Prof. Dr.

Charles Binda
Ginecologia e Obstetrícia.
UNESC
EPIDEMIOLOGIA:
 É a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres e a quarta
causa de morte por câncer nesse grupo. (Ginecológico).

 Nos países desenvolvidos, graças a amplos programas de Rastreamento

populacional, à consequente identificação precoce e ao tratamento de
lesões pré-invasivas, a incidência do câncer de colo uterino é cada vez
menor.

 Dentre os tipos de câncer de colo uterino, o carcinoma de células

escamosas é o mais comum, responsável por 90 a 95% dos casos. O
adenocarcinoma representa de 8 a 10% dos tumores malignos do colo, e
observa-se, nos últimos anos, aumento em sua incidência, principalmente
em mulheres jovens.
FATORES DE RISCO

 Baixas condições socioeconômicas

 Início precoce da atividade sexual
 Múltiplos parceiros sexuais
 Tabagismo
 Higiene íntima inadequada
 Uso prolongado de anticoncepcionais orais
 Multiparidade
 Imunodepressão
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 Década de 70: associação entre Papilomavírus Humano (HPV) e CA de colo de
útero.

 Década de 90: clonagem molecular e replicação do genoma do HPV

evidenciaram alguns aspectos da infecção viral e Identificou o DNA viral em
amostras de tecidos com carcinoma cervical.

 HPV está presente em mais de 80% de todas as lesões NIC e em 99,7% de

todos os cânceres cervicais invasivos (considera que estes 0,3% podem ser
falhas na detecção do vírus nos carcinomas cervicais invasivos, ou seja, o HPV
está em 100% dos cânceres cervicais) (NAGAKAWA, 2010)
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 Dentre os tipos de HPV de alto risco, os subtipos prevalentes são 16 e 18: estão
associados a um aumento de até 200 vezes no risco de desenvolvimento de
câncer invasivo.
HPV-16 encontrado em 50-70% dos cânceres cervicais
HPV-18 encontrado em 7-20% dos casos.

 O risco de infecção por HPV no transcorrer da vida as mulheres é de

aproximadamente 50-80%.

 O uso regular e consistente de preservativo é necessário para atingir uma

proteção de 60% contra infecção (ainda há transmissão labial-escrotal)
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 subtipos 6 e 11 são de baixo risco e estão associados a lesões de baixo grau (NIC
I).

 Alterações celulares morfológicas causadas pelo HPV são a:

 1 – COLOICITOSE – A célula apresenta o seu citoplasma vacuolizado, com o
núcleo localizado na periferia;
 2 – DISCARIOSE – Os núcleos estão mais hipercrômicos e alterados em sua
forma ;
 3 – DISCERATOSE – A queratinização está alterada (hiperqueratose ou
paraceratose).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 Mais de 90% das mulheres imunocompetentes terão uma resolução espontânea de
sua infecção por HPV durante um período de dois anos e apenas aproximadamente 5%
terão NIC citologicamente detectável.

 A infecção é necessária, mas insuficiente: importância de cofatores (tabagismo ou

imunossupressão)

 Tabagismo + HPV -> efeito sinérgico. RR de 2-4x. Carcinógenos da fumaça do cigarro

acumula-se no muco cervical.

 Imunossupressão -> risco maior de nova infecção por HPV, infecção por HPV
resistente e neoplasia cervical progressiva. Desde 1993, o câncer cervical invasivo foi
incluído como uma doença indicativa de AIDS (CURRENT, 2014)
VACINAÇÃO:
NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA

 O câncer de colo do útero é precedido uma fase muito longa de doença pré-
invasiva, denominada neoplasia intraepitelial cervical (NIC):

 NIC I -> displasia leve, alteração celular no terço inferior do epitélio.

