ATENÇÃO À SAÚDE

DA MULHER
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ORGANIZAÇÃO
PrepSaúde

RESPONSÁVEIS TÉCNICO-CIENTÍFICOS
Dr. Hercules de Pinho
Dra Lorena Costa Diniz Moysés

AUTOR
Dra Lorena Costa Diniz Moysés

COLABORAÇÃO PEDAGÓGICA
Mariana Alves Batista da Costa

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Formata Produções Editoriais
Quimera
1. Prevenção primaria em Ginecologia

A Atenção Primária à Saúde (APS) apresenta-se como o eixo estruturante do SUS e

constitui-se como o primeiro nível de atenção na Rede de Atenção à Saúde (RAS), sendo
enfatizada, cada vez mais, sua função de agregar um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde
nas dimensões coletiva e individual, por meio de ações gerenciais e sanitárias participativas
e democráticas, trabalho em equipe, responsabilização sanitária e base territorial. Dessa
forma, suas três funções essenciais são:
 Resolver problemas de saúde da população;
 Organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde,
no sistema de serviços de saúde;
 Responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde em
que estejam
É, assim, papel da atenção primária desenvolver ações para prevenção do câncer do
colo do útero por meio de ações de educação em saúde, vacinação de grupos indicados e
detecção precoce do câncer e de suas lesões precursoras por meio de seu rastreamento.
O rastreamento é uma tecnologia da atenção primária, e os profissionais atuantes
nesse nível de atenção devem conhecer o método, a periodicidade e a população-alvo
recomendados, sabendo ainda orientar e encaminhar para tratamento as mulheres de acordo
com os resultados dos exames e garantir seu seguimento.
A vacina quadrivalente (Gardasil®) foi comercializada a partir de 2006; e a Austrália
foi o primeiro país a iniciar um programa nacional de vacinação contra o HPV. Essa vacina
previne contra a infecção pelos HPV 16 e 18, que são responsáveis por cerca de 70% dos
casos de câncer de colo uterino; além dos HPV 6 e 11, responsáveis por 90% das verrugas
genitais. Estima-se uma redução de até 90% nos casos de câncer de colo uterino com a
cobertura ampla de vacinação da população feminina. Atualmente, recomenda-se o uso de
duas doses de Gardasil® para meninos e meninas com idade entre 9 a 15 anos de idade e
três doses para homens e mulheres com mais de 15 anos.
A vacinação reduz o número de colposcopias e tratamentos excisionais, além de reduzir
em até 62% as lesões NIC2 ou mais graves e 93% as lesões NIC3 ou mais graves, causadas
por qualquer tipo de HPV, após a vacinação completa. A imunogenicidade conferida pela
vacina parece persistente e não há no momento evidências de que a revacinação deva ser
orientada para mulheres já vacinadas.

3
 Menos de 40% das mulheres na idade-alvo no mundo são vacinadas; essa taxa é ainda
menor nos países menos desenvolvidos, que apresentam maior incidência de câncer de colo
uterino. Assim, a vacinação não substitui o rastreamento e a prevenção do câncer de colo
uterino ainda depende da cobertura dos programas de controle. Após 10 anos da introdução
da vacina quadrivalente contra HPV, observou-se uma redução drástica na prevalência de
infecção por HPV 6, 11, 16 e 18 nas mulheres jovens, especialmente, nos países com alta
taxa de cobertura vacinal. Além da e eficácia, estudos que incluíram a população brasileira
mostraram segurança adequada da vacina. A maioria dos eventos adversos relacionados
à vacinação está relacionada com reação local no sítio da punção, e foram: dor, edema e
eritema locais.
Atualmente, no Brasil, a vacina quadrivalente é distribuída pelo Sistema Único de Saúde
para jovens de 9 a 15 anos, além de portadores do vírus HIV, outras imunossupressões e
pacientes oncológicos em quimioterapia de 9 a 26 anos.

