Os carcinomas do colo do útero originam-se na junção escamocolunar, podendo envolver células do epitélio

escamoso, glandular ou ambos. O carcinoma invasivo do colo do útero é precedido por lesões precursoras: as
mais frequentes são relacionadas a células escamosas e receberam várias denominações, sendo as mais atuais
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) escamosa ou lesão intraepitelial escamosa (LIE). Já as lesões
precursoras glandulares são mais raras e são denominadas adenocarcinoma in situ. Ambas podem evoluir para
invasão, num processo geralmente lento.
As lesões precursoras escamosas podem ser classificadas de acordo com sua gravidade e taxa de progressão.
A NIC1 indica uma infecção ativa por HPV e é considerada uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
(LIEBG) com índice muito alto de regressão espontânea. Em geral, mulheres com NIC1/LIEBG não precisam
ser tratadas. A NIC2 é considerada uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG), porém apresenta
remissão espontânea em 40% dos casos. Já a NIC3 (LIEAG) tem as maiores probabilidades de evolução para
câncer e é universalmente tratada. Cerca de 30 a 70% das mulheres com NIC3 não tratadas podem progredir
para carcinoma invasor num período de 20 anos ou mais. Menos de 10% dos casos podem evoluir para invasão
em 1 ano ou menos.
A maioria das lesões precursoras glandulares é associada à infecção por HPV. Entre elas, destaca-se o
adenocarcinoma in situ tipo usual.
O início da atividade sexual precoce (com idade inferior ou igual a 17 anos) e o número de parceiros também
são cofatores para carcinoma do colo do útero, tanto escamoso quanto adenocarcinoma.
Berrington de González et al.6, numa metanálise, encontraram um risco relativo de ter um carcinoma do colo
do útero 2 vezes maior, comparando mulheres com início da atividade sexual referida com 17 anos ou menos,
quando comparadas com aquelas que referiram início da atividade sexual com 21 anos ou mais.
O risco relativo de carcinoma escamoso ou adenocarcinoma foi mais de 2,5 vezes maior para mulheres com
6 ou mais parceiros sexuais quando comparadas com mulheres com um parceiro.
Lara e Abdo realizaram uma revisão simples relacionada aos riscos da idade muito precoce do início da
atividade sexual com coito (coitarca) sobre a saúde.
Observaram que meninas com coitarca antes dos 14 anos têm uma associação significativa com maior número
de parceiros e maior prevalência de lesões cervicais HPV-induzidas.
Existem atualmente três alternativas para rastrear as lesões precursoras e o câncer de colo do útero:
O exame citopatológico ou teste de Papanicola (colpocitologia), que é até hoje o mais utilizado no Brasil e em
várias regiões do mundo.
O coteste, que consiste na coleta simultânea de colpocitologia e teste de HPV de alto risco oncogênico.
A detecção do HPV de alto risco oncogênico seguido ou não de colpocitologia nos casos em que o HPV é
detectado.
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero datam de 2016, atualizadas em 2019:
O rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é feito por exame colpocitológico.
Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos,
os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
O início da coleta pode ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual.
O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado.
Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas mulheres sem história prévia de doença
neoplásica pré-invasiva, o rastreamento pode ser interrompido quando elas tiverem pelo menos dois exames
negativos consecutivos nos últimos 5 anos.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame colpocitológico, deve-se
realizar dois exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem
ser dispensadas de exames adicionais.
No Brasil, embora essas normas sejam preconizadas pelo Ministério da Saúde, o rastreamento ainda é
predominantemente oportunista e, na medicina complementar, o exame é coletado seguindo o desejo do
médico e da mulher.
Mulheres imunossuprimidas (transplantadas de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer, usuárias crônicas
de corticosteroides) ou expostas intraútero a dietiletilbestrol devem ser controladas anualmente.
No caso de mulheres portadoras do vírus do HIV, o exame colpocitológico deve ser coletado em intervalos
semestrais no 1º ano após o diagnóstico e, se normais, manter seguimento anual independentemente da
orientação sexual declarada.
Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou
tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem
exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a
mulher deve ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
Em mulheres com idade inferior a 25 anos, há uma alta prevalência de infecções transientes por HPV; o
rastreamento de mulheres jovens leva a um aumento de colposcopias e tratamentos de lesões cuja taxa de
regressão espontânea é muito elevada; o aumento significativo de colposcopias e tratamentos desnecessários
nessa população acarreta maior risco de morbidade obstétrica e neonatal associado a uma futura gestação.
Mulheres com idade inferior a 25 anos sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepção,
infecções sexualmente transmitidas e práticas de sexo seguro sem a necessidade de sua inclusão no programa
de rastreamento do câncer do colo do útero.