 NIC II -> acomete dois terços inferiores do epitélio, também chamado de
displasia moderada
 NIC III-> displasia acentuada, quando mais de dois terços do epitélio são
acometidos. Também inclui o carcinoma in situ, quando toda a espessura do
epitélio está acometida.
NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA
 O carcinoma invasor, por sua vez, é caracterizado pela ruptura e invasão da
camada basal
 Os graus mais graves (NIC II e NIC III), devido à sua maior probabilidade de
progressão para o câncer, se deixados sem tratamento, são considerados os reais
precursores do câncer de colo do útero.
 a maioria do NIC I regride em períodos entre 12 e 24 meses ou não progride à
NIC II ou III e, portanto, não é considerada lesão precursora.
 a lesão precursora que se origina no epitélio glandular é denominada
adenocarcinoma in situ (AIS). O AIS pode estar associado ao NIC em um a
dois terços dos casos.
 NIC I NIC II NIC III

REGRESSÃO 60% 40% 30%

ESPONTANEA

PERSISTENCIA 30% 35% 48%

PROGRESSÃO 10% 20% ------------

PARA NIC III

PROGRESSÃO <1% 5% 30-40%

PARA CÂNCER

CURRENT: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2014

NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA
 No brasil, a nomenclatura citopatológica utilizada é baseada no Sistema
Bethesda (2001) e, para exames histopatológicos, é utilizada a nomenclatura
de Richart (terminologia NIC).

 Há alguns anos, os laudos de colpocitologia adotava a classificação de

Papanicolau

 a nomenclatura BETHESDA (2001) veio separar as lesões pelo grau de

gravidade, já que a classificação de Papanicolau englobava na classe III desde
uma simples atipia por processo inflamatório até um NIC III.
SISTEMA BETHESDA
 LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau): Atipias induzidas pelo HPV
ou NIC I.
 HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau): NIC II e NIC III
 Outros: * Atipias escamosas de significância indeterminada, possivelmente não
neoplasico (ASC-US);
* Atipias escamosas nas quais não se pode excluir lesão de alto grau
(ASC-H);
* Atipias de origem glandular, de significância indeterminada ou
quando não se pode excluir lesão de alto grau (AGC).
Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do Câncer do Colo do Útero – MS/INCA - 2011
MÉTODO
 O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões
precursoras é o exame citopatológico (Técnica de Papanicolau – disposição em
lâmina).

 Recomendações a paciente para a coleta:

 Não estar menstruada; colher somente após o 3º dia após o término da menstruação;
 Não usar creme vaginal, nem submeter-se a exames intravaginais (ultrassonografia) por 2 dias antes do
exame;
 Não manter relações sexuais por no mínimo 48 horas antes da coleta;
MÉTODO
 INICIANDO O PROCEDIMENTO:
 identificar a lâmina, na extremidade fosca, com lápis nº 2, acomodando-a na
mesa de apoio, para, receber o material colhido;
 Deixar o recipiente com o fixador próximo à lâmina já identificada;
 Separar todo material que será utilizado antes de colocar a paciente em
posição ginecológica;
MÉTODO
 Iniciar a primeira fase do exame, expondo somente a região a ser
examinada, verificando:
 VULVA - Se há lesões esbranquiçadas ou hipercrômicas, nódulos, verrugas e/ou feridas;
 VAGINA - o aspecto, a existência de lesões, pólipos, verrugas e corrimentos;
MÉTODO

 COLOCAÇÃO DO ESPÉCULO
 Escolher o tamanho mais adequado;
 Introduza
 Sem lubrificar (em idosas com vaginas ressecadas, pode ser molhado em soro
fisiológico, ou gotinhas de vaselina líquida na ponta do próprio espéculo, com
habilidade);
 Afaste os pequenos lábios e introduza em posição horizontal ou ligeiramente
inclinado até um ângulo de 45º;
 Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente;
 Se ao visualizar o colo houver grande quantidade de muco ou secreção, seque-o
delicadamente com uma gaze montada em uma pinça, sem esfregar, para não perder
a qualidade do material a ser colhido;
MÉTODO

