VULVOVAGINITES E CERVICITES DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA INFECO PELO HPV

Hospital Baro de Lucena Rodzio de Ginecologia Interna: Naiara Malta

LCERAS GENITAIS

INTRODUO
Corrimento genital qualquer alterao na quantidade ou no aspecto fsico do contedo vaginal, que se exterioriza pelos rgos genitais externos. Causas mais comuns: VULVOVAGINITES CERVICITES Vaginose bacteriana Chlamydia trachomatis Tricomanase vaginal Neisseria gonorrhoaea Candidase vaginal Micoplasmose genital

VAGINOSE BACTERIANA
uma Sndrome polimicrobiana caracterizada pelo desaparecimento dos Lactobacillus produtores de perxido de hidrognio (elevao do pH) e aumento macio de Gardnerella vaginalis e germes anaerbios como Mobiluncus e bacterides.

VAGINOSE BACTERIANA
CARACTERSTICAS CLNICAS Corrimento vaginal brancoacinzentado, as vezes bolhoso, de odor desagradvel, que piora aps o coito e no perodo perimenstrual Eventualmente acompanhado de disria, dispareunia, prurido e colpite discreta

VAGINOSE BACTERIANA
DIAGNSTICO
Critrios de Amsel - Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade;(?) - pH igual ou maior que 4,5; - Teste de aminas positivo (odor peixe podre); - Presena de Clue Cells.

VAGINOSE BACTERIANA
Critrios de Nugent

Positivo se escore > 7

VAGINOSE BACTERIANA
TRATAMENTO

Medidas gerais:
1. 2. 3. Abstinncia sexual Acidificao do meio vaginal Duchas vaginais com perxido de hidrognio 1,5%

Metronidazol 2 g, VO, dose nica; Metronidazol via vaginal por 7 dias.

No tratar parceiro

TRICOMANASE VAGINAL
Agente infeccioso o protozorio Trichomonas vaginalis 10-15% dos corrimentos vaginais infecciosos; Transmisso sexual Associao importante de transmisso com o gonococo e flora anaerbia

Trichomonas vaginalis e clulas de epitlio vaginal

TRICOMANASE VAGINAL
CARACTERSTICAS CLNICAS Assintomtica; Corrimento purulento, amarelo-esverdeado, com odor ftido (70%); Associado a prurido, disria, dispareunia; Colpite multifocal com pequenos pontos hemorrgicos.
(colo em framboesa)

TRICOMANASE VAGINAL
DIAGNSTICO Clnico e microscpico Identificao do protozorio no exame a fresco atravs de sua motilidade caracterstica pH vaginal entre 5 - 7 Teste da amina geralmente positivo Bacterioscopia pelo Gram: identificao do protozorio e aumento dos leuccitos.

TRICOMANASE VAGINAL
TRATAMENTO Abstinncia sexual Metronidazol 2g VO, dose nica
A dose nica mais efetiva do que mltiplas doses e a aderncia ao tratamento maior. A administrao VO mais resolutiva do que a vaginal.

Parceiro deve ser tratado Recidivas e resistncia ao metronidazol: Tinidazol 2g VO DU

CANDIDASE VULVOVAGINAL
80-90% dos casos so por Candida albicans 20% das mulheres saudveis possuem o fungo 20-25% dos corrimentos genitais infeciciosos 75% das mulheres tero ao menos 1 episdio de infeco por Candida sp.

Transmisso sexual Gravidez Diabetes melitus ACHO de alta dosagem Imunodepressores Corticoterapia ATB de largo espectro Vesturia inadequada

CANDIDASE VULVOVAGINAL
CARACTERSTICAS CLNICAS Corrimento branco, em placas, aderente, aspecto de leite coalhado, prurido intenso que leva a hipermia, macerao e escoriaes da vulva propiciando disria e/ou dispareunia. Contedo vaginal aumentado, em placas aderidas s paredes vaginais e ao colo uterino pH vaginal < 4.5

