CURSO DE ELETROCARDIOGRAMA:

O eletrocardiograma é o registro da atividade elétrica do coração

As derivações são visões diferentes de ângulos diferentes do coração.

Torção das pontas - arritmia fatal

ELETRO NORMAL:

Onda P arredondada, suave, significa despolarização dos átrios

PR, transição ..?

QRS- Despolarização elétrica dos V

Onda T e seguimento ST - rep elétrica dos vent

Aplicacoes: isquemia, sobrecarga, arritmia, efeito de medicamento, alterações eletrolíticas,

funcionamento de marcapasso

Nó sinusal na porcao superior posterior do AD > parede de AD > AE > Nó AV

Atividade no NÓ sinusal

Repolarizacao dos átrios coincide com o QRS e não eh identificada. Só visualiza em alguns
casos como BAV total.

Atividade elétrica é representada pelos vetores q são captados pelos eletrodos. Sensores que
observam a cauda de um vetor desenham onda negativa, os que veem a ponta do vetor
mostram onda positiva.

Onde se situam as 12 derivações?

Tiras nas regiões distais dos 4 membros

Derivacoes frontais:

D1: MSE

D2: PÉ E

D3: PÉ D

MSD: AVR (right)

MSE: AVL (left)

AVF: pé (foot)

Derivações pré cordiais/horizontal:

V1-V6

Para ver a profundidade

A direita do coração: V1 e V2

A esquerda: V5 e V6
V3 e V4 em cima do muro

PAPEL DE REGISTRO DE ECG:

Papel é dividido em quadrados de 1mm

No eixo horizontal marca-se o tempo

O registro é realizado a 25 mm/seg

Cada quadrado equivale a 0,04 seg (1mm na horizontal)

No eixo vertical 1mm- 0,1mV

VETORES RESULTANTES:

Átrios:

Nó AS no AD (vetor de cima pra baixo e depois da D pra E pra ir do AD pro AE): então em AVR a
onda P é negativa (ve a cauda do vetor), já em D1 a onda eh positiva

D2 E 3: onda P é positiva

Se P for negativa em d2 d3 e avf o ritmo inicia em AV (isquemia, doença de chagas... com

morte de NÓ AS)

Primeira parte de P eh pela desp do AD, segunda parte é pelo AE

Onda P eh 2,5 quadradinhos no máximo.

Estudo da onda P:

Ritmo cardíaco normal (ritmo sinusal- se P é positiva e acoplada a qrs- juncional, atrial
mutável, dissociancao AV) e Sobrecarga atriais

Caracteristicas: Melhor estudada em D2 (pé esquerdo, ve nem de frente)

AVR negativo

AVL positivo

Determinacao do ritmo: P com QRS, positivo na diafragmáticas e negativas em AVR

OBS: AVR todas ondas negativas

Ondas F- Fibrilação atrial, sem onda P só ondas F (entre 2 QRS) que tem 3 quadradinhos. Não
passa tudo pro ventrículo, pois tem retardo de AV (fibras lentas de condução), se tiver
síndrome de Sd de Wolff-Parkinson-White que eh um ramo que liga o SA e pula o AV, caminho
alternativo

Onda P apiculada> sobrecarga atrial D, não alarga, pois tem espaço na onda P pra crescer, por
ser no início. Sobrecarga atrial E> alarga onda P.

INTERVALO PR: do início de P ao início de QRS

Estudo do nó AV (passagem do estímulo dos átrios pros ventrículos). Normal 3 a 5
quadradinhos

Erros do nó AV:

1) Passagem muito lenta (PR longo- BAV), muito rápido (PR curto).

Sd de Wolff-Parkinson-White- feixe elétrico anômalo que vai do nó AS pro ventrículo sem

passar pelo nó AV, muito rápido para os Ventriculos: PR curto, QRS tem a primeira parte lenta
(onda delta)- pois o estímulo que vem do feixe anômalo cai primeiro no musculo e não
diretamente no sistema hiss purkinje, então até achar esse sistema, demora mais.

