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MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-1729-8

9 788533 417298

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CAP 29 (23-12-10) Capa.indd 1

Braslia DF 2010

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

RASTREAMENTO

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 29

Braslia DF 2010

2010 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Primria, n. 29 Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia - DF Fone: (61)3306.8090 / 3306.8044 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Coordenao Tcnica Geral: Nulvio Lermen Junior Coordenao Tcnica: Marcelina Zacarias Ceolin e Patrcia Sampaio Chueiri Reviso Tcnica: Marcelo Dalla Juliana Oliveira Soares Erno Harzheim

Gisele Alsina Nader Patrcia Sampaio Chueiri Elaborao Tcnica: Armando Henrique Norman Andr Luis Andrade Justino Charles DalcanaleTesser Jos Carlos Prado Junior Ana Maria Ramalho Ortigo Farias Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria Beatriz Kneipp Dias Mnica de Assis Ronaldo Corra Ferreira da Silva Patricia Sampaio Chueiri Jeane Glucia Tomazelli Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Renata Ribeiro Sampaio Normalizao: Aline Santos Jacob Reviso: Ana Paula Reis Colaborao: Josane Arajo Norman

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Rastreamento / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 95 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 29) ISBN 978-85-334-1729-8 1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-083.98 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 0433/2010 Ttulos para indexao: Em ingls: Screening Em espaol: Rastrear

Sumrio
Apresentao ................................................................................. 7 Parte I Introduo a Conceitos tericos .................................... 9 1 __ Preveno ....................................................................................... 11
1.1 Abordagem de alto risco e abordagem populacional .............................12
1.1.1 Abordagem de alto risco ............................................................................... 12 1.1.2 Abordagem populacional ............................................................................... 13

1.2 Nveis de preveno...................................................................................14

2 __ Rastreamento ................................................................................. 17
2.1 Rastreamento oportunstico versus programas organizados de rastreamento ...............................................................................................17 2.2 Critrios para um programa de rastreamento .........................................20 2.3 Questes ticas .........................................................................................21

3 __ Epidemiologia clnica .................................................................... 24


3.1 Impacto dos falso-positivos ......................................................................24 3.2 Vieses dos estudos ....................................................................................25 3.3 Avaliao dos testes de rastreamento .....................................................30

4 __ Medicina baseada em evidncias.................................................. 34


4.1 Nveis de evidncia ....................................................................................34 4.2 Principais tipos de estudo .........................................................................36

5 __ Graus de recomendao ................................................................ 38 Parte II Recomendaes sobre avaliao de risco, rastreamentos e diagnstico precoce ........................................ 41 6 __ Adultos............................................................................................ 43
6.1 Avaliao e rastreamento de risco cardiovascular ..................................43

6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Rastreamento de dislipidemia ..................................................................47 Rastreamento de hipertenso arterial sistmica (HAS) ..........................50 Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II ...............................................51 Rastreamento de tabagismo .....................................................................52 Rastreamento de abuso de lcool ............................................................54 Rastreamento de obesidade ....................................................................55

7 __ Crianas ........................................................................................... 56
7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recm-natos (RN) ....................56 7.2 Rastreamento de hipotiroidismo congnito ..........................................57 7.3 Rastreamento de fenilcetonria ...............................................................57 7.4 Teste da orelhinha......................................................................................58 7.5 Rastreamento para deteco da ambliopia, estrabismo e defeitos da acuidade visual ................................................................................................59

8 __ Dilemas e incertezas da cincia para a prtica clnica ................. 61


8.1 Sade da criana .........................................................................................61 8.2 Sade da mulher .........................................................................................63 8.3 Sade do homem ........................................................................................64 8.4 Sade do idoso ...........................................................................................65 8.5 Outras situaes ........................................................................................66

9 __ Deteco precoce de cncer .......................................................... 67


9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Rastreamento de cncer do colo do tero ...............................................68 Rastreamento de cncer de mama ...........................................................71 Rastreamento de cncer da prstata........................................................73 Rastreamento de cncer de clon e reto..................................................75 Rastreamento de cncer de pele...............................................................77 Rastreamento de cncer de boca .............................................................79

Parte III Recomendaes ........................................................... 81 Parte IV Concluso .................................................................... 85 Referncias ................................................................................... 89

Apresentao

RASTREAMENTO

O processo do cuidado integral sade misso bsica do Sistema nico de Sade (SUS) e da Ateno Primria Sade (APS) por meio da Estratgia Sade da Famlia. Ele envolve a promoo da sade, a reduo de risco ou manuteno de baixo risco, a deteco precoce e o rastreamento de doenas, assim como o tratamento e a reabilitao. A realidade do cuidado nos servios de APS complexa e cheia de incertezas, e nela os rastreamentos oportunsticos se mesclam com o cuidado clnico cotidiano, quer por iniciativa do paciente, quer por iniciativa do profissional ou por demanda institucional local. Um cuidado efetivo das pessoas requer ateno experincia pessoal do processo de sade, sofrimento e doena, bem como entend-las no contexto de vida e sociocultural para chegar a uma abordagem compartilhada com respeito ateno sade. A questo do rastreamento e do diagnstico ou deteco precoce de doenas tema relevante na prtica da Ateno Primria Sade e este caderno tem como objetivo destacar a importncia do tema e de suas implicaes no cotidiano das equipes de Sade da Famlia, bem como apresentar algumas das recomendaes atuais a respeito do cncer e outras condies clnicas. Outro motivo que torna o tema do rastreamento e da deteco precoce importante o processo de medicalizao social intenso que pode gerar intervenes diagnsticas e teraputicas excessivas e, por vezes, danosas (TESSER, 2006a,b). Nesse contexto, est o recente reconhecimento da iatrogenia1 como importante causa de m sade (STARFIELD, 2000), o que deu origem, entre os mdicos generalistas europeus, ao conceito e prtica da preveno quaternria, relacionada a toda ao que atenua ou evita as consequncias do intervencionismo mdico excessivo (GRVAS, 2006). Nesse sentido, uma melhor compreenso dos princpios do rastreamento e dos conceitos sobre evidncias (medicina baseada em evidncias) e sobre epidemiologia clnica aplicada ao cuidado (prevalncia, sensibilidade, especificidade, risco relativo e absoluto e sua reduo, valores preditivos dos testes diagnsticos etc.) em muito contribui para uma melhor e mais fundamentada qualificao da atividade clnica. Para facilitar a leitura, este caderno foi organizado em quatro partes: na primeira so abordadas questes referentes ao tema rastreamento em sentido amplo: preveno, rastreamento, epidemiologia clnica, medicina baseada em evidncias, graus de recomendao. Na segunda parte, so descritas as recomendaes diretamente voltadas para o rastreamento e deteco precoce do cncer e outras condies clnicas e controvrsias; na terceira, apresentado um resumo das recomendaes deste caderno; e a quarta parte a concluso. Este material direcionado a mdicos, enfermeiros e demais componentes das equipes de Sade da Famlia, assim como para profissionais de outros servios, que podero utilizlo no cotidiano da prtica assistencial, no intuito de subsidiar suas condutas, e tambm para gestores, que tm a responsabilidade de criar condies para que a boa prtica clnica acontea.

Iatrogenia vem de iatros (do grego, curador) e genia (de gnese, origem), mas utilizado de forma consagrada na

literatura da rea da sade como se referindo a qualquer tipo de dano originado por intervenes mdicas ou de qualquer profissional de sade que gera dano.

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nessa perspectiva mais ampla que o contedo deste caderno deve ser entendido e utilizado, tanto para a criao de programas organizados de rastreamento quanto para prticas oportunsticas de rastreamento, na direo do fortalecimento da Ateno Primria Sade e do SUS como um todo, visando o cumprimento do objetivo de cuidado integral sade da populao brasileira.

Importante ressaltar que as recomendaes contidas neste caderno devem ser adaptadas realidade epidemiolgica da populao sob cuidado, assim como s condies de estrutura e organizao da rede de servios de sade de cada municpio.

Introduo a Conceitos tericos

Parte

RASTREAMENTO

1 Preveno
A preocupao para com a sade futura um item de luxo todos os esforos dos pobres e desempregados so necessrios para lidar com os problemas urgentes do dia a dia. A melhora das condies de vida, contudo, liberou as pessoas de algumas dessas exigncias prticas imediatas, tanto que, atualmente, estamos testemunhando um incessante interesse da populao por sade, vida e meio ambiente saudveis. Com isso surge um conflito entre a prudncia que encoraja a precauo no agora para mais tarde colhermos os benefcios e o perigo de uma ansiedade neurtica. (ROSE, 1993) O escopo da preveno mudou ao longo do tempo. Em 1967, Clark D.W. (apud STARFIELD, 2008) afirmava que preveno em um senso estrito significa evitar o desenvolvimento de um estado patolgico e, em um senso amplo, inclui todas as medidas, entre elas as terapias definitivas, que limitam a progresso da doena em qualquer um dos estgios. Uma distino foi feita entre a interveno que impede a ocorrncia da doena antes de seu aparecimento preveno primria da interveno que diagnostica precocemente, detm ou retarda a sua progresso ou suas sequelas em qualquer momento da identificao preveno secundria (LEAVELL; CLARK, 1976; STARFIELD, 2008). Pode-se ento definir que preveno todo ato que tem impacto na reduo de mortalidade e morbidade das pessoas. Do ponto de vista histrico, a preveno migrou da sade pblica para a clnica das doenas. Assim sendo, a identificao de fatores de risco como parte da preveno deu incio a uma nova era na sade pblica e na medicina e tornou-se uma atividade profissional para epidemiologistas. Visto que o conceito de doena vem se modificando ao longo do tempo (com rebaixamento dos limiares para designao de doena) e os fatores de risco esto sendo agora considerados equivalentes a doenas, a diferena entre preveno e cura est se tornando cada vez mais indistinta (STARFIELD, 2008). Tanto assim que, nos pases desenvolvidos, o foco dos cuidados clnicos mudou da cura para a preveno, ou seja, antecipar doenas futuras em indivduos que se encontram saudveis tornou-se prioridade sobre o tratamento (GERVAS, 2008). Na prtica brasileira, isso est retratado nas muitas unidades de Ateno Primria Sade que tm agendas priorizadas para grupos populacionais especficos, por exemplo, os programas de hipertensos e diabticos e que resistem ideia de acolher a demanda espontnea. Contudo, deve ser considerado o seguinte questionamento: se h ainda muitas pessoas que carecem de acesso aos servios de sade quando sentem a necessidade de busc-lo, justificvel que consultas de rotina para check-up constituam quase que metade das visitas mdicas nos Estados Unidos? (STARFIELD, 2008). Esse alerta reflete a importncia de se traar prioridades, sem perder de vista a reduo das iniquidades em sade das populaes. Ressaltamos que a legitimidade de uma equipe de sade se consolida ao oferecer cuidado efetivo frente presena de sofrimento dos indivduos, famlias e comunidades. Priorizar a

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preveno em detrimento da ateno demanda espontnea originada do sofrimento social, emocional ou fsico das pessoas no estratgia adequada para o fortalecimento da APS. importante equilibrar essas aes de acordo com o perfil epidemiolgico da populao, e com a participao da prpria populao no planejamento, programao e avaliao das aes de sade das equipes de Sade da Famlia.

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1.1 Abordagem de alto risco e abordagem populacional


Encontrar um equilbrio entre preveno e tratamento passa a ser um desafio dirio dos profissionais de sade e dos servios de APS. Dada conjuntura, o Brasil, com situaes de pobreza e m distribuio de riquezas, pode dar-se ao luxo de pensar em preveno de doenas que exijam altas tecnologias? No seria melhor pensar em termos populacionais e em medidas que tenham impacto positivo na qualidade de vida das pessoas como um todo? Medidas como a lei seca, editada pelo Ministrio de Sade, tm impacto positivo na reduo da mortalidade e morbidade atribuda a causas externas. Ser que ainda til esse conceito de preveno cada vez mais focado em uma doena em particular e em fatores de risco do que na sade em seu aspecto geral e seus determinantes sociais, culturais e coletivos? O controle dos fatores de risco pela interveno individual muitas vezes includo, sutilmente, como uma medida de promoo da sade no sentido de que h uma convergncia entre comportamentos includos em estilos de vida saudvel com os que controlam ou minimizam fatores de risco, os quais apenas previnem eventos ou doenas especficas na populao. No se deve confundir promoo da sade com reduo de fatores de risco, preveno de doenas e deteco precoce em indivduos, mesmo que de alto risco. As indagaes acima tm o intuito de introduzir uma reflexo sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de abordagem. Do ponto de vista da interveno preventiva, pode-se dividi-la em dois tipos: abordagem de alto risco e a abordagem de amplitude populacional. A definio da melhor forma de abordagem deve levar em conta critrios epidemiolgicos (transcendncia, magnitude e vulnerabilidade de um problema), assim como a realidade local e as necessidades de sade da populao.

1.1.1 Abordagem de alto risco


Refere-se estratgia de classificar as pessoas e selecionar o grupo de alto risco para se aplicar uma medida preventiva. O grande atrativo dessa abordagem que a interveno apropriada ao indivduo, o sujeito tem uma forte motivao para adoo da interveno, os profissionais de sade tambm esto motivados e existe um uso racional do recurso (custo-efetividade). Como se trata de grupo de alto risco, as intervenes se justificam, ou seja, em tese essa abordagem trs mais benefcios do que danos ao paciente (ROSE, 1985). O problema dessa abordagem que, do ponto de vista da sade pblica, o impacto da interveno pequeno. Como exemplo, pode-se utilizar o estudo de Alberman (apud ROSE, 1985) que relaciona a incidncia de sndrome da Down de acordo com a idade materna:

RASTREAMENTO

Quadro 1.1 Incidncia de sndrome de down de acordo com a idade materna Idade materna (anos) < 30 30-34 35-39 40-44 > 45 Todas as idades
Fonte: (ROSE, 1985)

Risco de sndrome de Down por cada 1.000 nascidos 0,7 1,3 3,7 13,1 34,6 1,5

Proporo de partos por grupo etrio (% por todas as idades) 78 16 5 0,95 0,05 100

% de casos de sndrome de Down que ocorre em cada faixa etria materna 51 20 16 11 2 100

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Como mostra a tabela acima, as mulheres abaixo de 30 anos so indivduos de mnimo ou baixssimo risco, porm, como elas so numerosas, geram metade dos casos de sndrome de Down. J as mulheres de alto risco, que tm 40 anos ou mais, geram somente 13% dos casos. A interpretao desse exemplo : um grande nmero de pessoas submetidas a um pequeno risco pode gerar mais casos de doena do que um pequeno grupo de pessoas que tem um alto risco (ROSE, 1985). Obviamente, isso tambm acontece com outros fatores de risco e situaes, como a hipertenso arterial (CHOR; FAERSTEIN, 2000). Geralmente, as estratgias individuais ou de alto risco so paliativas, temporrias e no radicais. Como elas no lidam com a causa, a suscetibilidade continuar presente e, dessa forma, o programa dever ser mantido por vrias geraes indefinidamente.

1.1.2 Abordagem populacional


Esse tipo de abordagem radical porque trabalha com a tentativa de eliminao da suscetibilidade, possui grande alcance na populao e comportamentalmente apropriada. Exemplos disso so a imunizao, o uso de cinto de segurana e a orientao para mudana nos vrios estilos de vida. Porm, como ela aborda a populao como um todo e a maioria das pessoas so saudveis (e os profissionais que trabalham na Ateno Primria Sade sabem disso), essa abordagem conduz ao paradoxo da preveno: a estratgia preventiva populacional que traz mais benefcios para a sade da populao oferece poucas vantagens para cada participante individualmente (ROSE, 1985). Por isso Rose faz um alerta sobre como utilizar a abordagem de amplitude populacional: primeiro deve-se restaurar a normalidade biolgica pela remoo de qualquer exposio anormal (exemplos: parar de fumar, controle da poluio area e moderar alguns de nossos recm-adquiridos desvios alimentares), porque temos uma boa segurana com relao a esse tipo de ao preventiva. Porm isso no verdade quando se refere a outros tipos de interveno que deixam intactas as causas subjacentes e propem interpor uma nova e supostamente eficaz medida preventiva (drogas, imunizaes2 etc.). Nesse caso o nus recai sobre o proponente, que deve comprovar cientificamente que so adequadas e seguras (ROSE, 1985).
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Um bom exemplo sobre a problemtica polmica da introduo de imunizaes encontra-se em: GERVAS, J. La vacuna

contra el virus del papiloma humano desde el punto de vista de la atencin primaria en Espaa. Rev. bras. epidemiol. [online], v. 11, n. 3, p. 505-511, 2008.

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por isso que a abordagem de amplitude populacional deve ser minimamente invasiva, de baixo custo, evitar o desconforto e a dor e ser socialmente aceita. Contudo, as ideias de G. Rose vm sendo utilizadas para outros fins que no originalmente propostos pelo autor, isto , para justificar intervenes teraputicas na prtica clnica (STARFIELD, 2008). A sade pblica mundialmente tem sofrido uma mudana histrica do foco da preveno para a interveno clnica nas doenas, conforme mencionado anteriormente. Desse modo, a medicalizao de estados pr-doena e de fatores de risco torna-se cada vez mais comum, incluindo-se as metas para hipertenso, colesterol, osteopenia e obesidade cada vez mais rgidas. A perspectiva de se comercializar medicaes j existentes para pessoas saudveis expande enormemente o mercado dessas drogas, aumenta os custos para a sociedade e os servios de sade, alm de ter o potencial de reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudveis em pacientes (MONTORI et al., 2007). Assim sendo, os maiores desafios ao se propor polticas de sade esto em estabelecer prioridades na melhoria de sade geral (por exemplo, reduzir as taxas de mortalidade global por faixa etria especfica, melhorar a expectativa de vida, reduzir a incapacidade e a percepo de m sade, em vez de doena por doena) (STARFIELD, 2008). Nesse sentido, os temas rastreamento e deteco precoce vm sendo introduzidos como uma ferramenta que visa ter um impacto global na sade das pessoas sob os cuidados das equipes de Sade da Famlia.

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1.2 Nveis de preveno


Na dcada de 70, foram estabelecidos, por Leavell & Clark (1976), trs nveis de preveno que inter-relacionam atividade mdica e sade pblica. Nesse esquema, a promoo da sade era concebida apenas como um elemento da preveno primria e voltada mais para os aspectos educativos individuais. No entanto, a partir da dcada de 80, aps a Carta de Otawa, a promoo da sade foi revalorizada, tornando-se objeto de polticas pblicas em vrias partes do mundo. Diferentemente da promoo da sade, a preveno de enfermidades tem como objetivo a reduo do risco de se adquirir uma doena especfica por reduzir a probabilidade de que uma doena ou desordem venha a afetar um indivduo (CZERESNIA, 2003). a) Preveno primria a ao tomada para remover causas e fatores de risco de um problema de sade individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condio clnica. Inclui promoo da sade e proteo especfica (ex.: imunizao, orientao de atividade fsica para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade). b) Preveno secundria a ao realizada para detectar um problema de sade em estgio inicial, muitas vezes em estgio subclnico, no indivduo ou na populao, facilitando o diagnstico definitivo, o tratamento e reduzindo ou prevenindo sua disseminao e os efeitos de longo prazo (ex.: rastreamento, diagnstico precoce). c) Preveno terciria a ao implementada para reduzir em um indivduo ou populao os prejuzos funcionais consequentes de um problema agudo ou crnico, incluindo reabilitao (ex.: prevenir complicaes do diabetes, reabilitar paciente ps-infarto IAM ou acidente vascular cerebral).

