Este protocolo descreve as diretrizes para o tratamento de pacientes com sepse na rede hospitalar. Ele define sepse e choque séptico, fornece critérios de diagnóstico e inclusão, recomenda exames laboratoriais e medicamentos necessários, como antibióticos e fluidos de ressuscitação. O objetivo é padronizar o atendimento e reduzir a taxa de mortalidade por sepse.
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Este protocolo descreve as diretrizes para o tratamento de pacientes com sepse na rede hospitalar. Ele define sepse e choque séptico, fornece critérios de diagnóstico e inclusão, recomenda exames laboratoriais e medicamentos necessários, como antibióticos e fluidos de ressuscitação. O objetivo é padronizar o atendimento e reduzir a taxa de mortalidade por sepse.
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1. FINALIDADE
Normatizar o padro de atendimento a pacientes com sepse na Rede DOr So Luiz Unidade Assuno. Reduzir taxa de mortalidade
2. CLASSIFICAO
Protocolo gerenciado
3. ABRANGNCIA
Pronto Socorro Adulto Unidades de Internao Unidade de Terapia Intensiva
4. CRITRIOS DE INCLUSO Pacientes com dois ou mais critrios de SIRS + foco infeccioso, sendo sinais de SIRS:
* temperatura < 35C ou > 38 C * Taquicardia FC > 90bpm * Taquipneia FR > 20rpm * Leucocitose > 12.000 cls/mm ou leucopenia < 4.000 cls/mm ou > 10% de clulas jovens * Alterao do nvel de conscincia. (Anexo I)
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Atraso na administrao do antibitico ( preveno: disponibilidade do antibitico nos arsenais); Diagnstico errado ( Preveno: protocolo, Time de resposta rpida); Deteriorao clnica. (Preveno: Time de resposta rpida).
11. CONSIDERAES E FLUXOS A sepse, desencadeada por infeco (suposta ou ratificada), uma condio extremamente importante do ponto de vista dos cuidados clnicos e da sade pblica. Trata-se de uma das mais importantes complicaes infecciosas da medicina contempornea, tanto por sua incidncia, quanto por sua gravidade e por seu grande potencial de evoluo para o bito (alta letalidade, na dependncia do estgio na qual for estabelecido o diagnstico) 1 .
11.1. Quadro clnico
As manifestaes clnicas da sepse decorrem do processo infeccioso primrio, do processo inflamatrio subjacente e das disfunes orgnicas. Os sintomas e sinais decorrentes do insulto infeccioso primrio dependem da localizao do foco . Essencialmente, qualquer microorganismo pode causar sepse ou choque sptico (bactria, vrus, fungos, protozorios), porm as bactrias so os agentes etiolgicos mais comuns. A maioria dos casos de sepse so devido a bactrias Gram-negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e outras). Staphylococcus aureus e Streptococcus pnemoniae e outras bactrias Gram- positivas so responsveis pelos casos remanescentes. As manifestaes clnicas secundrias ativao inflamatria so inespecficas e incluem a febre ou
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hipotermia, taquicardia, taquipnia e alcalose respiratria, leucocitose ou leucopenia com aumento do nmero de bastonetes, hipermetabolismo sistmico, consumo elevado de oxignio, hipoperfuso sistmica e acidose metablica e um estado circulatrio hiperdinmico. A magnitude das alteraes destes sinais de sepse no parece correlacionar bem com a gravidade da sndrome. No entanto, a hipotermia e a leucopenia podem ser fatores de risco independentes para um prognstico sombrio. , 11.2. Etiologia A sepse pode sobrevir como conseqncia de diferentes processos infecciosos com distintas "portas de entrada" (focos iniciais), os quais podem ser identificados atravs de uma cuidadosa anamnese e de um minucioso exame fsico. Todavia, h situaes em que os sinais e sintomas de sepse so as primeiras manifestaes da doena do paciente. Identificar a plausvel origem da infeco importante para se pensar na provvel etiologia de um quadro de sepse, o que tem importncia vital para a estimativa da sensibilidade do microrganismo aos antimicrobianos (por exemplo, diferenciando-se a infeco como comunitria ou hospitalar). 4
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Uria e creatinina glicemia Bilirrubinas Sdio e potssio
OBS: Caso seja necessrio, outros exames e culturas podero ser solicitados pelo mdico assistente.