2. Prevenção Secundaria

As lesões precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por rastreamento

por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de HPV e colpocitologia.
O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões de alto grau, NIC2 ou NIC3. Como as NIC2
ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos, e que o carcinoma invasor é
extremamente raro em mulheres com 25 anos ou menos, em mulheres imunocompetentes,
recomenda-se o início do rastreamento a partir dos 21 ou 25 anos de idade.
Até hoje o exame citopatológico coletado do colo uterino é o mais utilizado em todo
o mundo. Quando as alterações do exame citopatológico forem sugestivas de infecção por
HPV e lesões de baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns meses ou pode se triar as
mulheres com maior risco por meio do teste de HPV. Frente a lesões citológicas maiores, a
colposcopia está indicada e irá determinar o local e a extensão da biopsia. A biopsia pode
ser de fragmento ou colpodirigida quando o câncer é clínica e francamente invasor. Na
presença de carcinoma oculto ou carcinoma minimamente invasor, a excisão da zona de
transformação com alça ou a conização a frio é necessária. A sensibilidade da citologia é de
cerca de 53%, com uma especificidade geralmente superior a 90%. A citologia de base líquida
melhora a qualidade do esfregaço, sem aumentar a sensibilidade ou especifidade. Apesar da
baixa sensibilidade, como é recomendada a repetição sequencial do exame a cada 3 anos,

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o rastreamento baseado em citologia tem-se mostrado eficaz, essencialmente, em países
onde o rastreamento é organizado.
Os testes de detecção e genotipagem de HPV de alto risco oncogênico são hoje
comercialmente disponíveis. Grande número de estudos randomizados e não randomizados
demonstrou que os testes de HPV têm maior sensibilidade, porém com menor especificidade
na detecção de NIC2 ou mais. Devido à baixa especificidade, recomenda-se que, em mulheres
com teste de HPV positivo, a identificação dos HPVs 16/18 ou a presença de alterações
citológicas deva ser considerada para indicar colposcopia.

Nomenclatura Citológica Brasileira

As nomenclaturas de uma maneira geral são desenvolvidas para facilitar a

comunicação entre os profissionais de áreas afins. À medida que a ciência e a tecnologia
vão se desenvolvendo, novos conceitos surgem e, em virtude das novas descobertas, é
necessária a revisão periódica dessas nomenclaturas.

Quadro 3. Nomenclatura citopatológica e histopatológica desde o início do uso do exame

citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais equivalências

Classificação Classificação
Classificação Classificação
citológica de Sistema Citológica
histológica da OMS histológica de
Papanicolaou Bethesda (2001) Brasileira
(1952) Richart (1067)
(1941) (2006)
Classe I – – – –
Alterações Alterações
Classe II – –
benignas benignas
Atipias de Atipias de
– – – significado significado
indeterminado indeterminado
Displasia leve
NIC I LSIL LSIL
Classe III Displasia moderada
NIC II e NIC III HSIL HSIL
e acentuada
HSIL
Carcinoma HSIL
Classe IV NIC III Adenocarcinoma
in situ AIS
in situ (AIS)
Carcinoma Carcinoma Carcinoma
Classe V Carcinoma invasor
invasor invasor invasor
Fonte: Diretriz brasileira para o rastreamento do câncer de colo

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Resumo para as recomendações frente às alterações citopatológicas

Quadro 4. Resumo de recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados
de exames citopatológicos nas unidades de atenção básica

Diagnóstico citopatológico Faixa etária Conduta inicial

< 25 anos Repetir em 3 anos

Entre 25 e 29 Repetir a citologia
Possivelmente não
anos em 12 meses
Células escamosas neoplásticas (ASC-US)
atípicas de significado Repetir a citologia
≥ 30 anos
indeterminado (ASCUS) em 6 meses
Não se podendo afastar
Encaminhar para
lesão de alto grau
colposcopia
(ASC-H)
Possivelmente não
Células glandulares
neoplásticas ou não se Encaminhar para
atípicas de significado
podendo afastar lesão colposcopia
indeterminado (AGC)
de alto grau
Possivelmente não
Células atípicas de neoplásticas ou não se Encaminhar para
origem indefinida (AOI) podendo afastar lesão colposcopia
de alto grau
< 25 anos Repetir em 3 anos
Lesão de Baixo Grau
(LSIL) Repetir a citologia
≥ 25 anos
em 6 meses
Lesão de Alto Grau Encaminhar para
(HSIL) colposcopia
Lesão intraepitelial de
Encaminhar para
alto grau não podendo
colposcopia
excluir microinvasão
Carcinoma escamoso Encaminhar para
invasor colposcopia
Adenocarcinoma in situ Encaminhar para
(AIS) ou invasor colposcopia
Fonte: BRASIL, Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. P.32. 2016.

