LESÕES MALIGNAS DO ÚTERO

Dr. E. Cabezas
São várias as lesões malignas que podem afectar o colo e o corpo do útero; mas tomando em consideração
as características deste texto, desenvolveremos somente os aspectos relacionados com as 2 entidades mais
frequentes no seu aparicimento: o carcinoma epidermoide do colo uterino e o adenocarcinoma do corpo
do útero.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
DO COLO UTERINO (CECU)
Se calcula que em todas as Américas, cada ano se apresentam quasie 68 000 novos casos de cáncer
cervicouterino, está demostrado que o colo do útero é a parte do organismo mais susceptivel de apresentar
cáncer nas mulheres de América Latina e Caribe.

EPIDEMIOLOGÍA
Avançou-se muito nos últimos anos no conhecimento dos factores epidemiológicos, ligados ao
aparicimento do cáncer do colo uterino e a maioria dos investigadores estão de acordo em considerar-lo
como uma infermidade de trasmissão sexual, pois dão, uma relação directa entre a maior ou menor
incidência deste tipo de cáncer e a conduta sexual dos diferentes grupos humanos.
Na conduta sexual há elementos que podem considerar-se principais, como:
1. Inicio precoce das relações sexuaias.
2. Múltiplos parceiros sexuais.
3. Parceiro sexual promiscuo.
4. Alta incidência de doenças de trasmissão sexual.
5. A multiparidade.

O inicio de coito antes dos 20 anos, e de maneira marcada as que comiençam antes dos 18 anos de idade,
faz com que aumente a probabilidade de padecer um câncer cervico uterino, quando se comparam estas
mulheres com as que começam depois dos 20 años.
Assim mesmo, quanto mais parceiros sexuais tenha uma mulher, mais probabilidades terá de padecer
cáncer do colo uterino. Se o parceiro sexual, pela sua parte, é promiscuo, a probabilidade é ainda maior.
As IST, especialmente as causadas pelos chamados oncovirus, nas que a infecção pelo papiloma virus
humano (HPV) se considera a causa principal, aumentam a probabilidade de padecer cáncer do colo.
Actualmente se pensa que certos tipos do HPV são o factor etiológico central no aprecimento do cáncer
do colo do útero e de suas lesões precursoras, dado que no mundo enteiro este tipo de cáncer é o mais
comum na mulher, com excepção do cáncer de mama.
Outros factores considerados na actualidade são:

Hábito de fumar. Se considera um elemento desencadeiante, já que a acumulação da nicotina e de seu

produto de degradação, a cotinina, nas células de vigilancia inmunológica das glándulas productoras de
mucus, interfierem com o funcionamiento normal de essas células.
Métodos anticonceptivos. Os métodos de barrera como o condón, o diafragma, o capuchão cervical e o
preservativo femenino, protegeríam contra o cáncer cervical. Pelo contrario, o uso de anticonceptivos
orais (ACO) durante 6 a 9 anos ou mais se acompanha de um incremento de até 3 veces do rico de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau III. As mulheres que os utilizaram durante 2 a 10 anos ou
mais têm uma incidencia do dupla de padecer carcinoma invasor em comparação com a das não usuarias.

Factores socio-demográficos. Muito se falou sobre a influência da raça, dos elementos económicos, de
sitios geográficos, etc.,mas a verdadeira base comúm parece ser o comportamento sexual dos diferentes
grupos humanos.
Inmunodepressão. Desempenha uma função fundamental no desenvolvimento do cáncer em geral, seja
induzida por tratamento médico, como é o caso das pessoas que receberam o trasplante de órgãos, ou
pelas doenças, como o caso de SIDA.
Hábitos dietéticos. Alguns autores assinalam como factores de risco a dieta pobre em elementos
vitamínicos, como as vitaminas C, A e E e os betacarotenos.

