Gênero Leishmania

Leishmaniose tegumentar
americana (LTA)
Leishmaniose visceral
americana (LVA)
 Importância médica
 Mais de 12 milhões de casos no mundo (2010)
 2ª doença causada por protozoários
 De 88 países, 32 realizam notificação
 Lesões desfigurantes/incapacitantes (LTA)
 Mortalidade elevada (LVA)
 Processo de urbanização
 Uma das 6 doenças mais importantes no
mundo (OMS)
Mecanismo de transmissão
Leishmania
Promastigota metacíclica

Flebótomo Sítio de inoculação

Formas amastigotas
no interior de
macrófagos

Parasitismo
• Tegumentar
• Visceral
Vias de penetração e sobrevivência
Papel da saliva do flébotomo

 Ação vasodilatadora (MAXADILAN)

 Ação anticoagulante
 Inibidor da agregação de plaquetas
 Quimiotático para monócitos
 Inibidor da ativação de macrófagos
 Inibidor da produção de citocinas Th1
Interação parasito-hospedeiro
 Vias de penetração e sobrevivência
Mediadores do processo de invasão
LPG – lipofosfoglicano
LPG
 Glicoconjugado de 9 kDa
 1,25 x 106 cópias por parasito (25%
superf.)
 Liga-se a C3b – favorece a fagocitose
 Inibe enzimas lisossomais (proteina kinase
C e -galactosidase)
 Modificações estruturais durante
metaciclogênese
 Trabalhos experimentais em vacinação
Mediadores do processo de invasão
gp63 – glicoproteína de 63 kDa

 Protease de superfície
 Expressão aumentada em promastigotas
 Cliva C3b em C3bi – previne a lise
 Contém a sequência Arg-Gly-Asp (RGD)
 Degrada proteases do hospedeiro –
proteção no fagolissomo
Mediadores do processo de invasão

Açúcares neutros de superfície

 Manose, fucose
 Ligantes de receptores “lectina-like”
 Inibição da ligação por lecitinas-manose

Fibronectina

 Componente da matriz extra-celular

 Ligação do parasito à fibronectina/receptores
 Mediadores do processo de invasão

Interação entre MØ e Leishmania via moléculas de superfície e de protéinas solúveis.

•PS= phosphatidylsérine, MBP= mannose binding protein, MFR= mannose fucose receptor, CRP= C-reactive
protein, CRP-R= C-reactive protein receptor, FR= fibronectine receptor.
 Sobrevivência intracelular
Mecanismos de evasão

Macrófago X Leishmania
 Ataque de NO, radicais hidroxila e superóxido
 Produção de fosfatases ácidas
 Ação de enzimas ácidas (lisossomo)
 Bomba de prótons – pH neutro
 Inibição enzimática pelo LPG
 Transformação em amastigotas
 Resposta imune na leishmaniose

3H Thymidine
Leishmanioses IFN-
(cpm x 106) (pg/ml)

Cutâneo-mucosa 32.5  6.3 864  537

Cutânea 9.7  2.4 241  132

Cutâneo-difusa 2  0.8 < 20

Visceral 1.2  0.5 < 20

EM Carvalho e cols. Avaliação da resposta linfoproliferativa e dos níveis de IFN-  nas

diferentes formas clínicas das leishmanioses.
 Imunopatologia

Leishmaniose
Leishmaniose cutâneo- Leishmaniose
Leishmaniose cutâneo-
cutânea difusa visceral
mucosa
 Gênero Leishmania
Leishmaniose tegumentar
americana (LTA)
LTA - Distribuição geográfica
LTA - Distribuição geográfica das
espécies de Leishmania no Brasil
Expansão da
LTA no Brasil
 EPIDEMIOLOGIA
VETORES: Lutzomyia wellcomei, L.
intermedia, L. flaviscutellata, L. migonei,
L. pessoai, L. whitmani
Machos: fitófagos

Fêmeas: fitófagas
hematófagas (dia/noite)
antropo e zoofilia
Abrigos de animais
1 fêmea: 40 a 60 ovos/ desova Cavernas
locais úmidos, matéria orgânica Rochas
Troncos de árvores
Paredes
 EPIDEMIOLOGIA
RESERVATÓRIOS SILVESTRES
 EPIDEMIOLOGIA
FOCOS DE TRANSMISSÃO
 Evolução da lesão cutânea