RASTREAMENTO

d) Preveno quaternria, de acordo com o dicionrio da WONCA3 a deteco de indivduos em risco de intervenes, diagnsticas e/ou teraputicas, excessivas para proteg-los de novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis. A preveno de doenas compreende trs categorias: manuteno de baixo risco, reduo de risco e deteco precoce. a) Manuteno de baixo risco tem por objetivo assegurar que as pessoas de baixo risco para problemas de sade permaneam com essa condio e encontrem meios de evitar doenas. b) Reduo de risco foca nas caractersticas que implicam risco de moderado a alto, entre os indivduos ou segmentos da populao, e busca maneiras de controlar ou diminuir a prevalncia da doena. c) Deteco precoce visa estimular a conscientizao dos sinais precoces de problemas de sade tanto entre usurios leigos como em profissionais e rastrear pessoas sob risco de modo a detectar um problema de sade em sua fase inicial, se essa identificao precoce traz mais benefcios que prejuzos aos indivduos. Ela baseia-se na premissa de que algumas doenas tm maiores chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida do indivduo quando diagnosticadas o mais cedo possvel. Alguns tipos de cncer, as doenas cardiovasculares, o diabetes e a osteoporose so alguns exemplos. A deteco precoce pode ser realizada tanto nos encontros clnicos em que o paciente procura o servio por algum motivo quanto nos encontros em que no h demanda por cuidado, como: atestados e relatrios, acompanhamento de familiares, vacinao, coleta de Papanicolau etc. Em ambos os casos, os profissionais de sade precisam estar receptivos e atentos para, alm das atividades em foco (o motivo principal do encontro), observar possveis sinais de doenas e, se necessrio, tomar as providncias para detect-los precocemente. fundamental que a habilidade e o respeito dos profissionais, bem como o dilogo com os usurios, norteiem e limitem essa misso, evitando qualquer tendncia intromisso imprpria e a intervenes inadequadas e possivelmente iatrognicas. Estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce e o rastreamento. A primeira diz respeito abordagem de indivduos que j apresentam sinais e/ou sintomas de uma doena, enquanto a segunda uma ao dirigida populao assintomtica, na fase subclnica do problema em questo. c.1) Diagnstico precoce so aes destinadas a identificar a doena em estgio inicial a partir de sintomas e/ou sinais clnicos. Na rea oncolgica, o diagnstico precoce uma estratgia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a reduo do estgio de apresentao do cncer. Por essa razo, o conceito de diagnstico precoce por vezes nomeado de down-staging, ou seja, no menor estgio do desenvolvimento da doena (WHO, 2007, p. 3). c.2) Rastreamento a realizao de testes ou exames diagnsticos em populaes ou pessoas assintomticas, com a finalidade de diagnstico precoce (preveno secundria) ou de
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WONCA: World Organization of Family Doctors

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identificao e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da doena, agravo ou risco rastreado (GATES, 2001). O rastreamento viabiliza a identificao de indivduos que tm a doena, mas que ainda no apresentam sintomas. Por vezes, confunde-se a questo do rastreamento com a simples adoo de protocolos ou guidelines, recomendaes de associaes mdicas ou outras instituies respeitadas sobre condutas profissionais. Essa ideia est mais prxima do rastreamento oportunstico, que, por sua vez, pode trazer mais problemas para os pacientes do que alvio do sofrimento. O rastreamento no est isento de riscos, pois significa interferir na vida de pessoas assintomticas, ou seja, que at provem o contrrio so saudveis. No prximo captulo, o rastreamento abordado mais densamente.

RASTREAMENTO

2 Rastreamento
O termo rastreamento, derivado do ingls screening, vem da ideia de peneira do ingls sieve , rica em furos, ou seja, todos os programas possuem resultados falso-positivos e falsonegativos. Contudo, a palavra screening ou check-up passou a ter um significado em nossa poca de algo sem furos e a expectativa do pblico intensificou-se tanto que qualquer grau de falsopositivo e negativo automaticamente assumido como erro do programa ou do mdico (GRAY, 2004). Assim, a demanda na nossa poca exige que as provas sobre os danos potenciais sejam analisadas pelos comits nacionais de rastreamento. Deve haver uma clara distino entre rastreamento e diagnstico de doenas. Quando um indivduo exibe sinais e sintomas de uma doena e um teste diagnstico realizado, este no representa um rastreamento. A equipe de sade deve estar sempre vigilante em identificar a apresentao clnica na populao sob seus cuidados e deve realizar os exames sempre que surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessrios de acordo com a clnica apresentada pelo paciente. Isso no configura rastreamento, mas sim cuidado e diagnstico apropriado (ENGELGAU, 2000). J no rastreamento, exames ou testes so aplicados em pessoas sadias, o que implica, repetimos e enfatizamos, garantia de benefcios relevantes frente aos riscos e danos previsveis e imprevisveis da interveno. Tanto o rastreamento como o diagnstico podem usar vrios mtodos e exames (por exemplo, questionrios, aparelhos portteis para medir marcadores sanguneos, como a glicose, colesterol, exames de laboratrio etc.), assim como vrios limiares ou pontos de corte para designar a condio (ENGELGAU, 2000). No rastreamento, um exame positivo no implica fechar um diagnstico, pois geralmente so exames que selecionam as pessoas com maior probabilidade de apresentar a doena em questo. Outro teste confirmatrio (com maior especificidade para a doena em questo) necessrio depois de um rastreamento positivo, para que se possa estabelecer um diagnstico definitivo. Por exemplo, uma mamografia sugestiva de neoplasia deve ser seguida de uma bipsia e confirmao diagnstica por anatomopatologia.

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2.1 Rastreamento oportunstico versus programas organizados de rastreamento


Existe uma distino importante entre um programa de rastreamento organizado e o chamado rastreamento oportunstico. De forma geral, esse ltimo ocorre quando a pessoa procura o servio de sade por algum outro motivo e o profissional de sade aproveita o momento para rastrear alguma doena ou fator de risco. Essa forma de proceder tem sido a tnica da maioria dos servios de sade no mundo. A desvantagem desse rastreamento que, alm de ser menos efetivo no impacto sobre a morbidade e a mortalidade atribudas condio rastreada, tambm mais oneroso para o sistema de sade como um todo. Os programas de rastreamento organizados so aqueles nos quais se detm maior controle das aes e informaes no tocante ao rastreamento. So sistematizados e voltados para a deteco precoce de uma determinada doena, condio ou risco, oferecidos populao

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assintomtica em geral e realizados por instituies de sade de abrangncia populacional (usualmente Sistemas Nacionais de Sade). Essas instituies tm o compromisso e a responsabilidade de prover a todas as pessoas includas no programa a continuidade do processo diagnstico at o tratamento do problema quando detectado. Os programas de rastreamento costumam ser mais efetivos porque h um domnio maior da informao e os passos ao longo dos nveis de ateno esto bem estabelecidos e pactuados. H tambm um sistema de avaliao que percorre todos os passos do programa, permitindo um ajuste permanente do processo de rastreio. Portanto, a pessoa que atinge determinada faixa etria que a habilita ao programa convidada a participar e, uma vez que esteja fazendo parte dele, ser acompanhada ao longo de toda a sua durao. importante que os programas estruturados ofeream aos pacientes o rastreamento das condies que comprovadamente tenham evidncia e grau de recomendao favorvel para a interveno e que garantam aos pacientes o tratamento para a condio rastreada. No faz sentido a implantao de um servio de rastreamento se este no oferecer as condies de diagnstico definitivo e de tratamento para a condio rastreada. Utilizando o rastreamento de cncer de colo uterino como exemplo, as mulheres deveriam ser periodicamente convidadas a participar do programa, via agente comunitrio de sade (ACS) e sua equipe de Sade da Famlia nos seus encontros oportunsticos, e tambm por outras vias, tais como mdia, divulgao escrita, correio etc. O intervalo entre cada coleta de citopatolgico seria definido e a mulher cadastrada no programa receberia novo convite periodicamente. As participantes cujos citopatolgicos estivessem alterados teriam garantido no programa o prximo passo, por exemplo, a colposcopia e bipsia para confirmao diagnstica. O tempo entre esses dois passos deveria ser o mais curto possvel e aceitvel tanto para garantir o benefcio do rastreamento para as pacientes, assim como para o sistema de sade. Caso o diagnstico fosse confirmado, o tratamento e seguimento deveriam estar assegurados. Esses passos sequenciais, assim como a avaliao e controle de qualidade dos laboratrios (nesse caso de anatomopatologia, com certificao de qualidade), fazem parte de uma rede de cuidados que deveria estar garantida quando a implementao de um programa de rastreamento. Para tanto, a fim de que um programa de rastreamento seja efetivo, deve-se garantir o rastreamento da maioria da populao susceptvel, caso contrrio, no haver reduo nos indicadores de morbimortalidade, no caso apresentado, de morte por cncer do colo uterino. Cabe aqui destacar quatro aspectos importantes em um programa de rastreamento: ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa organizado, no constitui modalidade diagnstica nem assistencial, e sim um direito assegurado do cidado a uma ateno sade de qualidade. Isso significa que ele no precisa de requisio de um profissional mdico para a realizao do teste ou procedimento de rastreamento, visto que no se trata de diagnose de um quadro clnico, mas sim de critrios estabelecidos que o habilitem a participar do programa, por exemplo, a vacinao, com suas normatizaes de idade e periodicidade.

RASTREAMENTO

AGILIDADE: o participante no precisa entrar na rotina assistencial dos servios de atendimento sade (de APS) para a realizao do rastreamento nem para o recebimento do resultado, a no ser que seja necessrio. o equivalente ao usurio que vem se vacinar: cumpridos os critrios tcnicos estabelecidos, os servios de APS devem esforar-se ao mximo para prover-lhe a vacinao rapidamente, sem agendamentos ou dificuldades burocrticas. MELHORES EVIDNCIAS: o rastreamento enquanto programa deve ser oferecido populao somente quando comprovado que seus benefcios superam amplamente os riscos e danos, dessa forma, permitindo deteco precoce e tratamento de certas doenas. Entretanto, a adeso ao programa deve ser voluntria e entendida como direito dos cidados. INFORMAO: o participante deve receber orientao quanto ao significado, riscos e benefcios do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e rotinas do programa e dos procedimentos. No Brasil, temos um bom exemplo nos centros de orientao sorolgica para rastreamento de HIV por procura espontnea com aconselhamento pr e ps-teste a respeito da doena. No caso do citopatolgico, as mulheres devem receber as orientaes de praxe sobre a frequncia de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos posteriores (recebimento do resultado etc.). Voltando ao exemplo da vacinao, a pessoa vacinada ou seu responsvel deve ser orientado sobre os procedimentos, efeitos adversos, objetivos, periodicidade e assim por diante. Quando se fala em rastreamento, deve-se pensar na viso de coletividade, e no individualmente. Ser necessrio rastrear uma grande quantidade de pessoas saudveis e assintomticas para detectar alguns pacientes com a condio pesquisada. Caso a cobertura do rastreamento no seja de base populacional, o rastreamento na comunidade passa a ser inefetivo. Seguindo o exemplo do rastreamento de cncer de colo uterino, deve-se facilitar o acesso coleta do exame citopatolgico, que um procedimento e no deve ser confundido com uma consulta clnica, mas sim como uma interveno pontual que pode ser realizada por profissional de sade habilitado, como o mdico, enfermeiro e tcnico de enfermagem. Com modelos organizados de rastreamento, torna-se possvel avaliar o impacto de seu funcionamento, fazer ajustes a partir de dados reais e, assim, seguir aprimorando a execuo. O gerenciamento cuidadoso do programa de rastreamento essencial para se garantir a qualidade. As polticas de rastreamento esto fundamentadas nos achados das pesquisas, porm existem vrias evidncias de que o nvel de ateno dispensado nos ensaios e/ou estudos melhor do que aqueles oferecidos pelos servios de sade, tanto para o grupo controle como para o grupo interveno. Por essa razo, a possibilidade de conseguir o mesmo nvel de benefcio e dano obtido nos ensaios clnicos para os servios locais de sade depende da construo de programas organizados de rastreamento. A gesto dos programas organizados de rastreamento um servio de sade pblica e suas principais tarefas so: Identificar programas que tragam mais benefcios do que danos; Garantir que cada programa seja introduzido e executado com nvel suficiente de qualidade

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para que possa reproduzir no ambiente dos servios de sade os mesmos benefcios encontrados no ambiente de pesquisa. No Sistema nico de Sade, existe atualmente um esforo para a construo e implementao de programas organizados de rastreamento populacional, iniciativa essa tanto por parte do Ministrio da Sade como do Instituto Nacional do Cncer (INCA). A experincia internacional no deixa dvidas quanto convenincia dos programas organizados de rastreamento. No Brasil, devido extenso territorial, ao volume populacional e ao sucesso da Estratgia Sade da Famlia, os programas de rastreamento nacionais devem ser estruturados a partir da APS seguindo exemplo de pases com forte tradio, como a Inglaterra, em que os programas so construdos a partir dos servios de APS e dos mdicos de Famlia e Comunidade. Portanto, no Brasil, os servios estruturantes e responsveis pela coordenao da rede integrada de ateno sade desses programas de rastreamento devem ser as equipes de Sade da Famlia.

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2.2 Critrios para um programa de rastreamento


Para a implantao de programas de rastreamento, o problema clnico a ser rastreado deve atender a alguns critrios, a seguir: 1. A doena deve representar um importante problema de sade pblica que seja relevante para a populao, levando em considerao os conceitos de magnitude, transcendncia e vulnerabilidade4; 2. A histria natural da doena ou do problema clnico deve ser bem conhecida; 3. Deve existir estgio pr-clnico (assintomtico) bem definido, durante o qual a doena possa ser diagnosticada; 4. O benefcio da deteco e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condio fosse tratada no momento habitual de diagnstico; 5. Os exames que detectam a condio clnica no estgio assintomtico devem estar disponveis, aceitveis e confiveis;

Magnitude: refere-se dimenso coletiva e epidemiolgica do problema, em relao aos demais problemas, agravos e

doenas presentes na populao em questo (tratado em geral em termos de prevalncia e incidncia, em comparao com outros problemas, agravos ou doenas). Transcendncia: refere-se ao impacto produzido na comunidade pela doena em questo e pressupe avaliao valorativa e significativa dos tipos de condies, ou das faixas etrias, ou dos tipos de danos e suas consequncias. Vulnerabiliade: refere-se capacidade e probabilidade de evitao da doena, ou de diagnose precoce e de tratamento, de acordo com a tecnologia atual (REFERNCIA: OPS/OMS. Programacin de la Salud. Problemas Conceptuales y Metodolgicos. Pub. Cientfica n 111, Washington, 1965).

RASTREAMENTO

6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condio clnica deve ser razovel e compatvel com o oramento destinado ao sistema de sade como um todo; 7. O rastreamento deve ser um processo contnuo e sistemtico. Os critrios acima foram descritos, em 1968, pelos autores Wilson e Jungner, para o estabelecimento de um programa de rastreamento por se tratar de um tpico de grande importncia e controvrsias. Ainda hoje so considerados clssicos, ou seja, o padro ouro para se avaliar o rastreamento. Geralmente, o rastreamento apropriado em uma populao assintomtica quando os sete critrios acima so atendidos (ENGELGAU, 2000). Nessa poca, os autores j estavam preocupados com o excesso do uso de rastreamento para as mais diversas condies e doenas. A ideia central da deteco precoce de doenas e seu tratamento , por um lado, oferecer tratamento para aqueles com doenas previamente no detectadas e, simultaneamente, evitar causar danos s pessoas sem necessidade de tratamento, o que na prtica torna os programas de rastreamento complexos (ANDERMANN et al., 2008). Para exemplificar o item sete, destacamos uma prtica comum em nosso pas que a implementao de programas de mutiro de deteco de doenas e de tratamento. Programas assim no so custo-efetivo e no causam impacto na morbimortalidade de uma populao a longo prazo. Muitas vezes a deciso de incorporar programas de rastreamento populacional no leva em considerao apenas os critrios clnicos e tcnicos, que so apresentados por meio de provas cientficas medicina baseada em evidncias, mas sim demandas polticas e de corporaes e sociedades cientficas. Quando isso ocorre, pode-se estar alocando recursos de forma equivocada e no trazendo benefcios populao. Existem poucos ensaios clnicos documentando a eficcia das estratgias de rastreamento e, portanto, so necessrios mais ensaios clnicos aleatorizados. Nesse meio tempo, uma estratgia para rastreamento de doenas baseada nas evidncias disponveis torna-se necessria (REMBOLD, 1998). H controvrsias sobre quais procedimentos de rastreamento so justificveis e de como os programas de rastreamento deveriam ser avaliados. Por isso h divergncias nos graus de recomendao das sociedades cientficas, para a grande maioria das doenas rastreadas. Sendo assim, devem-se eleger as condies e doenas que preencham os critrios de rastreamento acima estabelecidos e que tenham boa evidncia de sua relao custo-efetividade.

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2.3 Questes ticas


Todos os programas de rastreamento causam danos e alguns fazem bem (GRAY, 2004). A reflexo tica para a introduo de um programa de rastreamento deve ser rigorosa devido aos riscos associados ao se intervir em pessoas assintomticas. Os riscos dos procedimentos de rastreamento envolvem, alm daqueles inerentes ao procedimento, alguns outros, tais como: a falsa impresso de proteo para aquelas pessoas com teste negativo e que apresentam a

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condio rastreada (falso-negativos); a sequncia de exames diagnsticos em que o paciente ser submetido at a confirmao da doena; os pacientes erroneamente com rastreamento positivo (falso-positivos); e o tratamento excessivo daqueles com anormalidades limtrofes (ROGERS, 2000). Alm da preocupao e ansiedade geradas nos pacientes que necessitam de confirmao de exames de rastreamento alterados.

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importante que se tenha em mente a mudana na relao usurio/equipe de sade, pois a proposta de se rastrear envolve pessoas assintomticas e, assim, tem que se dar garantia de que a interveno proposta est cientificamente comprovada como sendo benfica. Mesmo que as vantagens de um teste de rastreamento tenham sido provadas, os profissionais de sade precisam estar cientes de que esses benefcios ocorrem somente para um nmero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior daquelas submetidas ao rastreamento. Em contraste, todos os participantes de um programa de rastreamento tm risco de sofrerem danos. O fato de ser oferecido rastreamento queles aparentemente saudveis os expe aos efeitos adversos, mesmo que no tenham a doena para a qual esto sendo rastreados (ver grupo D da tabela abaixo). Por exemplo, teoricamente possvel que uma pessoa sem cncer de clon e reto poderia morrer de perfurao intestinal durante a colonoscopia para rastreamento na populao em geral (GRAY, 2004). Por isso, importante coletar as informaes sobre os danos, tanto psicolgicos usualmente transitrios e mais comuns como aqueles mais raros e graves. Quadro 2.1 Relao entre a ocorrncia ou no de efeito adverso com a presena ou ausncia da doena a ser rastreada Efeito adverso Presente No ocorre Ocorre
Fonte: (GRAY, 2004)

Doena Ausente B D

A C

Usualmente, o exame de rastreamento um passo intermedirio menos invasivo, por isso, a caracterstica operacional do teste, aliada prevalncia da doena a ser rastreada, fator importante para minimizar os danos potenciais do rastreamento. A maioria dos profissionais de sade assim como o pblico leigo deposita grande valor na deteco da doena num estgio precoce e assintomtico, perodo esse em que o tratamento e a cura poderiam ser alcanados mais facilmente. Tanto assim que existe o ditado popular: prevenir melhor do que remediar. Porm o diagnstico precoce por si s no justifica um programa de rastreamento. A nica justificativa que o diagnstico precoce resulte em melhorias mensurveis desses resultados. A proposta principal do rastreamento reduzir a morbidade, a mortalidade e melhorar a qualidade de vida. Se os resultados de tal benefcio no podem ser demonstrados, perde-se a racionalidade para adoo de um programa de rastreamento (GATES, 2001).

RASTREAMENTO

O profissional de sade deve sempre explicar ao paciente os riscos e benefcios de qualquer programa ou procedimento de rastreamento e este deve consentir na sua realizao. Da mesma forma, cada vez que o paciente estiver preocupado e demandar uma interveno de rastreamento (ex.: check-up) e que no corresponda s recomendaes de melhor comprovao cientfica, o profissional tem a responsabilidade tica de esclarecer os motivos da no indicao do procedimento e pactuar com ele para, juntos, decidirem qual a melhor opo para prevenir doenas e manter a sade.

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3 Epidemiologia clnica
Este captulo tem o objetivo de tratar de alguns conceitos da epidemiologia clnica que esto relacionados com as aes de rastreamento, propiciando mais reflexo sobre o tema.