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3. Inserção de DIU
O DIU de cobre representa uma boa opção contraceptiva em face de sua eficácia,
reversibilidade, custo e não interferência na vida sexual do casal, podendo ser utilizado nas
pacientes com contraindicações e/ou intolerância ao uso de métodos hormonais.
O DIU pode ser inserido em qualquer período do ciclo menstrual, excluída a gravidez,
porém a preferência é dada ao período menstrual, pois a inserção é facilitada pela abertura
do canal cervical e pela certeza de que a paciente não está grávida.
A preocupação com a gravidez não planejada é uma preocupação que deve ser de
todos os profissionais da saúde. As barreiras de acesso ao DIU devem ser superadas: o DIU
não é abortivo e não aumenta o risco de doenças inflamatórias pélvicas. Pode ser inserido
na adolescente, na mulher nulípara, na mulher que não teve filhos, desde que elas sejam
sempre esclarecidas sobre o método. Durante os esclarecimentos é importante falar sobre
as DST’s, uma vez que o DIU não protege contra as doenças sexualmente transmissíveis.
Os preservativos masculino e feminino devem ser aliados ao uso do DIU como método de
barreira, na prevenção de diversas DST’s.
O Conselho Regional de Medicina (CFM) determina as condições necessárias para a
realização de pequenos procedimentos cirúrgicos pela resolução 1886/2018.

Termo de Consentimento

Não existe exigência legal para o uso de termo de consentimento para a realização de
procedimento, no entanto, esses documentos são cada vez mais utilizados. A resolução do
CFM exige que haja aceitação do procedimento pela pessoa, e a aceitação deve ser registrada
em prontuário.

Técnica de inserção

Antes da inserção, deve-se colher o exame citopatológico ou caso a paciente já tenha

colhido no máximo há seis meses. Após o resultado, negativo para malignidade, daremos
sequencia para a inserção do DIU.
Aconselha-se um toque ginecológico bimanual prévio á inserção do DIU com a
finalidade de conhecer a posição do útero. Posteriormente, introduz-se o especulo vaginal e
higieniza-se a cérvice uterina com Clorexidine ou iodo povidine.

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 Caso a paciente seja um pouco queixosa, optamos por aplicação ás 12h ou ás
6h,ou seja, no local em que fixaremos a Pozzi, com Lidocaína, sem vasoconstrição no colo
uterino, com agulha de insulina, 5ml é o suficiente. Fixa-se o lábio superior do colo uterino
com a pinça Pozzi, caso o útero seja anteversofletido, ou o lábio inferior, caso o útero seja
retroversofletido. Com um exame chamado histerometria, com a mão direita, o ginecologista
mede a profundidade e a direção do útero. Não esqueça de manter a mão esquerda na Pozzi,
retificando o colo uterino. Utilizando um espéculo para abrir o canal vaginal, o médico insere
o aplicador com uma luva estéril, após a histerometria e insere o DIU subtraindo 2 cm da
medida da histerometria. O dispositivo é lentamente alojado no fundo do útero. Deve-se
orientar sobre as chances de expulsão, que é a complicação mais frequente do DIU, e é mais
comum nos três primeiros meses de inserção, que são acompanhadas de cólicas uterinas,
sangramento vaginal, vômitos e ás vezes hipotensão postural.
O risco de perfuração uterina é raro e varia de serviço para serviço, de acordo com a
experiência do profissional. Orienta-se realizar ultrassonografia transvaginal após 30 dias de
colocação do DIU, com o objetivo de confirmação da posição intrauterina. O momento de
retirada ou troca do DIU depende de cada paciente, devendo ser realizados exames periódicos
para verificar as condições e o posicionamento do dispositivo. Geralmente, eles oferecem
contracepção por cerca de 5 a 10 anos. Veja a figura abaixo:

Figura 1. Sequência de inserção do DIU. A) Inserção do DIU até a guia atingir o colo uterino.
B) Troca-se o insertador para a mão esquerda mantendo o êmbolo fixo junto com a pinça
Pazzi (que não aparece na figura). Então, o tubo insertador é retraído 1 a 2 cm para liberar os
braços do DIU. C) Primeiro, retira-se o êmbolo do tubo insertador e, depois, empurra-se o tubo
insertador a guia atingir novamente o colo uterino, a fim de garantir o correto posicionamento
do DIU. D) Por fim, retira-se cuidadosamente o tubo insertador do canal cervicouterino.
A
C

1 2

B D
Segurar
firme

Retrair tubo
insertador

Fonte: Adaptada de Pieminger e Fowler

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 Por fim, com a pinça Cheron, enrola-se , com cuidado, os fios do DIU para posicioná-lo
no fundo do saco vaginal. Limpa-se o canal com gaze estéril e retira-se o especulo. A pessoa
deve ser orientada a não ter relações sexuais por uma semana e a retornar no final desse
prazo para a revisão e corte dos fios, que serão cortados e deixados com 2 a 3cm. Deve-se
realizar uma revisão em 30 dias e depois semestralmente. Não há necessidade de realização
de ultrassonografia pélvica se não houver suspeita de mau posicionamento, porém na prática,
costumo pedir após 30 dias de colocação do DIU.

