Questões discursivas de Residência Médica FMUSP 2020 comentadas

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November 21,
2019

Caso 1 – Ginecologia e Obstetrícia

Paciente, 36 anos, secundigesta com parto normal há 16 anos, idade gestacional 39 6/7 semanas. Pré-natal sem
intercorrências. Encontra-se no centro obstétrico em trabalho de parto espontâneo. Exame clínico: bom estado geral,
normotensa, normocárdica, afebril. Exame obstétrico: altura uterina 39 cm. Partograma e cardiotocografia abaixo.

LA – líquido amniótico
BI – bolsa íntegra
BRE – bolsa rota espontânea
LCCG – líquido claro com grumos
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Responda as questões no local determinado no CADERNO DE RESPOSTAS:
QUESTÃO DISSERTATIVA 01. Considerando o partograma, qual é o diagnóstico obstétrico?
QUESTÃO DISSERTATIVA 02. Neste momento, qual é a conduta obstétrica?
A conduta obstétrica adequada foi realizada e a paciente apresentou hemorragia e choque hemorrágico.
QUESTÃO DISSERTATIVA 03. Cite as 4 causas de hemorragia obstétrica a serem pesquisadas.
QUESTÃO DISSERTATIVA 04. Diante do quadro apresentado, cite 5 condutas sequenciais para tratamento da
principal hipótese etiológica do sangramento.

Respostas e comentários
1) Parada secundária da descida (pois existe dilatação total, e parada da descida do feto).

2) Conduta: Fórcipes de rotação (Kielland).

3) 4 causas: Atonia Uterina, Laceração do trajeto do parto, Restos placentários intraútero, Distúrbios da coagulação.

4) 5 condutas sequências: Massagem uterina, Ocitocina EV, Rafia de B-Lynch, Rafia de artéria uterina (Ligadura de A.
uterina), Embolização de A. Uterina.

Caso 2 – Pediatria
Menino, 3 anos de idade, com antecedente de prematuridade extrema, hemorragia periventricular grau III e
hidrocefalia com derivação ventrículo peritoneal (DVP) colocada no primeiro mês de vida, trocada pela última vez há
3 meses. Tem epilepsia bem controlada e faz uso regular de ácido valpróico e lamotrigina. Ele foi trazido ao Pronto-
Socorro devido a quadro de hipoatividade e sonolência há 4 dias, e vômitos hoje. No trajeto do hospital, iniciou crise
epiléptica tônico-clônica generalizada, semelhante às anteriores, porém com duração mais prolongada.
Na admissão, paciente ainda em crise epiléptica, apresentando os seguintes dados de avaliação inicial: FC: 110 bpm,
saturação de 94% em máscara não reinalante, afebril, PA: 136 x 80 mmHg, mucosas secas, preenchimento capilar
periférico de 6 segundos, glicemia capilar de 55 mg/dL. Sem alterações na propedêutica cardíaca, pulmonar e
abdominal. Sem outras alterações ao exame clínico. Peso: 12 kg.

QUESTÃO DISSERTATIVA 05. Considerando que o paciente encontra-se em jejum, monitorizado e com acesso
venoso, complete a prescrição apenas com os itens terapêuticos essenciais a serem administrados na sala de
emergência e as respectivas doses.

Após estabilização inicial e controle da crise epiléptica, foram vistos os resultados dos exames coletados na admissão
ao Pronto-Socorro:
Sódio: 130 mEq/L, Potássio: 4,5 mEq/L; Ureia: 30 mg/dL; Creatinina 0,4 mg/dL
Gasometria venosa: pH 7,30; Bicarbonato 18 mEq/L
Glicemia 80 mg/dL
Urina tipo 1: pH 6,0, densidade: 1.030, leucócitos: 1.000/mL, hemácias: 1.000/mL, nitrito negativo.
Exame de imagem abaixo:

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Referência: doi: 10.1542/pir.2015-0134
Ao exame clínico: Regular estado geral, sonolento e confuso, ao estímulo apresenta abertura ocular e localiza a fonte,
PA: 130 x 70 mmHg, FC 70 bpm, FR 26 ipm, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Restante do exame clínico inalterado.