INCIDENCIA
A incidencia varia de uns países a outros, assim se observam taxas muito baixas no Israel (4,5 por 100
000 mulheres), em Connecticut, EE.UU. (9,8) e na Nova Zelandia (9,9). Pelo contrario se registam taxas
muito elevadas em Cali, Colombia (62,8); em Recife, Brasil (58,1) e na Dinamarca (31,6 por 100 000
mulheres). Em Cuba, a taxa bruta de incidencia de cáncer invasor de colo de útero em 1990, foi de 19,2
por 100 000 mulhers.

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
O colo uterino apresenta 2 tipos de epitelio: o pavimentoso estratificado que recobre o exocérvix que se
projecta na vagina, e o cilíndrico simple, formado de glândulas endocervicais. O endocérvix e el
exocérvix se encontram um com o uotro no ponto de união escamocolunar. Geralmente, nas mulheres
jovens esta conjunção se encontra localizada mais ou menos ao nivel del orificio cervical externo, mas
nas mulheres menopáusicas penetra mais a cima dentro do canal cervical.
O adenocarcinoma do colo se origina no epitelio cilíndrico simple do canal cervical e é o menos
frequente, mas devido a su forma de crecimiento tem pior prognostico de que o carcinoma epidermoide.

Na classificação histológica, um tumor se diagnostica com a sua porção mais diferenciada e se classifica
em graus segundo a sua porção menos diferenciada. Ésta se denomina classificação de Brothers, e basea-
se fundamentalmente na anaplasia celular:
Grau I. 25 % de anaplasia celular.
Grau II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
Grau III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
Grau IV. mais de 75 % de células anaplásicas.

Criterios clínicos de extensão. A extensão deste tipo de cáncer pode efectuar-se en três formas principais:
propagação por continuidade, propagação aos ganglios linfáticos e metástase a distancia.

Propagación por continuidade. Pode ser:

1. Para frente: bexiga e uréter.
2. Para atrás: recto.
3. Para os lados: parametrio.
4. Para cima: corpo do útero.
5. Para baixo: vagina.
Propagação aos ganglios linfáticos. Os vasos linfáticos podem sofrer invasão, inclusive por tumores em
estadios precoce. Os ganglios mais frequentemente afectados são os paracervicais, hipogástricos, iliacos
externos e obturadores. Éstes são os chamados ganglios linfáticos primarios.

Os conhecidos como ganglios secundarios (sacros, ilíacos comuns, aórticos e inguinais) se afectam com
menos frequencia.

Metástasis a distancia.A invasão vascular sanguínea e linfática permite ao tumor diseminar-se a partes
distantes do organismo. Aproximadamente 30 % do total das pacientes que falecen por cáncer
cervicouterino, apresentam metástase no fígado, pulmãos, baço e em menor proporção noutras vísceras. O
crecimiento e a propagación do tumor dão lugar a diferentes etapas clínicas.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO CÁNCER CERVICO-UTERINO

A classificação clínica é fundamental para establecer a estrategia do tratamento que se utilizará e para
predizer a supervivencia posterior da paciente.
Foram propostas varias classificações, pero a mais utilizada, internacionalmente, é a adoptada pela
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)

Etapa 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.

Carcinoma invasor
Etapa I Carcinoma estrictamente limitado no colo.
(Deve descartar-se extensão ao corpo.)
Etapa I a Carcinomas pré-clínicos cervicais: só os diagnosticados por microscopia
Etapa Ia 1 Evidencia microscópica mínima de invasão ao estroma
Etapa Ia 2 Lesões detectadas microscopicamente que podem medir-se. O limite superior da medição não
deve mostrar uma profundidade de invasão de mais de 5 mm desde a base do epitelio.
Etapa Ib Lesões com dimensões maiores de que o estadio Ia 2 observaveis clínicamente ou não.
Etapa II O carcinoma se extiende para além de colo, mas não alcança a parede pélvica; afecta a vagina,
mas não no seu terço inferior.

Etapa IIa Não há afecção parametrial obvia.