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3.1 Impacto dos falso-positivos


Um exame de rastreamento deve ter tima sensibilidade e especificidade, para que resulte em pequenas taxas de falso-positivo e para que d segurana de que a pessoa realmente no tem a doena quando o resultado for negativo. A sensibilidade e a especificidade so propriedades inerentes a cada um dos testes diagnsticos. Estes possuem uma sensibilidade (capacidade de detectar indivduos com aquela doena) e uma especificidade (capacidade de excluir o diagnstico nos casos dos no doentes) que nunca so simultaneamente 100%. Ao selecionarmos um exame de rastreamento, a caracterstica mais importante a sensibilidade, que deve ser muito alta, a fim de termos uma baixa taxa de falso-negativos, j que a confirmao da doena e a excluso dos falso-positivos viro por meio do exame confirmatrio, segundo passo na cadeia de um programa de rastreamento que, necessariamente, precisa ser de alta especificidade. Um exemplo do desconhecimento desse conceito o uso do antgeno prosttico especfico (PSA) para rastreamento de cncer de prstata. Em 2005, um grande estudo que acompanhou aproximadamente 18 mil homens por sete anos demonstrou que o PSA no tem um ponto de corte que atenda simultaneamente a uma alta sensibilidade e especificidade para a monitorizao dos homens saudveis, mas sim um contnuo de risco em todos os nveis de PSA (THOMPSON, 2005). Para o j estabelecido ponto de corte de 4 ng/dL, o estudo documentou sensibilidade de 20,3% e especificidade de 93,8% na deteco do cncer de prstata, porm, ao se reduzir o ponto de corte para 2 ng/dL, obteve-se sensibilidade de 52,6% e especificidade de 72,5%. Ou seja, para o ponto de corte de 4 ng/dL, oferecida falsa segurana para as pessoas cujo teste foi negativo e, para um ponto de corte de 2 ng/dL, a taxa de falso-positivos extremamente alta, conduzindo a um grande nmero de bipsias desnecessrias, procedimento este invasivo e que tem riscos. Assim, o PSA um exame que, do ponto de vista do rastreamento, no atende ao critrio da confiabilidade (5 item dos sete critrios para estabelecimento de um programa de rastreamento, acima mencionados). A ttulo de ilustrao, segue o exemplo abaixo: Quadro 3.1 Usando tabela 2 x 2 para avaliar um teste diagnstico Doena Teste Teste (+) Teste (-) Total
Fonte: Autoria prpria

Presente (sensib. = 100%) 5 0 5

Ausente (espec. = 80%) 199 796 995

Total 204 796 N = 1000

RASTREAMENTO

Dada a tabela acima, supondo uma doena com prevalncia de 0,5% na populao (na mdia, cinco pessoas em cada 1.000 apresentam a doena), admita-se que um teste para seu diagnstico possua especificidade de 80% e sensibilidade de 100%. Se esse exame for realizado num rastreamento em 1.000 pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com um total de 199 pessoas sadias com testes positivos, isto , 199 falso-positivos. Cada doente vem acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos. Alm das questes relacionadas sensibilidade e especificidade de cada exame, existem ainda exames diagnsticos que esto condicionados subjetividade e dependem da habilidade do profissional, como o caso de exame de mamografia ou de ultrassonografia, levando a uma variabilidade intra e interobservador, podendo levar a falsos diagnsticos. Em alguns servios, para minimizar a variabilidade, cada exame avaliado independentemente por dois profissionais diferentes, a fim de garantir o controle de qualidade. Nesse sentido, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) est desenvolvendo um programa de qualidade e padronizao dos laudos de mamografia e credenciando os servios de diagnose. Por exemplo, no rastreamento de cncer de colo de tero, existe um alto nvel de variabilidade inter e intraobservador no diagnstico histolgico de NIC I (Neoplasia Intraepitelial). No ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), um comit de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3. (SPITZER, 2006). Assim, a escolha do limiar de rastreamento para se identificar um potencial de malignidade pode refletir estimativas pessoais de probabilidade de cncer, mas, tambm, fatores subjetivos. Portanto, outra questo fundamental em um programa de rastreamento que o exame oferecido tenha boa qualidade tcnica, especialmente aqueles laboratoriais ou de histopatologia. No suficiente implementar um programa de rastreamento de citopatologia de Papanicolau se no houver bom padro de qualidade no laboratrio que faz as anlises. Como podemos observar, vrios so os fatores que influenciam os achados de falso-positivos, que vo desde a prevalncia da doena a ser rastreada, as caractersticas operacionais dos testes (sensibilidade e especificidade), qualidade dos equipamentos utilizados nos rastreamentos e a subjetividade de quem interpreta os achados patolgicos.

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3.2 Vieses dos estudos


Define-se vis como qualquer tendncia na coleta, anlise, interpretao, publicao ou reviso de dados que pode levar a concluses que sejam sistematicamente diferentes da verdade (ROSSER, 1998). Seguem abaixo trs exemplos de como isso pode ocorrer nas pesquisas clnicas que buscam responder se um procedimento de rastreamento trs ou no benefcios sade: a. Vis de seleo: est presente quando as amostras (grupos) que sero comparadas durante o estudo possuem caractersticas diferentes que podem influenciar o desfecho. Pode ocorrer, por exemplo, quando o estudo selecionou voluntrios para participar do ensaio clnico. Esse tipo de pessoa geralmente tende a aderir mais s orientaes, a ser mais saudvel e preocupada com a sade e a ter baixas taxas de mortalidade no somente para a doena especfica. Por exemplo, o primeiro ensaio clnico para rastreamento de cncer de clon e reto usou voluntrios e slides de

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reidratao, resultando em uma taxa muito alta de colonoscopia, com 33% de reduo relativa de morte pelo cncer clon-retal. Os dois estudos subsequentes foram feitos na comunidade, sem a reidratao, e demonstraram resultados mais modestos, de 15% e 18% na reduo relativa da mortalidade associada ao cncer de clon e reto (GATES, 2001).

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b. Vis de tempo de antecipao: na figura abaixo, quando as duas populaes (A e B) so comparadas em termos de sobrevida mdia (ou sobrevida em cinco anos), a populao rastreada (B) representar ter resultado melhor mesmo sem terapia. Na verdade, o rastreamento no est oferecendo dois anos a mais de vida, mas sim dois anos extras antecipados de convvio com a doena. Isso ocorre porque no se leva em conta o perodo assintomtico da histria natural da doena em questo. Uma maneira de se evitar o vis de tempo de antecipao comparar a taxa real de mortalidade nas populaes rastreadas com as no rastreadas. Medidas substitutas como sobrevida mdia ou sobrevida em cinco anos so sensveis sobreposio de tempo desde o diagnstico at a morte e influenciaro o programa de rastreamento. Comparando-se o exemplo (C) com a populao (A), houve real incremento na sobrevida do paciente, alm de antecipao do diagnstico pelo rastreamento. Figura 3.1 Vis de tempo de antecipao.

Processo conhecido A
Incio Diagnstico na apresentao clnica morte

4 anos
Perodo assintomtico

3 anos Dx
Doena clnica

Populao rastreada B
Incio Diagnstico pelo rastreamento morte

2 anos
Perodo assintomtico

5 anos
Doena clnica

Dx

Populao rastreada C
Incio Diagnstico pelo rastreamento

2 anos
Perodo assintomtico

5 anos
Doena clnica

sobrevida

morte

Dx

Fonte: (GATES, 2001)

RASTREAMENTO

c. Vis de tempo de durao: ocorre devido heterogeneidade da doena que se apresenta ao longo de um amplo espectro de atividade biolgica, ou seja, existe um contnuo de severidade e nem todas as doenas se comportam biologicamente da mesma forma. As menos agressivas tm longo perodo assintomtico e, por conseguinte, tm maior probabilidade de ser identificadas por um programa de rastreamento. Quando uma coorte identificada pelo rastreamento (por exemplo, mamografia) comparada com uma coorte identificada pela apresentao clnica (por exemplo, massa palpvel na mama), tumores menos agressivos esto sobrerrepresentados na coorte do rastreamento e os mais agressivos na coorte de apresentao clnica. Mesmo na ausncia de terapia, a coorte identificada pelo rastreamento ter melhor prognstico. Um programa de rastreamento pode mostrar melhor sobrevida quando de fato ele tem apenas uma seleo preferencial para um subgrupo de melhor prognstico (ver figura abaixo). Figura 3.2 Vis de tempo de durao.

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Doena agressiva
Incio

Apresentao clnica (ex.: ndulo palpvel)

6 meses
Perodo assintomtico

1 anos Dx
Doena clnica

morte

Doena menos agressiva


Incio

Intervalo de 1 ano rastreamneto (ex.: Mamografia)

Apresentao clnica (ex ndulo palpvel)

4 anos
Perodo assintomtico

4 anos Dx
Doena clnica

morte

Fonte: (GATES, 2001)

A avaliao dos testes de rastreamento complicada por certos vieses que ocorrem quando uma doena diagnosticada pelo rastreamento durante o perodo assintomtico. A natureza desses vieses tal que: O diagnstico precoce sempre aparentar que melhorou a sobrevida, mesmo quando a terapia intil (GATES, 2001). d. Vis do sobrediagnstico: Os estudos observacionais podem levar a concluses totalmente enganosas, pois so afetados tanto pelo vis de tempo de durao como pelo vis do sobrediagnstico. Para fins didticos, explicaremos melhor este efeito por meio de dois diagramas. A Figura 3.3 ilustra a seguinte situao: uma populao de 100.000 habitantes onde no exista a prtica do rastreamento para

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determinada doena. Nesse exemplo, os casos que se tornaram aparentes foram somente cinco, ou seja, que progrediram para a fase sintomtica da doena. Desses cinco casos, trs so passiveis de controle ou cura e dois so fatais, apesar do diagnstico ou tratamento. Tambm existem trs casos onde mudanas patolgicas esto presentes, mas que no progrediro para a fase sintomtica ao longo da vida da pessoa. Assim, estes esto sendo rotulados como casos inconsequentes. Os termos pseudodoena ou doena latente tambm podem ser empregados para descrever esses tipos de casos, que iro permanecer latentes na ausncia do rastreamento. A estatstica para a situao acima : A incidncia de cinco casos por 100.000 habitantes; A taxa de mortalidade de dois casos por 100.000 habitantes; A sobrevida de 60%, ou seja, trs casos em cinco. Figura 3.3 Nmero de casos na populao antes da introduo de um programa de rastreamento.

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Populao sem rastreamento:

Aparecimento de mudanas patolgicas detectveis Sem sintomas

Incio dos sintomas Sintomtico

diagnstico Fase clnica Morte Morte Curado Controlado

Populao: 100.00 Casos clnicos

Casos: 5

Incidncia: 5/100.000 Casos inconsequentes

Aparecimento de mudanas patolgicas detectveis Sem sintomas

Taxa de mortalidade: 2/100.00

Sobrevida: 3 a 5 casos=60%

Tempo

Fonte: (RAFFLES; GRAY, 2007)

A segunda situao (Figura 3.4) ilustra a mesma populao, porm o que aconteceu que todos foram rastreados em duas ocasies para se detectar as mudanas patolgicas existentes na fase assintomtica da doena em questo. Nesse exemplo terico, o rastreamento somente um teste sem aes subsequentes, uma vez que o que se est buscando evidenciar o que acontece com a estatstica, devido introduo de um teste. O que se observou com a implementao desse teste que a durao da fase assintomtica foi mais curta nas doenas mais agressivas, ou seja, nenhum dos casos fatais foi detectado pelo rastreamento. Esses dois casos foram

RASTREAMENTO

diagnosticados clinicamente entre os intervalos de rastreamento. Dois dos trs casos no fatais foram detectados por meio do rastreamento e um deles diagnosticado clinicamente entre o intervalo de rastreamento. Como a durao da fase assintomtica dos casos inconsequentes muito longa, os trs foram detectados por meio do rastreamento. Observemos agora o que ocorre com a estatstica aps a introduo do rastreamento: A incidncia oito casos por 100.000 habitantes, em outras palavras, aumentou-se a incidncia da doena. Desses oito casos, temos que: Existem cinco detectados pelo rastreamento; Existem trs diagnosticados pela apresentao clnica. A taxa de mortalidade de dois por 100.000, exatamente a mesma; A sobrevida nos casos rastreados de cinco em cinco casos, ou seja, de 100%, o que bastante impressionante; A sobrevida total dos casos de seis em oito (75%), ou seja, aparentemente melhorou com a interveno; Todas as mortes ocorreram nos casos que no foram detectveis pelo rastreamento. Figura 3.4 Nmero de casos na populao aps a introduo de um programa de rastreamento.

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Populao sem rastreamento:

rastreamento Sem sintomas Casos clnicos

rastreamento Sintomtico Fase clnica Morte Morte Curado Controlado

Populao: 100.00

Casos: 8

Mortes: 2

Incidncia: 8/100.000

Casos inconsequentes

Sem sintomas

Taxa de mortalidade: 2/100.00

Sobrevida: 6 a 8 casos= 75%

Tempo

Fonte: (RAFFLES E GRAY, 2007)

O que acontece na figura acima em relao sobrevida que os casos foram descontextualizados, ou seja, a definio do que seja doena mudou completamente. O ponto de corte da definio

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foi rebaixado e, consequentemente, entramos em uma rea de maior indefinio ou incerteza. Contudo, a situao estatstica dos estudos observacionais pode conduzir as pessoas facilmente a crer que o rastreamento realmente melhorou a taxa de sobrevida todos os casos descobertos pelo rastreamento sobreviveram quando comparados com somente 33% da fase sem o rastreamento, alm do mais, a sobrevida global melhorou de 60% para 75%. Isso exatamente o que vem ocorrendo com a introduo precoce do PSA como teste de rastreamento. As figuras acima ilustram no somente o vis de durao devido velocidade de progresso da doena , mas destacam a importncia do vis do sobrediagnstico devido aos casos inconsequentes. Por isso muito importante usar termos que sejam livres de prejulgamentos, ou seja, que no tenham na sua essncia pressupostos invlidos no que se refere ao curso passado ou futuro da doena. Assim, o termo sem sintomas no o mesmo que pr-sintomtico, uma vez que este implica que os sintomas iro definitivamente ocorrer no futuro. Esse termo expressa melhor sua essncia os sintomas no aconteceram deixando aberta a questo se algum dia ir progredir. Da mesma forma, o termo precoce frequentemente usado para descrever as condies detectadas pelo rastreamento, principalmente o cncer conduz o raciocnio certeza em relao ao seu destino. O que esse termo realmente significa que o cncer est localizado e que no est envolvendo outros tecidos. Mas h quanto tempo ele est ali e o que ir acontecer com ele nos totalmente desconhecido. Ele pode estar ali nessa situao h anos e ser o estgio final de progresso. Se quisermos ser honestos com os significados das coisas, deveramos cham-los de mudanas histopatolgicas localizadas, e no doena precoce. O cncer, como manifestao clnica, o infrequente estgio final de uma srie de mudanas comuns. Assim, o grande erro tem sido no o uso da dicotomia diagnstica, mas sim o fato de se considerar esse processo como sendo a descrio da ordem natural, e no uma mera convenincia operacional (ROSE, 1992). Por fim, a concluso a que chegamos sobre os vieses no rastreamento que: O rastreamento bom para selecionar doenas de progresso lenta (menos agressivas); No se podem comparar os grupos dos casos detectados pelo rastreamento como grupo de apresentao clnica; Essa a razo por que a definio de caso to importante: os casos detectveis por meio do rastreamento no podem ser diretamente comparados com os casos detectveis clinicamente.

3.3 Avaliao dos testes de rastreamento


Devido natureza complexa e imprevisvel desses vrios vieses, o meio mais confivel de provar a efetividade de programas de rastreamento demonstrar reduo na taxa de mortalidade e/ ou morbidade por todas as causas ou por doena especfica, utilizando a anlise por inteno de tratar5, nos chamados ensaios clnicos aleatorizados. Alguns procedimentos de rastreamento preencheram esse critrio de alto padro. Aqueles testes de rastreamento que no foram submetidos a esse alto padro deveriam ser considerados como experimentais, com benefcios
Anlise por inteno de tratar aquela em que todos os participantes de todos os grupos so seguidos at o fim, independentemente do que ocorrer com cada um deles.
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RASTREAMENTO

no comprovados e os pacientes deveriam ser informados antes de consentirem sua realizao e incluso em tais programas (GATES, 2001). Mesmo quando o teste de rastreamento tenha preenchido esse alto padro de comprovao ou evidncia, a maneira como os resultados so reportados pode influenciar a percepo dos profissionais em termos da magnitude do seu benefcio. Geralmente, os benefcios do programa de rastreamento so medidos da seguinte forma: Risco relativo e reduo do risco relativo; Ganho na expectativa de vida; Custo por caso detectado; Custo por vida salva; Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida (QALYs); Nmero necessrio para rastrear (NNR). Das medidas acima, duas merecem aprofundamento, a primeira e a ltima, pela frequente exposio a que os profissionais de sade esto sujeitos a elas e por ser teis para se ter noo do impacto e possibilitar comparar diferentes estratgias. O nmero necessrio para rastrear foi inspirado no conceito do nmero necessrio para tratar (REMBOLD, 1998), visto que os dois indicadores esto ancorados na reduo de risco absoluto. Assim, o nmero necessrio para rastrear (NNR) calculado pelo inverso da reduo do risco absoluto (NNR = 1/RRA). Por definio, representa o nmero de pessoas que devem participar de um programa de rastreamento durante um determinado tempo (cinco, 10 anos) para se evitar uma morte ou desfecho substituto pela doena em questo (GATES, 2001). A vantagem do NNR que reflete tanto a prevalncia da doena como a efetividade da interveno, tem a vantagem de ser calculado facilmente e intuitivamente til para os profissionais de sade e seus pacientes. comum que os resultados dos ensaios clnicos sejam apresentados aos profissionais em termos de reduo do risco relativo. Tal droga reduziu em 40% os riscos da ocorrncia de um suposto desfecho desfavorvel. Porm o que se necessita saber de modo a determinar as polticas no simplesmente Existe um efeito? (a resposta vai ser sim ou no), mas Quo grande ser o efeito? (ROSE, 1993). Por exemplo, o risco relativo no o tipo de informao que a tomada de deciso requer, pois, duplicando-se um risco insignificante, ele ainda permanecer pequeno, mas, duplicando-se um risco comum, este se torna algo alarmante. O risco relativo interessa somente aos pesquisadores, por isso, a tomada de deciso requer medidas absolutas, ou seja, a reduo absoluta do risco. Isso se aplica quando se descreve os efeitos de uma interveno: h um pequeno ganho de 10% na reduo de um risco raro, enquanto que uma reduo similar para uma doena comum seria de grande valia (ROSE, 1993). Quando se desconhece a suscetibilidade inicial, as medidas relativas so extremamente atrativas e muitos profissionais e gestores se encantam com esse tipo de informao. A tabela abaixo ilustra como os riscos vo caindo de 5% para 0,5% e, finalmente, para 0,05% e, apesar

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disso, a medida de interveno continua a produzir uma reduo de risco relativo de 20%. Medidas relativas no esto ancoradas na suscetibilidade ou risco basal, por conseguinte, no transmitem a noo do impacto real que a interveno produz. Um exemplo do conceito do nmero necessrio para rastrear pode ser demonstrado por estratgias de rastreamento que igualmente reduziram a mortalidade em 20% (reduo do risco relativo em 20%), como na tabela abaixo. Quadro 3.2 Sobre o conceito do nmero necessrio para rastrear Doena A B C
Fonte: (REMBOLD, 1998)

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Mortalidade Controle (%) 5 0,5 0,05 Tratamento (%) 4 0,4 0,04

Reduo do risco Relativo (%) 20 20 20 Absoluto(%) 1 0,1 0,01 NNR 100 1000 10000

Inicialmente, a primeira doena (A) tem alta taxa de mortalidade de 5% e o rastreamento a reduziria para 4% (20% de 5%). A reduo do risco absoluto de 1% (5% menos 4%) e o nmero necessrio para rastrear 100 (1 dividido por 1% [ 1/RRA]). Para cada 100 pessoas no rastreadas, cinco morrero e, para cada 100 pessoas rastreadas, quatro morrero. Ou seja, a cada 100 rastreadas, possvel salvar uma vida. Contudo, na outra doena (B), tem-se uma taxa menor de mortalidade 0,5% e o rastreamento reduzir a mortalidade para 0,4% (20% de 0,5%). A reduo do risco absoluto de 0,1% (0,5% menos 0,4%) e o nmero necessrio para rastrear de 1.000 (1 dividido por 0,1%). Nesse caso 1.000 pessoas teriam que ser rastreadas para se evitar uma morte. A terceira doena (C) tem uma taxa de mortalidade muito baixa de 0,05% e o nmero necessrio para rastrear ainda maior. O rastreamento reduziria a mortalidade para 0,04% (20% de 0,05%). A reduo do risco absoluto seria de 0,01% (0,05% menos 0,04%) e o nmero necessrio para rastrear 10.000 (1 dividido por 0,01%). Conforme afirma G. Rose, no basta saber se a medida foi positiva (reduo de risco relativo RRR de 20%), mas quo positiva foi. Isso faz toda a diferena na adoo ou no de um programa de rastreamento. Esse aparente paradoxo surge visto que o nmero necessrio para rastrear inclui informao sobre a susceptibilidade do paciente ao evento que se deseja prevenir, no entanto, a reduo do risco relativo exclui tal informao. A reduo do risco relativo permanece alta e assim faz com que a interveno seja atrativa , mesmo quando a susceptibilidade ao evento que se deseja prevenir baixa (correspondendo a um grande NNR). Como resultado, a restrio da informao que demonstra eficcia somente por meio da reduo do risco relativo pode levar a um grande por vezes excessivo zelo nas decises sobre o tratamento para pacientes com pequena susceptibilidade.