4. Corrimento Vaginal
O corrimento vaginal é uma das principais queixas ginecológicas feitas ao médico
da atenção primária à saúde (APS). Deve-se, primeiramente, diferenciar o fluxo vaginal
considerado normal – a mucorréia – das vulvovaginites e cervicites. Muitas mulheres sentem
imenso desconforto com a mucorréia e trazem esse problema com frequência nas consultas.
Uma anamnese adequada deve identificar diferentes vulnerabilidades. O exame
ginecológico é a principal ferramenta da propedêutica clínica para realizar o diagnóstico
presuntivo e orientar o tratamento. Quando necessário e disponível, o teste de pH vaginal,
o teste de hidróxido de potássio (KOH) e o exame microscópio a fresco podem auxiliar na
realização do diagnóstico etiológico e na definição do tratamento.
 Mucorréia: corrimento tipo clara de ovo, sem odor fétido, sem prurido, sem diapareunia.
Acomete de 5 a 10% das mulheres e acontece geralmente por ectopia cervical ou
durante a gestação. O pH é normal, variando de 3,8 a 4,2. Em situações extremas, em
que a mucorréia é abundante e a área de ectopia é grande, deve-se encaminhá-la ao
ginecologista para avaliar a necessidade de cauterização epitelial.
 Vaginose bacteriana: ocorre pelo desequilíbrio da flora vaginal normal (principalmente pela
proliferação aumentada de bactérias anaeróbias, como Gardnerella vaginalis, Bacterióides
sp, micoplasma, entre outras), associado à ausência ou diminuição acentuada dos
lactobacilos acidófilos. Não é classificada como uma IST, mas pode ser precipitada pela
relação sexual. Apresenta-se como um corrimento vaginal de odor fétido, que acentua-se
após o coito e durante o período menstrual, com aspecto branco-amarelo-acinzentado,
fluido ou cremoso e, eventualmente, bolhoso.
 Candidíase vaginal: manifesta-se por prurido vaginal e secreção vaginal branco-
acinzentada. Além do prurido, a pessoa pode referir ardor ou dor à micção, corrimento
branco, grumoso, indolor e com aspecto de “leite coalhado”, hiperemia, edema vulvar,

9
 fissuras e maceração, dispareunia, vagina e colo recobertos por placas brancas, ou
branco-acinzentadas, aderidas à mucosa. Os fatores predisponentes são: gravidez,
diabetes melito descompensado, obesidade, uso de contraceptivos orais de alta dosagem,
uso de antibióticos, corticoides ou imunossupressores, hábitos de higiene e vestuários
inadequados, contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes ou alterações no sistema
imunológico.
 Tricomoníase: causada pelo Trichomonas vaginalis caracteriza-se por corrimento
abundante, amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso, com prurido e/ou irritação
vulvar, dor pélvica, sintomas urinários, hiperemia da mucosa com placas avermelhadas
(colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa) e teste de Schiller positivo com
aspecto tigróide.
 Cervicite gonocócica: causada pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo)
é assintomático em 60 a 80% dos casos. Quando sintomática, apresenta secreção
endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia, colo uterino friável com fácil
sangramento à manipulação ou durante o coito, sangramento irregular, hiperemia vaginal,
disúria e polaciúria. Na gestante poderá estar associada a maior risco de prematuridade,
ruptura prematura de membrana, perdas fetais, cresciemnto intrauterino restrito e febre
puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo
haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite
e estomatite.
 Cervicites não gonocócicas: podem ser decorrentes de infecção por Clamidya trachomatis
(bacilo gram-negativo), entre outros patógenos, geralmente são assintomáticas. No
entanto, a longo prazo podem ocasionar morbidades, como a doença inflamatória pélvica
(DIP), um quinto das pacientes poderá se tornar infértil e um décimo poderá ter gestação
ectópica, além de dor pélvica crônica.

Veja a seguir:

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Figura 2. Abordagem sindrômica para corrimento vaginal.