CANDIDASE VULVOVAGINAL
DIAGNSTICO Clnico e microscpico Exame microscpico corado ou a fresco com KOH 10% identificandose pseudo-hifas e esporos (infeco ativa) Lactobacilos e leuccitos numerosos

CANDIDASE VULVOVAGINAL
TRATAMENTO Fluconazol 150mg VO, Dose nica Tioconazol - creme vaginal a 6,5% ou vulos vaginais de 300 mg, aplicao vaginal nica Isoconazol - creme a 1% uma aplicao ao deitar durante 7 dias. Terconazol - creme vaginal a 0,8% - uma aplicao ao deitar durante 5 dias.

CANDIDASE VULVOVAGINAL
TRATAMENTO Medidas gerais: Evitar roupas justas ou sintticas Evitar duchas vaginais ou desodorantes ntimos Corrigir fatores predisponentes (diabetes, ACHO) Alcalizinao do meio vaginal com Bicarbonato de Sdio ( 30-60g em 1L de gua) Embrocao vulvovaginal com violeta de genciana 1%

CANDIDASE VULVOVAGINAL
TRATAMENTO Casos recorrentes e de difcil controle: Cetoconazol 100 mg 2cp/dia por 5 dias; Itraconazol 200 mg/dia por 2 semanas; Nistatina - creme vaginal 100.000 U uma aplicao vaginal ao deitar por 14 dias; Corticoesterides tpicos de baixa potncia Terapia de supresso para o controle dos episdios de recorrncia com Fluconazol 150 mg 1cp por semana durante um perodo de at 6 meses.

Chlamydia trachomatis
Bactria parasita intracelular obrigatria Transmisso sexual ou contato com mucosa Clnica assintomtica com infeco significante (70%) Afinidade pelas cl. do epitlio colunar endocrvice o principal Causa de: Trabalho de parto prematuro, endometrite puerperal DIPA Esterilidade conjugal Dor plvica crnica

Chlamydia trachomatis
CARACTERSTICAS CLNICAS Infeco do TGI de evoluo lenta e sintomatologia branda pode ascender ao TGS e provocar DIPA Queixa comum de dispareunia e dor a mobilizao do colo Endocervicite hipertrfica erosiva com secreo mucopurulenta e sangramento endocervical Presena de ectrpio (mcula rubra).

Chlamydia trachomatis
DIAGNSTICO
Padro ouro: cultura com swab endocervical e ureteral Imunoflurescncia direta (ELISA) PCR / Captura hbrida

Chlamydia trachomatis
TRATAMENTO (presuntivo) Azitromicina 01g VO, dose nica; Doxiciclina 100mg VO,2x/dia por 7 dias;
Possibilidade da presena de outras infeces concomitantes como Gonococo ou Trichomonas.

Tratar parceiro (at 60 dias do incio dos sintomas) Busca ativa da infeco: prevenir complicaes e sequelas e interromper cadeia epidemiolgica

Neisseria gonorrhoeae
Diplococo gram negativo Transmisso sexual Perodo de incubao 2- 4 dias Acoplamento com espermatozides Predileo pelo epitlio cilndrico em pH alcalino Propaga-se no trato genital de forma ascendente e superficial acometendo: endocrvice endomtrio tnica da mucosa da tuba uterina pelviperitonite peri-hepatite

Neisseria gonorrhoeae
CARACTERSTICAS CLNICAS Maioria dos casos assintomticos na mulher Cervicite mucopurulenta com corrimento ou sangramento vaginal no perodo intermenstrual Sangramento ps-coito Bartholinite ocasionalmente

Neisseria gonorrhoeae
DIAGNSTICO Exame bacteriolgico evidencia diplococos gramnegativos agrupados aos pares no interior dos leuccitos Cultura Thayaer-Martin-VCN PCR / Captura hbrida

Neisseria gonorrhoeae
TRATAMENTO Azitromicina 1g VO, dose nica + Ofloxacina 400mg, VO, dose nica ou Doxiciclina solvel 100mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias + Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias;
Trata-se o parceiro

MICOPLASMOSE GENITAL
Denominao genrica para processo infeccioso provocado por Mycoplasma e Ureaplasma que acomete os trato urinrio e genital inferiores Os Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealitycum podem ser encontrados respectivamente em at 8% e 41% de mulheres assintomticas sexualmente ativas. Esto claramente relacionados atividade sexual e aos hormnios sexuais.