RASTREAMENTO

A tabela abaixo, construda a partir dos ensaios clnicos disponveis, revela que, quanto menor a idade da mulher, menor a suscetibilidade ou risco de desenvolver um cncer de mama. Tabela 3.1 - Primary prevention of cancer of the breast and colon by screening No needed to screen (95% CI) Duration (years) No of Trials Patients Risk reduction (%) Relative Absolute

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Cancer specific mortality Screening haemoccult Screening mammography Age 60-69 Age 50-59 Age 40-49 8008 (562 to 1648) 1887 (1343 to 3505)* 695 (474 to 1699)* 1532 (985 to 4782)* 4576 (92001 to 6584)* 8.5 8.5 9 8 8.8 Total mortality Screening haemoccult Screening mammography 4894 (253 to -235) -7660 (951 to -672) 3.1 7.2 1 1 21757 89835 1 -1.4 0.02 0 3 7 1 2 2 130073 372612 7144 149849 136763 23 19 31 23 13 0.12 0.05 0.14 0.02 0.02

*Statisticallysignificant, values are not normalised to trial duration (negative number indicates screening increasead mortality).

Fonte: (REMBOLD, 1998)

Na idade de 40 a 49 anos, o NNR de 4.576, ou seja, so necessrias 4.576 mulheres durante o perodo de 8,8 anos para se evitar uma morte por cncer de mama. Se for adotado um ponto de corte onde a doena mais prevalente, isto , acima dos 50 anos, esse nmero cai para um NNR de 1.532. A maioria dos cnceres ocorre em pessoas idosas, mas, ao despertar a conscincia, as organizaes de combate ao cncer, a mdia e mesmo jornais mdicos tendem a retratar histrias de casos envolvendo pessoas jovens (GRVAS, 2002).

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4 Medicina baseada em evidncias


Um dos maiores desafios da prtica da ateno primria manter-se adequadamente atualizada, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. Uma ferramenta muito utilizada na prtica clnica atualmente a medicina baseada em evidncias, que se traduz no uso consciente das melhores evidncias disponveis para tomada de deciso tanto na prtica clnica como para implantao de polticas pblicas de sade. Por outro lado, deve-se contextualizar as evidncias e estas devem ser aplicveis populao em questo. Primeiramente, torna-se necessrio compreender algo da ferramenta, medicina baseada em evidncias, designao atribuda atividade que avalia cientificamente a eficcia e efetividade das intervenes em sade. Como existem vrias maneiras de se dizer e se provar que algo ou no efetivo, foi necessrio o desenvolvimento de critrios para a avaliao da qualidade dos estudos sobre o tema e se eram pertinentes para responder s dvidas to comuns na clnica ou na sade em geral. comum que os profissionais de sade adotem prticas que julguem ser eficazes porque as aprenderam na faculdade ou com um profissional formador de opinio, mas que no tm base cientfica comprovada. Esse um dos motivos pelos quais existem tantas condutas divergentes entre eles. Um exemplo que alguns servios de sade seguem utilizando lugol e cido actico no rastreamento de cncer de colo de tero por meio do Papanicolau, porm ambos so desnecessrios, visto que o padro-ouro a avaliao citopatolgica do material colhido. Esses mesmos produtos so utilizados em outros cenrios com propriedade, por exemplo, no caso da colposcopia, para auxiliar a identificao de leses suspeitas. Estudos mostram que algumas prticas tradicionalmente aceitas e que, a princpio, fazem sentido para os profissionais, tm pouco impacto em termos de resultados sobre a morbidade e mortalidade. O uso da medicina baseada em evidncias exige a compreenso dos seguintes pressupostos: 1. Quando possvel, os profissionais da sade devem utilizar informaes provenientes de estudos sistemticos, reprodutveis e sem tendenciosidade, de forma a aumentar a confiana no prognstico, na eficcia da terapia e na utilidade dos testes diagnsticos. 2. A compreenso da fisiopatologia necessria, mas insuficiente para a prtica clnica. 3. A compreenso de determinadas regras de evidncia necessria para avaliar e aplicar de forma efetiva a literatura mdica.

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4.1 Nveis de evidncia


Para responder s dvidas clnicas em APS, necessrio obter a melhor evidncia disponvel, que seja adequada, pertinente e apropriada ao contexto clnico da ateno primria. Idealmente, as respostas s dvidas clnicas deveriam ser respondidas por revises sistemticas e metaanlises, ou por ensaios clnicos de alta qualidade. Nesse sentido, os estudos experimentais so mais apropriados para avaliar quo adequada uma interveno. O prottipo desses estudos so os chamados ensaios clnicos controlados e aleatorizados. Esses estudos so caros, geralmente de

RASTREAMENTO

longa durao e envolvem grande nmero de participantes e, portanto, no respondem a todas as dvidas da prtica clnica, fazendo com que muitas vezes os profissionais precisem buscar outras formas de evidncia para solucion-las. Na tentativa de se uniformizar a avaliao dos estudos cientficos sobre as intervenes tanto diagnsticas, preventivas como teraputicas , foram criadas escalas de qualidade desses estudos, cuja anlise conjunta passou a ser realizada por renomadas instituies de pesquisa e de sade pblica compostas por grupos multicntricos internacionais de pesquisadores (como a colaborao Cochrane, por exemplo www.cochrane.bvsalud.org), de modo a minimizar os conflitos de interesse e as manipulaes dos resultados, os quais podem muitas vezes beneficiar enormemente grupos privados de indstrias fabricantes de medicamentos e de equipamentos mdicos industriais (testes laboratoriais e de imagem). O quadro a seguir sintetiza a classificao dos tipos ou nveis de evidncia para estudos de interveno ou de tratamento. Quadro 4.1 Sistema da USPSTF para graduao da qualidade das evidncias Nvel I II 1 II 2 II 3 Valor das evidncias Evidncias obtidas de, pelo menos, um estudo controlado e apropriadamente aleatorizado ou de meta-anlise bem conduzida desses mesmos tipos de estudo. Evidncias obtidas de estudos controlados e bem elaborados sem aleatorizao. Evidncias obtidas de estudos de coorte ou de caso-controle bem planejados, de preferncia de mais de um centro ou grupo de pesquisa. Evidncias obtidas de mltiplas sries de estudos com ou sem interveno. Resultados inesperados em experincias sem controle (como o resultado da introduo do tratamento com penicilina na dcada de 1940) tambm podem ser encarados como esse tipo de evidncia Opinies de autores no assunto, respeitadas e com base em experincia clnica, estudos descritivos e relatos de caso ou relatos de especialistas.

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III

FONTE: Medicina Baseada em Evidncias: uma estrutura para a prtica clnica. FRIEDLAND, Daniel. (editor). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

Tambm devemos ressaltar que existem vrios tipos de desfechos medidos pelos estudos e ensaios clnicos que podem gerar confuso, levando a prticas inapropriadas ou contraindicadas. Para os profissionais da sade, o que interessa saber se os pacientes submetidos s intervenes vo viver mais e melhor. Por isso didaticamente importante dividirmos os estudos entre os que focam em desfechos intermedirios daqueles que focam em desfechos finais.
a) DOE (Disease Oriented Evidence evidncia orientada doena). Abordam desfechos intermedirios, tais como a reduo de colesterol, da presso, dos nveis de TSH, do controle de arritmia etc. So importantes principalmente dentro do contexto da pesquisa e no deveriam influenciar nossa mudana na prtica diria no sentido da tomada de decises e adoo de novas tecnologias ou medicamentos.

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b) POEM (Patient Oriented Evidence that Matters a evidncia de que tem importncia para o paciente (ROSSER; SHAFIR, 1998)). Medem o impacto da interveno em termos de reduo de mortalidade, de custos para o paciente, de tempo de internao e de ganho em qualidade de vida etc. o tipo de evidncia relevante em nossa prtica diria. Por exemplo, se solicito um TSH para rastreio de hipotireoidismo e este vem alterado para 10 UI (aumentado), porm o T4 livre est normal, trata-se de uma situao limtrofe para qual a cincia (os estudos existentes) ainda no tem a resposta sobre se a reposio hormonal ir beneficiar ou no os pacientes. O senso comum nos diz que, se prescrevo levotiroxina e consigo trazer o TSH para a faixa normal, devo estar fazendo mais bem do que mal. Porm o que mais interessa no se o TSH normalizou, e sim se a normalizao acarretar melhoria de qualidade de vida para o paciente. Outro exemplo j comprovado o que se refere reposio hormonal nas mulheres menopausadas, a chamada TRH. Inicialmente foi muito bem recebida pela comunidade cientfica e mdica, pois, alm de reduzir os nveis de colesterol, aumentava o HDL e prevenia contra fraturas de ossos decorrentes da osteoporose. Porm esses desfechos eram intermedirios e, somente quando foi realizado um grande ensaio clnico que acompanhou milhares de mulheres durante vrios anos, documentou-se que aquelas que utilizavam hormnio morriam mais de problemas cardiovasculares (por exemplo, tromboembolismo pulmonar) e cncer de mama. Isso comprovou que o emprego dos hormnios fazia mais mal do que bem s mulheres (SACKETT, 2000).

4.2 Principais tipos de estudo


a) Estudo descritivo ou relato de caso: consiste na utilizao de um ou mais mtodos quantitativos de recolhimento de informao e no segue uma linha rgida de investigao. Caracteriza-se por descrever um evento ou caso de uma forma longitudinal . O caso consiste geralmente no estudo aprofundado de uma unidade individual , tal como: uma pessoa , um grupo de pessoas, uma instituio , um evento cultural etc. b) Estudo caso-controle: estudo observacional de temporalidade longitudinal retrospectiva que parte do desfecho e vai ao encontro da exposio, no qual feita a comparao entre um ou mais grupos que tiveram o desfecho a ser pesquisado e um grupo controle. Exemplo: registros mdicos de indivduos com a doena so comparados com os de pessoas com caractersticas similares, tais como idade e sexo, mas que no tm a condio a ser investigada. Os estudos caso-controle so frequentemente utilizados para tentar determinar as causas de uma doena. So sujeitos a inmeros vieses, principalmente na seleo do grupo controle, alm do vis de memria. c) Estudo coorte: estudo observacional que difere do caso-controle porque rene dois ou mais grupos de pessoas e os acompanha longitudinalmente no tempo, partindo da exposio e indo ao encontro do desfecho. Apesar dessa direcionalidade exposio-desfecho, pode ser prospectivo, retrospectivo ou ambispectivo. Por exemplo: a coorte de pacientes com um nmero importante de fatores de risco para doena cardiovascular reunida simultaneamente com uma coorte de indivduos controle que no tenham tais fatores. Ambos so acompanhados prospectivamente por um perodo de tempo antes que os resultados sejam determinados. Tambm existe potencial de vis de seleo nos estudos de coorte, mas ele menor do que nos estudos de caso-controle retrospectivos.

RASTREAMENTO

d) Ensaios clnicos controlados e aleatorizados: so estudos experimentais, longitudinais, de interveno, controlados e com alocao aleatria. Podem ser no cegos, unicegos ou duplo cegos. Esse ltimo considerado o padro-ouro dos estudos por diminuir o efeito de variveis de confuso e permitir a padronizao da qualidade e quantidade dos fatores, tornando os resultados mais seguros, pois o paciente e o mdico no sabem qual grupo est com o placebo e qual est com a medicao. Essa informao conhecida apenas pelo organizador do estudo. e) Meta-anlises: metodologia na qual os resultados de um nmero de estudos que abordam a mesma questo e empregam mtodos similares so combinados para aumentar a fora estatstica e, dessa forma, uma concluso mais definitiva pode ser obtida. As melhores metaanlises utilizam-se de estudos controlados e aleatorizados. Existem vrias fontes de metaanlises e revises sistemticas. Um grupo que realiza revises sistemticas de alta qualidade a Colaborao Cochrane (www.cochrane.bvsalud.org). Porm ela no tece recomendaes, apenas avalia os estudos ou meta-anlises deles com a finalidade de avaliar a evidncia cientfica que suporta alguma interveno ou dvida clnica.

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5 Graus de recomendao
O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao critrios como viabilidade, custos, questes polticas, caractersticas de uma populao, alm das evidncias cientficas. Por isso o grau de recomendao pode variar amplamente entre as diversas instituies. Existem algumas instituies que so internacionalmente reconhecidas e respeitadas, que produzem recomendaes para a implementao ou no de medidas preventivas nos servios de sade. Uma delas a Fora-Tarefa Americana para Servios Preventivos U.S. Preventive Service Task Force (www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm) e outra que podemos dar como exemplo a ForaTarefa Canadense Canadian Task Force on Peventive Health Care (www.canadiantaskforce.ca). Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel. A vantagem de se ter como referncia essas instituies que se reduz o vis das corporaes e associaes mdicas, que costumam ter recomendaes fundamentadas em consensos e prticas de especialistas. Tais consensos sofrem forte influncia do mercado e do complexo industrial farmacutico, bem como das prticas dos especialistas focais, que no so prontamente aplicveis s atividades das equipes de Sade da Famlia na APS. Por isso, optou-se por adotar, neste material, os graus de recomendao da Fora-Tarefa Americana para Servios Preventivos, que graduou suas recomendaes em cinco classificaes (A, B, C, D e I) que refletem a fora da evidncia e a magnitude do benefcio lquido (benefcios menos os danos). Ver quadro a seguir. Quadro 5.1 Graus de recomendao Grau A B Definio do grau O USPSTF recomenda que se oferea o servio, pois existe extrema certeza de que o beneficio substancial. O USPSTF recomenda que se oferea o servio, pois existe moderada certeza de que os benefcios variam de substanciais a moderados. O USPSTF recomenda contra a oferta rotineira do servio. Pode-se considerar a oferta do servio para pacientes individuais. Existe de substancial a moderada evidncia de que o beneficio pequeno. O USPSTF recomenda contra a oferta do servio. Existe de moderada a muita certeza de que o servio no trs benefcio ou que os danos superam os benefcios. Sugesto para a prtica Oferecer/prover esse servio. Oferecer/prover esse servio.

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Oferecer/prover esse servio somente se tiver outras consideraes que suportam a sua oferta para pacientes individuais. Desencorajar a prtica desse servio.
continua

RASTREAMENTO
continuao

Grau I

Definio do grau O USPSTF concluiu que a atual evidncia insuficiente para avaliar os benefcios e danos de se adotar o servio. A evidncia est faltando, de m qualidade ou conflituosa e, desse modo, impossvel de determinar os benefcios e danos da sua adoo.

Sugesto para a prtica Caso seja oferecida, o paciente deveria ser informado e estar ciente das incertezas sobre os danos e benefcios da interveno.

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Fonte: (AHRQ, U.S. Preventive service task force, 2010)

Recomendaes sobre avaliao de risco, rastreamentos e diagnstico precoce

II

Parte

RASTREAMENTO

Esta parte do caderno traz as recomendaes mais importantes para a prtica clnica de Ateno Primria Sade relacionadas avaliao de risco, rastreamento e ao diagnstico precoce. No tem o objetivo de esgotar as recomendaes para todas as necessidades da populao, orienta-se que para a busca de informaes adicionais e peculiares sobre o tema pode-se consultar os cadernos especficos, por exemplo: de Pr-Natal, da Criana, entre outros que esto no site do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/dab). A parte II foi dividia didaticamente em recomendaes para adultos, incluindo homens, mulheres e idosos, recomendaes para crianas, dilemas e incertezas da prtica clnica e recomendaes relativas aos cnceres.

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6 Adultos
6.1 Avaliao e rastreamento de risco cardiovascular
Atualmente as pessoas so avaliadas oportunisticamente e tratadas de acordo com os seus achados clnicos ou laboratoriais isolados, e no por meio de avaliao formal e global do risco de desenvolverem doena cardiovascular. Antigamente era comum se pensar de forma estanque ou em caixinhas de problemas e tratar os pacientes por patologias isoladas, porm a realidade nos mostra a relao imbricada com que muitos fatores se inter-relacionam. Muitas das chamadas doenas que tratamos, na verdade, esto perdendo esse status para serem reclassificadas como fatores de risco. A prpria Diabetes mellitus (DM) entendida mais com um fator de risco cardiovascular, pois essa a principal causa de morte do paciente diabtico. Isso to marcado que essa patologia considerada como equivalente coronariano e merece tratamento intensivo em termos de meta para controle da presso e dos nveis de colesterol. O UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) mostrou que o impacto do controle rigoroso nos nveis de hemoglobina glicada (Hb-A1c) no aumenta a sobrevida do paciente com diabetes, mas sim o controle rigoroso da presso, pois estes so mais vulnerveis ao efeito deletrio da hipertenso arterial, tema a ser retomado no rastreamento da diabetes. Um paciente com presso arterial isolada de 140/90 receberia apenas orientao no sentido de manuteno de cifras iguais ou inferiores a essa registrada, porm, se ele for diabtico, sua meta passa a ser mais rigorosa e uma interveno farmacolgica est bem indicada caso os nveis acima persistam. Desse modo, a compreenso sobre os fatores de risco e o efeito multiplicador que tm quando associados nos evidencia a necessidade de avaliao criteriosa das pessoas sob nossos cuidados para estabelecer os riscos absolutos de desenvolverem um evento coronariano. Nesse sentido, vrias estratgias tm sido adotadas para estimar esse risco com maior preciso. Uma das mais antigas e simples buscar na anamnese e no exame fsico dados que componham um quadro de risco, por exemplo, gnero, idade, tabagista ou no, histria familiar de Doena Arterial Coronariana (DAC) prematura e assim por diante. Quanto mais fatores associados, maiores os riscos e mais intensiva tem sido a recomendao teraputica no sentido das metas a serem alcanadas de PA, de LDL colesterol ou hemoglobina glicada.

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Existem instrumentos que nos auxiliam a obter essa estimativa de risco com maior preciso. O mais conhecido o escore de Framingham (ver quadro a seguir), resultado de um grande estudo de coorte que avaliou variveis importantes para a estimativa de risco cardiovascular. Pessoas que no tm doena arterial coronariana confirmada (sabidamente de alto risco) necessitam ter uma melhor avaliao para que se possam estabelecer os riscos e os benefcios de intervir ou no na vida do paciente, quer farmacologicamente, quer por meio de aconselhamentos. Esses instrumentos esto em constante aperfeioamento e os britnicos lanaram o QRISK (www.qrisk.org/) como instrumento mais adequado para estimativa de risco frente realidade social inglesa. Ele leva em considerao variveis, tais como a obesidade, histria familiar de DAC prematura, alm de fatores sociais e tnicos. Por isso alguns algoritmos sugerem adaptaes ao escore de Framingham com a finalidade de torn-lo mais preciso, como ser visto no item sobre dislipidemia. nesse sentido amplo que as trs primeiras recomendaes de rastreamento (dislipidemia, hipertenso e Diabetes mellitus) estaro sendo apresentadas a seguir. Entre os fatores de risco, existem aqueles considerados como alto risco cardiovascular, baixo risco ou risco intermedirio. Baixo risco/ Intermedirio Tabagismo HAS (hipertenso) Obesidade Sedentarismo Sexo masculino Idade > 65 anos Histria familiar (H < 55a; M < 65a) evento cardiovascular prvio Alto risco AVC (acidente vascular cerebral) previamente IAM (infarto agudo do miocrdio) previamente LESO PERIFRICA (LOA leso de rgoalvo) AIT (ataque isqumico transitrio) HVE (hipertrofia de ventrculo esquerdo) Nefropatia Retinopatia Aneurisma de aorta abdominal Estenose de cartida sintomtica DM (Diabetes mellitus) Na prtica, para se determinar o risco cardiovascular (RCV), deve-se primeiro classificar o paciente segundo seus fatores de risco, podendo fazer parte de um dos trs grupos abaixo: 1. Se o paciente apresenta apenas um fator de risco baixo/intermedirio, no h necessidade de calcular o RCV, pois ele considerado como baixo risco CV e ter menos que 10% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocrdio (IAM) nos prximos 10 anos. 2. Se apresentar ao menos um fator de risco alto CV, no h necessidade de calcular o RCV, pois esse paciente considerado como alto risco CV e ter mais ou igual a 20% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou Infarto agudo do miocrdio (IAM) nos prximos 10 anos.