• Picada do inseto

•regredir •estacionar •evoluir

•Histiocitoma
•Lesão tuberculóide

•Lesão úlcero-crostosa

•Úlcera típica
•circular, bordas altas,
•fundo granuloso,
•exsudato seroso ou
•sero-purulento
 Agentes etiológicos x Formas Clínicas
LEISHMANIOSE CUTÂNEA
Úlceras únicas ou múltiplas
Confinadas na derme
Ulceração de epiderme
Quantidade variável de
parasitas
IDR +/ LPF +/Ac 
Agentes no Brasil:
L. braziliensis
L. amazonensis
L. guyanenis; L. lainsoni (Pará)
 Agentes etiológicos x Formas Clínicas
LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA
Infecção na derme
Evolução crônica
Lesões metastáticas
Destruição da cartilagem
IDR +++/LPF +/Ac ++
Agentes no Brasil:
L. braziliensis
L. guyanenis (Amazônia)
 Agentes etiológicos x Formas Clínicas
LEISHMANIOSE CUTÂNEO-DIFUSA
 Lesões difusas não ulceradas,
papulares ou nodulares
 Grande número de parasitos
 Resposta imune deprimida
 IDR-/LPF-/AC+++
 Resposta precária ao tratamento
Agente no Brasil:
L. amazonensis
Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana, Ministério da Saúde, 2005
Diagnóstico da LTA

ELISA
 Diagnóstico
clínico
diferencial
Formas cutâneas
• Tuberculose cutânea
• Sífilis
• Úlceras traumáticas
• Úlcera por anemia falciforme
• Piodermites cutâneas
• Neoplasias
 Diagnóstico
clínico
diferencial
Forma cutâneo-difusa
• Hanseníase virchowiana
Forma cutâneo-mucosa
• Paracoccidiodomicose
• Sífilis
• Neoplasias
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico parasitológico
• Pesquisa do parasito na lesão
– Escarificação, aspiração, biópsia borda
– Coloração GIEMSA, Leishman
• Sensibilidade do método
- 100% - 2 primeiros meses
- 75% - 6 meses
- 20% - acima de 12 meses de evolução
Diagnóstico laboratorial

•Raspagem da borda de lesão cutânea, com lâmina de bisturi e

confecção do esfregaço em lâmina de vidro; coloração GIEMSA.
Diagnóstico parasitológico
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico parasitológico
• Cultura
– Meios: NNN, LIT,
Schneider
– Temperatura: 22-26 C
– 50% sensibilidade para
L. braziliensis
Diagnóstico laboratorial
• Inoculação em animais de
laboratório
– Hamster, Balb/c
– Inoculação na pata ou focinho

• Exame histopatológico
– 63,7% positividade forma
cutânea
– 37,5% positividade forma
mucosa

Magalhães AV et al., 1986. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por

Leishmania braziliensis. Rev Inst Med Trop São Paulo, 28: 253-262
Diagnóstico molecular - PCR

Rodrigues EHG et al. Evaluation of PCR for Diagnosis of American Cutaneous

Leishmaniasis in an Area of Endemicity in Northeastern Brazil. JOURNAL OF
CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2002, p. 3572–3576
Diagnóstico molecular - PCR

Medeiros, A.C.R., Rodrigues, S.S. and Roselino, A.M.F. Comparison of the specificity of PCR
and the histopathological detection of leishmania for the diagnosis of American
cutaneous leishmaniasis. Braz J Med Biol Res, Apr 2002, vol.35, no.4, p.421-424
 Diagnóstico Imunológico

• Teste de Montenegro
 Resposta de hipersensibilidade
tardia
 Sensibilidade=80-100%
 Não distingue doença de
infecção
 Permanece positiva após a cura
 Positivo na LC, resposta
exacerbada na LCM e negativo
na LCD
 Diagnóstico Imunológico
Reativo de Montenegro
Poder de Sensibilização