MICOPLASMOSE GENITAL
CARACTERSTICAS CLNICAS Descarga uretral com caracteristicas purulentas; Graus variados de cervicite; Condio de risco para o agravo de infeco concomitante por Chlamydia, gonococo e Trichomonas com propagao a andares superiores do trato genital, levando DIPA Agravamento de infeces por HPV e HIV

MICOPLASMOSE GENITAL
DIAGNSTICO:
Exame bacterioscpico citolgico (mtodo de Leishman), que direcionado s clulas cervicais e vaginais : 4 PMN/campo em esfregao uretral e 30 PMN/campo em esfregao cervical. PCR

MICOPLASMOSE GENITAL
TRATAMENTO:

Azitromincina: 1.0g, dose nica

ou 500 mg/dia por 5 dias. Doxiciclina: 100mg 2x/dia por 7 dias; Tetraciclina: 500 mg 4x/dia por 7 dias; Eritromicina: 500 mg 4x/dia por 7 dias; Levofloxacina ou Ciprofloxacina: 500 mg/dia por 7 dias.

INTRODUO
Processo de agudo de infeco provocado pela ascenso de microorganismos do TGI para o TGS por via planimtrica principalmente ou por via linftica. Patologia polimicrobiana: 90% dos casos por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorhoeae (ag. primrios) podendo estar associados a flora vaginal e externos (ag. secundrios)

INTRODUO
Provoca sequelas como obstruo tubria e aderncias plvicas que levam a infertilidade, maior chance de gravidez ectpica e dor plvica crnica Gravidade das sequelas est ligada a durao da molstia mais comum em pacientes jovens, com mltiplos parceiros, que no utilizam contraceptivos de barreira ou hormonais ou que utilizam DIU

CARACTERSTICAS CLNICAS
A sndrome clssica inclui dor plvica aguda, dor mobilizao cervical, palpao dos anexos e febre. Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecficos, como sangramento anormal, dispareunia e colo frivel com secreo mucopurulenta.

CLASSIFICAO
ESTADIO I endometrite e salpingite ESTADIO II I + peritonite ESTADIO III salpingite aguda com abscesso tubo ovariano ntegro ESTADIO IV abscesso tubo ovariano roto com pus na cavidade

DIAGNSTICO
Critrios maiores:
Dor no abdmen inferior Dor palpao dos anexos Dor mobilizao do colo uterino

Critrios menores:
Temperatura axilar maior que 37,8OC Secreo vaginal ou cervical anormal Massa plvica Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice Hemograma infeccioso (leucocitose) Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada Comprovao laboratorial de infeco cervical pela Chlamydia e/ou gonococo

Critrios elaborados:
Evidncia histopatolgica de endometrite Presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem Laparoscopia com evidncias de DIP

Trs critrios maiores e um critrio menor; um critrio elaborado

Aspecto normal dos orgos plvicos

Laparoscopic verification shows both pus-filled, dilated fallopian tubes (arrows).

TRATAMENTO
DIPA leve a moderada sem formao de abscesso pode ser tratada em regime ambulatorial Os critrios para internao hospitalar incluem os casos em que: 1. As emergncias cirrgicas no podem ser excludas (apendicite
aguda, gravidez ect-pica, toro de tumor ovariano). 2. Doena moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tuboovariano ou choque. 3. Houve falta de resposta ou intolerncia ao tratamento oral.