QUESTÃO DISSERTATIVA 06. Frente aos dados apresentados, qual é o diagnostico principal e a respectiva conduta?

Respostas e comentários
5) Lorazepam 0,1mg/Kg EV ou Diazepam 0,3mg/kg EV – repetir em 5m se necessário + Correção dextro + Elevação de
cabeceira a 30 graus + Manitol ou solução salina a 3% EV.

6) Mal funcionamento da derivação ventrculoperitoneal. Troca da DVP.

Caso 3 – Preventiva
Em 2015 foram detectados em RN, no Recife, aumento do número de casos de microcefalia com anomalias
cerebrais. No mesmo período foi detectado também, o vírus da Zika observado em processos infecciosos, e que até
então, não tinham sido descritos nas Américas. A infecção pelo vírus da Zika poderia explicar este aumento do
número de casos de microcefalia? No sentido de buscar medidas pertinentes de controle, alguns estudos, foram
desenvolvidos para responder esta questão:

Estudo 1: Dois casos de microcefalia congênita grave, não compatível com causas conhecidas, foram reportadas no
Estado da Paraíba. Ambas mulheres tiveram sintomas compatíveis com Zika naquelas gestações. Ambas
apresentavam sorologia negativa para infeção por Zika nas amostras sanguíneas, mas positivas no líquido amniótico.
Exames ultrassonográficos realizados nas duas pacientes, na 29ª e na 30ª semana gestacional, evidenciaram: alem de
outras alterações, diminuição na circunferência da cabeça, atrofia e assimetria cerebral, calcificações no parênquima
cerebral – sugestivas de infeção intrauterina. A suspeita de um novo agente causador, no caso, o vírus da Zika, passa
a ser bastante provável, o que implicaria em consequências populacionais graves.

Estudo 2: Foram investigados 60 casos suspeitos de microcefalia notificados à Secretaria de Saúde do Estado de
Pernambuco, no período entre 1 de agosto de 31 de outubro de 2015. Utilizou-se informações obtidas de registros
de atendimento às gestantes e questionários aplicados às mães. 47 investigações foram concluídas. Nestas
observou-se 40 casos de microcefalia confirmados, onde a maior parte dos casos apresentava sinais
ultrassonográficos sugestivos de infeção congênita com calcificações cerebrais, ventriculomegalia e lisencefalia
(ausência circunvoluções normais do cérebro) – lesões graves e incomuns nas de etiologias infeciosas mais
conhecidas (TORCHS). Quanto às mães, 27 referiram doença exantemática durante a gravidez, acompanhado de
prurido, cefaleia e mialgia, sendo 20 no primeiro trimestre e sete no segundo. Concluiu-se que existe importante
evidência sobre nova etiologia infeciosa nos casos estudados.

Estudo 3: Outro estudo foi conduzido em oito maternidades públicas de Recife, PE, para identificar exposições da
mãe, durante a gravidez, aos seguintes fatores de risco: infecção pelo vírus Zika, exposição ao larvicida usado no
controle da dengue, e a vacinação da mãe contra a coqueluche. Foram reportados 13.624 nascimentos entre 15 de
janeiro a 30 novembro de 2016, sendo 13.531 nascidos vivo. Foram selecionados recém-nascidos vivos com
microcefalia (com perímetro cefálico menor que 2 desvios-padrão em relação à média) e recém-nascidos sem essa
condição, nascidos nos mesmos hospitais e residentes nos mesmos bairros. Os principais resultados foram os
seguintes: infecção pelo vírus Zika, OR = 87,0 (IC 95%: 15,6 – infinito); larvicida usado na caixa de água, OR = 1,0
(IC95%: 0,6 – 1,8); Vacinação com tríplice bacteriana acelular (Tdap), OR = 0,6 (IC95%: 0,3 – 1,0). Os autores concluíram
que a associação entre a infecção pelo vírus Zika durante a gravidez e a microcefalia foi confirmada, e que as outras
duas hipóteses foram rejeitadas.