2) PR alongado – Bloqueio AV (Congenito, Doenca de Chagas, Isquemia...)

BAV de segundo grau: p sem QRS.

Obs: p em v1 e v2 eh positiva

Ventrículos:

Despolarização representada pelo QRS;

Em V6: Q- negativa; R- positiva, longa; S- negativa

Primeiro vetor eh o do septo (é pequeno), aponta pro pé D, para V1 (então QRS em v1 comeca
com onda positiva, começa com R). Onda R: Vetorzao do VD e VE (maior ainda), resultante pra
E (V5 E 6 POSITIVO, V1 E 2 negativo). No final despolariza a parte basal e aponta para .... dando
a onda S.

Vetor resultante tanto dos A quanto dos V aponta para baixo e para D.

Análise de QRS: sobrecarga ventricular (amplitude), bloqueios tronculares e fasciculares

(duração), Areas de necrose (infarto)- onda Q negativa patológica.

SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA: QRS negativo em D1 (com P positivo). Ex: Cor pulmonale.

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO: QRS com mais de 3 quadradinhos. Feixe de Hiss lento.

Toda patologia do ventrículo E exacerba o normal (onde eh positivo fica MUITO positivo ou fica
mais largo...). Toda patologia do lado D inverte o normal.

V1 sempre começa QRS positivo, se tiver infarto septal não tem a ondinha R positiva mais + Q
patológica

NORMAL: Duracao de 1 a 2 quadradinhos

Amplitide (não tem uma normal, mas se tiver sobrecarga de VE vai ser muito grande... vide
auma de sobrecarga E)
SEGMENTO ST E ONDA T: repolarizacao dos ventrículos (muito sensível, tudo pode alterá-la)

Todas as patologias, Alteracoes eletrolíticas, medicamentos, venenos (escorpião...)

QRS e T sem a mesma polaridade, pois a primeira região a despolarizar (do endo para o
epicardio) é a última a repolarizar (do epi para o endocárdio). Onda T normal tem a primeira
parte lenta (pois o inicio da repolarizacao eh lento já que a o epicardio acabou de despolarizar)
e a segunda rápida.

SEGMENTO ST:

SUPRADESNIVELADO- acima da linha de base

INFRA NÃO excede 1mm(abaixo da linha de base)

Onda T: Não ve nem duração nem amplitude, so morfologia. Arredondada e assimétrica.

ST em colher de pedreiro impregnação digitálica

T simétrica e pontiaguda (HIPERPOTASSEMIA)

INTERVALO QT: Sistole elétrica cardíaca

Longa de QT traduz arritmia

ONDA U: hipopotassemia

Aparece em V3 E V4;

Arredondada e pequena

ANÁLISE de ECG:

Ritmo frequência, onda a onda

FREQUENCIA:

FC: 1500/ R-R

Atleta tem FC menor

RN tem VD mais forte que VE, QRS é negativo em D1

SITUS INVERSUS TOTALIS: QRS negativo em D1 e todas as outras tb invertidas. AVR tudo
positivo
Flutter atrial 2:1: FC = 150bpm (1500/10). Onda F em AVR

V1 E V2 anteroseptal

V5 E V6 anterolateral

V1 E AVR- ve melhor direito

V5 V6 AVL- ve melhor esquerdo

Macete: onda P e QRS positivo em D1 e AVR eixo normal, nem precisa calcular

Aumento de átrio direito, dextrocardia, cabo do eletro trocado>> dao qrs e p negativas em D1

Desvio de erro de QRS: Sobrecarga de ventrículo, bloqueios fasciculares e áreas de necrose

Bloqueio divisional, infarto, cardiopatia congênita complexa>> desvio para cima (acima de D1)

Avf e d1 com desvio de eixo + D2 negativo= eixo patológico (se d2 for positivo é alteração
normal)

NORMAL: QRS não passa 0,11 seg (3 quadradinhos). Onda P tem msm polaridade q QRS exceto
em D3 e V1

V1 onda R pequena e positiva e S grande e negativa (V6 é o contrario da polaridades)

Morfologia CORRETA: onda r começa pequena e aumenta de v1 para v6, a onda Q não dura
0,04s (1 qudradinho)- se durar eh necrose, V1 onda R pequena e positiva e S grande e
negativa.