TRATAMENTO
AMBULATORIAL: Abstinncia sexual e uso de sintomticos Esquema A (Diretrizes CDC 2006): Levofloxacino 500 mg 1X/dia ou Ofloxacina 400 mg 2X/dia com ou sem Metronidazol 500 mg 2X/dia, todos durante 14 dias Esquema B (Diretrizes CDC 2006): Ceftriaxone 250 mg IM, dose nica + Doxiciclina 100 mg 2X/dia com ou sem Metronidazol 500 mg por 2X/dia, ambos durante 14 dias Aps 3 dias verificar se houve melhora do quadro

TRATAMENTO
HOSPITALAR: Esquema A (Diretrizes CDC 2006): Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg VO ou EV a cada 12 horas Esquema B (Diretrizes CDC 2006): Clindamicina 900 mg EV a cada 8 horas + Gentamicina dose inicial EV de 2 mg/kg, seguida por dose de manuteno de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, 4X/dia) ou Metronidazol (500mg 2X/dia), para cobertura mais efetiva contra anaerbios.

TRATAMENTO
Aps 48h de melhora clnica e laboratorial recomenda-se alta com complementao da antibioticoterapia via oral at completar-se 14 dias de tratamento. Critrios de melhora clnica: desaparecimento da febre, reduo da dor abdominal e a palpao do tero, anexos e a mobilizao do colo. Parceiro deve ser tratado

TRATAMENTO
CIRURGIA: Dvida diagnstica Tumor plvico persistente e crescente Drenagem de abscesso Coleta de material para cultura Lavagem de cavidade e manuteno da drenagem

HPV
Vrus DNA da famlia Papilomaviridae Mais de 200 tipos identificados Epiteliotrpicos, cada tipo afeta um local diferente (pele ou mucosa) Subtipos mais encontrados so 16, 18 e 31 Divididos em alto risco e baixo risco para cncer Leses benignas (condiloma) ou malignas (cncer de colo de tero, vulva, vagina, anal e pnis)

HPV

CONDILOMA ACUMINADO
Leses verrucides tipo colve-flor em regio genital, causadas pela infeco por HPV tipos 6 e 11. Crista de cavalo Verruga venrea

CONDILOMA ACUMINADO
CARACTERSTICAS CLNICAS Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos; Sintomticos quado presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus; Leses podem ser nicas mas freqentemente so mltiplas, de tamanho, forma e localizao variveis.

CONDILOMA ACUMINADO
DIAGNSTICO Clnico e ginetoscopia Biopsia + histopalgico em casos no tpicos, condilomas cervicais, vaginais e intra-anais.

Acrocordon

Sfilis secundria

Angrioqueratoma

Molusco congatioso

CONDILOMA ACUMINADO
TRATAMENTO 1. Verrugas vulgares:

Resina de podofilina 10 a 25%

Remoo cirrgica / cirurgia de alta frequncia Laser

2. Verrugas vaginais e de meato uretral

cido tricloroactico 80-90%.

CONDILOMA ACUMINADO
3. Verrugas cervicais: Excluir leso intraepitelial escamosa de alto grau Tratamento destrutivo Cirurgia de alta frequncia / laser

Parceiros devem ser avaliados quanto a presena de leses para tratamento Leses podem regredir espontneamente, permanecer inalteradas ou aumentar

CONDILOMA ACUMINADO
PREVENO

Vacinas Quadrivalentes em pr-pberes e jovens;

Uso de camisinha????; Restringir o nmero de parceiros sexuais; Tratamento de coinfeces como as causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes vrus, HIV, Trichomonas vaginalis; Controle de doenas metablicas imunossupressoras: Diabetes, transplantes, Lupus, etc.

INTRODUO
So leses localizadas na vulva ou vagina que se caracterizam pela perda de integridade dos tecidos superficiais da pele. importante para o diagnstico analisar: localizao, forma, borda, fundo, secreo, consistncia, profundidade e dor.

As principais DSTs que cursam com lceras so: 1. Sfilis primria 4. Linfogranuloma venreo 2. Herpes genital 5. Donovanose 3. Cancro mole

SFILIS
Tambm chamada de lues, cancro duro, protossifiloma uma doena infectocontagiosa, provocado pela espiroqueta Treponema pallidum com manifestaes clnicas locais e sistmicas de evoluo crnica, ocorrendo por transmisso sexual, por outros contatos ntimos ou por transmisso vertical intratero ou pelo contato da criana com as leses maternas durante o parto.

