Síndromes Sexualmente Transmissíveis

• Corrimento vaginal

• Corrimento uretral

• Úlcera genital

Corrimento Vaginal

• Baixo

◦Vulvovaginite ou cervicite

• Alto

◦Doença inflamatória pélvica

OBS: flora vaginal normal: Bacilos de Döderlein + possíveis bactérias + polimorfonucleares.

Vulvovaginite - corrimento vaginal Baixo (você vai passar o especulo e tudo que você
vai precisar saber está lá). Se o colo esta normal, você pensa em vulvovaginite.

• Vaginose (esta em ordem de prevalência)

◦É uma “ose” porque nao tem alteração inflamatória, ardor, prurido...

◦Corrimento com cheiro ruim e mais nada

◦Não é doenca sexualmente transmissível. É um desequilíbrio da flora vaginal

◦Bacilo de Doderlein: Lactobacillus acidophilus: normal na flora vaginal.

• Candidíase

◦É o contrario da vaginose, ja tem clinica clássica de inflamação

◦ITE clássica. Prurido, ardor, hiperemia... mas nao tem cheiro!

◦Não é doenca sexualmente transmissível. É um desequilíbrio da flora vaginal

• Tricomoníase

◦Mistura da vaginose e candidíase. Dor, ardor, reação inflamatória local ALÉM do cheiro ruim.

Vaginose e candidíase não são DST

Vaginose

• Agente

◦Gardnerella vaginalis (cocobacilo). Mas nao é o único (os outros nao sao importantes).
◦O cheiro ocorre porque aumenta a população de anaeróbios, diminuição dos
lactobacilos que leva ao aumento do PH vaginal.
• Diagnóstico

◦Nem todo corrimento com cheiro ruim é vaginose! Para achar a vaginose nos guiamos pelos
critérios de Amsel

◦3 de 4 critérios de Amsel definem vaginose - sao as características da vaginose (cor, ph,

aspecto do corrimento da vaginose, teste das aminas,
Ph normal do menacme
microscopia)

• 3,5-4,5 ou entre 4-4,5

‣ 1) corrimento branco acizentado, fino/fluido, homogêneo

‣ 2) ph vaginal > 4,5

‣ 3) teste aminas (whiff) positivo (pinga KOH na secreção que leva à volatizacao e o
cheiro piora muito)

‣ 4) clue cells (célula alvo/células chave/células marcadoras) várias gardnerelas

aderidas à célula do epitélio vaginal.(forma um segundo contorno feito por
anaeróbios)
 ◦MS: padrão ouro Nugent (gram)****

‣ Padrão ouro é o cheiro NOJENTO/NUGENT!! (Baseado em microscopia. É uma

avaliação de acordo com o gram)

• Tratamento

◦O que a gente usa para matar anaeróbio? Metro ou Clinda.

◦Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias. Não tem contraindicações durante a gravidez,

mas nao faz
◦Pode fazer metronidazol em creme vaginal? Poderia.

◦MS: gestação: clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias no 1 trimestre... depois

metronidazol 250mg VO 8/8h por 7 dias. Isso porque no 1 trimestre o Ginecologista
tem medo de TUDO. Na grávida você fraciona mais um pouco

• Trata-se a VAGINOSE e nao a gardnerella ja que faz parte de uma flora normal. "não trata
preventivo que aparece gardnerella”. (Assintomatica? Nao trata)
• OBSERVAÇÃO: Vaginose assintomática

◦Em gestante com historia de prematuro pôde-se discutir um tratamento mesmo se

assintomático

Candidíase - se encontrar apenas Candida no preventivo, sem sintomas, NAO TRATA

Não é uma DST clássica. Houve um desequilíbrio da flora e aumentou a população local de
fungo.

• Agente

◦Candida albicans, mas pode ser uma Cândida nao albicans.

• Diagnóstico

◦O que marca é a reação inflamatória que nao tem na vaginose. Sem odor!
◦É comum durante o periodo de calor porque o fungo gosta de ambiente quente e úmido.
Comum em quem usa muita roupa de ginástica, calcinha de material sintético.

◦Prurido, corrimento branco aderido, em nata, ph < 4,5 e pseudo-hifas.