RASTREAMENTO

3. Se apresentar mais do que um fator de risco baixo/intermedirio, h necessidade de calcular o RCV, pois esse paciente pode mudar para baixo, para alto ou permanecer como risco intermedirio. Abaixo segue o Quadro 6.2 para classificao do risco cardiovascular daqueles que fazem parte do grupo trs. Calcule o nmero de pontos dos fatores de risco e, com a soma, encontre o escore total de risco. No Quadro 6.3, cruze esse dado de modo obter a projeo do risco em 10 anos. Quadro 6.1 Framingham: projeo do risco de doena arterial coronariana em 10 anos

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HOMENS
idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 ponto s -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13

MULHERES
idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 ponto s -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Colesterol Idade Idade Idade Idade Idade Total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Colesterol Total <160 160-199 200-239 240-279 280

Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 0 4 8 11 13 0 3 6 8 10 0 2 4 5 7 0 1 2 3 4 0 1 1 2 2

<160 160-199 200-239 240-279 280

0 4 7 9 11

0 3 5 6 8

0 2 3 4 5

0 1 1 2 3

0 0 0 1 1

Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Idade Idade Idade Idade Idade 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No Fumantes Fumantes

No Fumantes Fumantes

0 8

0 5

0 3

0 1

0 1

0 9

0 7

0 4

0 2

0 1

HDL(mg/dl)

pontos -1 0 1 2 Pontos se tratada 0 1 2 2 3 PA sistlica <120 120-129 130-139 140-159 160

HDL (mg/dl) 60 50-59 40-49 <40

pontos -1 0 1 2 Pontos se tratada 0 3 4 5 6

4
PA sistlica <120 120-129 130-139 140-159 160

60 50-59 40-49 <40

Pontos se no tratada 0 0 1 1 2

Pontos se no tratada 0 1 2 3 4

Fonte: (Current, 2007; Medical Diagnosis & Treatment)

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Quadro 6.2 Tabela para determinao de risco em 10 anos de DAC


HOMENS
Total de pontos Risco em 10 anos <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Total de pontos <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MULHERES
Risco em 10 anos <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

46

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Risco em 10 anos: %

Risco em 10 anos: %

Fonte: (Current, 2007; Medical Diagnosis & Treatment)

Aps estimar o risco cardiovascular do paciente como baixo, intermedirio ou alto risco (Quadro 6.4), devem-se definir as metas em relao a nveis pressrico, perfil lipdico, entre outros, a serem alcanadas para a reduo do risco de mortalidade e morbidade do paciente. Quadro 6.3 Classificao de risco CV (estudo de Framingham) Grau de risco cardiovascular Risco em 10 anos < 10% 10-20% > 20%
Fonte: Autoria prpria

Abaixo est apresentado um quadro com as principais metas. Deve-se identificar no quadro a coluna de metas do paciente. Sempre o limite para iniciar uma interveno a prxima coluna da direita. Quadro 6.4 Metas a serem alcanadas Risco cv PA LDL CT/HDL*
Fonte: (ANGELMAR, 2010) *Relao CT/HDL ndice de Castelli. to importante quanto LDL.

Alto < 135/85 < 100 <4

Intermedirio < 140/80 < 130 <5

Baixo < 140/80 < 160 <6

Limite < 190 <7

RASTREAMENTO

Por exemplo, para um paciente cujo clculo de RCV foi de 16% (risco intermedirio), a meta de controle de LDL ser < 130, mas pode-se iniciar uma interveno medicamentosa a partir de um LDL acima de 160 mg/dl.

Identificando pacientes com risco de doena cardiovascular:


Use uma estratgia sistemtica e no oportunstica de rastreamento para identificar pessoas com alto risco de doena; Exclua os pacientes que tenham DAC estabelecida ou que sejam considerados de alto risco, tais como diabticos; Estime o risco cardiovascular usando fatores de risco j registrados nos pronturios da APS, tais como presso arterial, gnero, idade, tabagista etc.; Use o risco estimado para priorizar pacientes e agende para que uma completa avaliao do risco cardiovascular seja estimada; Avalie usando o escore de Framingham (1991) com projeo de risco para 10 anos; Registre no pronturio fatores de risco importantes para o desenvolvimento de doena cardiovascular, tais como etnia, ndice de massa corporal (kg/m), histria familiar de doena cardaca prematura; Ajuste o escore aos fatores importantes para o desenvolvimento de doena cardiovascular, mas que no esto contemplados no clculo de Framingham, da seguinte maneira: Se existe um parente de primeiro grau com DAC prematura, multiplique a estimativa pelo fator correo 1.5; se existe mais de um parente de primeiro grau com DAC prematura, multiplique a estimativa por 2; Aumente o risco estimado em 1.4 se tiver ascendncia sul-asitica.

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Obesidade (IMC 30 kg/m especialmente aqueles com obesidade central homens com circunferncia abdominal 102 [asiticos 92]; para mulheres essa medida deve ser 88 cm), multiplique pelo fator de correo 1.3. Aps o ajuste do escore, veja as metas e converse com o paciente sobre elas, para juntos definirem o plano de tratamento. Use o julgamento clnico para decidir sobre o tratamento se o risco estimado estiver prximo do limiar de tratamento e caso exista evidncia para outros fatores que possam predispor a pessoa a risco de doena cardiovascular prematura, tais como baixo padro socioeconmico, obesidade severa (IMC > 40) ou se, por exemplo, o paciente parou de fumar recentemente.

6.2 Rastreamento de dislipidemia


Por que importante o rastreamento? Existe boa evidncia de que a dosagem dos lipdios sricos pode identificar homens e mulheres assintomticas que so elegveis para a terapia preventiva. Nveis altos do colesterol total (CT) e da lipoprotena de baixa densidade de colesterol (LDL-C), assim como baixos nveis de lipoprotena

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de alta densidade de colesterol (HDL-C), so importantes fatores de risco para doena arterial coronariana (DAC). O risco de DAC maior naqueles em que h combinao de fatores de riscos. O risco de doena arterial coronariana em 10 anos menor em homens jovens e nas mulheres que no tenham outros fatores de risco, mesmo na presena de anormalidade lipdicas.

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Quando importante rastrear? Rastreamento em homens Est recomendado fortemente o rastreamento das desordens lipdicas em homens com 35 anos ou mais. Grau de recomendao A. Recomenda-se tambm o rastreamento das desordens lipdicas em homens com 20 a 35 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doena coronariana. Grau de recomendao B.

No h recomendao contra ou a favor do rastreamento das desordens lipdicas em homens com 20 a 35 anos se eles no estiverem em grupo alto risco cardiovascular. Grau de recomendao C.

Rastreamento em mulheres Recomenda-se fortemente o rastreamento das desordens lipdicas em mulheres com 45 anos ou mais quando se enquadrarem como grupo de alto risco para doena coronariana. Grau de recomendao A.

Recomenda-se tambm o rastreamento das desordens lipdicas em mulheres com 20 a 45 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doena coronariana. Grau de recomendao B. No h recomendao contra ou a favor do rastreamento das desordens lipdicas em mulheres com 20 anos ou mais se elas no estiverem em grupo alto risco cardiovascular. Grau de recomendao C.

Rastreamento em pessoas idosas Meta-anlises relacionando o colesterol e DAC em pessoas idosas sugerem que este no constitui um fator de risco para DAC em pessoas acima de 75 anos de idade. Os ensaios clnicos raramente incluam tais indivduos. Uma exceo foi o Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk (PROSPER).

RASTREAMENTO

Nesse estudo, pacientes com doena cardiovascular (preveno secundria) se beneficiaram da terapia, enquanto aqueles sem doena cardiovascular (preveno primria) no obtiveram benefcios. Embora o NCEP recomende que se continue o tratamento nos idosos, muitos mdicos podem optar por suspender o rastreamento e o tratamento em pacientes acima de 75 anos sem evidncia de DAC. Em pacientes com 75 anos ou mais com DAC, a terapia para reduo do colesterol deve ser mantida, como recomendado para pacientes mais jovens. A deciso de continuar com a terapia deveria levar em conta o status funcional global e a expectativa de vida, comorbidades e a preferncia do paciente, bem como ser feita em um contexto de objetivos teraputicos globais e deciso de fim de vida. Outras situaes clnicas: Devem ser rastreados os nveis de colesterol de todos os pacientes com DAC, bem como os equivalentes coronarianos (outras formas clnicas de aterosclerose), tais como: Aneurisma de aorta abdominal; Estenose de coronria sintomtica (AIT ou AVC de origem de cartida com > de 50% de estenose da artria cartida); Doena arterial perifrica; Paciente com Diabete mellitus; Paciente com dois ou mais fatores de risco e com uma projeo de 20% de risco de desenvolver DAC em 10 anos; Hipertrofia ventrculo esquerdo definitiva, de acordo com o estudo de Framingham (skolov-lyon [onda S V1 + onda R V5 ou V6] + infradesnivelamento de ST ou inverso de onda T em V5 e V6). Intervalo de rastreamento: O intervalo timo para rastreamento incerto e este est principalmente fixado de acordo com o risco cardiovascular. Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento. Com base em outros protocolos e opinio de especialistas, uma opo razovel e referida na Fora-Tarefa Americana um intervalo de cinco anos, para a populao geral com resultados normais (Evidncia nvel III). Intervalos menores podem ser recomendados para pessoas que tm nveis lipdicos prximos do limite para instituio de terapia. Intervalos maiores tambm podem ser estabelecidos para aqueles com baixo risco cardiovascular ou que apresentem nveis lipdicos repetidamente normais. No est estabelecida a idade de se interromper o rastreamento. O rastreamento pode ser apropriado para pessoas idosas que nunca foram rastreadas, contudo, o rastreamento repetido menos importante nas pessoas idosas, pois os nveis lipdicos tm maior probabilidade de se manter estveis aps os 65 anos. Como realizar? Por meio da dosagem dos lipdios sricos de pessoas que so elegveis, conforme recomendaes acima. O profissional de sade deve orientar que o paciente esteja em jejum de 12h, evite mudanas na rotina alimentar e de atividade fsica, alm de no ingerir bebida alcolica.

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Como interpretar os resultados? Existem boas evidncias que as terapias com drogas redutoras dos lipdios substancialmente reduzem a incidncia de doena arterial coronariana em pessoas com anormalidade lipdicas com alto risco cardiovascular. A interpretao dos resultados depende da suscetibilidade basal de cada indivduo. Para calcular o risco cardiovascular, existem tabelas como a de Framingham. Assim, quanto menor o risco, menor a necessidade de medicar e maiores os prazos que a equipe de sade tem para construir estratgias contextualizadas e culturalmente aceitveis para se alcanar uma mudana sustentvel no estilo de vida. Vrios algoritmos foram desenvolvidos para guiar os mdicos na deciso de tratamento, entretanto, o manejo segue sendo individualizado.

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6.3 Rastreamento de hipertenso arterial sistmica (HAS)


Est recomendado o rastreamento da hipertenso arterial nos adultos (acima de 18 anos) sem o conhecimento de que sejam hipertensos. Grau de recomendao A. Por que importante o rastreamento? A hipertenso uma condio muito prevalente que contribui para efeitos adversos na sade, incluindo, entre outras, mortes prematuras, ataques cardacos, insuficincia renal e acidente vascular cerebral. Intervalo de rastreamento: No se tem evidncia para se recomendar um timo intervalo para rastrear a hipertenso nos adultos. O 7 JNC (The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) recomenda o rastreamento a cada dois anos nas pessoas com presso arterial menor que 120/80 e rastreamento anual se a presso sistlica estiver entre 120 e 139 mmHg ou a diastlica entre 80 e 90 mmHg. Como realizar? A aferio ambulatorial com esfigmomanmetro a mais amplamente utilizada. A presso alta (hipertenso) usualmente definida em adultos como sendo a presso sistlica igual ou superior a 140 mmHg ou uma presso diastlica maior ou igual a 90 mmHg. Devido variabilidade individual da medida da presso arterial, recomendado, para se realizar o diagnstico, que se obtenham duas ou mais aferies em pelo menos duas ou mais visitas ao longo de um perodo de uma ou mais semanas. Como interpretar o resultado? A relao entre a presso diastlica e sistlica com o risco cardiovascular contnua e gradual. O nvel de presso elevado no deve ser o nico valor para determinar o tratamento. Os mdicos

RASTREAMENTO

devem considerar o perfil global de risco cardiovascular para tomar a deciso de tratamento. Estima-se que so necessrias de 274 a 1.307 pessoas rastreadas para hipertenso acompanhadas ao longo de cinco anos com tratamento para evitar uma morte. O Quadro 6.5 abaixo estratifica as pessoas de acordo com o nvel pressrico e o Quadro 6.6 orienta quanto s reavaliaes sistemticas de acordo com essas aferies. Quadro 6.5 Estratificao dos nveis pressricos Classificao de PA Normal Pr-hipertenso HAS Estgio 1 HAS Estgio 2 P. sistlica mmHg < 120 120-139 140-159 > 160 P. diastlica mmHg e < 80 ou 80-89 ou 90-99 ou > 100

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Fonte: (Adaptado: NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2004)

Quadro 6.6 Recomendao de acompanhamento com base na aferio da PA inicial Normal Pr-hipertenso HAS Estgio 1 HAS Estgio 2 Reavaliar em dois anos Reavaliar em um ano Confirmar em dois meses Avalie e/ou refira para um servio de cuidados dentro de um ms. Para aqueles com presso muito alta (i.e., > 180/110 mmHg), avalie e trate imediatamente ou dentro de uma semana, dependendo da situao clnica e complicaes.

Fonte: (Adaptado: NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2004)

6.4 Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II


Est recomendado o rastreamento de diabetes em adultos assintomticos com PA sustentada maior que 135/80 mmHg, no se aplicando a outros critrios como obesidade, histria familiar nem faixa etria. Grau de recomendao B. Por que importante o rastreamento? A prevalncia da diabetes do tipo II est aumentando aproximadamente 7% da populao adulta brasileira tem esse problema. A diabetes lidera como causa de cegueira, doena renal e amputao e expe a um aumento de mortalidade, principalmente por eventos cardiovasculares. possvel por meio do rastreamento da diabetes nas pessoas com elevao dos nveis pressricos (acima de 135/80 mmHg) reduzir a incidncia de mortalidade e dos eventos cardiovasculares, por meio de um rigoroso controle da presso arterial.

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H evidncia convincente de que, com o controle intensivo da glicemia em pessoas com diabetes clinicamente detectada (situao oposta ao detectado pelo rastreamento), pode-se reduzir a progresso dos danos microvasculares que ela proporciona. Contudo, os benefcios desse controle rigoroso da glicemia sobre os resultados clnicos dos danos microvasculares, tais como dano visual severo ou estgio final de doena renal, levam anos para se tornar aparentes. Assim, no existe evidncia convincente de que o controle precoce da diabetes como consequncia do rastreamento adicione benefcio aos resultados clnicos microvasculares quando comparados com o incio do tratamento na fase usual de diagnstico clnico. Ainda no se conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicaes macrovasculares, tais como infarto do miocrdio e derrames. Encontrou-se evidncia adequada de que os danos de curto prazo devido ao rastreamento da diabete, como a ansiedade, so pequenos. O efeito de longo prazo da rotulao e tratamento de uma grande parte da populao como sendo diabtica desconhecido, porm notrio que o estigma da doena, a preocupao com as complicaes conhecidas e a perda de confiana na prpria sade (Starfield, 2008), assim como a demanda por mais exames, podem trazer prejuzos populao e aos servios de sade. Como realizar? Por meio de glicemia de jejum de oito horas. Como interpretar o resultado? Pessoas com uma glicemia em jejum superiores a 126 mg/dl devem realizar confirmao do resultado com nova glicemia de jejum, para, dependendo do segundo resultado, serem diagnosticadas com Diabetes mellitus. A meta de tratamento para as pessoas diabticas alcanar uma hemoglobina glicosilada em torno de 7%. Geralmente, isso corresponde a uma glicemia de jejum menor que 140 mg/dL. Porm, conforme orientao descrita acima, o grande benefcio do tratamento est em se manter um controle mais rigoroso dos nveis pressricos, ou seja, uma presso arterial menor ou igual a 135/80. Dessa forma, pode-se reduzir a morbimortalidade cardiovascular nesses pacientes.

6.5 Rastreamento de tabagismo


Est recomendado o rastreamento do tabagismo em todos os adultos, includas as gestantes. Grau de recomendao A. Por que importante o rastreamento? O tabagismo o principal fator prevenvel de morte. A abordagem breve (cerca de cinco minutos) pode levar a cerca de 5% do abandono do hbito do tabaco. No Brasil, a prevalncia do tabagismo de 17,2% (PNAD, 2008); cerca de 200.000 mortes so causadas por ele. Fumar durante a gravidez resulta em aproximadamente cerca de 1.000 mortes infantis anuais e est associado com o aumento no risco de parto prematuro e retardo de crescimento intrauterino.

RASTREAMENTO

Nos adultos fora do perodo gestacional, encontrou-se evidncia convincente de que a interveno para o abandono do tabagismo, includo aconselhamento comportamental breve (<10 minutos) e farmacoterapia oferecidos em contexto da Ateno Primria Sade , efetiva em aumentar a proporo de fumantes que foram bem sucedidos em abandonar o hbito e se mantiveram abstinentes por um ano. Embora menos efetiva do que uma interveno mais longa, mesmo uma interveno mnima (<trs minutos) demonstrou o aumento nas taxas de abandono do tabagismo. Tambm foram encontradas evidncias convincentes de que a cessao do tabagismo diminui o risco de doena cardaca, derrames e doenas pulmonares. Nas gestantes, h evidncias convincentes de que nas sesses de aconselhamento de cessao do tabagismo, ampliadas com mensagens e material especialmente confeccionados para gestantes fumantes, a taxa de abstinncia aumentou durante a gestao quando comparado com intervenes de aconselhamento genrico e breve. O abandono do tabagismo em qualquer momento da gestao produz substanciais benefcios na sade da futura me e do beb. As evidncias so inadequadas para avaliar a segurana e eficcia da farmacoterapia durante a gestao. Quando importante rastrear? Em todos os encontros com os pacientes, recomenda-se que os profissionais de sade perguntem a todos os adultos (includas as gestantes) sobre o uso do tabaco e forneam interveno para que deixem esse hbito. Como realizar? Por meio de abordagem breve com cinco passos (os cinco As): 1. Aborde quanto ao uso de tabaco; 2. Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada; 3. Avalie a disposio em para de fumar (grau motivacional para mudana de hbito); 4. Assista-o(a) a parar; 5. Arranje condies para o seguimento e suporte do paciente. Como interpretar o resultado? A interpretao da interveno no deve ser entendida como positiva ou negativa, no sentido do xito de abandono ou no do tabagismo, mas sim como um processo contnuo de cuidado e valorizao do tema como um problema para a equipe de sade e para os usurios. Nem todos os usurios esto no mesmo estgio ou abertos para a discusso do tema. Por exemplo, se um deles no v o tabagismo como um problema (estgio pr-contemplativo), a abordagem pode no ser efetiva em mov-lo ao abandono, mas pode sensibiliz-lo para o tema em questo e, num prximo encontro, caso esteja mais aberto, reflita sobre a possibilidade

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de abandonar o hbito (estgio contemplativo). Nesse novo estgio, a atuao pode ser mais frutfera, resultando no agendamento de uma consulta ou sua participao em grupo de tabagismo para conversar melhor sobre o tema. Na sequncia, possivelmente haveria um avano para a fase de ao e poderia ser criada uma estratgia conjunta para o abandono do tabagismo. Para que se tenha sucesso, necessria uma equipe motivada e que tenha apoio institucional na realizao de um programa organizado e mais efetivo de rastreamento e de interveno.

6.6 Rastreamento de abuso de lcool


Recomenda-se o rastreamento e intervenes de aconselhamento na ateno primria para reduzir o uso inadequado de lcool em adultos, incluindo mulheres grvidas. Grau de recomendao B. Por que importante o rastreamento? O abuso de lcool est fortemente associado com problemas de sade, incapacidades, mortes, acidentes, problemas sociais e violncia. H boa evidncia de que o rastreamento na ateno primria pode identificar adequadamente aqueles usurios cujos padres de consumo de lcool atendem aos critrios de dependncia alcolica e, portanto, esto sob maior risco de morbidade e mortalidade. H boa evidncia de que o aconselhamento comportamental breve, com seguimento dos usurios, produz de pequena a moderada reduo no consumo de lcool de forma sustentada ao longo de seis a 12 meses ou mais. Encontrou-se alguma evidncia de que a interveno produz resultados em sade aps quatro anos ou mais do aconselhamento, porm a evidncia de que o rastreamento e o aconselhamento reduzam a morbidade relacionada ao lcool limitada. Quando importante rastrear? No h um intervalo conhecido para realizar os testes de rastreio. Pacientes com histrico de problemas com lcool, adultos jovens e grupos de alto risco (por exemplo, tabagistas) podem ser beneficiados com o rastreio mais frequente. Como realizar? H dois testes mais conhecidos. O AUDIT (The Alcohol Use Disorders) e o CAGE(feeling the need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and need for an Eye-opener in the morning), sendo esse ltimo o mais utilizado na ateno primria. O CAGE constitudo das quatro questes abaixo acerca do hbito de beber: Voc j sentiu a necessidade de parar de beber? Voc j se sentiu chateado por crticas que os outros fazem pelo seu modo de beber? Voc j se sentiu culpado sobre seu jeito de beber? Voc j teve que beber para iniciar o dia e firmar o pulso?

