Definio

Definio
Epidemiologia

Fatores
de
Risco

VULVOVAGINITES e CORRIMENTO VAGINAL

# Vulvovaginite = processo inflamatorio ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (vulva, vagina, ectocervice);
# Corrimento vaginal = anormalidade na quantidade ou no aspecto fisico do conteudo vaginal, que se exterioriza pelor orgaos genitais externos;
# Mucorria = secreo vaginal acima do normal;
- O equilibrio do ecossistema vaginal se deve a complexas interaes entre a flora vaginal normal, produtos metabolicos microbianos, estado hormonal e
resp imune da mulher quando este equilb se rompe, ocorrem os processos inflamatorios e infecciosos;
- As principais causas de corrimento so: vaginose bacteriana, candidiase, vaginose citolitica, tricomoniase, gonorria e infeco por chlamydia;
- As 3 principais causas de vulvovaginites so: VAGINOSE BACTERIANA, CANDIDIASE e TRICOMONASE;
1 Conteudo Vaginal Fisiologico:
2 Mecanismos de Defesa da Regiao Genital:
3 Fatores de Risco para Vulvovaginites:
a) Vulva:
Composto pelo residuo vaginal, restos
Diabetes;
celulares e microorganismo;
Tegumento;
Ingestao de esteroides;
Pelos abundantes;
Constituio do residuo vaginal:
Uso de antibioticos favorece crescimento de
o Muco cervical;
Coaptao adequeada dos pequenos labios;
leveduras e suprime bacterias comensais;
o Celulas vaginaise cervicais esfoliadas;
b) Vagina:
Imunossupressores;
o Seceo das glanduas de Bartholin e Skene; Acidez (pH 4-4,5);
Duchas vaginais alteram o pH e suprimem
o Transudato vaginal;
Lactobacolos;
crescimento de bacterias endogenas;
o Proteinas e glicoproteinas;
Inegridade do assoalho pelvico;
Lubrificantes vaginais;
o Acidos graxos organicos e carboidratos;
Justaposio das paredes vaginais;
Absorventes internos e externos;
o Leucocitos (pequena quantidade);
Espessura e pregueamento das paredes vaginais; Depilao exagerada e frequente;
o Microorganismos da flora vaginal;
Alteraes ciclicas;
Relaes sexuais e pratica de coito no
Cor branca ou transparente;
convencional;
c) Colo:
pH = 4-4,5 (acido);
Muco endocervical;
Anticoncepcionais;
Lactobacillus acidophilus (Doderlein) pH Ao bactericida;
DST e estresse;
acido (produao de acido latico);
Integridade anatomica;
Mudana de parceiro;
Traumas;

I) VAGINOSE BACTERIANA (VB):

- uma snd clinica polimicrobiana resultante de um desequilib da microbiota vaginal, que culmina c/ lactobacilos e por crescimt de bacterias
anaerbias estritas (Prevotella, Bacterioides, Mobiluncos, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis) e facultativas (Gardnerella vaginalis);
- a principal causa de corrimento vaginal, incidindo em > 40% das mulheres, principalmente nas c/ vida sexual ativa;
- Porem, pode acometer de forma esporadica crianas e mulheres celibatarias, oq sugere a existencia de outras formas de transm, alem da sexual;
- Sua importancia se deve apenas a asua prevalencia, mas tbm c/ enfermidades obstetricas, como corioamniotute, trabalho de parto prematuro,
endometrite pos-parto;
- Alem disso, h rel c/ endometrites -puerperais, salpingites (DIP), ITU, etc;
- Existem varios fatores que influenciam no desequilibrio da microbiota vaginal lactobacilos pH vaginal bacterias anaerobias;
- No se trata de DST desencadeada pela atividade sexual em mulheres predispostas (contat c/ smen de pH alcalino);
- Risco de VB em mulheres c/ intercurso sexual c/ parceiras do mesmo sexo;
- Coito frequente = altera o pH vaginal (alcalino) propicia desequeilibrio do ecossistema vaginal;
Multiplos e novos parceiros
Duchas vaginais
DIU
Frequencia de coito
Gravidez
Espermicidas
Antibioticos de largo espectro
Cirurgias
OBS: embora a ativ sexual seja fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram coitarca;