SFILIS
Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo mais de 12 milhes por ano. Perodo de incubao de 21 a 30 dias, aps contato infectante, podendo ir de 10 a 90 dias, dependendo do nmero e virulncia de bactrias infectantes e da resposta imunolgica do hospedeiro.

SFILIS
CARACTERTICAS CLNICAS No local da inoculao surge uma leso chamada de cancro duro descrita como uma exulcerao de fundo limpo, geramente nica, com bordas endurecidas sobrelevadas, podendo ser acompanhada de linfoadenomegalia inguinal bilateral e indolor Geralmente passa desapercebido por ser indolor e localizar-se no colo do tero ou paredes vaginais

SFILIS
Fase secundria ocorre aps 2 6 meses: o treponema entra na circulao e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemtica (rosola) dispersa pelo corpo com leses exantemticas, maculares e populosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. Segue-se a fase latente com ausncia de manifestaes clnicas durando de 20 30 anos e evolui para cura espontnea em 1/3 dos casos

SFILIS
Fase secundria

Rosola sifiltica generalizada

SFILIS
A progresso para sfilis tardia leva a manifestaes tegumentares (gomas, siflides tuberosas, nodosidades justa-articulares), oculares, sseas, cardiovasculares (aneurisma e insuficincia artica) e do sistema nervoso (afasias, tabes dorsalis)

SFILIS
DIAGNSTICO Sfilis recente (cancro duro e leses mucocutneas): Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro (padro-ouro). O achado de espiroquetas vivas e mveis confirma o diagnstico mas sua ausncia no exclui. Realizada no momento da consulta. Imunofluorescncia

SFILIS
DIAGNSTICO Testes sorolgicos no treponmicos: PRP VDRL - teste de microfloculao que utiliza a cardiolipina como antgeno para os anticorpos presentes no soro do paciente; Nveis detectveis de 4 - 6 semanas aps inoculao, pice na fase secundria e declnio nas fases latente e terciria;

SFILIS
DIAGNSTICO O VDRL reator com ttulo 1/16 entendido como doena e o paciente deve ser tratado; Falso positivo em ttulos baixos devido a reaes cruzadas (malria, hansenase, mononucleose, gravidez e uso de drogas); Falsos negativos principalmente na fase primria e na latente tardia e efeito prozona.

SFILIS
DIAGNSTICO Testes treponmicos: Utilizam antgenos do treponema para identificao de anticorpos especficos sendo usados para confirmao diagnstica No negativam aps tratamento

FTA ABS
MHA TP ELISA

SFILIS
TRATAMENTO Recente (primrio-secundria) e latente (at um ano):

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada regio gltea), dose nica.

Latente (com mais de um ano) e Tardia:

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas.

Parceiro sexual deve ser testado e tratado

SFILIS
TRATAMENTO Reao de Jerisch - Herxheimer Critrios de cura VDRL 3, 6 e 12 meses aps o tratamento com queda de quatro ttulos da sorologia ou sua negativao em 6 meses a 1 ano. Dever ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar 4 ttulos. O esperado a diminuio de um ttulo por ms.

HERPES GENITAL
DST de elevada prevalncia e em ascenso; Provocado pelos DNA vrus HSV-1 e HSV-2 (85%); Perodo de incubao 7 dias; Transmisso sexual, orogenital e vertical Maior prevalncia no sexo feminino; Chance de transmisso 6X maior do homem para mulher Aumento de 2-3X do risco de transmisso do HIV

HERPES GENITAL
CARACTERSTICAS CLNICAS
Vesculas agrupadas sobre base eritematosa localizadas em vulva e colo do tero

HERPES GENITAL
CARACTERSTICAS CLNICAS
Aps 2 dias as vesiculas rompem e originam lceras rasas, dolorosas, com fundo limpo e limites irregulares.