Fábio Freire José, Indiara Maria da Silva, Maria Ilma Araújo, Roque P.
Almeida, Olívia Bacellar e Edgar M. Carvalho. Avaliação do poder
sensibilizante da reação de Montenegro Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, 34(6): 537-542, nov-dez, 2001.
Diagnóstico Imunológico
• Sorologia – RIFI, ELISA
– Lesões recentes – negatividade sorológica
– Títulos baixos na LC (71% +)
– Títulos maiores em lesões múltiplas
– Títulos aumentados na LCM (100% +)
– Reações cruzadas: LV e Chagas
Diagnóstico Imunológico
RIFI
ELISA
 MEDIDAS DE CONTROLE E
PERSPECTIVAS

• Tratamento de casos humanos

• Proteção individual

• Combate ao inseto vetor

• Imunoterapia (Leishvacin)

• Desenvolvimento de vacinas
TRATAMENTO PRECONIZADO
Gênero Leishmania
Leishmaniose visceral
americana (LVA)
Importância médica

 Ampla distribuição geográfica

 Elevada incidência em crianças
 Associação com desnutrição
 Letalidade de 10%
 Urbanização da LVA
 Associação com HIV/AIDS
Incidência e número de casos de LVA
no Brasil de 1985 a 2002
Distribuição dos casos de LVA no Brasil
Mapa de distribuição de leishmaniose
visceral em humanos no Brasil, com
dados do período de 1981 a 2011
Evolução do número de casos de LVA - BA
Sobreposição de áreas de ocorrência
HIV x LVA
Processo de urbanização da LVA
 Mecanismo de transmissão da LVA

L infantum/chagasi L infantum/chagasi
amastigotas amastigotas
L infantum/chagasi
promastigotas

Leishmaniose Lutzomyia longipalpis

visceral canina
Leishmaniose
visceral humana

Órgãos mais afetados: baço, fígado, linfonodos,

medula óssea
 Resposta imune na LVA

Incapacidade de pacientes com LVA produzirem

IL-2 e IFN- após estímulo antigênico

1600
1400
IL-2
1200
IFN- 
Citocina
(pg/ml)

1000
800
600
400
200
0
Leishmaniose cutânea Leishmaniose visceral
Inibição da produção de IFN- na
LVA é antígeno-específica

750
Produção de IFN
(pg/ml)

500

250

0
L. chagasi PPD Toxina tetânica
 Neutralização de IL-10 com anticorpos
monoclonais restabelece a produção de
IFN- em pacientes com LVA

300
L. chagasi Ag
L. chagasi Ag + a IL-4
IFN- (pg/ml)

200 L. chagasi Ag + a IL-10

L. chagasi Ag + aIL-4 + aIL-10

100

0
 IL-12 aumenta a produção de IFN-
em pacientes com LVA

750 L. chagasi Ag

L. chagasi Ag + IL-12
IFN-  (pg/ml)

Cells + IL-12
500

250

0
Resposta imune na LVA

Rodrigues et al. Parasites & Vectors (2016) 9:118

 Patogenia – alterações de
órgãos/tecidos

Baço Fígado Medula óssea

• Hiperplasia/hipertrofia •Hiperplasia/hipertrofia •Hiperplasia/parasitismo
do SFM das células Kupffer,
•Hipoplasia/aplasia do
densamente parasitadas
• Tecido friável/congesto setor hematopoiético
• Infiltrado inflamatório
• Parasitismo intenso • Anemia normocítica e
difuso
normocrômica
• Cápsula espessa
• Fibrose portal/periportal
• Leucócitos/plaquetas
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
 Patogenia – alterações de
órgãos/tecidos

Rins Linfonodos Pulmão

• Deposição de IC •Aumentados •Pneumonite intersticial
circulantes
• Depleção de cél. T • Raras amastigotas
• Glomérulonefrite
• Plasmócitos e m •Presença de Ag de
• Ausência de parasitos infectados Leishmania nos septos
• Albuminúria (50%) • Indução produção de Ac • Broncopneumonia
Quadros clínicos da LVA
 Infecção assintomática
Equilíbrio parasito-hospedeiro em áreas
endêmicas; diagnóstico epidemiológico
ou sorológico
 Período inicial ou fase aguda
• Febre, palidez, hepatoesplenomegalia
• Tosse e diarréia
• Diagnóstico diferencial: malária,
esquistossomose, Chagas agudo, febre
tifóide, toxoplasmose aguda.
Leishmaniose visceral aguda

Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose

Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006
 Quadros clínicos da LVA
 Infecção oligossintomática
• Quadro clínico discreto – 15 dias
• Febre, hepatomegalia,
hiperglobulinemia
• VHS elevado, anemia
• IDRM (?)
• Sorologia positiva
 Quadros clínicos da LVA

 Infecção crônica – período de estado

• Febre irregular, palidez cutânea
• Aumento da hepatoesplenomegalia
• Emagrecimento progressivo
• Ascite, edema, dispnéia, epistaxes
• Infecções secundárias: pneumonia,
tuberculose, diarréias
• Trombocitopenia, leucopenia, anemia
• IDRM -, sorologia +, parasitológico +
Quadros clínicos da LVA

 Infecção crônica – período de estado

 Quadros clínicos da LVA

 Período final
• Febre contínua
• Desnutrição, edema
• Hemorragias, icterícia,
ascite
• Óbito por infecções
bacterianas ou
sangramentos
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico parasitológico
• Pesquisa do parasito/cultura
– Punção aspirativa de medula óssea,
linfonodo, baço, fígado
– Pesquisa no sangue (HIV)

AMASTIGOTAS PROMASTIGOTAS
Diagnóstico Parasitológico
 Diagnóstico imunológico
Pesquisa de anticorpos
RIFI ELISA

• Baixa sensibilidade
• Alta sensibilidade
• Pessoal treinado
• Menor especificidade
• Inadequado para inquéritos
• Fácil execução e leitura
em larga escala
Diagnóstico imunológico

DAT - “Direct Aglutination Test”

 ELISA-rK39
TRALd – rK39
TRALd – rK39/rK26 DAT
 FML-ELISA
 HSP70
 Diagnóstico imunológico
DAT – “Direct Aglutination Test”

Schallig, Henk DFH, Canto-Cavalheiro, Marilene and Silva, Eduardo S. Evaluation of the direct
agglutination test and the rK39 dipstick test for the sero-diagnosis of visceral leishmaniasis.
Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Oct 2002, vol.97, no.7, p.1015-1018
Diagnóstico imunológico
leishmaniose canina
DPP® Leishmaniose Canina
Diagnóstico imunológico
leishmaniose canina
MEDIDAS DE CONTROLE E
PERSPECTIVAS
• Diagnóstico e tratamento precoce
 MEDIDAS DE CONTROLE DA
LV NO BRASIL

 Diagnóstico e tratamento dos casos humanos

 Borrifação de casas e quintais

 Saneamento básico (coleta lixo urbano)

 Eliminação de cães soropositivos

 Vacinação humana e canina

 MEDIDAS DE CONTROLE E
PERSPECTIVAS
• Controle dos reservatórios e vetores

Lutzomyia longipalpis
 VACINAÇÃO HUMANA E CANINA
• Não há vacina humana eficaz descrita

• Vacina canina - FML (fucose-manose ligante)

• Aval do Ministério da Agricultura

• Comercializada a partir de 2004 – Leishmune

Vacinação Primária:
Iniciar a vacinação em cães a partir dos 4 meses de idade, saudáveis e
soronegativos para Leishmaniose Visceral Canina. O protocolo completo
deve ser feito com 3 (três) doses, respeitando um intervalo de 21 dias
entre cada dose (aplicação).

Revacinação Anual:
A revacinação deve ser feita 1 ano após a primeira dose, sendo repetida
anualmente com 1 (uma) dose de Leishmune para manter a resposta
imune
IMPORTÂNCIA DO CÃO COMO
RESERVATÓRIO

 Parasitismo cutâneo intenso

 Transmissão da Leishmania para o flebotomíneo

 Contato prolongado com seres humanos

 Prevalências sorológicas elevadas

SOROPREVALÊNCIA CANINA

 Jequié, BA - 23,5% (PARANHOS-SILVA, 1996)

 Pancas, ES – 34-37% (DIETZE, 1997)
 Guaratiba, RJ – 25% (CABRERA, 2003)
 Montes Claros, MG – 9% (FRANÇA-SILVA, 2003)
 Divinópolis, MG – 4,6% (TEIXEIRA-NETO et al., 2014)
 Petrolina, PE – 19% (Pimentel et al, 2015)