Fisiopatologia

- H um sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e as

bacterias anaerobias (Mobiluncos e Bacterioides);
- G. vaginalis acido acetico proliferao das
bacterias anaerobias aminopeptidades aminas
aromaticas (putrcina, cadaverina e trimetilamina)
volatilizam (pH) odor caracteristico de peixe podre;
- Acidos + aminas citotoxicos esfolia das cels
epiteliais corrimento cels indicadoras (clue cells);
- O odor fica pior em contato c/ smen e ao final da
menstruao, pois alcalinizam a vagina, liberando as aminas;

Quadro
Clinico

Diagnstico

Tratamento

Complicaes
na Gravidez
Definio

Epidemiologia
Fatores
de
Risco
Quadro
Clinico

- 50-70% das pacientes c/ VB so ASSINTOMATICAS;

- Nas sintomaticas, os sintomas mais tipicos so:
a) corrimento abundante homongneo + fluido ou cremoso + odor ftido (peixe podre) + branco-acinzentado (comum) ou amarelado (raro) +
microbolhas + no aderente;
OBS: odor piora aps o coito ou durante a menstruao, pelo pH vaginal;
b) dispareunia;
c) prurido;
d) colpite discreta;
e) disuria;
- Baseia-se em 3 dos 4 Criterios de Amsel:
1. Corrimento branco-acinzentado, homogeneo, fino;
2. pH vaginal > 4,5;
3. Teste das aminas (Whiff-test) positivo; 4. Microscopia (+);
# Teste das Aminas (Whiff-test) = adio de 1-2 gotas de KOH a 10% na secreo vaginal e depositar numa lamina. Nos casos de VB, h lib de aminas
volateis, que exalam odor de peixe podre deteriorado;
# Exame Microscopico = pode ser feito a fresco ou pelo metodo Gram, Papanicolau, azul cresil brilhante. Evidenciam-se lactobacilos e leucocitos e
celulas-chave (clue-cells cels vaginais ou ectocervicais c/ membrana recoberta por bacterias que se aderem e tornam seu contorno granuloso);
- Indicao = todas as mulheres sintomaticas, incluindo gestantes;
- Trata-se assintomaticas apenas em algumas situaes: procedimento ginecologicos (histerectomia, HSG, biopsia endometrial, curetagem, etc);
A) Medidas Gerais:
- abstinencia sexual;
- acidificao do meio vaginal;
- duchas vaginais c/ H2O2 a 1,5% (matar as bacterias);
B) Medidas Farmacologicas:
Regimes Recomendados
Regimes Alternativos
1- Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias; [melhor escolha]
1- Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias;
2- Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) 1x/dia noite por 5-7 dias;
2- Clindamicina vulo 100mg via vaginal 1x/dia noite por 3 dias;
3- Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5g) 1x/dia noite por 5-7 dias; 3- Metronidazol 2g VO dose nica; 4- Tinidazol 2g 1x/dia VO por 2 dias;
OBS: regimes de dose nica do metronidazol tem eficacia destinada apenas se houver risco de descontinuao;
- EC do metronidazol = nauseas + sabor metalico na boca. IF = c/ o alcool, pois inibe a alcool desidrogenase antabuse nauseas + vomitos + colicas
abdominais + rubor; potencializa o efeito anticoagulante da Varfarina. CI = usuarias de anticoagulantes e hipersensibilidade;
- Recorrencia = repetir o tto usual (7 dias) e, na ausencia de resposta, usar o Metronidazol 2g VO 2x/semana ou gel 0,75% 2x/sem por 6 meses;
- Manejo do parceiro = tto do parceiro recomendado de rotina, pois h diferena nos indices de reicidiva da VB em suas parceiras;
- TTO das gestantes = Metronidazol 250mg 8/8h por 7 dias ou 500mg 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias;
OBS: evitar metronidazol em gestantes no 1 trimestre;
- Abortamento;
- Parto prematuro;
- Rotura prematura de membranas ovulares e corioamnionite;
- Infeco placentaria;
- Infeco pos-cesariana;
- Colonizao do RN;
2) CANDIDASE VULVOVAGINAL (CVV):
- Infeco causada pelo fungos comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce qdo o meio torna-se favoravel p/ seu desenvolvimento;
- 80-90% dos casos so atribuidos a Candida albicans e 10-20% a outras especies, como C. tropicalis ou C. glabrata, que so fungos que fazem parte da
microbiota em ate 50% das mulheres assintomaticas;
OBS: 85-90% da microbiota fungica vaginal consttuida por C. albicans e as outras especies de Candida;
- A CVV deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnost em pacientes imunossuprimidas e c/ DSTs;
- a 2 causa mais comum de corrimento vaginal (23% dos casos de vulvovaginites);
Gravidez;
Antibioticos, corticoides ou imunossupressores;
Imunodeficiencia (ex. HIV);
Diabetes mellitus (descompensado);
Hbitos de higiene e vestuario inadequados;
Obesidade;
Anticoncepcionais orais em altas doses;
Contato c/ subst irritantes (ex. talco, perfume);
Espermicidas, diafragma e DIU;
- Na dependencia das condies do hospedeiro, a Candida deixa de ser um saprofito e passa a ser um agente agressor;
- Prurido vulvovaginal (principal) que piora a noite e c/ calor local;
- Disuria;
- Dispareunia;
- Hiperemia + edema vulvar;
- Corrimento branco + grumoso + inodoro + casoso (leite coalhado) + em placas + aderente;
- Escoriaes vulvares;
OBS: vagina e colo podem estar recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas a mucosa;
- O inicio do quadro subito e os sintomas podem ser decorrentes de reao alergica toxina produzida pelo fungo (CANDITINA) e tendem a se
manifestar ou se exacerbar na semana antes da menstruao, quando a acidez vaginal maxima;