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Estudo 4: Brasil e colaboradores, no Rio de Janeiro, acompanharam um grupo de mulheres com e sem diagnóstico de
infecção pelo vírus Zika (PCR em sangue e/ou urina) durante a gravidez. Dentre aquelas com diagnóstico de infecção
pelo Zika foram observadas anormalidades do feto à ultrassonografia em 29%, e em nenhum dos fetos daquelas sem
infecção pelo Zika. Ocorreram dois óbitos fetais entre as grávidas infectadas e nenhum entre as não infectadas.
Foram ainda observados nos fetos das grávidas infectadas, restrição do crescimento intrauterino, calcificações
cerebrais e outras lesões do sistema nervoso central. Os autores concluíram que a infecção das grávidas pelo vírus
Zika, apesar de ser clinicamente leve, pode levar a graves desfechos da gravidez, incluindo óbito fetal, restrição do
crescimento fetal e anomalias do sistema nervoso central.

QUESTÃO DISSERTATIVA 07. Complete o quadro no CADERNO DE RESPOSTAS respondendo: Qual o delineamento dos
estudos descritos e cite duas justificativas para cada estudo, respectivamente, que orientaram sua resposta.

Respostas e comentários
Dissertativa 07:
Estudo 1

– Estudo: Relato de caso OU series de casos

– Justificativa: Casos singulares, casos raros… (AVALIAR), descrição detalhada de casos clínicos

Estudo 2

– Estudo: Transversal / Inquérito

– Justificativa: Descritivo, Individuado, Observacional e Transversal

Estudo 3

– Estudo: Caso-Controle

– Justificativa: Individuado, Longitudinal, Observacional, Retrospectivo, seleção dos casos afetados, partindo do
desfecho,

Estudo 4

– Estudo: Coorte

– Justificativa: Individuado, Longitudinal, Observacional, prospectivo, partindo do risco.

Caso 4 – Clínica Médica

Mulher de 67 anos de idade está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão (diagnosticada há 20 anos) e
insuficiência cardíaca (diagnosticada há cinco anos). Faz dieta hipossódica e está em uso regular de captopril 150
mg/dia e carvedilol 25 mg/dia (ou seja, ambos em dose máxima) há mais de dois anos. Na última consulta realizada
há três meses, estava assintomática. O exame clínico era normal (com PA controlada), e havia trazido resultado de
ecocardiograma no qual se evidenciavam: fração de ejeção de 37%; aumento moderado de ventrículo e átrio
esquerdos; ausência de valvopatias; ausência de alterações segmentares da motricidade ventricular. Procura o
Pronto-Socorro com queixa de piora da dispneia há 10 dias, atualmente ocorrendo aos médios esforços. Nega
chiado, tosse ou dor torácica. Ao ser ativamente questionada, refere palpitação eventual nos últimos 15 dias, com
último episódio há três dias. No exame clínico apresenta-se com P=118 bpm, arrítmico, PA=126×72 mmHg, FR=18
ipm, T=36,5ºC. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas em dois tempos sem sopros. Semiologia pulmonar com
murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com estertores finos na metade inferior de ambos os hemitóraxes.
Membros inferiores com edema depressível 2+/4+ bilateralmente. O restante do exame clínico é normal. São
realizados os exames complementares a seguir:

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Ecocardiograma transesofágico com presença de trombo em parede atrial esquerda.
QUESTÃO DISSERTATIVA 08. Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?
QUESTÃO DISSERTATIVA 09. Diante do quadro atual dessa paciente, indique com um X na tabela do CADERNO DE
RESPOSTAS a conduta referente à prescrição de captopril e carvedilol.
QUESTÃO DISSERTATIVA 10. Cite até quatro condutas terapêuticas adicionais essenciais para o caso.

Respostas e comentários
Caso muito bom, muito comum de encontrar no dia-a-dia de um clínico geral

Questão dissertativa 8 – Fibrilação atrial e bloqueio do ramo direito.

Comentário: O ECG mostra um ritmo irregular, sem onda p, sendo possível observar um “tremor” na linha de base
em algumas derivações (como no início de DII). RITMO IRREGULAR + AUSÊNCIA DE ONDA P = FA.