 COLETA DE AMOSTRAS:
 Ectocérvice:
Espátula de madeira tipo Ayre deve ter a ponta mais longa encaixada no
orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa
ectocervical em movimento rotativo de 360º, em todo orifício, procurando exercer uma
pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da
amostra; Estenda o material ectocervical na lâmina dispondo-o no sentido vertical,
Ocupando 1/2 da parte transparente da lâmina, esfregando a espátula com suave pressão,
garantindo uma amostra uniforme;
 Canal cervical:
Utilize a escova de coleta endocervical para recolher o material, introduzindo-
a delicadamente no canal cervical, girando-a 360º, ocupando o 1/2 restante da lâmina,
estenda o material rolando a escova de cima para baixo, ou da esquerda para direita,
conforme a posição da lâmina;
MÉTODO
 FIXAÇÃO DO MATERIAL
 Imediatamente após a coleta, sem nenhuma espera;
 Deve ser submersa no álcool a 95%, em potes plásticos, onde as lâminas não devem
permanecer por menos de 15 minutos, e por não mais que 10 dias;
 Em caso de fixador em spray, borrifar a lâmina com o spray fixador a uma distância de 20 cm;
COBERTURA
 Alta cobertura é o objetivo -> reduzir mortalidade por CA de colo do útero.

 No Brasil: O sistema é transversal de informação e não longitudinal (SISCOLO

– registra exames realizados mas não estabelece conexão com exames
sucessivos) -> assim não se tem controle das mulheres que fazem demais o
exame e as que faltam a realização.

 Esse cenário (transversal) é tipíco de uma assistência oportunística, ou seja, a

maioria das mulheres realizam o exame de rastreamento quando procuram a
assistência de saúde por alguma outra razão.
PERIODICIDADE
 O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames
negativos, com intervalo anual !!!
POPULAÇÃO ALVO
 O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já
tiveram atividade sexual.

 Reduzir a idade para menos de 25 anos, como por exemplo, 20-24 anos não traria
benefícios, pois aumentaria em apenas 1% o rastreamento precoce de lesões
precursoras; levaria ao super-diagnóstico de lesões leves como NIC I, que
muitas vezes regride espontaneamente; aumentaria o gasto público com
procedimentos desnecessários para elucidação diagnóstica, como colposcopia,
etc.
POPULAÇÃO ALVO
 Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após
essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos
consecutivos nos últimos cinco anos.

 Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame

citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três
anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de
exames adicionais.
AMOSTRAS
 AMOSTRA INSATISFATÓRIA (material hipocelular ou leitura prejudicada):
repetir exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando possível, do
problema que motivou o resultado insatisfatório;

 AMOSTRA SATISFATÓRIA: podem estar presentes células escamosas,

glandulares e metaplásicas.
AMOSTRAS
 Esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com
intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o
intervalo poderá ser de três anos.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
 GESTANTES: fazer conforme faixa etária; exceto endocervice
 PÓS-MENOPAUSA: fazer conforme demais mulheres; pode-se realizar a
estrogenização prévia à realização da coleta.
 HISTERECTOMIA TOTAL: devido alterações benignas -> podem ser excluídas
desde que exames anteriores sejam normais; devido lesões precursoras ou
câncer do colo do útero -> acompanhar conforme a lesão tratada.
 MULHERES SEM HISTÓRIA DE ATIVIDADE SEXUAL : não há indicação para
rastreamento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO: D)
 IMUNOSSUPRIMIDAS : após início da atividade sexual e com intervalos
semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual
enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.
 HIV POSITIVAS: com contagem de CD4 menor que 200 células/mm3 devem
ter rastreios semestrais.
EXAME CITOPATOLÓGICO NORMAL

 A – resultado normal -seguir rotina normal de rastreamento.