O ECG NOS DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

É quando o estímulo elétrico gerado acima do feixe de His se propaga de forma alterada

O estimulo não desce do lado lesado...

Distúrbios: Troculares (todo o ramo com problema) ou nos fascículos

OBS: Vetor vai do negativo pro positivo

QRS alargado- feixe de Hiss com problema, condução via célula a célula

QRS alargado positivo em V1- Bloqueio de ramo D

QRS alargado negativo em V6- Bloqueio de ramo E

ST e onda T com polaridade oposta ao QRS que está alargado, no eixo alargado (V1 OU V6)

Distúrbio de condução de ramo- R R’, com R’ alargado(distúrbio de condução do ramo

direito=bloqueio incompleto de ramo direito)

R’ é a segunda subida do eletro.

BRD- pode ocorrer em coracoes normais ou erro de posição do eletrodo

V1 normal: R pequena e S profunda

Bloqueio de ramo QRS alarga em todas as derivações

BLOQUEIO DE RAMO DIREITO: QRS>0,12

R alargsda e invertida em V1

ST E SAT OPOSTA A SAQRS (?)

OBS: sobrecarga NÃO alarga QRS, só bloqueio.

Com R’- distúrbio de condução do VD

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO:

ST e onda T opostas ao QRS alargado (em qlqr bloqueio)

BRE: R pura em V6 (aspecto em torre do alargamento), ST acima do nível em V1 e abaixo em

V6 (confunde com infarto Dxd)

BRE: É PÁTOLÓGICO não aparece em coração normal

QRS > 0,12

R ampla e pura

ST e SAT opostos ao SAQRS

Disturbio de condução de ramo esquerdo não são mais descritos (são as alterações do BRE
mas com QRS sem alargamento)

BLOQUEIOS FASCICULARES DE RAMO ESQUERDO

Raro estar associado a patologia importante se n for alteração de fascículo anterior ou

posterior

Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo- Dç de Chagas

BLOQUEIO DIVISIONAL ANTERO SUPERIOR ESQUERDO:

Atividade mais rápida (mais que o sistema Hiss Purk) são os feixes.

BDASE- Eixo desvia para cima (na esquerda)- QRS estreito D1 positivo AVF negativo (eixo
desviado pra esquerda) olhar D2, se D2 positivo- normal, negativo- está para cima e é BDASE.
D3 é o MAIS negativo, pois ele vê exatamente de trás.

INFARTO

ST pode variar so 1mm sendo normal, exceto em v1 e v2 q pode ir ate 1,5mm; se for mais é
supra.
Onda T positiva todos exceto em AVR

Derivações inferiores D2 D3 e AVF

Alteração de V1 a V6 comprometimento de toda a linha anterior do coração, as duas paredes

Irrigação do miocárdio é epicárdica

Descendente anterior irriga 40% do miocárdio

VD e Posterior de VE> CORONARIA D> Artéria do Nó sinusal

Cx e Cd juntam se a dominância for D> cruz cordis> provavelmente irriga nó AV

ECG na Dç coronariana:

Isquemia, lesão e necrose

Isquemia> focar em onda T!!!

Alteração em duas derivações da msm parede para avaliar como dç coronariana

Subepicárdica e subendocárdica> onda t simétrica. Isquemia Subendocardica (t positiva). Dç

coronariana aguda- subepicárdica (t negativa)- vamos focar mais nela.

Avaliação da Morfologia do ecg: Q patológica, n ve r pequena e s profunda em v1 e n tem onda

r q cresce em v3 (?)

LESÃO

Oclusão imediata. Momento que o trmbo oclui a artéria. Lesão subendocárdica (infra de st-
menos sg chega no endocárdio), desequilíbrio entre qntd de cels e de irrigação. Lesão
epicárdica/transmural (supra de ST).

