Infecções sexualmente transmissíveis Abordagem sindrômica

CAP 140 (PG 3513)

• Aspectos gerais - A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 500 milhões de casos novos de
infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase)
acontecem por ano na população mundial. As estimativas sobre as IST’s de origem viral também são muito
preocupantes, pois se estimam que 530 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas com o vírus do
herpes genital e que mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo papilomavírus humano (HPV).
• O Ministério da Saúde (MS) recomenda a abordagem integral das IST’s, combinando, quando disponível, o
rastreamento e o tratamento das IST’s assintomáticas e o uso de fluxogramas nas IST’s sintomáticas,
utilizando laboratório complementar. Deve ser realizado o acolhimento e o atendimento imediatos da pessoa,
a fim de quebrar o ciclo de transmissão, pois um agendamento para outro momento facilitaria o desperdício
da oportunidade de tratamento e vínculo.
• As IST’s são um importante problema de saúde pública, com magnitude reconhecida em todo o mundo,
embora o registro de seus números nem sempre sejam precisos. Cabe destacar que medidas de educação em
saúde, pronto acesso ao diagnóstico e tratamento e ampliação ao acesso aos preservativos são de eficácia
comprovada em todo o mundo para a prevenção das IST’s.
• Provável IST: Quando pessoas que têm relações sexuais sem uso de preservativo se apresentam nos serviços
de saúde com algum dos seguintes sinais e sintomas: lesões genitais, corrimentos vaginal e/ou uretral,
vesículas e/ou verrugas genitais, edema e/ou dor escrotal. É estratégia do MS a implantação dos testes
rápidos para diagnóstico de HIV e triagem de sífilis nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) como forma de
ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento adequado.
• Identificação - Reconhecer os sintomas de IST, o tempo de evolução, história prévia de outras infecções,
fatores de vulnerabilidade às IST’s (gênero, uso de drogas psicoativas, práticas sexuais inseguras), realizar
de maneira criteriosa o exame físico e o exame ginecológico, para identificar desde manifestações sistêmicas
das IST’s até alterações no aparelho genital, como corrimentos, verrugas e úlceras. As pessoas com IST têm
vários sentimentos em relação a esse diagnóstico, sendo fundamental que o médico avalie esses sentimentos
de maneira cuidadosa, o qual sua abordagem traz questões familiares importantes, como a fidelidade
conjugal, o uso de preservativo e a possibilidade de negociação, a submissão de gênero das mulheres (muitas
vezes vítimas de violência), além da possibilidade da transmissão vertical no caso de gestantes. Isso exige
muito cuidado e atenção por parte do médico de família e comunidade, o qual torna-se fundamental a
elaboração de um plano em conjunto para o manejo dos problemas, intensificando o relacionamento entre a
pessoa e o médico.
• Conduta - A conduta proposta será a prevenção combinada das IST’s, que contempla tanto ações de
prevenção quanto de assistência, distribuídas em três áreas estratégicas com os seguintes componentes:
prevenção individual e coletiva, oferta de diagnóstico e tratamento para IST’s assintomáticas (com
laboratório) e manejo de IST sintomáticas com uso de fluxogramas (com e sem laboratório). A oferta de
diagnóstico e tratamento para IST’s assintomáticas é a estratégia para o rastreamento e o tratamento de sífilis
latente recente e tardia, infecções por N. gonorrhoeae e C. trachomatis em mulheres, HIV e hepatites virais
B e C.

1- ÚLCERA GENITAL:
• A úlcera genital representa um achado dos mais prováveis relacionados à IST e tem diferentes formas de
apresentação e agentes etiológicos.
• Cancroide, ou cancro mole (Haemophilus ducreyi) – Bacilo (Gram -). AZITROMICINA 500 mg 1 comp.
VO dose única ou CEFTRIAXONE 500 mg IM, dose única. (CIPROFLOXACINA 500 mg 1 comp. VO
2x/dia por 3 dias)

DX – Clínico (sindrômico).
• Linfagranuloma Venéreo – DOXICICLINA 100 mg VO 1 comp. 2x/dia por 21 dias. (AZITROMICINA
500 mg 2 comp. VO 1x / semana por 3 semanas - principalmente para gestantes).
 Clínico. O Teste de Frei é como se fosse um “PPD”,
más, porém não está disponível (na maioria dos
serviços).