 B – Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas):
 1 – inflamação sem identificação do agente -> seguir rotina de rastreamento; havendo queixa
clínica, encaminhar para exame ginecológico e tratar causa específica.
 2 – metaplasia escamosa imatura-> é tipo reparativa: seguir rotina de rastreamento citopatológico.
 3 – resultado indicando reparação -> seguir rastreamento de rotina
 4 – resultado indicando radiação -> seguir rotina normal de rastreamento
 5 – microbiologia: lactobacillus, cocos, outros bacilos: seguir rotina de rastreamento; se tiver
sintomatologia, encaminhar para avaliação ginecológica.
 6 - atrofia com inflamação -> é achado normal, principalmente no climatério; ter atenção se for
associada com dispareunia e secura vaginal: seguir rastreamento normal; se no laudo tiver a descrição
de dificuldade de avaliação da lâmina devido a colpite atrófica, deve-se tratar a atrofia e coletar nova
citologia após 7 dias do termino do tratamento (creme de estrogênio conjugados ou de estriol).
COLPOSCOPIA
 A colposcopia é uma técnica baseada na exploração amplificada dos epitélios do
colo do útero, vagina e vulva, cujo objetivo fundamental é diagnosticar as lesões
invasivas ou precursoras de câncer;
 o seu rendimento varia em função do grau de experiência e treino do observador
 A identificação de características subtis não observáveis à olho nu, que são
expressão de alterações patológicas, permite valorizar o grau de anormalidade dos
tecidos, bem como a morfologia e topografia das lesões, e realizar biopsias nas
áreas suspeitas.
COLPOSCOPIA
 O colposcópio é um microscópio binocular constituído por um sistema de
amplificação óptica variável, e uma fonte de luz. É usado para examinar a superfície
do colo e vagina.
 A amplificação usada no colposcópio pode variar de 4 a 50x. Na prática, a mais usada
situa-se entre 10-15x.
 Numa mulher pré-menopáusica, o exame pode ser executado em qualquer fase do
ciclo menstrual, mas a execução em condições ótimas é feita durante a fase
estrogênica.
COLPOSCOPIA
 Após exame da vulva, é inserido um espéculo apropriado, tendo cuidado para não
provocar lesões no colo. Antes de aplicar qualquer produto, devem ser avaliadas a
aparência do muco cervical e a presença de sangue ou corrimento.

 Após limpeza do cérvix com soro fisiológico e remover qualquer excesso de muco
cervical, o exame deve começar com uma baixa ampliação. Isto permite a
visualização do colo revestido por um epitélio liso e rosado.
GLOSSÁRIO
 1 – COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA: toda a zona de transformação é vista na
colposcopia.

 2 – CONIZAÇÃO DO COLO DO ÚTERO: remoção da zona de transformação e parte do

canal endocervical; Realizada com bisturi convencional ou por eletrocirurgia,
recomendada para o diagnóstico e tratamento de lesões pré-invasivas, suspeitadas
por exame citopatológico prévio ou diagnosticada por biópsia, quando não se pode
afastar doença endocervical (quando junção escamocolunar estiver localizada a
mais de 1 cm no canal endocervical ou quando a zona de transformação não é
completamente vista)
CONIZAÇÃO
GLOSSÁRIO
 3 – EXÉRESE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO – EZT: Retirada da zona de
transformação por meio da cirurgia de alta frequência, com objetivo terapêutico. É
realizada sob anestesia local, sob visão colposcópica em nível ambulatorial.
Recomendada para o tratamento de lesões pré-invasivas diagnosticadas por biópsia
prévia ou como parte do método ver-e-tratar, quando a zona de transformações está
completamente visível e situada na ectocérvice, ou quando a junção escamocolunar
estiver localizada até 1 cm no canal endocervical.
EZT
 COLPOSCOPIA
1 – TESTE DE SCHILER/IODO:
 Aplicação de LUGOL (solução iodada a 1%, formada por 2g de iodo e 4g de iodeto de
potássio, diluídos em 200ml de água destilada);

 provoca uma coloração marron-acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso
das células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina;

 O epitélio canceroso não contém GLICOGÊNIO e, portanto não capta o iodo como o
epitélio normal;
 Assim, a aplicação de solução de iodo (LUGOL) pode apresentar o epitélio normal com
uma intensa cor castanho-avermelhada, enquanto que as áreas cancerosas, não se
coram;
COLPOSCOPIA
 Interpretação do Teste de Schiller:
 IODO NEGATIVO = Schiller positivo;
 IODO POSITIVO = Schiller negativo = epitélio normal, grande quantidade de glicogênio;
 IODO FRACAMENTE CORADO

 Antes da colocação da solução de Lugol, deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o
colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
2 – TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO
 É a parte fundamental do exame colposcópico
 o ácido acético – utilizado no colo uterino a 3% ou 5% - tem como principal efeito o
de coagular as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio pavimentoso e de
torná-las brancas. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio pavimentoso
anormalmente carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente.
COLPOSCOPIA
 O branqueamento geralmente ocorre passado cerca de um minuto e desaparece
entre um e dois minutos;

 A duração e intensidade aumentam com o grau de atipia celular, devido a uma alta
concentração nuclear e de filamentos queratínicos;

 epitélio aceto-branco plano

 epitélio aceto-branco denso
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL
 1 – ACHADOS COLPOSCÓPICOS NORMAIS
 Epitélio escamoso original
 Epitélio colunar
 Zona de transformação
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL

 2 – ACHADOS COLPOSCÓPICOS ANORMAIS:

 epitélio aceto-branco plano
 epitélio aceto-branco denso
 mosaico fino
 mosaico grosseiro
 pontilhado fino
 pontilhado grosseiro
 Iodo parcialmente positivo
 Iodo negativo
 Vasos atípicos
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL
 3 – COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA
 junção escamocolunar não visível
 inflamação severa
 atrofia severa
 trauma
 cérvice não visível
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL
 4 – COLPOSCOPIA SUGESTIVA DE ALTERAÇÕES DE BAIXO GRAU (ALTERAÇÕES
MENORES)
 Superfície lisa com borda externa irregular
 Alteração aceto-branca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente
 Área iodonegativa, frequentemente com captação parcial de iodo
 Pontilhado fino e mosaico fino regular
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL

 5 – COLPOSCOPIA SUGESTIVA DE LESÕES DE ALTO GRAU (ALTERAÇÕES

MAIORES)
 superfície lisa com borda externa bem marcada
 alteração aceto-branca denso, que aparece rapidamente e desaparece lentamente,
podendo apresentar um branco que parece ostra
 área iodonegativa (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente aceto-branco
 pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos e irregulares e de tamanhos
diferentes
 aceto-branqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular.
NOMENCLATURA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL
 6 – COLPOSCOPIA SUGESTIVA DE CÂNCER INVASIVO
 superfície irregular, erosão ou ulceração
 aceto-branqueamento denso
 pontilhado grosseiro e irregular mosaico grosseiro de campos largos desiguais
 vasos atípicos
EXAME CITOPATOLÓGICO ANORMAL

ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS ESCAMOSAS

 ASC-US – células escamosas atípicas de significado indeterminado
possivelmente não neoplásico.

 ASC-H – células escamosas atípicas não podendo se excluir lesão de alto grau.

 as atipias escamosas representam as atipias mais encontradas nos laudos

citopatológicos da colpocitologia (53,5%)
Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente
não neoplásicas – ASC-US
 Mulheres acima de 30 anos: repetir exame em 6 meses.
 Mulheres menores de 30 anos: repetir exame em 12 meses.

 Se dois exames citopatológicos consecutivos vierem normais, com intervalo de 6 meses

(ou 12 meses), seguir rotina TRIENAL.

 Se alguma citopatologia subsequente for igual ou de maior gravidade, encaminhar para

serviço de COLPOSCOPIA .
* COLPOSCOPIA negativa (sem alterações): Seguir conduta para cada faixa etária (>30 anos:
rastreio em 6 meses; <30 anos: rastreio em 12 meses).
* COLPOSCOPIA positiva (com alterações): biópsia
 NESTE LESÃO (ASC-US) É CONTRAINDICADO A CONDUTA “VER-E-TRATAR”.
 # Biopsia negativa: (>30 anos: rastreio em 6 meses; <30 anos: rastreio em 12 meses)
 # Biópsia positiva: conduta específica para cada achado.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não
neoplásicas – ASC-US

• Alteração citológica mais comum.

• NIC II / III de 6,4-11,9% .

• CA de 0,1-0,2%.

• Regressão Das Alterações De 70-90% Das Pacientes.

• Baixa prevalência de lesões pré-invasoras,

ASC-US
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se
pode excluir lesão de alto grau – ASC-H
 Encaminhar todas para a COLPOSCOPIA

 Diferenciar COLPOSCOPIA satisfatória ou insatisfatória.

 Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se
pode excluir lesão de alto grau – ASC-H
 COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA:
 A – SEM ALTERAÇÕES: rastreio em 6 meses na atenção secundária, retornar à atenção
primária se dois exames consecutivos negativos; Se manter o mesmo diagnóstico no
rastreio ou diagnóstico mais grave, mesmo na ausência de achados colposcópicos -> Exérese
da Zona de Transformação (EZT).