Etapa IIb Com afecção parametrial obvia
Etapa III O carcinoma se extende até a parede pélvica e afecta o terço inferior da vagina. No toque
vaginal não há espaço libre entre o tumor e a parede pélvica.
Etapa IIIa Não há extensão sobre a parede pélvica.
Etapa IIIb Extensão sobre a parede pélvica, hidronefrose, rim não funcionante, ou ambas as coisas
Etapa IV O carcinoma se extendeu-se para além da pelve verdadeira ou afecta clínicamente a mucosa
vesical ou rectal. Um edema buloso em sí não justifica clasificar a uma paciente em etapa IV
Etapa IV a Disseminação de tumor a órgãos adjacentes
Etapa IV b Disseminação a órgãos distantes ( pulmãos, cerebro, Etc.).

SINTOMAS
O carcinoma na etapa 0 (carcinoma in situ) é assintomatico; além disso a maioria das pacientes na etapa
Ia também são assintomaticas, isto é este cancer na sua etapa precoce não tem sintomas que permite o seu
diagnóstico.
Nas etapas mais avançadas os sintomas principais são: metrorragia, leucorreia e dores. No princípio a
metrorragia será em forma de manchas que a paciente relacionará com o coito, com esforços físicos,
inclusive com uma defecação dificultosa. Lamentavelmente, em muitos casos a perda sanguínea não se
produz até que a doença esteja avanzada. O sangramento pode ir incrementando-se em etapas avançadas
e, em ocasiões, pode ser profuso nos estadios finais e ser a hemorragia incoercivel a causa directa da
morte da paciente.
Nos cânceres avançados, o foco tumoral quase sempre se encontra colonizado por germes sépticos, que
unido a necrose do tumor, leucorreia fétido insuportável.
As dores aparecem muito tarde. Quando uma paciente consulte por dores e o factor que está causando as
dores seja um cáncer do útero, este se encontra já pelo menos, na etapa III.
Nas etapas avançadas aparecem outros sintomas que estão em dependencia do órgão que foi alcançado
pelo processo. Assim, quando é a vejiga haverá polaquiuria, disuria, tenesmo vesical e hematúria; se são
afetados os uréteres, seja por compressão ou pela infiltração tumoral, existirá uma obstrucção do fluxo
renal com hidronefrose pielonefrite.
Se é afetado o reto, pode aparecer dificuldade para defecar, rectorragia e obstrução intestinal.
Igualmente, pode aparecer síntomas e sinais localizados noutros órgãos longínquos são metastiçados por
este tumor, por ejemplo: a coluna vertebral (compressão medular), ou sintomas ao nivel do figado, o
pulmão ou o cerebro.
Se apresentarão, ademais, sintomas gerais como são: anemia, anorexia, perda de peso e astenia.
 DIAGNÓSTICO
Nas etapas precoces o diagnóstico não será através da clínica. Afortunadamente há varios métodos que
são de ajuda efectiva no diagnóstico precoce desta entidade.
A utilização sistemática de esses métodos proporciona uma situação vantajosa para estabelecer o
diagnóstico.
A metodología é a seguinte:
1. Estudo da citología cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prova de Schiller.
4. Biopsia.
5. Exame clinico.

TRATAMENTO
Profilactico
 Reduzir a incidência de inicio precoce das relações sexuais( pelo menos até 18 anos de idade);
 Evitar a promiscuidade sexual e as infecções sexualmente transmissiveis principalmente as devidas a
oncovirus (HPV), através do uso do preservativo. Es posible que el incremento
 Higiene dos orgãos genitais tanto feminios como masculinos;
 A diminuição de habito de fumar;
 Reduzir a paridade
 Melhorar o atendimento ao parto suturando todos os desgarros ou lacerações cervicais depois de partos
 Aumentar o consumo das vitaminas (C. E. betacarotenos, etc.);
 Tratamento adequado das NIC e a realização da citología cervicovaginal, de acordo com a metodología do
Programa Nacional para o Diagnóstico Precoce do Cáncer Cervico-uterino.
No mundo ocorrem uns 437 000 casos novos de cáncer cervicouterino cada ano, dos quais quase 80 %
correspondem aos países em via de desenvolvimento. No continente Américano morrem anualmente mais
de 30 000 mulheres por este cáncer.