RASTREAMENTO

Como interpretar os resultados? Se duas ou mais respostas forem afirmativas, considera-se o rastreamento como sendo positivo. O usurio deve ser aconselhado e acompanhado. Assim como no manejo do tabagista, deve-se considerar em que estgio se encontra o usurio para programar a interveno. Existem vrias experincias de manejo de pacientes dependentes de lcool, e a equipe de sade deve conhecer os recursos disponveis em sua unidade de sade, na comunidade e nas instituies externas (por exemplo, Alcolicos Annimos, CAPS etc.).

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6.7 Rastreamento de obesidade


Recomenda-se o rastreamento de todos os pacientes adultos e crianas maiores de seis anos para obesidade e a oferta de intervenes de aconselhamento e de mudana de comportamento para sustentar a perda de peso. Grau de recomendao B. Por que importante o rastreamento? Porque a obesidade est relacionada com doena coronariana, hipertenso arterial, DM II, acidente vascular cerebral, alguns tipos de cncer e com apneia do sono. Alm disso, associada menor qualidade de vida devido ao estigma social e menor mobilidade. Quando importante rastrear? No h recomendao clara sobre a periodicidade do rastreamento, assim ele fica indicado durante a consulta de exame peridico de sade. Como realizar o rastreamento? Por meio do calculo do ndice de massa corprea (IMC), que corresponde ao peso (kg) dividido sobre a altura (metros) ao quadrado. Como interpretar o resultado? O valor do IMC dividido nas seguintes categorias: IMC 25-29.9 classificado como sobrepeso; IMC > 30 classificado como obesidade, esse item subclassificado em: grau I (IMC 30-34,9), grau II (IMC: 35-39,9) e grau III > 40. Aps o clculo do IMC, importante que o profissional pense junto com a pessoa os reflexos desse problema para seu dia a dia, observe o grau de motivao para mudana de hbitos e, a partir da, organize o plano de interveno com aconselhamento sobre dieta, exerccio fsico e, se necessrio, intervenes comportamentais individuais ou em grupo.

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7 Crianas
7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recm-natos (RN) 56
Est recomendado o rastreamento para a anemia falciforme nos recm-natos. Grau de recomendao A Por que importante o rastreamento? A anemia falciforme (hemoglobina SS) a uma das doenas hereditrias mais comuns no Pas. Calcula-se que nasam, por ano, 3.500 crianas com doena falciforme. Com o diagnstico precoce, orientaes quanto hidratao e sinais de alerta e interveno profiltica adequada, as crianas com anemia falciforme ficam menos vulnerveis a infeces, anemia crnica e crises de falcizao. Quando importante rastrear? Todas as crianas recm-nascidas deveriam ser submetidas ao teste de rastreamento independentemente do local de nascimento. Em geral, a maternidade ou a unidade de sade deveria fazer os arranjos necessrios para que fossem obtidas as amostras de sangue e, na primeira consulta da criana na unidade de sade (com mdico ou enfermeira), deve-se verificar o resultado do rastreamento. Testes adicionais de confirmao, se necessrios, no devem demorar mais do que dois meses. Como realizar? O teste de rastreamento pode ser realizado por meio da eletroforese por focalizao isoeltrica (FIE) ou cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC). A tcnica realizada por meio da coleta do sangue capilar no calcanhar da criana, por isso tambm conhecida como teste do pezinho. Ambos os mtodos tm altssima sensibilidade e especificidade para anemia falciforme. A amostra deve ser coletada antes de transfuses sanguneas devido ao potencial de falso-negativo em consequncia da transfuso. Infantes extremamente prematuros podem ter resultado falso-positivos quando a hemoglobina adulta indetectvel. Como interpretar o resultado? Caso o teste de triagem seja positivo, essencial que o RN seja encaminhado para testes de confirmao diagnstica antes dos dois meses de vida, pois recomendvel que o tratamento se inicie antes do quarto ms. As crianas que tiverem a confirmao positiva devem ser acompanhas a fim de se garantir o tratamento adequado, o que inclui orientao aos pais, profilaxia de infeces e preveno de agudizaes e de anemia crnica.

RASTREAMENTO

7.2 Rastreamento de hipotiroidismo congnito


Est recomendado o rastreamento para hipotiroidismo congnito nos recm-natos. Grau de recomendao A

Por que importante o rastreamento? No Brasil, a incidncia relatada de aproximadamente um caso para cada 2.500 nascidos vivos. A importncia do programa se justifica uma vez que, quando no diagnosticadas e tratadas precocemente, crianas com hipotiroidismo congnito apresentam desenvolvimento mental e crescimento seriamente afetados, sendo que o comprometimento da capacidade intelectual pode ser irreversvel. Quando importante rastrear? Os infantes deveriam ser testados entre o segundo e quarto dia de vida. Aqueles que recebem alta antes das 48 horas de vida deveriam ser testados imediatamente antes da alta ou na unidade de sade. As coletas obtidas nas primeiras 24 a 48 horas de vida podem estar falsamente elevadas independentemente do mtodo usado. Como realizar? O teste realizado dosando-se os nveis de T4 e/ou TSH coletados de sangue capilar por meio da puno do calcanhar da criana e fixados em um papel filtro, o chamado teste do pezinho. Como interpretar o resultado? Caso o teste de triagem seja positivo, essencial que o RN seja encaminhado para testes de confirmao diagnstica e incio do tratamento. Portanto cabe equipe de Sade de Famlia verificar se as crianas com rastreamento anormal receberam o teste confirmatrio e se iniciaram o tratamento apropriado com reposio hormonal dentro de duas semanas do nascimento. A equipe precisa ter conscincia do potencial de resultados falso-positivos e certificar-se de que foi realizado um teste definitivo. Somente um de 25 resultados positivos realmente confirmado como hipotiroidismo congnito (HC). Aqueles com resultado negativo para HC no deveriam deixar de ter uma apropriada avaliao se a criana apresentar sinais clnicos sugestivos do contrrio.

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7.3 Rastreamento de fenilcetonria


Est recomendado o rastreamento para fenilcetonria (FCU) nos recm-natos. Grau de recomendao A

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Por que importante o rastreamento? A fenilcetonria um erro inato do metabolismo da fenilalanina que ocorre em um em cada 12 a 15 mil recm-nascidos no Brasil. Na ausncia do tratamento durante a infncia, a maioria das pessoas com essa desordem desenvolver retardo mental severo.

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Como realizar? O teste realizado pela coleta de sangue capilar por meio da puno do calcanhar da criana e fixado em um papel filtro, o chamado teste do pezinho. A triagem realizada por meio da dosagem quantitativa da fenilalanina (FAL) sangunea. Quando importante rastrear? Para que o aumento da FAL possa ser detectado, fundamental que a criana tenha tido ingesto proteica, portanto recomendado que a coleta seja feita aps 48 horas do nascimento dela, porm antes do stimo dia de vida. Mesmo crianas de risco, que ainda no tiveram contato com leite materno, podem colher material desde que estejam sob dieta parenteral (rica em aminocidos essenciais). Como interpretar o resultado? Cabe ao profissional da equipe de Sade da Famlia verificar se foi ou no realizado o teste do pezinho. Caso no tenha sido feito, deve ser possvel realizar o teste na prpria unidade de sade ou, se necessrio, encaminhar para servio de referncia. Caso o teste tenha sido positivo, verificar se as consultas subsequentes esto agendadas para fazer o seguimento da criana. essencial que a restrio da fenilalanina seja instituda o mais precocemente possvel para evitar efeitos deletrios sobre o desenvolvimento neurolgico. Programa Nacional de Triagem Neonatal Desde 2001, a triagem neonatal, conhecida com teste do pezinho, foi instituda como prtica obrigatria no Pas. Esta uma ao preventiva que permite fazer o diagnstico de doenas congnitas, assintomticas no perodo neonatal, a tempo de se interferir no curso da doena, permitindo, dessa forma, a instituio do tratamento precoce especfico e a diminuio ou eliminao das sequelas associadas a cada doena. No Brasil, a triagem neonatal inclui o rastreamento para anemia falciforme, hipotiroidismo congnito, fenilcetonria e fibrose cstica, apesar das evidncias ainda serem controversas para essa ltima doena.

7.4 Teste da orelhinha


Recomenda-se o rastreamento para a perda auditiva em todos os recm-nascidos. Grau de recomendao B.

RASTREAMENTO

Por que importante o rastreamento? As crianas com perdas auditivas tm maiores dificuldades para desenvolvimento das habilidades de comunicaes verbais e no verbais, assim como aumento de problemas comportamentais e reduo de bem-estar psicossocial, alm de apresentarem menor nvel de aprendizado quando comparadas a crianas com audio normal. Existe boa evidncia de que o teste de rastreamento altamente preciso e conduz identificao precoce e tratamento da perda auditiva nas crianas. O nmero necessrio para rastrear dentro de um programa universal de 878 infantes para o diagnstico de um caso. Quando importante rastrear? Todos os infantes devem ser rastreados (teste da orelhinha) antes de completar o primeiro ms de vida; idealmente na prpria maternidade, antes da alta. Aqueles recm-nascidos cujo teste for positivo por meio do rastreamento deveriam ser submetidos avaliao mdica e fonoaudiolgica antes dos trs meses de idade para confirmao diagnstica. Como realizar? Os programas de rastreamento deveriam ser conduzidos usando protocolos validados de um ou dois passos. O mais frequentemente utilizado o processo de rastreamento de dois passos, que inclui emisso otoacstica seguida de resposta auditiva do tronco cerebral. O equipamento deve estar em boas condies, a equipe totalmente treinada e um programa de controle de qualidade operando normalmente para reduzir os testes falso-positivos evitveis. Os protocolos devem assegurar que o infante com teste positivo receba avaliao fonoaudiolgica e acompanhamento aps a alta hospitalar. As crianas nascidas em casa, em casas de parto e/ou hospitais sem os recursos do rastreamento deveriam ter algum mecanismo de referncia para o rastreamento da perda auditiva do recm-nascido. Como interpretar o resultado? Os testes so interpretados pela prpria equipe na maternidade ou no servio de referncia. Cabe ao profissional da equipe de Sade da Famlia verificar se foi ou no realizado o teste. Caso no tenha sido feito, encaminhar para servio de referncia. Caso o teste tenha sido positivo, verificar se as consultas subsequentes esto agendadas para que seja feito o seguimento da criana.

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7.5 Rastreamento para deteco da ambliopia, estrabismo e defeitos da acuidade visual


Recomenda-se o rastreamento para deteco de ambliopia, estrabismo e acuidade visual em crianas menores de cinco anos. Grau de recomendao B.

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Por que importante rastrear? Apesar das evidncias ainda no estarem claras em relao aos testes mais adequados e periodicidade deles, o rastreamento de dificuldades visuais recomendado, embora as recomendaes variem com relao a onde, como e quem. Na reviso sobre o tema, no foram encontrados ensaios clnicos de rastreamento de problemas da viso realizados no consultrio ou outras formas de rastreamento comumente utilizadas. Um recente ensaio clnico feito no Reino Unido avaliou um protocolo de rastreamento intensivo para problemas visuais com profissionais optometristas. Isso resultou em menos ambliopia e melhor acuidade visual aos 7,5 anos no grupo submetido ao rastreamento intensivo (NNT: ~100/ambliopia) (MOYER; BUTLER, 2004). Quando importante rastrear? O rastreamento est indicado em menores de cinco anos. Orienta-se que nas visitas de rotina da criana faa exame e avaliao da viso, de acordo com a idade, por meio da inspeo externa do olho e das plpebras, verificao da mobilidade ocular, pupilas, reflexo do olho vermelho, este realizado com oftalmoscpio, avaliao de estrabismo por meio do teste de Hirschberg e do teste de cobertura alternada e a avaliao da acuidade visual por meio do Snellen. Como realizar o rastreamento? Em relao acuidade visual, deve-se realizar o teste a partir dos trs anos de idade, usando-se tabela de figuras ou tabela do E. J em relao ao estrabismo e ambliopia, o rastreamento pode ter incio desde a primeira consulta, com o teste de cobertura alternada ou o teste de Hirschberg. Teste de cobertura alternada: com um oclusor colocado distncia de 10 a 15 cm, impedimos a viso de um dos olhos. A criana que tiver uma baixa viso unilateral, quando for ocludo o olho de melhor viso, reagir tentando mover a cabea ou afastar o oclusor. Esse teste tambm pode ser utilizado para diagnstico de desvios oculares quando associado ao seguimento dos movimentos de uma lanterna, revelando uma ortoforia ao se descobrir o olho ocludo. Teste de Hirschberg: incidindo-se um foco luminoso a 30 cm da raiz nasal, de forma a iluminar ambos os olhos, observa-se o reflexo da luz, que deve incidir no centro de ambas as pupilas. usado para avaliao dos desvios do eixo visual (estrabismo). Esse mtodo tambm serve para evidenciar opacidades significativas e anisometropia. Como interpretar o resultado? Qualquer alterao nos exames de rastreamento visual implica avaliao com mdico oftalmologista para confirmao da alterao e, se necessrio, seguimento do problema detectado.

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RASTREAMENTO

8 Dilemas e incertezas da cincia para a prtica clnica


A divulgao de medidas preventivas pela mdia e pela prpria sade pblica, a solicitao frequente de exames pelos mdicos e a crena no poderio da tecnologia mdico-cientfica fazem com que grande parte dos usurios do Sistema nico de Sade e do restante da populao acredite que, quanto mais exames complementares e testes diagnsticos realizados, maior a proteo. Isso compreensvel dado o aprendizado emprico ocorrido no contato com os servios mdicos e com a mdia. Porm os profissionais de sade precisam ter um conhecimento tcnico alm do que veiculado pela mdia sobre as novas tecnologias. Comumente os usurios solicitam equipe de sade a realizao de uma srie de exames diagnsticos, o check-up. Por isso, cabe a tais profissionais o trabalho educativo e contnuo de desconstruir pacientemente a ideia de que quanto mais exames melhor. Para tanto, o profissional deve sempre abordar com o paciente quais so as preocupaes e medos, e tentar pactuar com ele, explicitando os riscos e benefcios das medidas de rastreamento. Muitas vezes pode-se recorrer medicina baseada em evidncias e outras ferramentas abordadas neste caderno. Somente alcanar xito se o profissional tiver conhecimento integral das pessoas sob seus cuidados, da coerncia da postura da equipe de Sade da Famlia e de um forte vnculo teraputico com os usurios. Quem trabalha na APS sabe que essa prtica de desconstruo da ideia da realizao de exames diagnsticos periodicamente sem evidncias cientficas muitas vezes rdua e pode interferir de certa forma na relao profissional de sade e paciente, mas uma medida que deve ser estimulada. Caso a prtica de solicitao de exames desnecessrios se perpetue, h um gasto de esforos e de recursos, alm de gerar uma impresso errnea de proteo para a populao. Com isso, todos os anos a populao retornar demandando novamente tais exames. Logo abaixo, como ilustrao da solicitao rotineira de check-up, exemplificaremos algumas situaes comuns na prtica da APS.

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8.1 Sade da criana A Exames de check-up em crianas: exames de fezes, urina e sangue.
Essa prtica rotineira de solicitao universal de exames em crianas tem pouca utilidade na prtica clnica. Hoje, nos grandes centros urbanos e dada a melhoria nas condies de vida da populao em geral, no faz sentido criar essa rotina na sade da criana. Muitas mes pensam que anemia vira leucemia e que, ao fazer exames, essa doena pode ser prevenida, no entanto, muitas dessas crianas carregam esse rtulo e demandam por exames de anemia na idade adulta: Minha me disse que sempre fui anmica desde criana e, por isso, vim fazer um check-up para ver como est minha anemia. Por outro lado, os profissionais de sade tendem a considerar que a anemia constitui um problema de sade para a criana, independentemente dos contextos sociais e sanitrios. Ensaio clnico aleatorizado em uma clnica na Indonsia com

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crianas de 12 a 18 meses tratadas para anemia por deficincia de ferro demonstrou melhora significativa no escore de desenvolvimento de Bayley 6 quando comparado ao grupo controle aos quatro meses do seguimento. Porm uma reviso da colaborao Cochrane publicada em 2001 encontrou sete ensaios clnicos de tratamento de crianas at a idade de trs anos. A reviso concluiu que existe falta de prova clara de que o tratamento da anemia por deficincia de ferro tenha efeito benfico sobre o desenvolvimento psicomotor (USPSTF). A anemia em si no considerada uma doena, mas sim uma consequncia de uma doena base, portanto, em muitos casos, faz-se necessria maior investigao, alm da suplementao de ferro simplesmente. difcil estabelecer relao causal entre anemia e anormalidades do desenvolvimento em estudos longitudinais devido a fatores de confuso ambientais, socioeconmicos e nutricionais. Outra caracterstica em relao ao rastreamento da anemia que o valor preditivo positivo de nveis baixos de hemoglobina para deficincia de ferro em crianas de 12 meses de idade varia de 10% a 40%. Em crianas, particularmente antes dos 12 meses de idade, deficincia de ferro e anemia por deficincia de ferro frequentemente so solucionadas espontaneamente e, assim, reduzem o valor preditivo positivo de qualquer teste de rastreamento. Por isso, a Fora-Tarefa Americana (USPSTF) no foi capaz de determinar os benefcios e os riscos do rastreamento de anemia para deficincia de ferro em crianas assintomticas entre os seis e 12 meses de idade. Outra situao decorrente dessa preocupao excessiva com as doenas o desvio de problemas reais a que as crianas de hoje esto sujeitas, como os acidentes e a violncia, domstica ou comunitria. Pesamos, medimos as crianas, vacinamos e as atendemos nas crises agudas de asma ou em qualquer outra patologia, para depois as perdermos para o trfico de drogas e para a violncia nos bairros... Temos que pensar em um contnuo de cuidado, e no somente na reduo da mortalidade na primeira infncia! (MORESCHI, 2007). Hoje, com a transio epidemiolgica, os problemas mudaram principalmente nos grandes centros urbanos. Alm disso, as crianas, em sua maioria, alimentam-se de farinha enriquecida com ferro e cido flico (medida de abordagem de amplitude populacional, j descrita anteriormente), bem como outras vitaminas contidas nos alimentos infantis. Assim, o foco da preveno deve mudar e uma melhor comunicao com os pais deve ser estabelecida para lidar com problemas de comportamento e da segurana das crianas e adolescentes. Conhecer a famlia, o ambiente domstico e a comunidade, fomentar sua melhoria e torn-la mais segura para as crianas pode ter maior impacto positivo na sade do que a solicitao de exames.

Escala de desenvolvimento infantil, produzida a partir de testes padronizados, que permite concluir a respeito do

desenvolvimento de crianas. Sua utilizao abrange as recm-nascidas at 30 meses de idade. Compreende trs escalas: 1 Mental: fornece o ndice de desenvolvimento mental (IDM), que avalia funes cognitivas, tais como a linguagem e a aquisio do pensamento abstrato; 2 Psicomotora: fornece o ndice de desenvolvimento psicomotor (IDP), que avalia habilidades motoras grossas, tais como a coordenao, o equilbrio e o andar; 3 Comportamental: avalia a interao com as pessoas, objetos, atitudes e interesses.