 B – COM ALTERAÇÕES: biópsia

BIÓPSIA + para câncer, NIC II/III -> conduta específica
BIÓPSIA negativa para câncer, NIC II/III ou positiva para NIC I -> citologia
em 6 meses, e após 2 consecutivos normais -> atenção primária (trienal)
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se
pode excluir lesão de alto grau – ASC-H
 COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA:
 A – SEM ALTERAÇÕES: colher nova citologia endocervical-> citologia com
mesmo diagnostico de ASC-H ou com lesão de alto grau ou suspeita de câncer ->
CONIZAÇÃO para diagnóstico.
 Caso citologia negativa -> nova citologia em 6 meses na unidade secundária e
deverá retornar à atenção primária após 2 citologias negativas.

 B – COM ALTERAÇÕES: BIÓPSIA

BIÓPSIA + para câncer, NIC II/III -> conduta específica
BIÓPSIA negativa para câncer, NIC II/III ou positiva para NIC I ->
rastreio citológico em 6 meses e, após dois consecutivos normais, rastreio trienal na
atenção primária.
 OBS: se em algum desses rastreios vier novamente com ASC-H ou outro mais
relevante -> CONIZAÇÃO
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir
lesão de alto grau – ASC-H

◦ NIC II / III entre 12-68% (Brasil 19,29%)

◦ CA entre 1,3-3%

◦ Conduta padrão é colposcopia

◦ Teste DNA-HPV na avaliação de mulheres com colposcopia sem achados anormais ou com
achados anormais menores.
ASC-H
 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS GLANDULARES
(POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR
LESÃO DE ALTO GRAU) - AGC

 Maior frequência de associação com NIC, AIS e adenocarcinoma invasor do colo

e endométrio e, mais raramente, a neoplasias extrauterinas.

 Adenose vaginal, pólipos endometriais e endocervicais, quadros inflamatórios e

alterações reativas também podem ser responsáveis por esse achado
citopatológico.

 ENCAMINHAR PARA COLPOSCOPIA!!!!

 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS GLANDULARES
(POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE
ALTO GRAU) - AGC

 Na colposcopia também deve-se realizar coleta de material endocervical para a

citologia (É EXTRAMENTE IMPORTANTE PARA A CONDUTA)

 Recomendável a avaliação endometrial (com USG e/ou estudo anatomopatológico)

em pacientes acima de 35 anos ou se <35 anos com sangramento uterino anormal
(SUA)
 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS GLANDULARES
(POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR
LESÃO DE ALTO GRAU) - AGC

 COLPOSCOPIA COM ALTERAÇÃO -> BIÓPSIA

 A – BIÓPSIA positiva para AIS/invasor -> conduta específica
 B – BIÓPSIA positiva para NIC II/III -> buscar sempre excluir doença
glandular, considerando a citologia endocervical colhida no momento da
colposcopia, e outros exames solicitados para avaliação do endométrio ou
outros órgãos pélvicos.

 C- Biopsia negativa ou com NIC II/III - nova citologia ainda com

AGC/AIS ou invasor -> (considerar sempre o glandular mais grave) ->
CONIZAÇÃO
# Se a citologia sugerir doença escamosa ou for
negativa, seguir recomendação específica para o diagnóstico obtido pela
biópsia ou pela nova citologia (o que for mais grave)
 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS GLANDULARES
(POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR
LESÃO DE ALTO GRAU) - AGC

 COLPOSCOPIA SEM ALTERAÇÕES OU BIÓPSIA NEGATIVA (É A MESMA CONDUTA)

 Considerar o diagnóstico da nova citologia (a citologia colhida no momento do exame
colposcópico) para a definição da conduta:

 Citologia mantém AGC -> conização

 Citologia negativa-> citologia semestral na unidade secundária-> após 2 anos com citologias
semestrais normais -> CITOLOGIA TRIENAL
 Se persistir AGC, em que não foi possível concluir um diagnóstico de patologia do colo, mesmo
com ultrassonografia normal, estará indicada a avaliação endometrial
 ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS GLANDULARES
(POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE
ALTO GRAU) - AGC

• Prevalência desse diagnóstico é de 0,13%

• Possibilidade de ser uma neoplasia intraepitelial escamosa, adenocarcinoma invasor do colo,

adenocarcinoma de endométrio.

• Pode ser encontrado em achados de benignidade, hiperplasia microglandular, quadros

inflamatórios, endometriose, etc.