Classificao

Diagnstico

Tratamento

- Pode ser classificada em: COMPLICADA ou NO-COMPLICADA;

a) Candidiase No-complicada = CVV frequente ou esporadica, CVV leve e moderada, quadros suspeitos de candidiase, CVV em imunocompetentes;
b) Candidiase Complicada = CVV recorrente ( 4 episodios/ano), CVV severa, CVV albicans, CVV em diabeticas, gestantes, imunodeprimidas;
Variveis
Doena No-complicada
Doena Complicada
Suave ou moderada
Graves (eritem e edema vulvar intensos, escoriaes e fissuras)
Sintomas ou Severidade
Espordica
Frequencia
Recorrente ( 4 episodios/ano)
Candida albicans
Especies no-albicans
Organismo
Mulheres sadias (imunocompetentes)
Anormal (diabetes, infeces, gravidez, HIV)
Hospedeiro
- Diangostico CLINICO!!!!!!!!
- O pH vaginal normal (< 4,5), podendo ser feito o exame microscopico p/ confirmao do diagnostico;
- Microscopia pode ser feita a fresco c/ KOH ou NaOH a 10% ou corado pelo Gram, Papanicolau, lugol, etc demonstram 40-60% a presena de hifas e
pseudo-hifas ou brotamentos (esporos), que indicam infeco ativa;
- Nos casos de reicidiva e recorrencia, pode-se lanar mo da cultura em meios gar-Sabouraud ou Nickerson, uteis p/ avaliar especies -albicans;
- Indicado p/ alivio das pacientes sintomaticas, sendo que 10-20% so assntomaticas e no requerem tto;
A) Medidas Gerais:
- vestuario geral e intimo adequados (evitar roupas justas ou sinteticas); - higiene adequada (evitar duchas ou desodorantes intimos);
- alcalinizar o meio vaginal (NaHCO e embrocao vulvovaginal c/ violeta de genciana 1%); - identificar e corrigir fatores predisponentes: pilula,
diabetes, alimentao inadequada (dietas aucar);
B) Tratamento Farmacologico:
1. No complicada:
- Fluconazol 150mg VO dose nica ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia. No tto via vaginal (ovulos ou cremes) podem ser empregados em dose
nica: Terconazol 240mg, Tioconazol 300mg, Isoconazol 600mg ou Butoconazol 100mg ou por periodos mais prolongados (= Terconazol 0,8% por 5 dias,
Nitrato de Fenticonazol 2% por 7 dias, Nitrato de Miconazol 2% por 10 dias);
2. Complicada:
- Opta-se preferencialmente pela via sistemica (topicos prudido e irritao) Fluconazol 150mg VO dose nica ou Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1
dia, repetindo-se a prescrio aps 5-7 dias + AINEs ou anti-histaminico alivio dos sintomas irritativos + melhorar resp imune;
- Se houver necessidade de tto topico, utilizar Nistatina 100.000 UI por 14 noites + NaHCO;
3. Recorrente: (topico + sistemico)
- O tto topico deve ser mantido por 10-14 dias ou tto oral deve ser repetido aps 72h da dose inicial (Fluconazol 150mg VO 1, 4 e 7 dias);
- Segundo o CDC, Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses o tto de escolha ou Cetoconazol 100mg VO 1x/semana por 6 meses;
4. Gravidez:
- Aps o 1 trimestre = qualquer formulao topica por 7-14 dias [CI antifungicos sistemicos];