Infarto com SST: recanalizar a artéria

Infra de ST: avaliar se é mesmo sd coronariana aguda.

Muitas vezes tem infra qnd tem supra. Avaliar smp o supra, o infra nesse caso é apenas um
espelhamento do supra.

NECROSE: Não tem onda R que cresce de V1 a V6 ou alteração de

Aumento de câmara, bloqueio fascicular e necrose > DESVIAM EIXO

Desvio de eixo com d1 positivo e avf negativo, olhar d2, se estiver invertido tem desvio!!

1ª hora da oclusao o eletro pode não ter alteração patognomonica de infarto > fazer ECG
seriado.

Negro, diabético e idoso podem não ter dor típica.

IMPORTANCIA NA CLASSIFICACAO DO ECG do infarto:

Alterou d2 d3 e avf e v6> infarto ínfero lateral

LOCALIZAÇÃO:

D2 D3 AVF> Parede inferior pode ser CD ou CX

Supra de d3 maior q de d2 pode dizer que eh infarto de CD!!

Infarto sem supra >> A CX pode dar

Infarto inferior tem 40% de chamce de pegar VD, rodar o eletro com as derivações acessórias
v1 v2 v3r v4r v5r v6r assim pode avaliar se tem no VD. Se tem infarto com supra de d2 e avf e
de v1 (apenas uma sem v2, por exemplo) chance de ter pego VD> rodar acessórias

INFARTO COM BLOQUEIO DE RAMO:

Lembrando: bloqueio tem QRS alargado

Criterio de Scarbossa:

Supra maior q 5mm

QRS alargado com ST concomitante (apontando pro msm lado) É INFARTO COM BLOQUEIO, pq
no bloqueio de ramo E dá qrs oposto a ST

BRD não falseia infarto pq ele pode dar infra mas não supra

Infarto q gera BRD eh perigoso, provavelmente morre!!!! No AS eh irrigado pelo primeiro ramo
da DA, infarto ocluiu muito em cima, quase ocluindo tronco, em pouco tempo irá ocluir.

O ECG NA EVOLUÇÃO DO INFARTO:

Avaliar pelo infarto a qtd de tempo q ele já tem.

Supra de st> pode durar ate 2 semanas se n fizer nada.

Se abrir a artéria por trombólise por exemplo, diminui SST em 50%, critério de reperfusão

Com 6 hrs tem onda Q instalada (pode surgir com 2h)

Se onda T ta acima do ST é fase hiperaguda (melhor tempo para reperfundir menos de 4 ou 6

h), se não tiver onda Q> menos de 2 h; se tiver Q pode estar entre 4 e 8h

T negativa> já tem 24h de infarto.

Onda Q pode sumir (60% dos infartos) em um ano (?)

Faz cat em infarto após 24 h APENAS SE TIVER: Persistencia de dor, choque ou FA taqui
ventricular...
ARRITMIAS:

O que não for ritmo sinusal é arritmia

Pode surgir: no AD, NO AV, AE, FEIXE DE HISS, MUSCULO DOS VENTRICULOS

BRADIARRITMIAS:

1 Bradicardia sinusal: ritmo sinusal menor que 50bpm

Arritmia sinusal: com a respiração aumenta e diminui a frequência (p positiva em d1 d2 e avf,

mais em crianças, intervalos p-p irregulares)

2 Ritmo atrial ectópico: Não originado no no sinusal (onda p negativa em d1 2 e avf)

Ritmo juncional/Hissiano (tipo de ectópico)- onda p retrógrada, anterograda ou coincide com

QRS – regularidade do R-R (Dxd de FA)

3 Pausa/ Parada Sinusal:

Sindrome bradi/taquicardia (alterna momentos de bradi e taquicardia e parada)- ausência de p

qrs ou t; quando >3/2segundos dá sintomas (síncope)—disfunção das cels P

BAV 1º grau Atraso de condução entre A e V (condução intra atrial, nódulo av, feixe de hiss,
intra hiss, multinivel)