Queixa de corrimento vaginal

Anamnese e exame ginecológico

(toque exame especular)

Corrimento vaginal confirmado

Não Microscopia disponível? Sim

Fluxograma com pH e teste Fluxograma laboratorial

de KOH a 10% (microscopia)

pH vaginal e/ou KOH a 10% Coleta de material para microscopia

pH > 4,5 e/ou KOH(+) pH > 4,5 e/ou KOH(-)

Presença de hifas Presença de clue cells Presença de
Tricomonas sp.
Corrimento
Não grumoso ou Sim
eritema vulvar

Tratar vaginose Causa fisiológica Tratar candidíase Tratar vaginose bacteriana Tratar tricomoníase
bacteriana e
tricomoníase

Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

Quadro 5. Opções terapêuticas para corrimento vaginal

Agente 1a opção 2a opção Gestação e lactação

Metronidazol 500 mg, Clindamicina 300 mg, Primeiro trimestre:

de 12/12h, VO, por 7 VO, de 12/12h, por 7
Clindamicina 300 mg,
dias dias
VO, de 12/12h, por 7
Vaginose ou ou dias
bacteriana Metronidazol gel Clindamicina creme Após primeiro
vaginal 100 mg/g, 1 2%, 1 aplicação à trimestre:
aplicação à noite, por noite, por 7 dias
Metronidazol 250 mg,
5 dias
VO, 8/8h, por 7 dias

11
 Agente 1a opção 2a opção Gestação e lactação

Miconazol creme Fluconazol 150 mg, Gestantes e mulheres

2%, via vaginal, 1 VO, dose única amamentando
aplicação à noite, por ou podem utilizar todos
7 dias Itraconazol 200 mg, os tratamentos
ou VO, de 12/12h, por por via vaginal
Nistatina 100.000 1 dia considerados de 1a
Candidíase opção
UI, 1 aplicação via ou
vulvovaginal Está contraindicado
vaginal à noite, por 14 Cetoconazol 400 mg,
dias o uso de antifúngico
VO por 5 dias oral durante a
ou
gestação e lactação
Clotrimazol creme
vaginal 1%, aplicação
à noite, por 6-12 dias

Metronidazol 2 g, VO Secnidazol 2 g, VO, Metronidazol 2 g, VO

dose única dose única dose única
ou ou ou
Metronidazol 500 mg, Tinidazol 2 g, VO, Metronidazol 400 mg,
Tricomoníase
12/12h, VO, por 7 dias dose única VO, 12/12h, por 7 dias
ou
Metronidazol 250 mg,
VO, 8/8h, por 7 dias

Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

Nos casos de tricomoníase, os parceiros sexuais devem ser tratados, preferencialmente

com medicamentos de dose única. Testar HIV, sífilis e hepatite B as pessoas infectadas e seus
parceiros. Orientar abstinência sexual até a conclusão do tratamento e o desaparecimento
dos sintomas, retomada a atividade sexual, recomenda-se o uso de preservativos para evitar
uma nova IST.

5. Sangramento Vaginal e Distúrbios Menstruais

Os critérios de normalidade do ciclo menstrual foram modificados em 2017,
sendo fundamental conhecê-los para diagnosticar o distúrbio menstrual. Foram
abolidos os termos usados para classificar os tipos de sangramento (hipermenorréia,
menorragia, metrorragia, etc.), sendo necessário descrever o padrão do sangramento.

12
Uma nova classificação para o sangramento uterino anormal (SUA) foi proposta em
2011 e a revalidade em 2017 (utiliza o método mnemônico PALM-COEIN), e a expressão
sangramento disfuncional deixou de ser utilizada.
Diante de uma queixa de sangramento vaginal, é imprescindível afastar o diagnóstico
de gravidez e realizar o exame ginecológico, pois o sangramento pode origina-se na vagina,
na cérvice ou no útero. As causas de sangramento vaginal e distúrbios menstruais variam
geralmente com a fase da vida da mulher: infância, adolescência, menacme, climatério e
senilidade. Assim, conhecer as causas mais frequentes em cada fase auxilia na elaboração
da hipótese diagnóstica.

Sangramento por causas vulvares e vaginais

 Trauma vaginal e/ou vulvar: lesões de pequena dimensão e/ou profundidade com
sangramento leve. Compressão com gaze ou compressa mantida por alguns minutos
e analgésicos. Se a lesão for recente e com sangramento moderado, realiza-se sutura e
analgésico.
 Ectopia cervical sangrante associado a trauma ou processo inflamatório/infeccioso: se
sangramento discreto: compressa ou gaze. Se sangramento aumentado: tamponamento
por 24h. Tratar o corrimento vaginal, se a ectopia estiver associada.
 Pólipo endocervical exteriorixzado: Exérese do pólipo e encaminhar material para o
exame histopatológico ( com formol a 10%).
 Câncer cervical: biópsia e tamponamento com gaze. Encaminhar para ginecologista ou
oncologista para seguimento clínico.
 Endometriose cervical: se sangramento leve: compressão com gaze. Se sangramento
moderado: tamponamento vaginal. Encaminhar para ginecologista.