• Considerada de alto risco, pois encontra-se NIC II / III ou CA em 15-56% dos casos.
AGC
 ATIPIAS DE ORIGEM INDEFINIDA (POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICA OU
QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU)

 Baixíssima prevalência (0,015% de todos exames realizados);

 Sempre encaminhar para a investigação da ATENÇÃO SECUNDÁRIA;

 COLPOSCOPIA

 Avaliação endometrial para mulheres com mais de 35 anos ou menores de 35 com

SUA
 ATIPIAS DE ORIGEM INDEFINIDA (POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICA
OU QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU)
A - COLPOSCOPIA COM ALTERAÇÃO -> BIÓPSIA
 BIÓPSIA negativa ou com NIC I-> rastreio em 3 meses na atenção secundária, retorno à atenção
básica após 2 exames normais consecutivos.
 BIÓPSIA positiva para NIC III ou mais grave -> conduta específica

B – COLPOSCOPIA SEM ALTERAÇÕES -> NOVA COLETA DE MATERIAL ENDOCERVICAL:

 Citologia com atipia (glandular ou escamosa)-> conduta específica

 Citologia indefinida -> reiniciar investigação em 3 meses, incluindo busca por

patologia endometrial ou extrauterina
ATIPIA
INDEFINIDA
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL

 Repetir exame citopatológico em 6 meses na unidade de atenção primária;

 Processos infecciosos ou atrofia genital devem ser tratados antes da nova coleta;

 Se a citologia for negativa em dois exames consecutivos, fazer rastreio trienal;

 Se qualquer citologia subsequente for positiva para alterações, como LSIL,

encaminhar à COLPOSCOPIA.
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL
1 - COLPOSCOPIA COM ALTERAÇÃO -> BIÓPSIA
 BIÓPSIA COM NIC I-> seguimento citológico anual ou semestral
 SE NIC I persiste >24 meses: tratamento OU acompanhamento citopatológico
 Se optar pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatória, pode-se optar por métodos
destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou exérese da zona de
transformação (EZT);

 Nos casos de lesão recorrente ou colposcopia insatisfatória -> tratamento excisional (conização).

2 - COLPOSCOPIA com alterações menores: SEM BIÓPSIA

 Para algumas pacientes, é dispensável a biópsia – idade <30 anos, sem história de ASC-US, ASC-H, LSIL
ou HSIL -> citologia e colposcopia semestral -> conduta conforme achados.
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL

 3 – COLPOSCOPIA sem alterações:

 controle citológico semestral -> dois exames citopatológicos normais -> rastreio trienal na
unidade primária;

 Se manter diagnóstico de LSIL, manter seguimento citopatológico até normalizar LSIL; ou caso
nesse seguimento, seja obtido diagnostico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou câncer), a conduta
dependerá deste novo diagnóstico.
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU - LSIL

◦ Segundo diagnóstico anormal mais frequente 27,6%

◦ Manifestação citológica da infecção pelo HPV

◦ Prevalência de NIC II / III ou CA é de 17,7-24,9%

◦ Maioria há regressão espontânea

◦ Apenas 0,2% evoluem para CA invasor

◦ Algumas referências recomendam colposcopia imediata.

LSIL
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

 ENCAMINHAR TODAS PARA A COLPOSCOPIA EM ATÉ 3 MESES!!!!

 Uma estratégia bem recomendada no Brasil é “ver-e-tratar”: consiste na realização

do diagnóstico e tratamento numa única visita, realizado em nível ambulatorial, por
meio da ÉXERESE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (EZT), sob visão colposcópica e
anestesia local.

 A EZT tem suas indicações e contraindicações (vide glossário)!!

 Quando impossibilitado de realizar a EZT ou quando o objetivo é abordar doença do
canal endocervical, o método excisional de preferência deve ser a conização.
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL
 1 – COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA COM ALTERAÇÕES MAIORES
 Se restritas ao colo do útero, lesão totalmente visualizada e não ultrapassando o primeiro
centímetro do canal endocervical -> VER-E-TRATAR -> EZT

 Se a alteração colposcopica se extende para a periferia do colo ou para a vagina, há

possibilidade de NIC I concomitante. Avaliar necessidade de biópsia nesses locais.

