LESÕES VULVARES

As lesões vulvares podem ser divididas em algumas entidades possíveis. A grande maioria é
ocasionada por IST, mas há também outras causas

IST

 Introdução do termo IST – Infecção Sexualmente Transmissível ( possibilidade de ter e transmitir

uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas)
 São frequentes, tem múltiplas etiologias e apresentações clinicas, e causam impacto na qualidade de
vida das pessoas, nas relações pessoais, familiares e sociais
 O diagnóstico e tratamento das ISTs e de suas parcerias sexuais interrompe a cadeia de transmissão,
prevenindo outras infecções e possíveis complicações. Para cada paciente com IST, há um parceiro
com IST
 Como se manifestam? Feridas, Corrimentos, Verrugas principalmente
 Aparece, principalmente, no órgão genital, mas pode surgir também em outra parte do corpo
(ex.: palma das mãos, olhos, língua).
DOENÇAS QUE CAUSAM FERIDA
Cancro Mole

• Linfogranuloma Venério
• Donovanose
• Herpes genital
• Cancro duro (Sífilis)

Herpes Genital

• Países ocidentais: causa + comum de úlceras genitais

• Transmissão:contato direto c/secreções infectadas
• HSV1: 90% do herpes oro-labial, 50% dos primeiros casos de herpes genital são causados por HSV1
(sexo oral? Auto inoculação?)
• HSV2: 50% dos casos de herpes genital
• >90% da pop geral, na 4 década de vida, possuem anticorpos séricos contra ambas cepas de HSV.
• Após contato: vírus espalha-se por nervos sensoriais das raízes ganglionares dorsais, onde permanece
latente
• P. Latência: indefinido
 • (período de incubação até primeiro quadro: 1 semana, variando de 2 a 12 meses)
• Reativação: qualquer momento, desencadeado por: relação sexual, menstruação, stresse psicológico

Quadro Clínico

• Inicia-se com irritação local

• Vesículas – pústulas – erosões – úlceras superficiais e dolorosas – crostas – cicatriz (após 2 a 3 sem)
espontâneamente, raramente herpes se apresenta com vesícula, pois as pacientes demoram a procurar
atendimento, a procura no estágio de úlcera é mais comum
• O sintoma principal é a dor, o que ajuda a diferenciar de outras
feridas. Há dissociação entre a intensidade da dor e as características da
lesão, (uma lesão pequena doi desproporcionalmente), pois o vírus se
aloja em raízes nervosas
• Local: intróito vaginal, uretra e lábios, (períneo, perianal e coxas
– raro)
• Pode haver febre, prostação e mialgia, principalmente na gestação
e em casos de imunodepressão

• Gestação e imunodepressão: curso prolongado e grave

• Aspecto em espelho das lesões “se beijam”
Recorrências

• 80% com infecção por HSV2 desenvolvem recorrências dentro de 1 ano, a recorrência é menos
grave do que a primo-infecção, com menos sintomas
• Pode ser 1 a 6 (ou +) vezes por ano, ou pode haver um único episódio sem recidiva
• Variação de episódios de disseminação viral assintomática ou sintomáticas, de gravidade variada
• HSV1 causa menos recorrências sintomáticas
Diagnóstico
História e exame genital:
• Vesículas agrupadas dolorosas, em espelho, com sinais de inflamação (edema, hiperemia, febre).
• Adenopatia inguinal bilateral (às vezes)
• Geralmente a primária é + severa que as recidivas
Exames Complementares
• Citologia (células de Tzank), que são multinucleadas, com núcleos
amoldados e com padrão em vidro fosco, são patognomônicas de Herpes

• Sorologia (só se tiver uma anterior negativa) , pois a grande maioria já

entrou em contato
• Cultura, mais demorado e caro
Tratamento
 Os termos em negrito são a primeira opção e geralmente disponível no posto de saúde. Os demais
não são fornecidos pelo posto de saúde e possuem custo elevado.
1o episódio de herpes genital:

• Aciclovir 200 mg, 4/4 hs (5x/dia) ou 400 mg 8/8 horas, por 7 dias ou

• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou

• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.

Recorrências: iniciar ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:

• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia) por 5 dias; ou

• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose única diária, 5 dias ou

• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva:

• Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 meses podendo chegar a 2 anos ou

• Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou

• Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano.

• Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação

• Obs: Medidas gerais e de higiene (secativos como o Permanganato de Potássio, dissolução de 1

comprimido em água morna e fazer banho de assento 3x ao dia), outra opção é o aciclovir creme.