RASTREAMENTO

8.2 Sade da mulher


Quando uma mulher vem solicitar um check-up e no se evidencia na histria clnica algum fator de risco ou alterao no exame fsico, deve-se dialogar com ela no sentido de mostrar o que est preconizado para ser feito de acordo com o diagrama da linha do tempo deste caderno. A proposta que, com esse material em mos, o profissional esteja mais bem instrumentalizado para junto com a paciente buscar alternativas viveis s suas dvidas e preocupaes. No caso das mulheres, h sempre que verificar a situao do exame de Papanicolau (citopatolgico de cncer de colo de tero) e do cncer de mama na faixa estipulada no diagrama da linha do tempo. Fora essas duas intervenes, que esto consagradas na literatura e na prtica mdica como sendo custo-efetivas, outros exames se tornam desnecessrios. Na mulher que est entrando em fase do climatrio, h tendncia a pesquisar problemas por meio dos exames mais variados: ultrassonografia transvaginal, dosagem hormonal (TSH, FSH, LH, estradiol), perfil lipdico e glicemia. No h evidncia para a realizao da maioria desses exames. O que se percebe um exagero no uso de ultrassonografia transvaginal em mulheres assintomticas nesse perodo, interveno esta sem fundamento em evidncias cientficas de boa qualidade. No existe recomendao de rastreamento de cncer de ovrio ou endomtrio com ultrassonografia transvaginal at o presente momento. Nessa fase da vida da mulher, o foco deveria estar centrado nas mudanas que enfrentam e explorar com elas o significado e simbologia desse perodo de suas vidas. Esse momento do ciclo vital costuma vir acompanhado das crises de meia-idade, que podem apresentar os mais variados cenrios: perda do sentido da funo materna ou do lar, sada de filhos de casa ou filhos adolescentes em processo de transformao e questionamentos, reviso da relao conjugal e do papel da mulher. Tambm est associado ao surgimento da funo de cuidadora, pois seus pais ou sogros, devido idade avanada, viuvez ou adoecimento, necessitaro de apoio e, geralmente, a mulher assume esse papel. Mais do que se restringir ao momento biolgico com o foco na doena , deve-se acolher as dvidas e preocupaes e juntos, equipe de sade e paciente, buscarem alternativas para resoluo de problemas. Outro exame bastante controverso o uso da densitometria ssea para rastreio da osteoporose e interveno com medicamentos como clcio e vitamina D, alm dos bifosfonatos (alendronato e risendronato). A Fora-Tarefa Americana (USPSTF) recomenda o rastreamento rotineiro para mulheres com idade igual ou superior a 65 anos para osteoporose. Recomenda tambm o rastreamento rotineiro a partir da idade de 60 anos para aquelas com risco aumentado de fratura devido osteoporose (Grau de recomendao B). Porm nenhum estudo controlado avaliou os efeitos do rastreamento sobre as fraturas e a mortalidade atribuda a elas. Uma meta-anlise de 11 ensaios aleatorizados envolvendo um total de 12.855 mulheres revelou que o alendronato significativamente reduziu as fraturas vertebrais (RR, 0.52; IC 95% 0.43-0.65), fraturas de antebrao (RR, 0.48; 0.29-0.78), fraturas de colo de fmur (RR, 0.63; 0.43-0.92) e outras fraturas no vertebrais (RR, 0.51; 0.38-0.69). Nenhum ensaio aleatorizado de tratamento para osteoporose demonstrou impacto na mortalidade. Com relao osteoporose, os benefcios so maiores de ser tratada em mulheres de alto risco para fraturas do que naquelas com baixo risco, como demonstrado no ensaio clnico The Fracture Intervention Trial (FIT). Esse ensaio evidenciou

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que o tratamento ir produzir mais benefcios em mulheres com maior risco para fraturas, como as mais idosas, com reduzidssima densidade ssea ou que tenham fratura vertebral preexistente. O FIT, assim como outros ensaios teraputicos, utilizou pacientes altamente selecionados, o que limita a generalizao dos seus resultados para mulheres assintomticas detectadas tipicamente no cenrio da ateno primria (USPSTF).

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No se sabe se as mulheres que tenham um risco global de fratura, mas diferentes densidades sseas, iro se beneficiar do tratamento. Essa incerteza clinicamente importante devido falta de critrios aceitveis para se iniciar o tratamento e, por isso, permanece sendo uma incgnita. O Ministrio da Sade entende que, at que se tenham estudos mais fundamentados sobre a mortalidade e os riscos associados interveno medicamentosa de longo prazo, no est indicado o rastreamento universal da osteoporose em mulheres de qualquer idade. Com relao ao risco cardiovascular, as mulheres de maneira geral se constituem como um grupo de baixo risco para morte cardiovascular. Porm possivelmente as mulheres iro indagar: Mas no necessrio fazer outros exames como o de sangue ou eletro do corao?. importante tranquilizar a usuria que ela possui baixo risco cardiovascular e que no h necessidade de exames. Uma das formas para isso realizar um teste simulado com o escore de Framingham, cujo resultado provavelmente revelar que ela tem baixo risco cardiovascular. Desse modo, mesmo que o colesterol esteja alto, essa informao no mudar a conduta da interveno, pois a suscetibilidade individual muito baixa. A recomendao a mesma que se far a qualquer pessoa, ou seja, a promoo de um estilo de vida saudvel. Com relao ao eletrocardiograma de repouso, necessrio explicar que mais utilizado para pesquisa de leso cardaca (leso de rgo-alvo) nos pacientes que so portadores de hipertenso e/ou diabetes e que, fora desse contexto, na prtica ambulatorial, o uso bem limitado.

8.3 Sade do homem


De maneira geral, nas unidades de sade, o grande pblico so mulheres, crianas e idosos. Os homens, por uma questo de gnero e estruturao dos servios, pouco demandam a ateno dos profissionais de sade. Atualmente, h uma tendncia a reduzir a sade do homem a problemas relacionados prstata e potncia sexual. Contudo, os dois maiores viles da sade deles continuam sendo as mortes cardiovasculares e por violncia ou causas externas, conforme demonstrado pelos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (2008). Se observarmos no diagrama da linha do tempo, veremos que a partir dos 35 anos est indicado o rastreamento de dislipidemia e verificao da presso arterial (essa ltima para ambos os sexos), fatores estes sabidamente associados morte cardiovascular. O foco, ento, da preveno deve se voltar para a mortalidade cardiovascular, e no a causada pelo cncer de prstata. Certamente receberemos homens nos questionando sobre o rastreamento da prstata, quer porque leu na imprensa escrita, quer por presso de familiar ou por saber de algum colega que est com esse problema. A orientao e a conduta devem ser individualizadas e os riscos e os benefcios do rastreamento conhecidos e explicados.

RASTREAMENTO

Uma pergunta que todo profissional da sade pode fazer ao homem que demande por exame de PSA ou rastreamento de prstata verificar se ele sabe onde fica a prstata. Grande parte dos homens no sabe onde ela se localiza. didtico esse dilogo de explorao da anatomia e das relaes entre a prstata e outros rgos do assoalho plvico. Eles no entendem o porqu do toque retal e, com a ilustrao, o homem percebe sua utilidade, caso o deseje fazer. elucidativo comparar o rastreamento de cncer de prstata com outra modalidade, por exemplo, o cncer de mama. Ningum pergunta a seu paciente onde fica a mama, pois bvia sua localizao, mas a prstata est escondida. Caso a mamografia seja positiva, a puno e bipsia no so to difceis de conseguir, mas a prstata, devido sua localizao, gera mais desconforto e dor e tem consequncias raras, mas potenciais, tais como: espermato-hematria, infeco, perfurao e spsis. Por outro lado, os riscos de complicao com o PAAF (puno aspirativa por agulha fina) para a mama so praticamente nulos. Seguindo o raciocnio, uma vez detectado um tumor mamrio em estgio precoce, o tratamento geralmente no traz grandes consequncias, visto que se constitui em tumorectomia e radioterapia local seguido de medicao por cinco anos. J no caso da prstata, a retirada e tratamento podem resultar em incontinncia urinria (~20%), visto que a prstata est na base da bexiga , e impotncia (~60%), o que pode afetar em muito a qualidade de vida do paciente. Para alguns homens, a questo da sexualidade pode ter grande peso, ao ponto de a vida perder o significado ou criar outros transtornos familiares e pessoais. Do ponto de vista epidemiolgico, o cncer de prstata a segunda causa de morte por cncer, a primeira continua sendo o cncer de pulmo. Nos Estados Unidos da Amrica, em 2005, houve 232.000 novos casos de cncer de prstata, o que resultou em 30.300 mortes. Contudo, a incidncia da doena no corresponde com a prevalncia documentada nas autpsias, em que 40% dos homens acima de 50 anos so descobertos como portadores de carcinoma de prstata. A maioria dos tumores pequena e est confinada prstata. A incidncia da doena aumenta com a idade, chegando a 67% na idade dos 80 a 89 anos. Embora a prevalncia da doena pouco varie no mundo, a incidncia muda consideravelmente: alta na Amrica do Norte e nos pases europeus, intermediria na Amrica do Sul e baixa nos pases do extremo oriente, sugerindo que algum fator ambiental ou diettico esteja relacionado com a doena. Assim, um homem aos 50 anos nos Estados Unidos tem risco de 40% de ter um cncer latente, 9,5% de desenvolver um cncer clinicamente aparente e 2,9% de morrer devido ao cncer de prstata. Exposto esse cenrio e feita uma apropriada discusso com o paciente, cabe ele decidir ou no pela interveno e o profissional de sade deve anotar no pronturio qual a deciso tomada.

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8.4 Sade do idoso


Se observarmos o diagrama da linha do tempo, notaremos que acima de 75 anos as intervenes de rastreamento cessam. Cabe ento ao idoso uma faixa de interveno que vai dos 60 aos 75 anos. Porm h que se lembrar de que a primeira causa de morte continua sendo a cardiovascular e a segunda os cnceres, assim, quando nos prevenimos contra uma, estamos nos expomos a outra. Mais do que prevenir doenas, o foco para esse grupo etrio deve ser a melhoria da autonomia, da incluso na famlia e na comunidade e tudo aquilo que melhore

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a qualidade de vida (por exemplo, tratamento de cataratas, investimento em cuidadores e espaos comunitrios de convivncia onde eles possam se sentir teis, ativos e encontrem sentido em suas vidas).

8.5 Outras situaes 66


Um cenrio comum de check-up ocorre com os pacientes tabagistas em que h uma demanda por radiografia de trax de rotina porque so fumantes. Muitas vezes o que eles querem uma segurana para poder continuar fumando. A radiografia no serve para esse propsito, seja como rastreio de cncer de pulmo ou como tranquilizador, pois no tem sensibilidade nem especificidade para ser empregada com tal finalidade. Mais importante no perder o foco do problema, que o tabagismo, e estimular o abandono desse hbito.

RASTREAMENTO

9 Deteco precoce de cncer


Na rea oncolgica, o diagnstico precoce uma estratgia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a reduo do estgio de apresentao do cncer. Por essa razo, o conceito de diagnstico precoce por vezes nomeado de down-staging (WHO, 2007, p. 3). importante que a populao em geral e os profissionais de sade reconheam os sinais de alerta dos cnceres mais comuns passveis de melhor prognstico se descobertos no incio. O Quadro 9.1 apresenta sntese dos principais sinais e sintomas de alguns dos mais prevalentes. Quadro 9.1 Sinais e sintomas associados com cnceres passveis de diagnstico precoce Localizao do cncer Mama Colo do tero Clon e reto Cavidade oral Nasofaringe Laringe Estmago Pele melanoma Outros cnceres de pele Bexiga Prstata Retinoblastoma Testculo
Fonte: (Adaptado: WHO, 2007)

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Sinais de alerta Ndulo mamrio, assimetria, retrao da pele, recente retrao do mamilo, descarga papilar sanguinolenta, alteraes eczematosas na arola. Dor e sangramento aps relao sexual, corrimento vaginal excessivo. Mudana nos hbitos intestinais, perda inexplicada de peso, anemia, sangue nas fezes. Leses brancas (leucoplasia) ou vermelhas (eritroplasia), massa ou ulcerao na boca. Sangue pelo nariz, permanente congesto nasal, perda da audio, ndulos na parte superior do pescoo. Rouquido persistente. Dor abdominal superior crnica, sem melhora com tratamento clnico, aparecimento recente de indigesto, perda de peso. Leso marrom em crescimento, com bordas irregulares ou reas de colorao irregular que podem coar ou sangrar. Ceratose (leso ou ferida na pele que no cura). Dor, ato de urinar frequente e difcil, sangue na urina. Demora em iniciar e finalizar o ato urinrio, frequente ato de urinar durante a noite (nictria). Mancha branca na pupila, estrabismo convergente (na infncia). Aumento de um testculo (assimetria).

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Quadro 9.2 Recomendaes para deteco precoce dos cnceres mais prevalentes Deteco Precoce do Cncer Tipo de Cncer Recomendao Diagnstico Precoce Rastreamento sim sim sim no no no no no no

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Mama Colo do tero Clon e reto Estmago Pele Prstata Pulmo Cavidade oral Esfago
Fonte: Adaptado de UICC, 2006.

sim sim sim sim sim sim no sim no

O quadro 9.2 apresenta as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) de deteco precoce dos cnceres mais prevalentes. Como se pode se pode observar, atualmente a indicao para o rastreamento est restrita aos cnceres de mama, colo do tero e clon e reto. Entretanto, praticamente todos entre os listados, exceto cncer de pulmo e esfago, so passveis de diagnstico precoce mediante avaliao e encaminhamento oportunos aps os primeiros sinais e sintomas. A deteco precoce pode salvar vidas, reduzir a morbidade associada ao curso da doena e diminuir custos do sistema de sade relacionados ao tratamento das doenas. Ela deve ser estruturada na ateno sade, com a definio clara de suas estratgias e a efetiva incorporao de seus princpios tcnicos e operacionais pelos profissionais de sade.

9.1 Rastreamento de cncer do colo do tero


Recomendao: Recomenda-se fortemente o rastreamento de cncer do colo do tero de mulheres sexualmente ativas e que tenham a crvice. Grau de recomendao A. Recomenda-se contra o rastreamento de rotina de cncer do colo do tero em mulheres maiores de 65 anos que tiveram um rastreamento com Papanicolau normal e que no fazem parte de grupo de alto risco para esse cncer. Grau de recomendao D. Recomenda-se contra o rastreamento de cncer do colo do tero em mulheres que realizaram histerectomia total. Grau de recomendao D.

RASTREAMENTO

Por que importante o rastreamento? O cncer do colo do tero o segundo mais incidente na populao feminina brasileira, excetuando-se o cncer de pele no melanoma. Para o ano de 2010, foram estimados 18.430 casos novos de cncer do colo do tero e uma taxa bruta de incidncia de 4,87/100 mil mulheres (INCA, 2009). Em 2007 essa neoplasia representou a quarta causa de morte por cncer em mulheres (4691 bitos), com taxa bruta de mortalidade de 4,82/100 mil mulheres (Diviso de Informao/INCA). As taxas de incidncia estimada e de mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil apresentam valores intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas as de pases desenvolvidos com programas de deteco precoce bem estruturados. A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do tero podem ser reduzidas por meio de programas organizados de rastreamento. A reduo expressiva observada na morbimortalidade em pases desenvolvidos atribuda aos programas de rastreamento de base populacional implantados, a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008). O principal mtodo e o mais amplamente utilizado para rastreamento de cncer do colo do tero o teste de Papanicolau (exame citopatolgico do colo do tero) para deteco das leses precursoras. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), com uma cobertura da populaoalvo de no mnimo 80% e a garantia de diagnstico e tratamento adequados dos casos alterados, possvel reduzir em mdia 60% a 90% da incidncia de cncer invasivo de crvix na populao (WHO, 2002). A experincia de alguns pases desenvolvidos mostra que a incidncia de cncer do colo do tero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citolgico foi implantado com qualidade, cobertura e seguimento das mulheres (WHO, 2008). O teste de Papanicolau requer uma estrutura de laboratrio, com controle de qualidade interno e externo, treinamento de alta qualidade e educao continuada dos profissionais para garantir a eficincia e um sistema de comunicao dos resultados para a mulher. Quando h falhas em uma ou mais dessas reas, situao comum nos pases em desenvolvimento, o rastreamento tem impacto positivo inferior ao esperado. Quando importante o exame? Segundo as diretrizes brasileiras, o exame de Papanicolau deve ser disponibilizado s mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente quelas da faixa etria de 25 a 59 anos, definida como a populao-alvo. Essa faixa etria justificada por ser a de maior ocorrncia das leses pr-malignas de alto grau, passveis de serem efetivamente tratadas e no evolurem para cncer. Antes de 25 anos, prevalecem as leses de baixo grau, cuja maior parte regredir espontaneamente e dever ser apenas observada. Aps 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver tido acesso rotina dos exames preventivos, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do cncer cervical diminudo, dada a sua lenta evoluo. A continuidade do rastreamento aps os 60 anos deve ser individualizada e, aps os 65 anos, a recomendao de suspender o rastreamento se os ltimos exames estiverem normais.

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Qual o intervalo? A rotina preconizada no rastreamento brasileiro, assim como nos pases desenvolvidos, a repetio do exame de Papanicolau a cada trs anos, aps dois exames normais consecutivos no intervalo de um ano. No Brasil, apesar das recomendaes, ainda prtica comum o exame anual. Dos 12 milhes de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhes de mulheres (aproximadamente 80% da populao-alvo do programa), mais da metade repetio desnecessria, ou seja, realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa. A particularidade na rotina do rastreamento refere-se quelas portadoras do vrus HIV ou imunodeprimidas. Estas devem realizar o exame anualmente, pois apresentam defesa imunolgica reduzida e, em consequncia, maior vulnerabilidade para as leses precursoras de cncer do colo do tero. Por outro lado, no devem ser includas no rastreamento as mulheres histerectomizadas por outras razes que no o cncer do colo do tero (INCA, 2003). Como interpretar o resultado do Papanicolau e o que fazer em cada caso? Os resultados do exame Papanicolau e as correspondentes condutas preconizadas esto descritas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006b), disponibilizada no site do INCA. O Quadro 9.3 apresenta sntese dos resultados do exame citopatolgico e as respectivas condutas, considerando o papel da ateno primria no rastreamento de cncer do colo do tero. No caso de amostras insatisfatrias, o exame deve ser repetido. As mulheres com resultados de Papanicolau negativo e amostras sem a representatividade de clula colunar (do canal cervical) devem ser avaliadas clinicamente com vistas necessidade de nova coleta. Para mais informaes, consultar o Caderno de Ateno Bsica, nmero 13 Controle dos cnceres do colo do tero e de mama. Quadro 9.3 Resultados do exame de Papanicolau, grau de suspeio e conduta da ateno primria no rastreamento de cncer do colo do tero Grau de Resultados Conduta suspeio Normal ou alteraes celulares benignas Rotina do rastreamento Provavelmente no Menor Repetio da citologia em seis meses neolsica Em clulas escamosas No se pode afastar Maior Encaminhamento para colposcopia leso de alto grau Provavelmente no Maior Encaminhamento para colposcopia Atipias de neolsica Em clulas Significado glandulares No se pode afastar Indeterminado Maior Encaminhamento para colposcopia leso de alto grau Provavelmente no Maior Encaminhamento para colposcopia neolsica De origem indefinida No se pode afastar Maior Encaminhamento para colposcopia leso de alto grau
continua

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RASTREAMENTO
continuao

Resultados Atipias em clulas escamosas Atipias em clulas glandulares


Fonte: DARAO/INCA

Leso intra-epitelial de baixo grau Leso intra-epitelial de alto grau Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvao Carcinoma epidermide invasor Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor

Grau de suspeio Menor Maior Maior Maior Maior Maior

Conduta Repetio da citologia em seis meses Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia Encaminhamento para colposcopia

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9.2 Rastreamento de cncer de mama


Recomendao Recomenda-se o rastreamento de cncer de mama bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos. Grau de recomendao B. A deciso de comear o rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser uma deciso individualizada, levando em considerao o contexto da paciente, os benefcios e os malefcios. Grau de recomendao C. Por que importante rastrear? O cncer de mama, quando identificado em estdios iniciais (leses menores que 2 cm de dimetro), apresenta prognstico mais favorvel e a cura pode chegar a 100%. Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esse tipo de cncer vem apresentando tendncia de reduo. Estima-se que cerca de 25% a 30% das mortes por cncer de mama na populao entre 50 e 69 anos podem ser evitadas com estratgias de rastreamento populacional que garantam alta cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado (WHO, 2008). As evidncias de impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justificam sua adoo como poltica de sade pblica, tal como recomendado pela Organizao Mundial de Sade. Os critrios para o rastreamento so, entretanto, alvo de permanente debate na comunidade cientfica, tendo em vista a necessidade de se definir o uso mais adequado dos recursos para o alcance dos melhores resultados. Na anlise dos benefcios das estratgias de rastreamento, preciso identificar o impacto do rastreamento na reduo da mortalidade e diminuio da morbidade. Na anlise dos malefcios, cabe considerar o nmero de mortes por cncer de mama induzido por radiao, a taxa de resultados falso-positivos que implicam exames complementares e maior ansiedade nas mulheres, alm do sobrediagnstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment), dados pelo fato de muitas leses malignas de comportamento indolente (pouco agressivo)

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serem identificadas e tratadas independentemente da certeza sobre a evoluo. Para cada 2.000 mulheres convidadas para o rastreamento durante 10 anos, uma morte evitada e 10 mulheres so tratadas desnecessariamente (Screening for Breast Cancer with Mammography Review The Cochrane Collaboration, Gozstche e Nielsen, 2006).