◦É a única vulvovaginite que cursa com PH<4,5! Logo ou é candidíase ou

corrimento fisiológico (aqui é corrimento, sem nada na clínica ou microscopia)

◦Obs: nao trata preventivo com Cândida (mesmo motivo da vaginose)

• Tratamento

◦O objetivo é so controlar a população de Cândida que faz parte da flora vaginal normal da
mulher! Não é pra matar ninguém! Logo é preconizado o uso de cremes tópicos

◦Miconazol tópico 7 noites/ NISTATINA 14 noites ou Fluconazol 150mg VO (o MS usa

fluconazol em casos recorrentes; o tratamento de primeira linha nesses casos vai ser o
creme)

◦Nistatina é um creme mais vagabundo que tem em qualquer posto. É mais fraco e
por isso se usa por mais tempo.

◦Recorrente (mulheres que tem 4 episódios ou mais ao ano): Fluconazol VO 1 cp

nos dias 1,4 e 7. Depois a mulher toma 1 cp por semana por 6 meses. -> tratamento de
manutenção para prevenir recidiva.

◦E nas gravidas?

‣ Somente os imidazolicos tópicos sao indicados.

• Clotrimazol creme vaginal

• Obs: se aparecer na questão “"metronidazol tópico"”nao pensar como
primeira opção de tratamento nesses casos. Ele é mais utilizado na vaginose
bacteriana.
 • Obs2: tratar o parceiro somente se este estiver sintomático.

Tricomoníase
• Agente

◦Trichomonas vaginalis. Se apareceu, HOUVE CONTATO SEXUAL INDISCUTIVELMENTE.

◦Criança com trichomonas na vagina é atestado de violência sexual!!
◦Aqui nao precisa de clinica nenhuma para tratar o paciente. Basta achar o agente.
◦Preventivo com tricomonas VOCÊ TEM QUE TRATAR.

• Diagnóstico
◦Também pode ter teste das aminas positivo.
◦Corrimento amarelo esverdeado
◦ bolhoso, Ph >5 (típico: 5-6)
◦ colo em framboesa
‣ Faz o teste de shiller (joga iodo e lugol no colo)
‣ Colpite gerada pelo agente infeccioso.
‣ Quando joga iodo fica em aspecto “tigroide” / aspecto de pele de onça.
◦ protozoário móvel.
‣ É a mais fácil de identificar na lamina pois mostra “alguma coisa andando na lamina” no
exame a fresco (pega o corrimento e bota na lâmina)
• Tratamento
◦Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias ou 2g VO dose única. (Na pratica: cheiro ruim?
Taca metronidazol 500mg 12/12h por 7 dias)
◦Para tricomoníase eu ate posso fazer um esquema de dose única:

‣ 2g V.O dose única

◦Aqui nao pode fazer tratamento tópico! O tricomonas pode se alojar em alguma glândula
de bartholine e dar um problemão.
◦Obs: aqui nao tem tratamento tópico!

◦Não esquecer de convocar e tratar o parceiro ja que é uma DST!

◦Investigar outras DSTs! (HIV, HepB, HepC, VDRL)
◦Não pode ingerir bebida alcoólica, ja que esta usando um antibiótico imidazólico

◦E na gestante? Tratar igual a Vaginose bacteriana na gravidez (clinda no 1 trim e metro

a partir do segundo trim.)

Na pratica os 3 exames possível na hora da avaliação:

• Teste das aminas

◦Positivo ou negativo

• Microscopia a fresco

◦Protozoário flagelado

◦Clue cells

• Avaliação com a fita de PH

◦<4,5

◦>4,5

Cervicite
Para diferenciar de vulvovaginite: exame especular!
É UMA DST!

• Agente

◦Gonococo e clamídia (quais os principais agentes da cervicite??? Questão clássica de

 prova) - gonococo/ neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo); clamídia/Chlamydia
trachomatis. (Bacilo gram negativo intracelular)
• Fatores de risco

◦É uma mulher exposta à DST!

◦Transmissão sexual

◦Mulher sem usar preservativo

◦Sexarca precoce (inicio da vida sexual cedo)

◦Multiplos parceiros

• Diagnóstico

◦Corrimento cervical (questão necessariamente tem que falar que sai “pus pelo colo”), colo
hiperemiado, friável, sinusorragia (quando o penis bate no colo, sangra) e dispareunia. (Dor
lá embaixo e não na barriga)

• Tratamento

◦Ceftriaxone 500mg IM (gonococo) + Azitromicina 1g VO (clamídia)

◦Não pode usar cipro porque o germe já adquiriu resistência.