No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizações (PNI)
em 2014. A inclusão das populações-alvo no calendário vacinal foi gradativa. Atualmente, o Sistema Único
de Saúde (SUS) oferece a vacina quadrivalente em duas doses (dia 0 e no mínimo 6 meses para a segunda
dose) para todas as meninas e meninos com idade entre 9 e 14 anos. Para mulheres com imunossupressão,
vivendo com HIV/Aids, transplantadas e portadoras de cânceres, a idade foi estendida até os 45 anos de idade.
Para homens nessas condições, a idade para vacinação contra HPV permanece de 9 a 26 anos, pois a indicação
da bula da vacina no Brasil limita a idade no sexo masculino para 26 anos. Para pessoas com 15 anos ou mais
ou com imunossupressão, vivendo com HIV/Aids, transplantadas e portadoras de cânceres, são recomendadas
3 doses (dias 0, 2 meses e 6 meses).

DIAGNÓSTICO
A apresentação clínica marcante do CCU é o sangramento vaginal, caracteristicamente aquele após o coito. O
corrimento vaginal fétido é menos comum, mas também é um sintoma importante. Em estágios iniciais, no
entanto, costuma ser assintomático, sendo identificado durante exame pélvico por razões diversas ou por
rastreamento de rotina ginecológica. O método diagnóstico padrão-ouro é o histopatológico da lesão cervical,
classicamente realizado associando a tríade: exame clínico, citologia e colposcopia.

Os HPV16 e HPV18 são responsáveis por cerca de 70% de todos os cânceres do colo do útero, sendo o HPV16
relacionado a cerca de 55 a 60%, e o HPV 18 cerca de 10 a 15%. Outros 10 tipos são responsáveis pelos
demais 30% de câncer com uma pequena porcentagem atribuível a HPVs de menor risco.

Lesões precursoras de câncer vulvar

A incidência da neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) quase duplicou nas últimas duas décadas, passando de
1,2 a 2,1/100.000 mulheres-ano, e quase triplicou no grupo de pacientes com idade inferior a 35 anos. Isto se
deve à mudança no comportamento sexual, que coloca as mulheres sob maior risco de se infectarem pelo
papilomavírus humano (HPV) e outras infecções sexualmente transmissíveis, juntamente com o aumento da
incidência do tabagismo entre as jovens.

Lesões precursora de CA em vagina

As alterações vaginais são classificadas de maneira semelhante às lesões de colo e de vulva. A NIVA I, de
acordo com o sistema Bethesda, é designada como lesão escamosa de baixo grau, e NIVA II e III são categorias
de alto grau.

NIVA I apresentam coilocitose no terço superior da mucosa, variações nucleares discretas e desorganização
confinada ao terço inferior do epitélio.

NIVA II inclui lesões com moderadas atipias nucleares e desorganização dentro dos 2/3 inferiores da mucosa,
núcleo atípico aumentado, cromatina grosseira, aglomerado celular e frequente atividade mitótica, incluindo
mitoses atípicas. Também pode ser identificada coilocitose.

NIVA III apresenta displasia severa, carcinoma in situ definido como atipias severas da base do epitélio até o
terço superior da mucosa, modificações na maturidade e presença ou não de coilocitose.

A nomenclatura das lesões de vagina associadas ao HPV está disponível na Tabela 1.

COMO É FEITO O EXAME DE COLPOSCOPIA?
O exame é semelhante a uma consulta ginecológica convencional, onde a paciente se deita com as pernas
afastadas e o médico responsável introduz um espéculo vaginal (aparelho utilizado para manter a vagina aberta
durante o exame) e posiciona o colposcópio a cerca de 30cm de distância. Durante o exame é utilizado dois
reagentes o ácido acético 3 ou 5%, e o iodo (Teste de Schiller) para visualizar as lesões que possa existir na
região, sejam elas benignas ou malignas, principalmente as alterações decorrentes da infecção por HPV.

Cisto epidermoide
Nódulo cístico pequeno, firme e arredondado nos lábios do pudendo sugere cisto epidermoide. Os cistos
epidermoides apresentam cor amarelada. Procure o ponto escuro que assinala o bloqueio do orifício da
glândula.
Cancro sífilico
Essa úlcera de consistência firme e indolor é a manifestação de sífilis primária e se forma cerca de 21 dias
após a exposição ao Treponema pallidum. Pode permanecer oculta e não detectada na vagina e cicatriza
independentemente do tratamento em 3 a 6 semanas.
Herpes genital
Úlceras rasas, pequenas e dolorosas sobre bases vermelhas sugerem a infecção genital pelo herpes-vírus
simples do tipo 1 ou 2. A cicatrização das ulcerações pode demorar 2 a 4 semanas. Episódios recorrentes de
vesículas localizadas e, em seguida, úlceras são comuns.
Verruga venérea (condiloma acuminado)
Lesões verrucosas nos lábios do pudendo e no vestíbulo vaginal sugerem condiloma acuminado consequente
a infecção por papilomavírus humano (HPV).
Sífilis secundária (condiloma Plano)
Grandes lesões elevadas, de coloração branca ou cinza, redondas ou ovaladas, com parte superior retificada
sugerem condilomas planos. Elas são contagiosas e, junto com erupção e ulcerações nas mucosas da boca,
da vagina ou do ânus, são manifestações de sífilis secundária.
Carcinoma da vulva
Uma lesão vulvar vermelha ulcerada ou elevada em uma mulher idosa pode indicar carcinoma da vulva, em
geral, um carcinoma espinocelular dos lábios do pudendo.