Além disso, o QRS está alargado (> 120 ms) com morfologia de rS em V1 (o QRS está positivo em V1, ou seja, desviado
para frente) e com ondas S lentas em D1 e aVL, que representa bloqueio do ramo direito.

Questão dissertativa 9 – Captopril – MANTER ; Carvedilol – MANTER

Paciente está com quadro atual de Insuficiência Cardíaca descompensada, com perfil clínico-hemodinâmico B
(quente e úmido): tem sinais de congestão (edema depressível em MMII, estertoração na ausculta pulmonar) com
boa perfusão (PA 126×72 mmHg).

A conduta em relação às medicações no paciente em perfil B deve ser a seguinte:

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 Vasodilatadores (como IECA/BRA): manter ou até aumentar a dose se possível (se paciente não estiver com
hipotensão). No caso em questão, o captopril já está em dose máxima, portanto o ideal seria mantê-lo
Beta-bloqueadores: se o paciente está com boa perfusão, os beta-bloqueadores devem ser MANTIDOS nas
doses habituais. Neste momento, não devemos aumentar a dose nem introduzí-los (em pacientes virgens de
tratamento).

Questão dissertativa 10 –

No caso em questão, temos uma paciente com miocardiopatia de provável etiologia hipertensiva descompensada
por quadro atual de FA de ínicio indeterminado, com frequência elevada para o repouso (118 bpm), o que deve ser
responsável pela desompensação atual (FC elevada diminui o tempo de diástole, aumentando a pressão diastólica
final e contribuindo para congestão).

Condutas importantes neste momento:

1. Diureticoterapia – Furosemida 0,5 a 1 mg/kg EV

2. Ventilação não invasiva – CPAP ou BiPAP. Paciente com IC descompensada se beneficia de ventilação com
pressão positiva para melhora da pré e pós-carga.
3. Controle de frequência cardíaca – Deslanosídeo (digitálico) EV. Como paciente tem FA de início indeterminado e,
mais importante, trombo no átrio esquerdo, NÃO PODEMOS CARDIOVERTER neste momento, seja a
cardioversão elétrica, seja cardioversão química com amiodarona. Evitar também beta-bloqueador EV (como
metoprolol) e bloqueadores de canal de cálcio (como verapamil e diltiazem), pois esses fármacos têm efeito
inotrópico negativo (reduzem a força de contração), o que poderia piorar o quadro atual da paciente.
4. Anticoagulação oral – possibilidades: Rivaroxabana, Dabigatrana, Apixabana, Edoxabana, Varfarina. Paciente
tem trombo no AE, precisa que seja iniciada anticoagulação pelo risco de tromboembolismo.
5. Otimizar vasodilatação – acrescentar hidralazina + nitrato. Paciente congesto, com dose máxima de IECA e PA
126×72 mmHg
6. Otimizar tratamento para IC – acrescentar espironolactona (já está com IECA + beta bloqueador em doses
máximas e continua sintomática, não tem hipercalemia)

Caso 5 – Cirurgia
Homem, 64 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência devido a obstrução intestinal. Foi realizada
radiografia digital que evidenciou ponto de obstrução na transição retossigmoideana.
Trata-se de paciente obeso (IMC 31kg/m2) com diabete melito, dislipidemia e hipertensão arterial controlada, sem
disfunções orgânicas na admissão no serviço de emergência.
Foram realizados os seguintes exames pré-operatórios, demonstrados na tabela a seguir. O achado intraoperatório
foi de neoplasia de reto alto, sem outras lesões na cavidade abdominal. Foi realizada retossigmoidectomia à
Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do reto) com linfadenectomia e o ato operatório transcorreu sem
intercorrências técnicas, porém durante a operação foi iniciado noradrenalina devido a hipotensão arterial. Paciente
evoluiu sem intercorrências e recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório.
O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com estadiamento TNM:
pT3N1M0 (1 linfonodo comprometido de 21)