# Manejo do parceiro = no
recomendado o tto rotineiramente.
Fica reservado p/ os casos de
balanopostite e nos casos de
candidiase recorrente;

Definio
Aspectos
Gerais

Fatores
de Risco
Quadro
Clinico

Diagnostico

3) TRICOMONASE:
- uma DST causada pelo protozoario Trichomonas vaginalis e est presente em 10-15% de todos os casos de vulvovaginites;
- Tem poder infectante e pode ser identificada em 30-40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora em homens seja autolimitada;
- O Trichomonas vaginalis um protozoario aerobico flagelado, q possui os seres humanos como unicos hospedeiros, sendo transmitido s por via sexual;
- Os homens so geralmente portadores assintomaticos e comportam-se basicamente como vetores; [uretrite gonococica rara]
- A associao c/ o gonoco e VB comum, por isso outras DSTs devem ser investigadas mediantes seu diagnostico;
- Complicaes na gravidez = rotura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso ao nasces e infeco puerperal;
- Somente relaciona-se pratica sexual desprotegida;
- No h ligao c/ a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatorios, uso frequente de antibioticos ou frequencia de coitos;
- Corrimento abundante + amarelo ou amarelo-esverdeado + bolhoso + ftido;
- Prurido e/ou irritao vulvar ocasional;
- Dor pelvica;
- Colpite focal ou difusa (colo em framboesa ou em morango) = melhor visto na colposcopia;
- Colo de aspecto tigroide ao teste de Schiller;
- Pode acometer uretra e bexiga disuria + polaciuria + dor suprapubica;
OBS: os sintomas intensificam aps o periodo menstrual ou durante a gravidez;
- Essencialmente CLINICO!!!!!!!!
- O pH fica entre 5-7 e o teste das aminas pode ser fracamente (+) (Whiff-test);
- Exame microscopico = a fresco tem S que o corado (Papanicolau), pois permite identificar a motilidade do T.vaginalis. Citologia pelo Papanicolau

