensibilizao
longo perodo (Quadro 4). Os anti-histamnicos, principalmente Alrgenos no identificados Anti-histamnicos por via oral, inibidores
os mais recentes, no devem ser associados aos triazlicos orais da sntese de prostaglandina
Leituras suplementares
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