HERPES GENITAL
CARACTERSTICAS CLNICAS Prdomos, presena de parestesia, ardor, prurido, disria e dor de intensidade varivel Primoinfeco pode vir acompanhada de febre, mal estar, mialgia, cefalias e dor abdominal; Reativao mais branda porm, ambas podem ser assintomticas; Resoluo do quadro aps 2-3 semanas

HERPES GENITAL
DIAGNSTICO Essencialmente clnico PCR e cultura so teis porm no so usados na prtica

HERPES GENITAL
TRATAMENTO Objetivo: diminuir a frequncia e a durao das manifestaes 1. Infeco primria:

Aciclovir 400mg VO 3X dia por 7-10 dias

2. Reativao:

Aciclovir 400mg VO 3X dia por 5 dias

CANCRO MOLE
Agente responsvel o cocobacilo Haemophilus ducreyi Pacientes jovens, sexualmente ativos, com lcera genital, podem ter herpes ou sfilis concomitantemente. Facilita entrada de HIV, HBV

CANCRO MOLE
CARACTERSTICAS CLNICAS Aparecem no local da inoculao com formao de leses papulosas que evoluem para pstulas e depois, lceras; lceras acometem epiderme e derme, sendo intensamente dolorosas e em espelho Quadro associado de linfoadenomegalia inguinal dolorosa que pode fistulizar (bulbo). As complicaes incluem estenose uretral, fstula uretral e destruio tecidual grave.

CANCRO MOLE

CANCRO MOLE
DIAGNSTICO A combinao de lcera genital dolorosa com adenopatia supurativa inguinal sugere o diagnstico Confirmao com colorao de gram em raspado da borda da leso ou aspirado do bubo Presena de uma ou mais lceras genitais dolorosas Ausncia de T. pallidum no exsudato da lcera no exame em campo escuro ou teste sorolgico para sfilis aps sete dias do aparecimento da lcera Testagem para HSV negativa no exsudato ulceroso

CANCRO MOLE
TRATAMENTO Azitromicina 1.0g VO (dose nica) Ceftriaxone 250mg IM (dose nica) Ciprofloxacina 500m VO 2 x dia, por 3 dias Eritromicina 500mg VO 3 x dia por 7 dias

Parceiro sexual dever ser tratado caso tenha tido contacto sexual nos ltimos 10 dias anteriores a manifestao do cancro ou caso apresente sintomas.

LINFOGRANULOMA VENREO
Doena de baixa incidncia Agente responsvel Chlamydia trachomatis Forma-se lcera fulgaz e indolor no local da inoculao, raramente observvel Aps 3 21 dias segue-se acometimento de linfonodos sendo a manifestao clnica que motiva a consulta mdica Linfoadenomegalia grandes, dolorosas e de consistncia endurecida

LINFOGRANULOMA VENREO
Deixam sequelas aps 1 6 meses com fstulas persistentes de secreo abundante e amarelada, cicatrizes hipertrficas na epiderme ou com retrao em mucosas e fibroses que podem obstruir a drenagem linftica levando elefantase genital

LINFOGRANULOMA VENREO
DIAGNSTICO E TRATAMENTO Clnico e sorolgico com dosagem de AC por fixao de complemento, + se maior que 1:64 Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas. Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas. Azitromicina: 1 g VO, dose nica. Repetir 10 dias aps.

DONOVANOSE
No Brasil a lcera genital de menor incidncia Agente responsvel a Klebsiella granulomatis Transmisso sexual, contato direto e vertical Apresenta leses ulcerosas indolores, hipervascularizadas que sagram com facilidade, evoluo lenta e sem acometimento linfonodal
(Bife vermelho)

DONOVANOSE
DIAGNSTICO E TRATAMENTO Dissociao entre o aspecto exuberante desagradvel e a ausncia de dor Citologia do raspado profundo evidenciando corpsculos de Donavan Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12/12h, por pelo menos 3 semanas e at que as leses tenham curado completamente.