Onda P cai dentro de T

BAV 2º grau tipo 1: PR vai aumentando até bloquear (e fica uma p sem qrs)- fenômeno

BAV 2º grau tipo 2

P sem qrs

Lesao abaixo de n o av, de hiss purkinje

Bloqueio 2 pra 1, se avançado de 3 ou 4:1

BAV 3º grau ou BAV total

Não tem relação do ritmo atrial com o ventricular (ritmo de escape, sem ele o pct morre)

Freq. Atrial> freq. Vent

Quanto mais alto o bloqueio melhor o Px, pois tem a frequência maior; em AV (40-60bpm), em
ramos e em purkinje (30-40bpm)

OBS: bloqueio de 2º e 3º grau coloca marcapasso

TAQUICARDIAS:

Fatores moduladores: acidose metabólica, distúrbio hidroeletrolítico, dor...

Alteracao na automacidade normal/ anormal e mecanismos de reentrada;

Automatismo: cels cardíacas assumem o controle do impulso

Atividade deflagrada: pós potencial precoces (entre fase 2 e 3), pos potencial tardios (fase 4)

Reentrada:

Via curta recupera mais rápido q a via rápida, mas conduz mais lentamente para as duas
contraírem ao msm tempo. MAS se tiver uma extrassistole, só a via curta é excitada pq a longa
ainda está em refratária, quando a longa sai desse período a curta excita ela e ela excita
curta... (reentrada)

QRS estreito e onda P logo após qrs

Sd de Wolf parkingson White: reentrada+ palpitação (?)

Macroreentrada: dá morte súbita. Fibrila... AHN?

Extrasistole atrial:

Pausa posextrassistolica: pausa superior ao intervalo rr regular após extrassitole

Pausa compensatória: se a soma da pausa com o rr dá 2rr

Taquicardia atrial multifocal (ritmo atrial caótico)

FC>100; PP irregular, 3 ou mais morfologias da onda P.

Ritmo Ventricular: fc superior a fc supraventricular

Onda P ausente ou não relacionada à QRS

DXd de taqui supra e ventricular:

Fusão: batimento ventricular q funde com o ritmo fisiológico >>> Taqui ventricular (mais grave)
e não supraventricular

Captura: Despolarização atrial que despolariza ventrículo mesmo com o bloqueio funcional
anatômico. Ou seja, um batimento normal no meio da bagunça de TAQUIcardia>>>> Dx de
taqui ventricular

Extrassistole Ventricular: não sustentada <30seg (TVNS)

Sustentada > 30seg (indica desfibrilador)

Podem ser bi ou trigeminadas (acontecem seguidas)

Ritmo de escape ventricular / idioventricular (bavt)

Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

3 ou mais complexos ventriculares, pós IAM, FC entre 50 e 110bpm

Taquicardia sinusal inapropriada:

FC>110bpm em vigília

Ritmo sinusal

Perigo: fazer dilatação

Taquicardia por reentrada nodal:

QRS estreito, onda P retrógrada, logo após o qrs, quase cai dentro dele. Reverte com
manobras de seio carotídeo, adenosina...

FC próxima de 180bpm

Quando conduz por via anterógrada (normal) e retrograda (do v pro átrio), tem risco de FA e
morte súbita. Wolf-Parkinson-White

Aparece só na taquicardia, quando é só retrógrada (?)

TAQUI ortodromica/ por reentrada AV:

Macroreentrada: ritmo acelerado, qrs estreito, onda P retrógrada> TAQUI supra ventricular
por via anômala

FIBRILACAO ATRIAL:

Ondas surgindo em vários locais

R-R irregular, ondas atriais caóticas, irregular em amplitude e duração, FC de 400-700bpm, QRS
alargados

Flutter atrial: tem substrato anatômico e R-R regular.

Antidromica – estimulo desce por via anômala e sobe pela normal.