• Nao esquecer de fazer o ABC das DSTs

◦Chamar parceiro e tratar
◦Investigar outras DSTs (HIV, HepB, HepC, VDRL) - uma DST chama a outra
◦Marcar retorno para reavaliar exames

Bartolinite
Inflamação da glândula de bartolini (é uma DST) - dor absurda!

• Agente: gonococo e clamídia e outros

• Tratamento:

◦Emergência: drenagem (é um tratamento que alivia a dor mas tem altas chances de
recorrência, logo você nao pode apenas drenar). As outras duas formas de tratamento sao
definitivas

◦marsupialização (abre a glândula e deixa um orifício para drenar; “deixa um buraquinho

aberto”)

◦bartolinectomia (deixa para casos em que a marsupialização nao deu certo)

Doença Inflamatória Pélvica

Corrimento vaginal + dor abdominal
• Agentes: Gonococo e clamídia. (Sao os agente primários, mas nao EXCLUSIVOS da DIP. A
infeccao geralmente é polimicrobiana)

• Diagnóstico:

◦3 critérios maiores/mínimos

‣ Dor (São critérios de dor o mínimo para você pensar em DIP)

• 3 maiores + 1
• Hipogástrica
menor
• anexial
• 1 elaborado
• mobilização do colo

◦1 dos critérios menores/adicional (laboratoriais)

‣ Febre, leucocitose, VHS/PCR aumentados, cervicite, evidencia de gonococo ou

clamídia no colo.

◦1 Critério elaborado (ou apenas 1 critério elaborado) - se você quiser fazer diagnostico
com apenas 1 critério, você utiliza um critério mais elaborado.

 ‣ Endometrite (na biópsia)

‣ abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco no exame de imagem

‣ DIP na laparoscopia é o padrão-ouro no diagnostico de salpingite aguda (As vezes

DIP simula apendicite).

‣ 1 dos 3 é suficiente. (A presença de 1 critério elaborado significa que o paciente deve

ser internado e receber ATB parenteral)

• Tratamento

◦Ambulatorial

‣ Monif1

◦Hospitalar

‣ Monif > 1

‣ Gestantes

‣ Sem melhora após 72 horas

◦Classificacao de MONIF para determinar em que local ela vai ser tratada

‣ Estágio 1 DIP não complicada: ambulatorial

Peritonite ou
‣ Estágio 2 DIP com peritonite: HOSPital

abscesso = interna
‣ Estágio 3 Oclusão trompa/abscesso: HOSP

‣ Estágio 4 Abscesso > 10cm ou roto: HOSP

◦Quais sao os ATB?

‣ Ambulatorial com reavaliação em 72h (ela vai pra casa tentar um tratamento em casa.
Se ela piorar deve voltar antes do prazo. Sempre marcar reavaliação)
• Fazer o esquema tríplice do MS (em casa deve tomar os 2. O IM toma no hosp 1
vez)

◦Ceftriaxone 500mg IM dose única (matar o gonococo)

◦Metronidazol 500mg VO 12/12h 14d (a infecção tende a ficar polimicrobiana)

◦Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14d (matar a clamídia mais enjoada)

‣ Hospitalar

• Clindamicina IV + gentamicina IV (mata todo mundo)

• MS 2018: ceftriaxone IV + metronidazol IV + doxiciclina VO 14d

‣ OBS: lembrar que é uma DST. Deve convocar e tratar parceiro além de investigar
outras possíveis DST.

Pacientes HIV positivas com DIP leve sao tratadas iguais às negativas.

Complicações tardias da DIP: infertilidade, gravidez ectopica, aderências, dor pélvica crônica
(miomatose e cistos de ovário nao fazem parte!)

Corrimento Uretral
A mesma discussão de cervicite vale para Uretrite.

URETRITE = CERVICITE
• Agente

◦Gonococo e clamídia

• Fatores de risco

◦Transmissão sexual

• Diagnóstico

◦Pus pela uretra

Para cervicite o gram nao resolve, MAS na uretrite ele pode te ajudar. Gram disponível? Sim?
Então você tem uma chance de nao precisar matar os dois agentes.