Sangramento uterino anormal

Leve e persistente ou de moderada intensidade

 Medicações para cessar o sangramento:

 Anti-inflamatório não esteroide (AINE): ácido mefenâmico, 500 mg, 1 comprimido
(cp) de 8/8h, por 4-5 dias, ou diclofenaco sódico, 50 mg, 1 cp de 8/8h, por 4-5 dias, ou
outros (piroxicam ou ibuprofeno) por via oral (VO).

13
  Contraceptivos orais combinados (COC): 20-30 mcg de etinilestradiol (EE) +
progestagênio (P[NA]), VO, 1 cp de 12/12h, por 7 dias, e depois 1 cp, por dia 21 dias.
 EE, 10 mcg + 2 mg de noretisterona, VO, 1 cp de 8/8h, por 7-10 dias.
 Valerato de estradiol (VE) ou estradiol (E2), 2 mg, ou estrogênios conjugados (EEC)
1,25 mg, VO, a cada 4-6h, por 24 h, depois manter VE, 2 mg, ou EEC, 0,625 mg, por 28
dias, associando P, 10 mg, nos últimos 10-14 dias.
 Acetato de medroxiprogesterona (AMP), 10 mg/dia, noretisterona, 5 mg/dia, iniciando
no 5° dia do sangramento menstrual e mantendo por 21 dias.2 Bano et al. (2013)29
citam: noretisterona, 5 mg, 3 vezes/dia, iniciando no 5o dia e mantendo por 21 dias.
 Ácido tranexâmico, 250 mg, 2 cp, 3 a 4 vezes por dia por 4 dias.29
Ao suspender as medicações, normalmente ocorre sangramento por deprivação. Após
essa fase, deve-se instituir o tratamento com base na origem da SUA.

Sangramento abundante e com comprometimento do estado hemodinâmico

 Estabilização hemodinâmica, repondo a volemia com solução fisiológica (SF) a 0,9%,

Ringer-lactato ou soro glicosado. Observação rigorosa dos sinais vitais enquanto se
aguarda a transferência para serviço de urgência (secundário ou terciário), podendo iniciar
o tratamento para cessar o sangramento.
 Medicações para cessar o sangramento: iniciar por via injetável e depois transicionar
para VO.
 VE ou E2, 2 a 4 mg. a cada 4-6h, VO, por 24h.
 AMP, 20 mg, VO, 3 vezes/dia, por 7 dias, e depois, 20 mg/dia, por 3 semanas. 11, 28, 30
 Antifibrinolíticos por 3 a 7 dias: ácidos tranexâmico, 25-30 mg/kg ao dia, 1 a 2 ampola
(amp) a cada 6-8h, ou ácido épsilon aminocaproico, 50 mg/kg/dose, 1 a 3 amp de
6/6h, diluído em SF a 0,9%, Ringerlactato ou soro glicosado. Não usar por mais de 7
dias (risco de trombose).
 Na ausência de resposta, outra condutas podem ser adotadas, como curetagem
uterina. Em casos graves, de difícil controle ou refratários ao tratamento, realizar
ablação endometrial, histerectomia e embolização da artéria uterina. 29
Em adolescentes com SUA agudo e com contraindicação ao uso de estrogênio, os
dados são ainda insuficientes para recomendar o tratamento, 30 mas é descrito: AMP, 60 a
120 mg (5 mg a cada 1 a 2h), no 1o dia, e depois 20 mg/dia, por 10 dias. O sangramento cessa
em 25% das pacientes no 1o dia e 100% no 4o dia. 31

14
Tratamento após a fase aguda do sua

Após o tratamento da fase aguda, com a suspensão da medicação, o sangramento

geralmente retorna. Tendo já o diagnóstico confirmado da causa de sua, o tratamento
específico para aquela doença deve ser instituído. Se o diagnóstico ainda não foi confirmado,
como nos casos de disfunção ovulatória, pode-se instituir o tratamento de manutenção por
3 meses, para evitar recidivas.