A avaliação individual de cada paciente, nas que se tomam em conta a idade, paridade, desejos ou não de
ter mais descendencia e outros factores, seríam determinantes frente ao tratamento do carcinoma in situ
para decidir outro tipo de conduta terapéutica, como: a conização, a amputação baixa do colo ou a
histerctomia respeitando os ovarios.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR

O tratamento do cáncer na sua etapa invasora estará em relação directa com o estadio ou etapa clínica no
momento de diagnóstico.

Etapa Ia. Em pacientes com uma penetração menor de que 3 mm abaixo da membrana basal, sem invasão
do espaço linfático e sem patrão confluente (Ia 1), é recomendável a histerectomia simples (com taxas de
sobre vivencia de cerca de a 100 %)
Quando é um cáncer, com mais de 5 mm de invasão e sem afeção do espaço linfático.
Recomenda-se de maneira geral a histerectomia radical com linfadenectomía pélvica ou radiação quando
haja uma grande zona de invasão tumoral, com afetação do espaço linfático, ou quando a profundidade de
invasão seja de 3 a 5 mm mais ou menos (Ia 2).
A OMS estabelece as normas seguentes:
Etapa Ia (lesão inferior de que 5 cm). Histerectomía radical e linfadenectomía pélvica (operación de
Wertheim).
Etapa Ib (lesão superior de que 5 cm). Radioterapia externa (cobalto) e radioterapia intracavitaria
(CESIUM).
Se boa resposta, continuar um seguimento evolutivo desde o ponto de vista clínico. Se a resposta é pobre
ou nula, reavaliar a paciente para cirurgia radical ou tratamento paliativo.
VANTAGENS DA CIRURGIA SOBRE AS RADIAÇÕES:
1. Permite conhecer exactamente a extensão do tumor.
2. Há tumores que não são radiosensiveis.
3. Nas mãos expertas pode deixar menos sequelas noutros órgãos como o intestino e a pele.
4. Diminui a posibilidade de recidivas tumorais.
5. Permite a conservação da função ovárica nas mulheres jóvens.
6. Deixa a vagina mais funcional.
7. Desde o ponto de vista psicológico, geralmente oferece a paciente maiores esperanças de curar ao
considerar que o tumor foi extirpado.

Elementos não favoraveis para a cirugía

1. A obesidade.
2. A idade da paciente. (superior a 50 anos).
3. Afecções médicas sobrepostas que ensombrecem o pronóstico.
Na etapa II e para frente o tratamento por radiações é o que oferece maiores posibilidades. Contudo, em
muitas clínicas do mundo se utiliza a histerectomía radical com linfadenectomía ampla (Wertheim-Meigs)
nas etapas IIa e IIb; mas a porcentagem de curar não é melhor de que com a radioterapia e em muitos
casos a morbidade é superior.

PRONÓSTICO
As perspetivas são altamente favoraveis quando se estabelece o diagnóstico nas etapas precoces e se
aplica o tratamiento adecquado.
Na etapa 0 pode esperar-se uma tasa de 3 cucura de 100 %; quasi iguais resultados podem esperar-se na
etapa Ia.
O pronóstico é menos esperanzador quando o diagnóstico se faz nas etapas mais avançadas.

ADENOCARCINOMA DO CORPO DO ÚTERO

O adenocarcinoma de endometrio é um cáncer glandular da mucosa uterina e constitui 95 % de todos los

procesos malignos do corpo uterino.
Na actualidade, a maioría das estadísticas a escala internacional confirmam um incremento na incidencia
deste tipo de cáncer, considerado uma doença
maioritárimente da mujer posmenopáusica, cuja idade media de aparecimento oscila entre 60,9 e 67,3
anos de idade. Esta maior incidencia se deve a varios factores:
1. Existe uma maior longevidade. (78 anos para mulheres em Cuba)
2. Com melhores condições de vida, nutrição e cuidados de saúde, as mulheres vivem o suficiente como
para aumentar las probabilidades de padecer um
adenocarcinoma de endometrio.
3. A maior vigilancia, por parte de médicos e pacientes,(detecção precoce)
4. A maior utilização de reposição estrogénica para a menopausia aumentou talvés a incidencia de
carcinoma.