Tratamento

Definio
e
Agentes
Etiologicos

Quadro
Clinico

falha em 50% dos casos, por isso o exame a fresco obrigatorio em caso de duvida diagnostica;
- Cultura em meio Diamond = metodo mais sensvel e especifico, so indicado nas pacientes s/ confirmao pela microscopia;
- Padrao-ouro = PCR (dificil acesso);
Regimes Recomendados
Regimes Alternativos
1- Tinidazol 2g VO dose nica;
1- Metronidazol 2g VO dose nica;
2- Metronidazol 400 ou 500mg VO 12/12h por 7 dias;
2- Secnidazol 2g VO dose nica;
- Abstinencia sexual recomendada durante o tto;
- Evitar uso de alcool durante 24h nos regimes de dose nica de metronidazol e 72h c/ tinidazol;
- Recorrencia = Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias, persistindo...Metronidazol 2g VO dose nica por 3-5 dias;
- Manejo do parceiro = deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapeutico, pois a doena uma DST;
- Gestantes (> 1 trimestre) = Metronidazol 2g VO dose nica ou 400mg VO 12/12h por 7 dias ou 250mg VO 8/8h por 7 dias;

CERVICITES
- a inflamao do epitelio colunar endocervical (epitelio glandular) do colo uterino;
- Principais agentes = Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis endocervicite mucopurulenta;

Neisseria gonorrhoeae:
Diplococo gram (-) que tem tropismo pelo epitelio colunar e transicional do trato genital;
Capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulaoes;
Um dos agentes primarios da doena inflamatoria pelvica (DIP);
# Outros Agentes:
Infeco pelo gonococo facilita a transmissao do HIV;

Chlamydia trachomatis:
Mycoplasma hominis;
Bacilo gram (-) intracelular obrigatorio;
Ureaplasma urealiticum;
Tropismo pelas cels da conjuntiva, iretra, endocervice e trompas;
Herpes simplex virus;
Agente mais comum das uretrites no-gonococicas;
Trichomonas vaginalis;
Um dos agentes primarios da doena inflamatoria pelvica (DIP);
Sorotipos D a K = responsaveis pelas infeces genitourinarias;
Sorotipos L1, L2 e L3 = responsaveis pelo linfogranuloma venereo;
- Assintomatica em 70-80% dos casos;
- Desenvolvimento de complicao se no tratada ex. DIP, esterilidade, gravidez ectopica e dor pelvica cronica;
- Sinais e sintomas genitais:
Corrimento vaginal Dispareunia Disuria
Colo uterino edemaciado e sangrante
Secreo mucopurulenta no OEC

Sinusiorragia

Abordagem
Sindromica

Abordagem
Etiologica
Tratamento

# Anamnese:
- Deve incluir a pesquisa de criterioes de risco p/ identificao das mulheres c/ possibilidade de infeco cervical por gonococo e/ou clamidia;
- Presena de qualquer criterios de risco suficiente p/ indicar tto, mesmo na ausencia de sintomas;
# Exame Ginecologico:
Examinar a genitalia externa e regiao anal;
Coletar material p/ realizar bacterioscopia e teste de Whiff;
Separar labios vaginais p/ visualizar o introito;
Fazer o teste do cotonete do conteudo cervical (coletar conteudo
cervical c/ cotonete e observar se h muco purulento);
Introduzir o especulo p/ examinar a vagina, suas paredes de saco e colo uterino;
Cultura de gonococo e pesquisa de clamidia;
Fazer o teste do pH (colocar por 1 min a fita papel indicador na vagina));

A) Cervicite por Gonococo:

B) Cervicite por Clmidia:
Metodo ideal = cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin); Diagnostico definitivo = culturas em cels de McCoy (pouco sensvel na pratica);
Padro-ouro = cultura e PCR;
Opes = imunofluorescencia direta do material coletado do colo;
- Indicao = mucopurulento cervical ou colo friavel ou dor a mobilizaao do colo ou presena de qualquer criterio de risco;
- O tratamento deve sempre incluir medicaes contra gonococo e clamidia;
Parceiros sexuais:
o Devem sempre ser tratados, preferencia por medicamento de dose nica;
o Parceiro sexual mais recente deve ser testado e tratado, mesmo se ultimo
contato sexual > 60 dias antes do surgimento dos sintomas;
Portadores de HIV:
o Tratados de acordo c/ os mesmos esquemas;
Suspenao das relaes sexuais at termino do tto, desaparecimento
dos sintomas e o tto adequado do parceiro;