(PALM)

 Pólipo: referenciar para o ginecologista. Caso o USTV sugira espessamento endometrial,

há necessidade de histeroscopia.
 Adenomiose: medicação anovulatória pelo menos por 9 meses.
 ACO contínuo por 9 meses.
 Desogestrel, 75 mcg, via oral, uso contínuo, por 9 meses.
 AMP depot, 150 mg, intramuscular, de 3/3 meses, por 9 meses.
 SIU-LNG ou implante subdérmico de otonogestrel: pode ser inserido por médico de
família ou por ginecologista no setor secundário.
 Danazol ou agonista de hormônio libertador de gonadotrofinas (GnRHa): essas
medicações geralmente são reservadas para serviços de referência, devido ao custo.
 Leiomioma uterino: inicialmente o tratamento é medicamentoso.
 AINE, VO, de 8/8 horas, por até 4-5 dias: diclofenaco de sódio, 50 mg; ácido
mefenâmico, 500 mg, e outros AINEs (piroxicam, ibuprofeno, etc).
 AMP depot, 150 mg, intramuscular, de 3/3 meses.
 Desogestrel, 75 mcg, VO, uso contínuo (se necessário, pode dobrar a dose).
 AMP, 10 mg, VO, por 10 a 14 dias, iniciando no 14o dia do ciclo (2a fase do ciclo).
 Danazol ou GnRHa: a medicação mais efetiva no tratamento do leiomioma é o GnRHa,
3
mas o uso por longo tempo é limitado pelo custo e pelos efeitos colaterais. 33
 Cirurgia: não havendo melhoria do SUA, a paciente deve ser referenciada para
ginecologista, podendo ser indicada exérese do mioma ou histerectomia.

Tratamento do sua por causas não estruturais (COEIN)

 Coagulopatias: encaminhar para a hematologia e ginecologia. Essas pacientes não podem
usar estrogênio.

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 Disfunção ovulatória: deve-se prescrever o tratamento de manutenção pelo menos por
3 meses, para que a espessura endometrial se normalize. Encaminhar a paciente para a
ginecologia.
 Endometrial: diagnóstico difícil, sendo um diagnóstico de exceção. A conduta é semelhante
á disfunção ovulatória.
 Iatrogênicas: usa-se ACO de baixa dosagem EE (15 a 20mcg) ou outros contracepticos (
DIU mirena, laqueadura tubária)

6. Infertilidade
A infertilidade é clinicamente definida como a incapacidade de conceber um filho ou
de levar uma gravidez a termo após um ano de relacionamento regular e sem utilização de
contraceptivos. Apesar da variação das taxas de incidência conforme a região, estima-se
que, em todo o mundo, aproximadamente 1 em cada 10 casais tem infertilidade. As doenças
do trato genital feminino são responsáveis por 50% dos casos.
Devem-se considerar as seguintes possibilidades:
 mulher com menos de 30 anos e com mais de 2 anos de vida sexual ativa e sem
anticoncepção;
 mulher com 30 anos a 39 anos e mais de 1 ano de vida sexual ativa sem anticoncepção;
 mulher com 40 a 49 anos e mais de 6 meses de vida sexual ativa sem anticoncepção;
 cônjuges em vida sexual ativa sem uso de anticoncepção;
 cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de anticoncepção e que possuem fator impeditivo
de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia, etc.),
independente do tempo de união;
 ocorrência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes.
A infertilidade masculina afeta 10 % dos casais em idade reprodutiva no mundo e, em
muitos casos, pode ser tratada.
É importante a coordenação do cuidado, enfatizando o aspecto psicoemocional,
componente essencial para que os casais possam, primeiramente, normalizar sua vivência
para, em seguida, ter melhor compreensão das exigências inerentes aos processos que terão
de enfrentar e tomar decisões mais informadas.

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O que fazer?

Anamnese completa do casal. No caso da mulher, deve-se verificar a idade, tempo

de infertilidade, uso de fármacos, características do ciclo menstrual, história de gestações
prévias, infecções pélvicas, cirurgias pélvicas prévias, tabagismo, etilismo, fatores ambientais
e tratamentos prévios para infertilidade.
No homem deve-se verificar o uso de álcool e/ou drogas, função erétil, história
médica (uso de fármacos, infecções, diabetes, traumas testiculares, doenças da infância,
criptorquidismo, varicocele). Verificar se o casal ou um deles já gerou filhos.

Exames complementares para o casal infértil

 Rastreamento inicial para doenças infecciosas (anti-HIV, VDRL,HbsAg, anti-HCV, HTLV-
1/2, Imunoglobulina G para clamídia)
 Fator Feminino
 Causas anatômicas: 1 º exame a solicitar: Histerossalpingografia (avalia a permea-
bilidade tubária)
2º exame: Laparoscopia (padrão ouro- identifica focos de
endometriose e trata cirugicamente) e histeroscopia.