EPIDEMIOLOGÍA

Na actualidade aceita-se que o adenocarcinoma de endometrio tem uma dependencia hormonal na qual
desempenha um papel importante o estímulo
estrogénico mantido não equilibrado por uma actividade progesterónica adequada .
Não obstante, há autores que sustentam a hipotese de que isto ocorre de 50 a 60 % dos casos e que existe
um grupo de carcinomas de endometrio, chamados autónomos, cuja génese se ignora, que não teriam
dependencia hormonal e que, ademais,a presentaríam, probavavelmente, uma maior virulencia de que o
grupo que mencionamos em primeiro lugar.*
De todas formas quando se estudam os factores ligados ao aparecimento de adenoma de endometrio, num
número importante deles, se encontram elementos dependentes de hiperestronismo produzido por
diferentes causas.
La anovulación aparece como base fundamental de un grupo de entidades mencionadas entre as
relacionadas com o adenocarcinoma:
1. Ciclo anovulador e seus consequentes trastornos menstruais:os ovarios poliquísticos ou síndrome de
Stein Leventhal, e o regras escasas, oligomenorreia ou amenorrea.
2. Infertilidade: as mulheres com infertilidade têm risco de padecer cáncer de endometrio 2 vezes
superior de que as que têm tido um filho e 3 vezes superior de que as que têm tido mais filhos
3. Hemorragias disfuncionais no climaterio e a perimenopausia: nas diversas estatísticas assinalam um
aumento da incidencia de carcinoma de endometrio nas mulhers que padeceram de metrorragias na
época menopáusica. Se supõe que se trata de hemorragias anovulatorias, com produção de estrógenios
não compensados pela secreção de progesterona
4. Estrógenos exógenos: um tema polémico te sido sempre se o uso de estrógenos depois da menopausia,
pode ser factor contribuinte no aparecimento do carcinoma endometrial. Há autores que planteam um
aumento do risco.** Este risco pode eliminar-se ou pelo menos diminuir-se grandemente, ao acrescentar
um progestágeno no esquema de tratamiento com estrógenos.
5. Obesidade: em numerosos trabalhos se demostrouo que a obesidade é um importante factor de risco no
aparecimento do carcinoma de endometrio.
6. Anticonceptivos orais combinados: recentes estudos de casos e controlos confirmam que o uso de
anticonceptivos orais se associa com uma diminuição
de 50 % de risco de padecer o cáncer de endometrio. Aunque este efeito protector foi atribuido a um
incremento relativo das concentrações de progestágenos, os resultados de diferentes estudos são
contradictorios.
7. Por ter relação com o hiperestronismo, alguns autores falam da relação entre o fibroma uterino e o
adenocarcinoma de endometrio; contudo, num estudo realizado em Cuba com 453 pacientes às quais
foram feitas histerectomía, já seja por fibromioma ou por adenocarcinoma de endometrio, não se
demostrou em ninhum dos casos associação entre estas duas entidades.
8. Diabetes e hipertensión arterial:la relação de estas duas afecções parece ser realmente devida a relação
destas duas afecções com a obesidade,
que é verdadeiramente a causa.
9. Raça: as opiniões são diferentes. Uns dizem que é mais frequente na raça branca, enquanto outros
dizem é mais frequente na negra;
10. Herencia: parece desempenhar algúm papel no aparecimento do carcinoma de endometrio, aunque
não se conhece bem de qué forma intervem.

INCIDENCIA
Na actualidade a maioría das estatísticas confirmam um aumento da incidencia do carcinoma de
endometrio, mas as cifras varían de uns países a outros.
Actualmente é a doença ginecológica invasora mais frecuente nos Estados Unidos, o que se deve não só a
exitencia de maior numero de caso mas também a diminuição da incidencia de cáncer invasor do colo
uterino.