Fonte: Manual de controle das DSTs – M. Saúde

• As lesões naturalmente involuem em um período de cerca de 3 semanas, o tratamento seve para diminuir o
período da lesão

Fluxograma do MS
Uma paciente com queixa de
úlcera genital, será conduzida com
realização de anamnese e exame
físico, se houver história ou evidência
de lesões vesiculosas, tratar como
herpes. Teoricamente não seria
necessário realizar exames
complementares, mas em caso de
dúvida, devem ser realizados. Caso
não haja história de lesões vesiculosas
ou as lesões não se parecem com
herpes (profundas, assimétricas),
deve-se tratar como sífilis e cancro
mole. O tempo da lesão é importante
pois, em casos de herpes elas regridem
espontaneamente em cerca de 2 a
3semanas, independente de
tratamento, o cancro duro também
regride nesse tempo, sendo assim se a lesão for de mais de 4 semanas, tratar como sífilis e cancro mole,
além de realizar biópsia.
Cancro Mole ou Cancróide

• Agente: Haemophilus ducreyi

• P. incubação: 3 a 10 dias

Quadro Clínico

• Ulceras dolorosas, em número variado, agudas, de bordas irregulares, com halo eritematoso, com ou
não adenopatia satélite. Úlcera coberta por exsudato necrótico purulento (diferencia de herpes)
• 50% = enfartamento ganglionar regional e 2/3 evoluem para fistulização por única fistula.
• Não evolui para cura espontânea como herpes e sífilis

Diagnóstico

• História e exame físico, difícil

• Observação direta: coleta de material purulento que recobre as lesões (germe piogênico), como o
germe fica no pus, não retirar o pus quando for fazer a coleta ou pode acabar não sendo evidenciado,
corados por Gram – pesquisa H. Dureyi – bacilos gram negativos

Linfogranuloma Venéreo

• Ag. Etiológico: Chlamydia trachomatis

• Período de incubação: 3 a 5 dias

Quadro Clínico

• Doença de tecido linfático

• Estágio. 1o: pápula ou úlcera indolor, transitória e às vezes imperceptível – involui
rápido e cicatriza
• Estágio 2o: 2 a 6 sem: lesão inguinal com gânglios firmes, dolorosos /móveis que
aderem a pele. Fistulização purulenta por vários orifícios (bico de regador). Mal estar,
febre, cefaléia, artralgias podema parecer.
• Estágio 3O Sd. Anorretal: Proctite aguda, abscessos perirretais e fístulas.

Diagnóstico

• História e exame físico

• Cultura de pus aspirado para C. trachomatis

Donovanose- Granuloma Venéreo

• Ag Etiológico: Calymmatobacterium granulomatis

• P. incubação: 2 a 4 semanas

Quadro Clínico
 • Lesão nodular, única ou múltipla, indolor, subcutânea, que erode produzindo úlceras profundas e
irregulares, com base granular, extensas e muito destrutivas, sangramento fácil.
• Sem linfadenopatia regional
• Pacientes com padrão higiênico deficitário
• Cronicidade

Diagnóstico

• Secreção do bulbão (punção) –

• corar Por Giemsa para ver “corpúsculos de Donovani“ intra-celulares (bacilos encontrados dentro
dos macrófagos)
• Cultura

Quadro do tratamento de cancro mole, linfogranuloma e donovanose

Tem-se usado pouco a Azitromicina pois tem-se visto muita resistência. O mais utilizado
atualmente para o cancro é o ciprofloxacina. Para o Linfogranuloma venéro tem-se usado
Doxaciclina, que também trata linfogranuloma venéreo. Quando se exclui herpes, pode-se realizar o
teste terapêutico com ceftriaxona ou azitromicina associada a doxaciclina, se melhorar era, se não,
não era, pode ser feito enquanto os exames complementares ainda não tem
resultado. Muito utilizado na abordagem sindrômica das úlceras genitais.