Figura 3. Rotina de investigação do fator anatômico feminino.

Exames de imagem
(histerossalpingografia/histerossonossalpingografia
+
Dosagem anticlamídia

Imagem normal
Normais Imagem alterada
Clamídia +

Laparoscopia
Observar por
Laparoscopia e/ou
3 a 6 meses
histeroscopia

Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

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Figura 4. Avaliação feminina – fator hormonal.

Causas TSH, prolactina,

extraovarianas 17-OH-progesterona

Fator
Outras Observar sinais de
hormonal
ovarianas hiperandrogenismo
feminino

Outras FSH,
causas obesidade

Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

 Fator Hormonal: Prolactina + TSH e 17-OH-progesterona (para avaliar a hipófise, a tireoide

e a suprarenal, que na maioria dos casos estão normais.
Preferencialmente o FSH é solicitado até o 5º dia do ciclo menstrual a mulheres com mais
de 35 anos que serão submetidas a ciclos estimulados, como preditor de resposta. Deve-
se aconselhar a perda de peso em pacientes obesas.
 Causas masculinas: Fundamenta-se basicamente na avaliação do espermograma, o
qual deve ser feito com 3 a 7 dias de abstinência sexual. Pela variabilidade da produção
espermática, analisar um mínimo de duas amostras, com intervalo de 1 a 2 semanas entre
as coleta. Nos casos em que o espermocitograma está alterado, buscam-se outras causas
que possam interferir na produção espermática, solicitando: TSH, prolactina, testosterona,
cariótipo (suspeita de insuficiência testicular e testículo diminuto, US testicular com Doppler.

Tabela 1. Espermocitograma normal (nova classificação da OMS, 2010)

Volume 1,5-5 mL
pH (Acidez) > 7,2-8
Motilidade A + B = 32%
Morfologia normal Maior ou igual a 4%
Vitalidade 58%
Concentração Superior a 15 milhões
Concentração/mL ≥ 15 x 106/ mL
Concentração/ejaculado ≥ 39 x 106/ mL/ejac
Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

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Figura 5.

Avaliação masculina

Espermatocitograma

Normal Anormal

Investigar 1. TSH, prolactina, FSH

causas e testosterona
femininas 2. Cariótipo
3. US testicular com
Doppler

Fonte: GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado. Adaptado pela autora.

Tratamento

O tratamento do casal é baseado na causa da infertilidade. O uso de indutores da

ovulação, no caso de SOP – Síndrome dos Ovários Policísticos, com Clomifeno, aumenta
em três vezes a probabilidade de indução da ovulação, ocorrendo em 60% das pacientes. A
Metformina aumenta em 50% a probabilidade de ovulação. Administrar concomitantemente
Clomifeno e Metformina é mais efetivo.

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7. Referências Bibliográficas
1. McWHINNEY, Ian R; FREEMAN, Thomas R. Manual de Medicina de Família e
Comunidade de McWHINNEY. 4 ed. Porto Alegre: ARTMED, 2017, 536 p.
2. STEWART, Moira et al. Medicina Centrada na Pessoa: transformando o método
clínico. 3 ed. Porto Alegre: ARTMED, 2017, 416 p.
3. GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado de Medicina
de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED,
2019, 2388 p.
4. DUNCAN BB; SCHMIDT MI; GIUGLIANI ERJ; DUNCAN MS; GIUGLIANI C, organizadores.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4
ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
5. STARFIELD, Barbara. Atenção Primária, equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços-tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726p. [Disponível
na Internet: http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001308/130805por.pdf]
6. ROSE, Geoffrey. Estratégias da Medicina Preventiva. Porto Alegre: ARTMED, 2010,
192 p.
7. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes
Brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero [Internet]. Rio de
Janeiro: INCA; 2016. [citado 2018 Jan 20]. Disponível em. http://www.citologiaclinica.
org.br/site/pdf/documentos/diretrizes-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-
utero_2016.pdf
8. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
Manual de orientação trato genital inferior. São Paulo: FEBRASGO; 2010.
Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil. Cap. 12. [citado 2018 Jan 3].
Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manual_
de_Patologia_do_Trato_Genital_Inferior/Manual-PTGI-Cap-12-Rastreamento-do-
cancer-do-colo-uterino-no-Brasil.pdf

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