HISTORIA NATURAL
O adenocarcinoma está sempre precedido de uma actividade de longa duração da basal do endometrio que
é mais frequente como resultado do cesse da
ovulação. Contudo, se debe-se ter presente de que isto é um factor predisponente, e não causal.
Supõe-se que exista esta sequencia de fenómenos:
CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
O adenocarcinoma pode surgir em qualquier porção do útero e apresentar-se como lesão bem circunscrita.
Em ocasiões o tumor é polipoide por completo; em outras, a imagem a simple vista é de uma afecção
superficial difusa. A profundidade da invasão
miometrial é a de maior importância clínica.
Aspecto microscópico. De acordo com o grau de evolução alcanzado, os adenocarcinomas endometriais
se podem clasificar esquemáticamente em
3 tipos principais:
1. Maduro ou bem diferenciado.
2. Imaturo ou pouco diferenciado.
3. Adenoacantoma, com metaplasia pavimentosa benigna.

CLASIFICAÇÃO POR ETAPAS DO CARCINOMA

DO CORPO UTERINO ADOPTADA PELA FIGO
Etapa 0 Carcinoma in situ, com dados histológicos suspeitos de malignidade. Não devem incluir-se casos
desta etapa em nenhuma estatística terapéutica.

Etapa 1 O carcinoma está confinado ao corpo uterino e inclui o itsmo

Etapa Ia A longitude da cavidade uterina de 8 cm ou menor
Etapa Ib A longitude da cavidad uterina é maior de que 8 cm.
Etapa II O carcinoma afecta o corpo e o colo, mas não se extende fora do útero
Etapa III O carcinona se extende fora do útero, mas não fora da pelve verdadeira
Etapa IV O carcinoma se extende fora da pelve verdadeira e afecta de maneira notoria a mucosa vesical
ou rectal.
Um edema buloso como tal não permite clasificar a uma paciente como de etapa IV
Etapa IVa Diseminação do tumor a órgãos adjacentes como bexiga, recto, sigmoides ou intestino delgado
Etapa IVb Diseminação a órgãos distantes.
 SÍNTOMAS
Metrorragia, cujas características mais destacadas são escasez e continuidade (principalmente pós
menopausicas)
Leucorreia esbranqueada, fétida, ocasionalmente se mistura com sangue dando a secreção aspecto de água
de lavado de carne.
Pode haver uma supuração do foco tumoral( endometrite septica) ou piometra.
As dores são de aparecimento tardio.
Outros sintomas: Sintomas urinarios, caquexia, anorexia, astenia, anemia são proprios de estadio final.
.
.
DIAGNÓSTICO
 Clinico: Sangramento pos menopáusico
 Paraclinico:
1. A biopsia do endometrio.
2. A pova citológica.
3. A histeroscopia.
4. Exame físico.

TRATAMENTO

O tratamento do carcinoma do endometrio foi um ponto muito discutido e se plantem distintas conductas
nas quais a etapa clínica tem importância vital:
1. Cirurgía.
2. Irradiação.
3. Irradiação e cirurgía.
4. Terapia hormonal.
Cirurgía. Na etapa I, geralmente, se realiza uma histerectomía total com anexectomía bilateral.
Na etapa clínica II, ou seja, quando já tem invadido o colo, se fará uma histerectomía ampliada tipo
Wertheim, com linfadenectomía. Nas etapas mais avançadas não se utiliza a cirugía.
Irradiação. Consiste na aplicação de radio e dos raios Roentgen.
Irradiação e cirurgía. Os observadores desapasionados coincidem em que para todas as etapas do
adenocarcinoma do endometrio os melhores resultados são os proporcionados pelo o tratamento
combinado .
Terapia hormonal. O adenocarcinoma do endometrio parece ser um tumor estrogenodependente, e como
o estrógenio a progesterona se complementam por tanto se emprega a progesterona no tratamento de
certas neoplasias.