6/8
QUESTÃO DISSERTATIVA 11. Cite duas justificativas para realização de colostomia na operação realizada neste
paciente.
QUESTÃO DISSERTATIVA 12. Qual deve ser o tempo mínimo esperado para realizar a operação de reconstrução do
trânsito intestinal?
QUESTÃO DISSERTATIVA 13. A cirurgia foi oncologicamente adequada e o estadiamento anátomo patológico foi
apresentado.
Há necessidade de tratamento adjuvante?
Caso afirmativo, qual?
Caso negativo justifique.
QUESTÃO DISSERTATIVA 14. O paciente está em programação de reconstrução de trânsito intestinal e passou em
avaliação pré-operatória com o clínico que o liberou para o procedimento operatório. Além da avaliação pré-
operatória, cujos exames já foram realizados, cite quatro exames fundamentais a serem realizados para a
reconstrução do trânsito intestinal.

Respostas e comentários
Cirurgia não tava fácil, quebrou as pernas de tudo mundo, hein? Pois é, teve gente dizendo até que trocaram a prova
do R1 com a do R3! hehehe

As questão não cobravam patologias loucas, mas eram bem específicas cobrando peculiaridades de tudo… Enfim, na
aberta não foi diferente, mas vamos lá!

Essa questão fala de um paciente com abdome agudo obstrutivo secundário a um tumor de RETO ALTO! E chamo
atenção aqui RETO ALTO! Esse é um ponto chave da questão pq como Edelmuth fala muito bem na aula dele, o
tratamento do tumor de reto tem algumas diferenças em relação ao tumor de colon. Enfim foi feito uma
retossigoidectomia e colostomia (cirurgia de Hartman), seguindo os preceitos oncológicos certinho, ele tirou mais de
12 linfonodos (21 no caso)…

Questão 11 –

Ele pede para justificar com dois motivos o porque foi feita a colostomia e não anastomose primária.

Bom hoje em dia, nas colectomias a ideia é que a gente faça a anastomose primária em todo mundo, só vamos fazer
a colostomia se alguma coisa não estiver bem.

7/8
No caso da questão tem um detalhe ai bem claro, o paciente ficou hipotenso durante a cirurgia, teve que iniciar
droga vasoativa. E esse é um dos maiores cirtérios para fazer não fazer a anastomose priária, o paciente esta
hemodinamicamente instável, mal perfundido, ou seja a anastomose não vai ter boa cicatrização e ter deiscência. Na
literatura outro motivo bem claro é peritonite (fezes ou infecção importante na cavidade abdominal), mas nosso
paciente não tinha isso…

Ai vem o problema, qual o outro motivo? Cirurgia de emergência e paciente com multiplas comorbidades pode ser
outros motivos, será que a prova vai aceitar algum desses? Até interessante que ele da o valor da albumina (um
importante marcador de estado nutricional) e ele esta normal.

Outra coisa interessante é que por ser um paciente com tumor de reto e com linfonodo acometido ele vai passar por
radioterapia adjuvante e a radioterapia pode prejudicar e muito a cicatrização. Podendo esse ser a outra justificativa.

Resumindo, teríamos intabilidade hemodinâmica e necessidade de radioterapia adjuvante como justificativas.

Questão 12 –

Ele quer saber a partir de quando podemos fazer a reconstrução do trânsito intestinal.

Ja que ele fez uma colostomia temos que reconstruir, né pessoal? O ideal é que isso acorra após o tratamento
adjuvante e após melhora do processo inflamatória que vai ser 6 a 8 semanas.

Questão 13 –

Agora ele quer saber sobre o tratamento adjuvante.

E como a gente ja sabe, Edelmuth deixou isso muito bem claro na aula dele, tumor de reto tem que fazer
radioterapia. O ideal era até fazer antes, neoajuvante, mas como não fez antes, faz agora. E por ser um tumor T3
com linfonodo positivo tem que fazer quimioterapia. Se tem linfonodo acometido a doença não é mais localizada,
então tem que fazer quimio também.

Questão 14 –

Antes de reconstruir, depois de fazer o tratamento adjuvantem temos que reestadiar antes, né?

E isso a gente faz com TC Abd + Rx tórax + CEA + colono.

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