• Diplococo gram negativo intracelular positivo

◦tratamento para gonococo (é um diplococo gram negativo intracelular. E se tem

gonococo tem clamídia) e clamídia (a pesquisa de clamídia é feita por
 imunofluorescencia, exame mais caro e demorado. Por isso nao vale a pena)

‣ (ceftriaxone 500mg + azitromicina 1g)

• Diplococo gram negativo intracelular negativo

◦Tratamento para clamídia

É DST: você tem que convocar e tratar parceiro. Investigar outras DST. Marcar retorno.

Úlcera genital
Herpes, cancro mole, sífilis, linfogranuloma, donovanose (em negrito sao os que mais caem)

Sao DST: convocar e tratar parceiro, investigar outras DST, marcar retorno.

Fazer 3 perguntas pra investigar a síndrome

• São múltiplas?

◦Sim: herpes/cancro/donovanose

◦Não: linfogranuloma/sífilis

• Dolorosas?

◦Sim: cancromole é ulcera de fundo sujo/herpes é ulcera de fundo limpo.

◦Não: linfogranuloma/ sífilis/ donovanose

• Fistulização de linfonodos?

◦Sim: cancro mole - tem somente 1 orifício/ linfogranuloma - drena por vários orifícios

◦Não: herpes/sífilis/ donovanose

...PARA MEUS MENINOS

Lesões Sem Dor (linfogranuloma, sífilis e donovanose)

Cancro Mole - multiplas

• Agente

◦Haemophilus ducreyi (cocobacilo gram negativo) - MOLE HEMOFILUS!

• Diagnóstico

◦Múltiplas ulceras; doem; fundo sujo; adenopatia unilateral que fistuliza para 1 orifício.

• Tratamento

◦Azitromicina 1g dose única VO ou ceftriaxone 500 mg IM

Herpes -(pode ter quadro sistêmico) Diagnóstico diferencial com Cancro Mole
• Agente

◦Herpes Simplex

• Diagnóstico

◦Vesícula + ulcera = HERPES na questão.

◦Vesículas e ulceras dolorosas e limpas; adenopatia BILATERALdolorosa que não

fistuliza;

• Tratamento

◦Aciclovir 400mg VO 3x/dia por 7-10 dias na primeira infeccao + sintomático (para dor) +
higiene rigorosa para nao haver infeccao bacteriana secundaria.

◦Na segunda infecção trata-se por 5 dias.

◦Não fazer tratamento tópico!

OBS: gestante com herpes genital ativo durante o parto: CESÁRIA.



Sífilis
Tem que cair em prova
• Agente

◦Treponema pallidum

• Formas clinicas

◦Primaria

‣ Cancro duro: úlcera única, indolor que some, fundo nao necrótico, nao tem linfonodo
que fistuliza, é uma ulcera aguda (desaparece sozinha). É difícil chegar no
ambulatório porque acha que se curou sozinha.

◦Secundária

‣ Condiloma plano (lesao típica de uma sífilis secundária) é uma lesão cutaneomucosa
não ulcerada. Plano é do palidum (condiloma plano é do treponema pallidum)

‣ Obs: condiloma acuminado é do HPV, nao confundir com o plano

◦Terciária

‣ Gomas, tabes dorsais e aneurisma aórtico, insuficiência aórtica

• Diagnóstico

◦Página 84

◦VDRL: teste nao treponêmico

‣ Demora mais para positivar

‣ Negativa primeiro em caso de cura

‣ É usado no seguimento da doença/controle de cura

‣ É considerado reator

• Títulos maiores que 1:4

• Títulos que aumenta em 4 vezes em sorologias sequenciais (ex: 1:4 -> 1:16)

• Positivação em pacientes com sorologia previa negativa

‣ Títulos abaixo de 1:16 indicam quadro muito recente, muito antigo ou tratada. Três
títulos sucessivos ≤ 1:8, sem indícios de reinfecção, sao sinais de memória sorológica.

◦FTA Abs: teste treponêmico (conhece o treponema e é igual ao teste rápido)

‣ Positiva primeiro (acusa antes do VDRL)

‣ É tão bom que fica positivo até em situações de cicatriz sorológica. Indica se tem ou
teve sífilis.