 Se biópsia confirmar NIC I ou a alteração colposcópica for menor, o procedimento excisional

deve ser nos locais com lesões maiores e as demais áreas podem ser tratadas de forma
destrutiva ou deixadas sem tratamento
 Caso a biópsia confirmar NIC II ou III na periferia do colo ou na vagina -> encaminhar à atenção
hospitalar para avaliação e tratamento
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

 2 – COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA COM LESÕES MENORES OU SUGESTIVAS DE

CÂNCER->> BIÓPSIA
 BIOPSIA NEGATIVA ou diagnóstico de menor gravidade -> repetir citologia e colposcopia em três
e seis meses a contar da data da biópsia-> conduta específica conforme resultados.

 BIÓPSIA sugestiva de NIC II ou III ou microinvasão-> método excisional (EZT com colposcopia
satisfatória; CONIZAÇÃO com colposcopia insatisfatória)

 BIÓPSIA mostra doença invasiva -> encaminhar à atenção hospitalar.

 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

 3 – COLPOSCOPIA NÃO MOSTRA LESÕES:

 Colher citologia após 3 meses da última citologia, com ênfase para o CANAL
ENDOCERVICAL.

 A espécime do canal cervical é disposto em lâmina separada.

 CITOLOGIA com HSIL -> EZT em colposcopia satisfatória; CONIZAÇÃO em colposcopia

insatisfatória.

 CITOLOGIA com resultado diferente -> conduta específica.

 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

 4 – COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA E SUGERIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE

QUALQUER GRAU

 CONIZAÇÃO
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

 5 – COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA E SUGERIR INVASÃO -> BIÓPSIA

 BIÓPSIA positiva para CÂNCER -> ATENÇÃO HOSPITALAR

 BIÓPSIA revela lesão de alto grau ou qualquer outra lesão de menor gravidade -> CONIZAÇÃO
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL

◦ Prevalência desse diagnóstico em 0,26% de todos os exames

◦ Prevalência de NIC II / NIC III em 70-75%

◦ Carcinoma invasor em 1-2%

◦ Realizar colposcopia após primeiro resultado.

HSIL
 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU NÃO PODENDO EXCLUIR MICROINVASÃO OU
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR

 COLPOSCOPIA
 Colposcopia sem sinais de invasão ou não mostrar lesão->
EZT (colpocospia satisfatória) ou
Conização (colposcopia insatisfatória)

 Colposcopia com sinais de invasão-> BIÓPSIA

 BIÓPSIA-> NIC II/III ou microinvasão ou sem sinais de invasão-> EZT ou Conização.
 Se a qualquer momento, seja na biópsia, ou EZT ou conização, for identificada invasão->
atenção hospitalar
HSIL, MAS QUE NÃO
PODE DESCARTAR
INVASÃO
 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) OU ADENOCARCINOMA INVASOR
 COLPOSCOPIA
 fazer CONIZAÇÃO!!! exceto se a COLPOSCOPIA sugerir invasão, aí fazer BIÓPSIA

 BIÓPSIA-> invasão-> ATENÇÃO HOSPITALAR

 BIÓPSIA negativa ou tenha outro diagnóstico que não seja invasão -> CONIZAÇÃO

 Avaliação endometrial se >35 anos ou <35 anos com SUA

AIS/INVASOR
REFERÊNCIAS
 1 – DeCherney, Alan H; Et al. Current: Diagnóstico e Tratamento –
Ginecologia e Obstetrícia. 11ªed. Porto Alegre: AMGH, 2014
 2 - Martins, Mílton A. Et al. Clínica Médica. Vol 1. Cap. Saúde da mulher:
Barueri, SP: Manole, 2009.
 3 – Nakagawa, Janete T.T.; Et al. Vírus HPV e Câncer de Colo de Útero. Rev
Bras Enferm, Brasília 2010 mar-abr; 63(2): 307-11.
 4 – Ministério da Saúde, MS; Instituto Nacional do Câncer, INCA. Diretrizes
Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Rio de
janeiro, 2011.
 5 – Oliveira, Carlos F. Manual de Ginecologia. Vol 2. Lisboa: Permanyer
Portugal, 2011.