11.4. Critrios de avaliao diagnstica/ Diagnstico diferencial O diagnstico sugerido pelos achados clnicos e laboratoriais confirmados, posteriormente, pelo isolamento do agente etiolgico (utilizando-se culturas de diferentes materiais biolgicos). Mtodos de imagem: a radiografia, a ultrassonografia, o ecocardiograma, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica , podem ser de grande utilidade, no s para o diagnstico, mas tambm para a avaliao evolutiva. Um grande nmero de substncias biolgicas tem sido investigado como biomarcadores candidatos e/ou mediadores da sepse. Protena C reativa (CRP), procalcitonina, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) so consideradas teis no diagnstico, bem como na classificao de gravidade da sepse, embora com limitaes. (5,6,7). A Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) definida pela presena de pelo menos duas das seguintes evidncias clnicas: temperatura igual ou acima de 38C ou abaixo de 36C, taquicardia com freqncia cardaca acima de 90bpm, taquipneia com freqncia acima de 20 rpm, leucocitose acima de 12.000/mm, leucopenia abaixo de 4.000mm ou mais de 10% de formas jovens de neutrfilos. A concomitncia de dois critrios de SIRS com um foco infeccioso presumido ou evidente confirma o diagnstico de sepse . A associao de sepse com disfuno orgnica caracteriza sepse grave e a presena
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de hipotenso induzida pela sepse ou persistncia de alteraes da perfuso tecidual aps a ressuscitao hemodinmica adequada tpica de choque sptico. 8
11.5 Critrios de avaliao para internao
Todos os pacientes com diagnstico (ou hiptese) devem ser encaminhados UTI Adulto.
11.6 Tratamento
As medidas de manejo da sepse, sepse grave incluem ressuscitao inicial, identificao do agente infeccioso, antibioticoterapia ( administrao em at uma hora ps diagnstico), controle do stio de infeco, reposio volmica, vasopressores, terapia inotrpica, corticoterapia e transfuso de sangue. (Anexo II, III e IV).
A ressuscitao inicial fundamental para reverter o processo de hipoperfuso tecidual induzido pela sepse (hipotenso persistente aps desafio inicial de volume ou concentrao srica de lactado maior ou igual a 4 mmol/l). Uma vez reconhecida essa situao, o tratamento deve ser iniciado prontamente, independente da disponibilidade de vaga na UTI. Deve-se obter um acesso vascular central e iniciar a infuso de fluidos. O fluido a ser infundido pode ser cristalide, visando atingir nas primeiras 6 horas os objetivos teraputicos: 8
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1. presso venosa central (PvC): 12 mmHg; 2. presso arterial mdia: 65 mmHg; 3. dbito urinrio: 0,5 ml/kg / h; 4. saturao venosa de oxignio (SvO 2 ) central (veia cava superior) 70% ou SvO 2 mista 65%.
Se a SvO 2 no atingida, deve-se:
5. considerar nova infuso de fludos; 6. transfuso de concentrado de hemcias para um hematcrito 30%; e/ou 7. infuso de dobutamina at 20 g/kg/min.
Uma PvC na faixa de 12-15 mmHg recomendada nos pacientes que estejam em ventilao mecnica ou reduo da complacncia ventricular prvia.
Os mecanismos do benefcio da terapia precoce dirigida por metas ainda no so conhecidos, sendo a reverso da hipxia tecidual, a diminuio da inflamao e das alteraes da coagulao as possveis causas. 8
Antibioticoterapia A antibioticoterapia intravenosa emprica deve ser iniciada o mais precocemente possvel, dentro da primeira hora do diagnstico. Em pacientes com choque sptico, a administrao de antibitico efetivo na primeira hora da hipotenso associa- se com aumento da sobrevida. 9
A escolha da antibioticoterapia emprica depende de vrios aspectos relacionados ao paciente, como a histria de intolerncia a drogas, doena subjacente e padro de susceptibilidade dos germes na
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comunidade ou hospital.
A terapia antibitica dever ser reavaliada diariamente, visando otimizar a atividade, prevenir o desenvolvimento de resistncia e reduzir toxicidade e custos.