◦Para o MS: para o diagnostico você deve sempre utilizar um teste treponêmico e um nao
treponêmico

◦Acompanhamento da cura: VDRL trimestral na GINECO e mensal na OBSTETRÍCIA

• Recomendação MS:
◦Gestante com qualquer 1 dos dois testes positivos você ja inicia o tratamento e faz
sorologia confirmatória utilizando um teste diferente do primeiro positivo, em questão
de “treponemia” (ex: se chega uma gestante com VDRL positivo - teste nao
treponêmico- , você pede um teste rápido ou FTA Abs -testes treponemicos- para
confirmar).
◦Exemplo: se primeiro foi VDRL o segundo deve ser treponêmico
◦Padrão ouro para diagnostico da sífilis primaria é ou campo escuro.
‣ É a pesquisa direta do treponema em microscópio e é o primeiro a positivar.

• Tratamento

◦Penicilina Benzatina

‣ Dose para sífilis Primaria ou secundaria

• 1 dose de 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão em cada glúteo)

‣ Dose para sífilis Terciária/ duração indeterminada (nao sabe há quanto tempo tem
sífilis)

• 3 doses de 2,4 milhões de UI, IM (cada dose tem que ser feita em intervalos
semanais)

Alternativas pelo MS: ceftriaxona e doxiciclina (10 a 15 dias)

• Obs: tratamento é considerado inadequado na gestação quando:

◦Tratamento incompleto ou com OUTRA DROGA (porque efetividade da P.Benzatina é
tão boa que põe em cheque qualquer outro antimicrobiano utilizado)
◦Ou tratamento realizado há menos de 30dias do parto.
◦Em caso de alergia à P.Benzatina em uma gestante
‣ Deve levar para um hospital, dessensibiliza-la e aplicar do mesmo jeito.

‣ Se nao for uma gestante você pode usar outro antimicrobiano

Linfogranuloma - linflorgranuloma
• Agente

◦Clamídia trachomatis L1, L2 e L3. A L é do Linfogranuloma

• Diagnóstico

◦Pápula/ulcera indolor; adenopatia dolorosa fistuliza “bico de regador” (linFLORgranuloma

- do bico de regador)

• Tratamento

◦Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14-21 dias (demora mais dias do que o tratamento normal
porque é uma infecção avançada)

• C:cervicite

• L: linfogranuloma
• A: adenite que fistuliza (fistuliza como?)
• M: fistuliza por Múltiplos orifícios
• I: imunofluorescencia
• Di: Doxiciclina - 21 dias em caso de linfogranuloma
• A: azitromicina - 1g VO dose única

Donovanose
Parece Câncer
• Agente

◦Calymmatobacterium (klebsiella) granulomatis (quando é coisa complicada você diz que

quem causa é klebsiella)

• Diagnóstico

◦Úlcera profunda, indolor e crônica; biópsia com Corpúsculos de Donovan (tem que fazer
biópsia porque parece muito com câncer)

◦"Vai comendo a região da vagina da mulhe” é uma lesão tão feia que você precisa
fazer biópsia para diferencia-la de câncer. “Faltam pedaços na mulher”.

• Tratamento

◦Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias ou ate desaparecer a lesao

Violência sexual

• Atendimento

◦Não exigir BO/ notificação imediata (SINAN - Sistema de Notificação de Agravos de

Notificação)

• Contracepção

◦Levonorgestrel 1,5mg VO dose única (em casos de necessidade. Não se faz em mulher que
tem DIU, usou camisinha na hora, usa ACO direitinho)

• Profilaxia DSTs

◦Virais

‣ HIV: tenofovir + lamivudina + dolutegravir (na violência eu dou o que? Dolutegravir)

‣ HBV: vacina e imunoglobulina (o clássico é falar que a mulher desconhece o seu

quadro vacinal). O ideal é fazer Ig em ate 3h após a agressão embora seja feita em ate
14 dias. - dar em grupamentos diferentes

◦Não virais

‣ Gonococo, sífilis, cancro mole...

‣ Penicilina Benzatina (sífilis primaria), Azitromicina (clamídia, cancro mole),

Ceftriaxone (gonococo) e Metronidazol (pensando em tricomoníase)****

‣ Azitromicina Benzatacil Ceftriaxone (ABC da profilaxia) - com ou sem o Metronidazol

(você pode esperar finalizar a profilaxia do HIV)x