Síflis- Cancro duro

• Agente etiológico: treponema pallidum

• P. incubação: 3 semanas
 • Lesão primária: pápula inflamatória que rapidamente evolui para exulceração. Úlcera de fundo
limpo, cor de carne, indolor, sem inflamação.
• Adenopatia regional não supurativa, indolor, sem inflamação.
• Tendência a cura espontânea, mesmo sem tratamento em torno da quinta semana após aparecimento.
• Maior preocupação na gestação

Sífilis secundária:

• 3 a 6 semana após o cancro primário – doença sistêmica – mal estar,

febre, exantemas ou lesões na pele e membranas, linfadenopatia generalizada.
• pode durar até 2 anos
Sífilis latente: testes positivos, sem sintomas
Sífilis tardia: 1/3 dos pacientes após 5 a 20 anos (raro)
Diagnóstico
• História e exame físico e especial
• Exame em campo escuro (não se faz em Uberaba)
• Sorologias: são muito úteis .Testes = não específicos: VDRL específicos: FTA-ABS
O teste de rastreio é VDRL, se der positivo pode ser um falso positivo devido a outras causas (doenças
autoimunes, a própria gestação, não é específico, então em seguida realiza-se o FTA-ABS, que é específico.
Tratamento
Sífilis recente (primária, secundária, latente precoce – menos de 1 ano):
• Pen Benzatina 2.400.000 UI IM dose única , tratamento de escolha
• Pen procaína 1.200 UI/dia IM por 10 dias
• Eritromicina : 500mg VO de 6/6 horas por 15 dias

DOENÇAS QUE CAUSAM VERRUGAS

Papiloma Vírus Humano: HPV

• Vírus DNA/ 85 subtipos: 6, 11( relação com o condiloma) 16, 18,
(relação com CA invasivo de colo de útero),32
• Incidência: difícil avaliar com precisão
• Período de Incubação: 8 meses (dias - infinito), pode ter contato e não
desenvolver lesão e nem sintomas
• Fatores de risco: no parceiros, sexarca precoce, tabagismo (relação
com imunodepressão da região genital e o HPV tem expressão
imunodependente, logo tem relação importante com a persistência do vírus, que predispõe ao CA)
,DST prévias (HPV tem alta infectividade) infecções no TGI
• Fatores associados: Imunodepressão, neoplasias
• ↑ infectividade: 60% em um único contato sexual
 • expressão imuno-dependente
• DST viral + freqüente na população sexualmente ativa.
Formas de apresentação
• Infecção clínica: lesões visíveis condilomatosas
• Infecção subclínica: alterações colposcópicas/citológicas células com halo perinuclear, núcleo
hipercromático. Não há alterações macroscópicas.
• Infecções latentes: detectáveis por Hibridização/PCR, são portadoras do vírus (vulva normal, vagina
normal, Papanicolaou normal). No Brasil é realizado apenas em casos de pesquisa ou quando a
citologia demonstra ASCUS e pós tratamento por NIC III, para monitorizar a chance de recidiva.
• Não há medicação para tratamento da forma latente, é preciso acompanhar periodicamente por
Papanicolaou
• Localização lesões: áreas de trauma durante a relação sexual, fúrcula, grandes e pequenos lábios,
clitóris, cérvix/ Sítios múltiplos. Mais intensas em pacientes imunodeprimidas
Gestação: Aumento e proliferação das lesões
• Incidência: 2-3 vezes maior que nas não grávidas
• Estrogênio: aumento da vascularização e da umidade dos genitais/ Imunomodulação
Transmissão: sexual em sua maioria, fômites (roupas, tolhas), entretanto pouco significativa, vertical pode
acontecer, mas é rara
Diagnóstico

• Clínico: presença de lesões

• Laboratorial: CO/Vulvo-Colposcopia/ Biopsia/Identificação/subtipagem Viral, Hibridização
(alto/baixo risco) PCR (subtipo específico)

Tratamento
• Químicos: Podofilotoxina, é tratamento químico e local, apenas em pele e em não gestante/ ATA
80% mais utilizado, por ser barato, eficaz e sem contraindicações/ 5-FU apenas em pele e em não
gestante

• Imunoterapia: Imiquimode, Interferon

• Destrutivos: criocauterização, eletrocauterição/ excisão cirurgica/ alça diatérmica/ laser
Vacinas e Condom: Prevenção Primária
Ações Complementares
• Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponíveis;
• Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (restrito por disponibilidade da vacina);
• Ressaltar a importância da adesão ao tratamento;
• Orientar que conclua o tratamento mesmo com desaparecimento dos sintomas ou sinais
• Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento/ desaparecimento dos sintomas;
• Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso;
• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que
possam ser atendidos e tratados.
• Notificar o caso no formulário apropriado;
• Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de
cura em 7 dias;
• Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais;
• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar,
ou adotar outras formas de sexo mais seguro.