• Donovanose – DOXICICLINA 100 mg, 1 comp. VO, 2x/dia. (AZITROMICINA 1g VO 1x semana). TTO
durante pelo menos 21 dias ou até o desaparecimento das lesões.
• As demais serão discutidas abaixo (Úlcera da Sífilis primária (cancro duro) e da Herpes simples) +comuns.
2- CORRIMENTO URETRAL:

• O corrimento uretral é uma manifestação das uretrites e pode também estar acompanhado de disúria, dor,
eritema e prurido uretral. O fluxograma de abordagem frente à queixa de corrimento uretral.
3- GONORREIA E CLAMÍDIA EM MULHERES: CERVICITES:

• Cervicite mucopurulenta (ou endocervicite) é uma IST caracterizada pela inflamação da mucosa
endocervical, e seus agentes etiológicos mais frequentes são C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Os principais
fatores de risco associados são os mesmos relacionados ao corrimento uretral: vida sexual ativa com idade
inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de
outra IST e uso irregular de preservativo.
• As mulheres com infecções por clamídia ou por gonorreia são assintomáticas em sua grande maioria (70-
80%),2 sendo geralmente diagnosticadas quando apresentam complicações (dor pélvica, DIP, gravidez
ectópica, infertilidade) ou a partir do diagnóstico de uretrite do parceiro. Quando sintomáticas, podem
ocorrer: corrimento vaginal, alteração menstrual, dispareunia e disúria. O exame ginecológico pode
identificar dor à mobilização do colo e secreção mucopurulenta por orifício externo do colo.

4- HERPES GENITAL:
 Mais fácil identificar no momento da apresentação das
vesículas e não na forma ulcerativa.
Quando disponível o esfregaço pode: No raspado da
lesão pode ser identificado células epiteliais gigantes
multinucleadas com inclusões intranucleares.
Sorologia demora um pouco para positivar.
Cultura viral – Muito específico, principalmente na fase
de vesícula.

• A herpes genital é causada pelo vírus herpes simples (HSV) tipos 1 e 2. O HSV 1 predomina como causador
das lesões genitais, e o HSV 2, das lesões periorais. A maioria das infecções é subclínica, e sua evolução é
caracterizada por surtos recorrentes com sinais e sintomas menos intensos do que da infecção primária.
• Além da maior intensidade dos sintomas do primeiro episódio, esse costuma ser mais longo (2-6 semanas)
do que as recorrências (que podem durar poucos dias). Nas pessoas vivendo com HIV/Aids, as manifestações
são mais dolorosas, atípicas e com maior duração.
• Caracteriza-se por pequenas lesões ulcerativas na região anogenital, que foram precedidas por lesões
vesiculosas isoladas ou agrupadas em “cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez,
foi precedido de ardor ou prurido, associado ou não à presença de células gigantes com inclusões
intranucleares (de Tzank) (identificados por exame microscópico direto do líquido vesiculoso ou sorologia
positiva para HSV 1 ou 2).
• Pode ser identificado período prodrômico com ardor, sensibilidade local, dor, prurido e hiperemia. A
primoinfecção tem quadro mais exuberante e acompanhado de sintomas gerais, tais como febre, mal-estar,
adinamia e disúria. Em gestantes há o risco de complicações obstétricas o qual pode indicar a via de parto
para que não haja transmissão para o feto e em relação ao tratamento, não há cura, o medicamento em
questão é utilizado para reduzir o tempo e intensidade dos surtos.
 ✓ Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis – Ministério da Saúde (bibliografia do conteúdo sobre tratamento).

5- DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP

• O diagnóstico clínico de DIP se baseia em critérios maiores, menores e elaborados: ela é confirmada
clinicamente pela presença de 3 critérios maiores + 1 critério menor ou por apenas 1 critério elaborado.

• A DIP é considerada leve quando não há sinais de febre ou peritonite, no entanto o surgimento das seguintes
situações demanda tratamento hospitalar e não ambulatorial: Abcesso tubo-ovariano, ausência de resposta
clínica após 72h do início do tratamento, intolerância aos antibióticos orais, estado geral grave e dificuldade
de exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, gravidez ectópica).
• Nas usuárias de dispositivo intrauterino (DIU), caso exista indicação de remoção, esta deve ser realizada
apenas após as duas primeiras doses do esquema terapêutico. Essas mulheres devem ser orientadas a utilizar
outros métodos contraceptivos além do uso de preservativo masculino ou feminino. As parcerias sexuais,
sintomáticas ou não, dos últimos 2 meses, devem ser tratadas empiricamente para N. gonohrroeae e C.
trachomatis.
6- SÍFILIS