Os desfechos na sepse grave e no choque sptico so piores nos pacientes onde o esquema antibitico inicial no efetivo. 8
Vasopressores A presso arterial mdia deve ser mantida em 65 mmHg. Os vasopressores devem ser empregados quando houver um grau de hipotenso que coloque a vida em risco. O frmaco de primeira escolha pode ser tanto a noradrenalina como a dopamina, administradas em um cateter central to cedo esteja disponvel. 8
Corticoterapia O emprego de corticosteroides est justificado somente nos pacientes que j foram ressuscitados com fludos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo em choque. A dose recomendada de hidrocortisona at 300 mg/dia, divididos em quatro doses. Pacientes com sepse, sem choque, no devem receber corticides 8 .
Transfuso sangunea No havendo evidncias de hipoperfuso tecidual, nem situaes de alta demanda de oxignio, como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia ciantica ou acidose lctica, a transfuso de concentrado de hemcias deve ser feita quando a taxa de hemoglobina for inferior a 7 g/dl. Embora no exista um nvel timo para a concentrao de hemoglobina em pacientes com sepse, este limite contrasta com o nvel de hematcrito de 30% da
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Anexo IV
SEPSE Domiciliar Urinria Gram neg enterobactrias Abdominal Gram neg, anaerbios enterococcus (raro) Respiratria Pneumococo H. influenzae, Gram neg, e anaerbios Imunodeprimidos Sem foco aparente Gram neg, S. Aureus e P. aeruginosa Aminoglicosdeos ou Quinolonas Cefalosporina de 3 gerao + Aminoglicosdeos + Metronidazol Cefalosporina de 3/4 gerao ou Carbapenens + aminoglicosdeos ou Piperacilina / Tazobactan Cefalosporinas de 4 gerao ou Cabapenens Associar Vancomicina se: Instabilidade hemodinmica; mucosite grave; infeco relacionada a cateter; profilaxia antibitica com quinolona; colonizao prvia por agente meticilina resistente, cultura com crescimento' de agente Gram - Positivo
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Anexo V Sepse Nosocomial
Coleta de Hemocultura 2 amostras (aerbio)+ antibiograma. Prescrever outras culturas, SN. 1. Levofloxacina ou 2.Se paciente grave sem uso prvio de Atb: Pipe - Tazobactan + cobertura para MSRA ou 3.Se paciente grave com uso prvio de antibitico: Cefepima ou Carbapenem + cobertura para MRSA. Pele de tec moles Definio do Antibitico
Pneumonia Associada VM ou no Foco urinrio Precoce (< 5dias)? Sim No 1. Cefepima ou Pipe/tazobactan.ou 2.Se paciente grave sem uso de antibitico, Cefepima ou carbapenem + cobertura para MRSA. ou 3. Se paciente grave com uso prvio de antibitico, cefepima ou carbapenem + cobertura para MRSA Pipe-Tazobactan ou meropenem + vancomicina ou teicoplanina Ceftriaxona, sem uso prvio de antibitico
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15. Referncias Bibliogrficas
1. SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al . Atualidades protemicas na sepse. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 58, n. 3, June 2012 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 42302012000300020&lng=en&nrm=iso>. access on 03 Dec. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000300020.
2.PARRILO JE.Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Eng J Med 328: 1471- 1477, 1993.
3. SIBBALD WJ et al. Round table conference on clinicals trials for the treatment of sepsis. Crit Care Med 23: 394-399, 1995.
4. SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al . Sepse: atualidades e perspectivas. Rev. bras. ter. intensiva, So Paulo, v. 23, n. 2, June 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 507X2011000200014&lng=en&nrm=iso>. access on 03 Dec. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000200014.
5. Westphal GA, Feij F, Andrade OS, Trindade L, Suchard C, Monteiro MAG, et al. Estratgia de deteco precoce e reduo de mortalidade na sepse grave. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(2):113-23. [ Links ]
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6. Pettil V, Hynninen M, Takkunen O, Kuusela P, Valtonen M. Predictive value of procalcitonin and interleukin 6 in critically ill patients with suspected sepsis. Intensive Care Med. 2002;28(9):1220-5. [ Links ] 7. Tschoeke SK, Oberholzer A, Moldawer LL. Interleukin-18: a novel prognostic cytokine in bacteria-induced sepsis. Crit Care Med. 2006;34(4):1225-33.
8. Henkin CS et al. Sepse: uma viso atual. Scientia Medica. v.19, n.3, p.135-145, jul/set.2009.
9. Kumar A, roberts d, Wood KE, et al. duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care med. 2006;34:1589-96.
10. Instituto Latino americano de Sepse ILAS. Disponvel em: http://www.sepsisnet.org/, visto em 12 de maro de 2013.