• Causada pelo Treponema pallidum (gram -, espiroqueta), que pode ser adquirida (na maioria das vezes por
contato sexual) ou congênita (transmissão da mãe para o filho). A sífilis congênita pode ser prevenida
durante o pré-natal, quando se deve realizar o teste rápido para rastreá-la em todas as gestantes, na primeira
consulta e na 28ª semana de gestação, e caso necessário, deve ser realizado o tratamento da gestante e
convocar seu(s) parceiro(s) para avaliação e tratamento. É obrigatória a notificação de todos os casos de
sífilis (adquirida, gestacional, congênita), em todas as unidades de saúde no Brasil. Quanto ao tempo de
evolução, a sífilis é classificada em recente (menos de 1 ano de duração) e tardia (mais de um ano de
duração): A sífilis recente se divide em primária, secundária ou latente recente, já a tardia se divide em
latente tardia ou terciária.
• Teste rápido para sífilis: Prático e de fácil execução, tem grande valor principalmente em gestantes e
puérperas. Pesquisa de Treponema pallidum na lesão (exames diretos): indicada apenas na presença do
cancro ou de lesões dermatológicas da sífilis Secundária. Testes sorológicos: Podem ser treponêmicos (FTA-
Abs), o TPHA ou o MHA-TP; ou não treponêmicos) como o (VDRL) e o RPR. O FTA-Abs é mais
específico e sensível do que os testes não treponêmicos. Em geral, é feito primeiro um teste não treponêmico
e depois um treponêmico. Quanto ao VDRL, ele positiva entre 5 e 6 semanas após a infecção e entre 2 a 3
após o cancro duro (úlcera genital típica de sífilis primária). Dessa forma, pode ser negativo na sífilis
primária, mas não na secundária. O VDRL pode ser falso-positivo de forma transitória na malária, na
gravidez, na mononucleose infecciosa, nas viroses, na tuberculose, etc.
• Sífilis primária – O cancro duro é uma lesão ulcerada, única, indolor, com bordas duras em rampa e fundo
limpo. Altamente contagiosa, os locais mais acometidos nas mulheres são colo uterino e vulva, e, nos
homens, o sulco balanoprepucial ou a glande (podem ocorrer também lesões extragenitais). O cancro não
deixa cicatriz e desaparece espontaneamente entre 2 a 6 semanas
• Sífilis Secundária - Ocorre de 6 semanas a 6 meses após o cancro duro, com erupção generalizada,
simétrica, com aspecto variável de acordo com cronologia. O acometimento da palma da mão e da planta
dos pés é bastante sugestivo.
• Sífilis Tardia - Estudos mostram que, se o paciente com sífilis não for tratado, aproximadamente 30%
desenvolverão sífilis terciária, que se caracteriza pela presença de sinais e sintomas em geral após 2 a 40
anos de infecção, ou mais.
• Seguimento: Durante o primeiro ano após o tratamento, os pacientes devem ser orientados a retornar à
unidade de saúde e realizar o VDRL a cada 60 dias (as gestantes, mensalmente). Se houver reatividade em
titulações decrescentes, o exame deve ser feito de 6 em 6 meses. O aumento do título do VDRL duas
diluições acima da última sorologia, mesmo na ausência de sintomas, justifica a realização de novo
tratamento, em especial quando a titulação é baixa como 1:8. Ou seja, titulações abaixo de 1:16 não
descartam sífilis.
• Indica sucesso de tratamento a diminuição de 2 diluições em 3 meses e de 3 diluições em 6 meses. Pode
haver persistência de títulos baixos, a chamada “cicatriz sorológica”, que pode persistir pelo resto da vida.
É importante a certeza de não haver novas exposições, ou seja, o uso de preservativo é fundamental.

7- HPV: PAPILOMA VÍRUS HUMANO (Condiloma Acuminado)

• A infecção pelo HPV é a IST viral mais frequente. O HPV é um DNA-vírus do grupo papovavírus, com
mais de 200 tipos reconhecidos, 40 dos quais podem infectar o trato genital. Em mulheres, o HPV associa-
se com risco aumentado para câncer de colo uterino em 19 vezes: De acordo com seu potencial oncogênico,
é dividido em dois grupos – baixo risco e alto risco. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a
outros cofatores, têm maior relação com o desenvolvimento das neoplasias intraepiteliais e do câncer invasor
do colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal. Em sua maioria os quadros são assintomáticos, más
em alguns casos podem surgir as verrugas genitais, ou também chamados de crista de galo.
• O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, caracterizando-se pela presença de lesão vegetante
característica na região anogenital, única ou múltipla, localizada ou difusa e de tamanho e visibilidade
variáveis. A biópsia da lesão é realizada em casos excepcionais, em que exista dúvida diagnóstica. A
citologia não detecta o vírus más pode identificar as alterações celulares causadas por ele.
• Os tratamentos não erradicam o vírus, apenas eliminam as lesões. O melhor cenário é a prevenção com uso
de preservativos associados a vacina tetravalente do HPV (6,11,16,18), disponibilizadas pelo SUS dos 9 aos
14 (as adolescentes de 9 a 14 anos de idade e os meninos de 12 e 13) e algumas pessoas com fatores de risco,
como transplantados, HIV+. Além disso, contamos com esta vacina na rede particular. Em 2022 teve uma
mudança, agora tanto para meninas quanto para meninos a idade é dos 09 aos 14 anos. Outro ponto foi
para a população alvo: HIV +, pacientes oncológicos e/ ou em uso de quimioterapias: Dos 09 aos 45 anos
(HIV) e (nestes casos são 3 doses ao invés de 02 para os demais casos). Não pode vacinar durante a
gravidez.

DIEYMES ANGELO GALHARDO