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A estratgia brasileira para controle do cncer de mama est definida no Documento de Consenso (BRASIL, 2004), elaborado pelo INCA, em parceria com gestores do SUS, sociedades cientficas e universidades. Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento de cncer de mama na rotina de ateno integral sade da mulher. Quando importante o exame? O risco de cncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa doena deve ter como alvo as mulheres na faixa etria de maior risco. Quadro 9.4 Populao-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de cncer de mama recomendaes do INCA Populao-alvo Mulheres de 40 a 49 anos Mulheres de 50 a 69 anos Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado
Fonte: Autoria prpria

Periodicidade dos exames de rastreamento ECM anual e, se este estiver alterado, mamografia. ECM anual e mamografia de dois em dois anos. ECM e mamografia anual.

Recentemente, a USPSTF fez novas recomendaes que ainda no foram totalmente incorporadas nas recomendaes do INCA (2004). Vale ressaltar que, em contextos em que a mamografia no de acesso universal para o rastreamento, o ECM passa a ser alternativa importante para a deteco substancial de casos de cncer de mama (USPSTF). J o ensino sistematizado do autoexame no reduz a mortalidade por cncer de mama, porm orientar a mulher a estar atenta sade da mama ajuda no diagnostico precoce. Desse modo, aquela que apresentar queixas relacionadas s mamas deve ser prontamente acolhida para realizao do ECM (USPSTF). Como interpretar o resultado e o que fazer em cada caso? recomendvel que o resultado do exame clnico seja descrito seguindo as etapas de inspeo visual, palpao das axilas e regies supraclaviculares e tecido mamrio. considerado exame normal ou negativo quando nenhuma anormalidade for identificada e anormal quando achados assimtricos demandarem investigao especializada. As alteraes podem ser desde alteraes na cor da pele da mama at massas, ndulos, retrao da pele da mama e/ou do mamilo, feridas

RASTREAMENTO

e descarga papilar espontnea. A descarga papilar espontnea deve sempre ser investigada (BRASIL, 2006). Quando o exame clnico das mamas normal, a mulher deve ser orientada para seguir a rotina do rastreamento. Quando detectadas anormalidades, necessria a investigao diagnstica com exames complementares, tais como mamografia, ultrassonografia, punes e bipsias e, eventualmente, encaminhamento para especialista focal. Os resultados do exame mamogrfico so classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (BRASIL, 2007). Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prev as recomendaes de conduta. Em relao mamografia, para cada resultado de categoria BI-RADS, prevista uma conduta, desde o retorno rotina do rastreamento at o encaminhamento para investigao diagnstica e/ou tratamento em unidades de referncia. O tipo de procedimento de investigao diagnstica complementar depende da leso encontrada nos achados clnicos (leses palpveis e leses no palpveis) e/ou dos resultados radiolgicos. O Quadro 9.5 sintetiza os resultados do exame mamogrfico e as principais condutas da ateno primria no rastreamento de cncer de mama. Quadro 9.5 Resultados da mamografia e condutas da ateno bsica no rastreamento de cncer de mama Resultado da mamografia 0 Inconclusivo 1 Sem achados 2 Achado benigno 3 Achado provavelmente benigno 4 Achado suspeito 5 Achado altamente suspeito 6 Achado com diagnstico de cncer, mas no tratado
Fonte: Autoria prpria *Se o ECM for alterado (leso palpvel), continuar a investigao.

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Conduta para ateno primria Avaliao adicional Rotina de rastreamento* Rotina de rastreamento Controle radiolgico em seis meses (eventualmente bipsia) Encaminhamento para seguimento em unidade de referncia Encaminhamento para seguimento em unidade de referncia Encaminhamento para seguimento em unidade de referncia de alta complexidade

9.3 Rastreamento de cncer da prstata


Recomendao O nvel de evidncia ainda insuficiente para tecer recomendaes a favor ou contra a adoo do rastreamento para o cncer de prstata em homens assintomticos com idade inferior a 75 anos. No h evidncias que essa prtica seja eficaz, ou as evidncias so pobres e conflitantes e a relao custo-benefcio no pode ser determinada Grau de recomendao I.

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Recomenda-se a no adoo do rastreamento de cncer da prstata em homens assintomticos com idade superior a 75 anos, uma vez que existe nvel adequado de evidncia mostrando que essa estratgia ineficaz e que os danos superam os benefcios. Grau de recomendao D.

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Por que no rastrear? O cncer de prstata a segunda causa mais comum de morte por cncer entre os homens no Brasil, representando aproximadamente 1% dos bitos masculinos, com uma taxa anual de 12 bitos por 100.000 homens. Esse cncer raro antes dos 50 anos e a incidncia aumenta com a idade. A histria natural do cncer da prstata no compreendida na sua totalidade. Essa no uma doena nica, mas um espectro de doenas, variando desde tumores muito agressivos queles de crescimento lento que podem no causar sintomas ou a morte. Muitos homens com a doena menos agressiva tendem a morrer com o cncer em vez de morrer do cncer, mas nem sempre possvel dizer, no momento do diagnstico, quais tumores so agressivos e quais so de crescimento lento (SCHWARTZ, 2005; USPSTF, 2008). Recentemente, h bastante interesse da mdia sobre essa doena, assim como um grande apelo para a introduo de um programa nacional para rastreamento de cncer de prstata. Entretanto, h muitas incertezas em torno do teste do antgeno prosttico especfico (PSA, na sigla em ingls), do diagnstico e do tratamento do cncer de prstata detectado em homens assintomticos. Atualmente, no h evidncias concretas de que os benefcios de um programa de rastreamento para esse cncer seriam maiores do que os prejuzos (ILIC, 2007). O teste de PSA pode identificar o cncer de prstata localizado. Porm existem limitaes que dificultam a sua utilizao como marcador desse cncer (WATSON, 2002). Suas principais limitaes so: O PSA tecido-especfico, mas no tumor-especfico. Logo, outras condies como o aumento benigno da prstata, prostatite e infeces do trato urinrio inferior podem elevar o nvel de PSA. Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NO tm cncer de prstata detectado na bipsia; At 20% de todos os homens com cncer de prstata clinicamente significativo tm PSA normal; O valor preditivo positivo desse teste est em torno de 33%, o que significa que 67% dos homens com PSA positivo sero submetidos desnecessariamente bipsia para confirmao do diagnstico; O teste de PSA leva identificao de cnceres de prstata que no teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste de PSA no vai, por si s, distinguir entre tumores agressivos que estejam em fase inicial (e que se desenvolvero rapidamente) e aqueles que no so agressivos. As diversas agncias internacionais de avaliao de tecnologias em sade referem que os estudos at o momento demonstram que a realizao do teste do PSA em homens assintomticos

RASTREAMENTO

(rastreamento) leva ao excesso de diagnsticos de cncer de prstata nos grupos rastreados. Elas tambm destacam que, alm de no abordarem questes importantes como a qualidade de vida e o custo, os estudos tambm no conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por cncer da prstata no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008). A posio da Organizao Mundial de Sade no tocante ao cncer de prstata que os principais obstculos para a implantao de um programa de rastreamento efetivo so a maior frequncia de tumores latentes com o aumento da idade (estudos de autpsias indicam prevalncia de cncer de prstata histologicamente identificado em 20% de homens com 50 anos de idade e 43% em homens com 80 anos), e uma morbimortalidade significativa relacionada aos procedimentos utilizados at o momento para tratar o cncer de prstata. Recentemente, os dois maiores ensaios clnicos em andamento sobre o rastreamento de cncer da prstata (European Study of Screening for Prostate Cancer ERSPC e o Prostate, Lung, Colorectal and Ovary PLCO) divulgaram resultados parciais conflitantes. No PLCO, aps sete anos de acompanhamento, observou-se aumento de 22% no ndice de diagnsticos realizados, mas no houve reduo da taxa de mortalidade por cncer da prstata no grupo rastreado (ANDRIOLE, 2009). J os resultados do ERSPC apontam reduo de 20% na taxa de mortalidade por cncer de prstata no grupo rastreado (reduo de sete mortes por esse cncer a cada 10.000 homens rastreados). Pesquisadores referem que diferenas no ponto de corte na dosagem do PSA, desenho dos estudos e diferenas raciais possam explicar os diferentes resultados. Em consonncia com as evidncias cientficas disponveis e as recomendaes da OMS, a organizao de aes de rastreamento para o cncer da prstata no recomendada. Homens que demandem espontaneamente a realizao do exame de rastreamento devem ser informados por seus mdicos sobre os riscos e benefcios associados a essa prtica e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de sade pela realizao ou no do rastreamento. Esse tema tambm foi tratado na seo Dilemas e Incertezas da Prtica Clnica.

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9.4 Rastreamento de cncer de clon e reto


Recomendao Recomenda-se o rastreamento para o cncer de clon e reto usando pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou signoidoscopia, em adultos entre 50 e 75 anos. Os riscos e os benefcios variam conforme o exame de rastreamento. Grau de recomendao A. Recomenda-se contra o rastreamento de rotina para cncer de clon e reto em adultos entre 76 e 85 anos. Pode haver consideraes que suportem o rastreamento desse cncer individualmente. Grau de recomendao C. Recomenda-se contra o rastreamento de cncer de clon e reto em pacientes de 85 ou mais. Grau de recomendao D.

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importante rastrear? Ao analisarmos as taxas de mortalidade por cncer na populao brasileira, observamos que o cncer do clon e reto encontra-se entre as cinco localizaes primrias mais frequentes, sendo responsvel por 1% dos bitos, com taxa anual de aproximadamente seis bitos a cada 100.000 habitantes, dados referentes a 2006 (INCA, 2009). A histria natural do cncer do intestino propicia condies ideais sua deteco precoce, uma vez que a maioria deles evolui a partir de leses benignas, os plipos adenomatosos, por um perodo de 10 a 15 anos, existindo, portanto, um perodo pr-clnico detectvel bastante longo. De modo semelhante ao que acontece no cncer de colo do tero, a deteco precoce do cncer do intestino apresenta a peculiaridade de possibilitar tanto a preveno da ocorrncia da doena, ao permitir a identificao e retirada dos plipos intestinais (levando a uma reduo da incidncia), quanto deteco em estdios iniciais, que, adequadamente tratados, podem elevar a taxa de sobrevida em cinco anos a 90% e reduzir a mortalidade. A probabilidade de um plipo adenomatoso se transformar em um cncer est correlacionada ao seu tamanho. Ppilos com menos de 1 cm dificilmente evoluem para cncer. Logo, aqueles com 1 cm ou mais so o alvo do rastreamento para esse cncer. At o momento, a principal estratgia de rastreamento para o cncer de clon e reto a utilizao da pesquisa de sangue oculto nas fezes em indivduos com 50 anos at 75 anos. Esse um exame no invasivo, de baixa complexidade, fcil realizao e baixo custo, cuja sensibilidade varia dependendo do mtodo utilizado (guiaco ou imunolgico), ficando entre 38,3% e 49,5%. Quatro ensaios clnicos randomizados foram realizados at o momento no Reino Unido, Dinamarca, Estados Unidos e Sucia. Neles encontrou-se reduo da mortalidade especfica nos grupos submetidos ao rastreamento usando uma periodicidade bienal, anual ou combinao das duas com perodos de seguimento de 11 a 18 anos. Em uma reviso sistemtica desses ensaios clnicos, a Cochrane Collaboration relatou reduo no risco de morrer por esse cncer de 16% [odds ratio (OR) 0.84; intervalo de confiana (CI) 0.78-0.89]. Naqueles que usaram apenas a periodicidade bienal, a reduo na mortalidade foi de 15% (OR 0.85; CI 0.78-0.93). Quando ajustada pela realizao do exame de rastreamento entre os indivduos estudados, a reduo do risco relativo foi de 25% (RR 0.75, CI: 0.66-0.84) entre os que realizaram pelo menos um exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Essa reviso conclui que o rastreamento pode evitar um em cada seis casos de cncer de clon e reto. Como rastrear? E qual intervalo? As evidncias cientficas at o momento apontam para o incio do rastreamento para o cncer de intestino com pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 50 anos idade esta onde a mortalidade para esse cncer torna-se expressiva. Quanto ao intervalo ideal de rastreamento, as evidncias mostram que tanto o anual quanto o bienal levam a uma reduo semelhante na taxa de mortalidade por cncer de intestino. Apesar das evidncias, poucos pases no mundo contam com programas nacionais de rastreamento populacional para o cncer de clon e reto. O protocolo de rastreamento para o

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RASTREAMENTO

cncer do intestino mais utilizado por esses poucos a realizao inicial da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia naqueles com resultado positivo. A Organizao Mundial de Sade aponta que, antes de se disponibilizar o rastreamento para o cncer de clon e reto a uma populao por meio da pesquisa do sangue oculto nas fezes, necessrio levar em considerao os custos de toda a logstica e o impacto sobre o nmero de colonoscopia diagnsticas que adviro dessa implementao. Essa recomendao se torna particularmente importante uma vez que os ensaios clnicos mostraram um valor preditivo positivo relativamente baixo da pesquisa de sangue oculto nas fezes, principalmente nos mtodos com reidratao, sugerindo que at 80% de todos os testes positivos possam ser falso-positivos para cncer. Destaca tambm que, a no ser que se consiga alta taxa de adeso, o benefcio para populao pode ser bem menor do que o apontado pelos ensaios clnicos e no ser compatvel com os custos do rastreamento. Por esses fatos, no se considera vivel e custo-efetiva, atualmente, a implantao de programas populacionais de rastreamento para cncer colorretal no Brasil. Recomenda-se fortemente, entretanto, que a estratgia de diagnstico precoce seja implementada com todos seus componentes: divulgao ampla dos sinais de alerta para a populao e profissionais de sade, acesso imediato aos procedimentos de diagnstico dos casos suspeitos (o que implica ampliao da oferta de servios de endoscopia digestiva e demais suportes diagnsticos) e acesso ao tratamento adequado e oportuno. Essa estratgia consolidar as bases necessrias para deteco mais precoce desse tipo de cncer, com vistas a um futuro programa populacional de rastreamento, quando evidncias de custo-efetividade e sustentabilidade assim o indicarem. Situaes de alto risco devem merecer abordagens individualizadas.

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9.5 Rastreamento de cncer de pele


Recomendao As evidncias ainda so insuficientes para se avaliar os benefcios e malefcios para a recomendao do exame de toda a pele do corpo por um mdico de ateno primria ou pela prpria pessoa, a fim do diagnstico precoce de melanoma, cncer espinocelular e basocelular na populao geral. Grau de recomendao I. Porque NO rastrear? Segundo a Agncia Internacional de Pesquisa de Cncer (IARC, 2008), at o momento no existem estudos que apontem qualquer evidncia de que o rastreamento ou o aconselhamento para a preveno do cncer de pele sejam efetivos na reduo da morbidade ou mortalidade por esse tipo de cncer. A inefetividade do rastreamento de melanomas relaciona-se a algumas particularidades: O melanoma nodular (em torno de 10% dos casos) um cncer agressivo e de rpido crescimento e o rastreamento, muito provavelmente, no capaz de detect-lo em uma fase curvel; Alguns melanomas detectados pelo rastreamento consistiro de tumores indolentes que, provavelmente, no representam ameaa vida do indivduo;

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O rastreamento de melanoma a exemplo de outras doenas que apresentam baixa incidncia na populao no apresenta uma relao custo-efetiva positiva. Diagnstico precoce

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O cncer de pele comumente dividido em no melanoma (carcinoma basocelular e carcinoma epidermoide) e melanoma. Os do tipo no melanoma, de menor malignidade, so os mais incidentes, sendo 70% deles carcinomas basocelulares e 25% carcinoma epidermoides. Os melanomas representam menos que 5% do total de cnceres de pele, sendo o mais grave deles devido sua alta possibilidade de apresentar metstases. J entre os no melanomas, o carcinoma epidermoide o que tem possibilidade de apresent-las. A estimativa de incidncia para 2008/2009 para os cnceres no melanoma de aproximadamente 60 novos casos anuais por cada 100 mil habitantes. J os melanomas tm uma incidncia anual de trs casos por 100.000 habitantes (INCA, 2007). A OMS estima uma prevalncia de cncer de pele de 2,5% e, embora frequente, tem baixa mortalidade. Em 2006, a taxa de mortalidade por cncer de pele no melanoma foi de 0,81 bitos por 100.000 habitantes e a de melanoma foi de 0,78 bitos por 100.000 habitantes. Os bitos por cncer de pele, de todos os tipos, representam 0,12% de todos os bitos ocorridos no Pas. Esses tipos de cnceres so mais comuns em adultos, aumentando a frequncia com a idade. Os principais fatores de risco so: exposio excessiva ao sol e sensibilidade da pele ao sol (queimadura pelo sol e no bronzeamento). Para os melanomas, acrescentam-se nevo congnito (pinta escura), xeroderma pigmentoso (doena congnita que se caracteriza pela intolerncia total da pele ao sol, com queimaduras externas, leses crnicas e tumores mltiplos), nevo displsico (leses escuras da pele com alteraes celulares pr-cancerosas) e histria pessoal ou familiar da doena. O prognstico dos melanomas pode ser considerado bom se detectado nos estdios iniciais. Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia em cinco anos de 73% e, nos menos desenvolvidos, de 56%. Como a pele um rgo de fcil acesso visual, importante que a populao seja orientada a ficar atenta aos sinais de alerta. Da mesma forma, os profissionais de sade no devem perder a oportunidade da realizao do diagnstico precoce do cncer de pele mediante a deteco de sinais e sintomas, tais como: Manchas que coam, doem, sangram ou descamam; Feridas que no cicatrizam em quatro semanas; Sinais que mudam de cor, textura, tamanho, espessura ou contornos; Elevaes ou ndulos da pele circunscritos e adquiridos que aumentam de tamanho e tenham a aparncia perolada, translcida, avermelhada ou escura. Pessoas que apresentem leses com essas caractersticas, independentemente da forma de descoberta pelo prprio indivduo ou pelo profissional, precisam ser avaliadas com vistas a confirmar ou descartar uma leso maligna.

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Alm disso, importante que os profissionais de sade tenham em mente os sinais de transformao de um sinal em melanoma, resumido por meio mnemnico em ABCD: Assimetria: uma metade diferente da outra; Bordas irregulares: contorno mal definido; Cor varivel: vrias cores (preta, castanha, branca, avermelhada ou azul) numa mesma leso; Dimetro: maior que seis milmetros. Vale lembrar que essas estratgias de diagnstico precoce devem fazer parte da rotina das equipes de Sade da Famlia. Alm disso, precisam, necessariamente, estar associadas ao acesso facilitado aos servios de sade para que as leses identificadas possam ter o diagnstico realizado com garantia de tratamento adequado e oportuno para os casos necessrios.

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9.6 Rastreamento de cncer de boca


Recomendao As evidncias ainda so insuficientes para a recomendao contra ou a favor do exame rotineiro de adultos para o cncer de boca. Grau de recomendao I.

Porque NO rastrear? As estratgias de rastreamento populacional para o cncer de boca no tm conseguido demonstrar impacto sobre as taxas de mortalidade. Frente aos estudos disponveis at o momento, as agncias de avaliao de tecnologias em sade apontam no haver evidncias que justifiquem a utilizao do rastreamento populacional para esse tipo de cncer. Diagnstico precoce O cncer de boca, aqui includas as patologias malignas do lbio, lngua, gengiva, assoalho da boca, palato, glndulas salivares, amgdala e orofaringe (CID 10 C00 a C10), apesar de estar entre as dez topografias primrias mais incidentes, no figura entre as principais causas de mortes por neoplasias. O cncer de boca mais frequente em indivduos do sexo masculino e na faixa etria acima dos 50 anos. Apesar do fato das leses ocasionadas pelo cncer de boca ser facilmente visualizadas e acessveis a procedimentos diagnsticos, a maioria dos casos somente diagnosticada em estdios tardios de evoluo, aumentando a morbimortalidade. Dessa forma, imperativo que os profissionais de sade conheam os sinais iniciais, que, em geral, so inespecficos e frequentemente se confundem com algumas condies benignas. O tabagismo o principal fator de risco para o cncer de boca. O uso excessivo de lcool tem efeito sinrgico para aumentar o risco desse cncer.

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Vale lembrar que a cavidade oral apresenta alta sensibilidade e, portanto, uma leso pode ser facilmente percebida por um indivduo orientado para sinais de alerta: feridas que no cicatrizam nos lbios e na boca, manchas brancas ou avermelhadas nas gengivas, lngua ou mucosa oral, tumoraes ou enduraes (caroos) na regio da boca ou pescoo.

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Da mesma forma, os profissionais de sade devem conhecer e valorizar a presena desses sinais para, independentemente de ter sido um achado clnico ou uma queixa do paciente, conduzir adequada e oportunamente os procedimentos diagnsticos necessrios e encaminhar os casos positivos para tratamento especializado. Os pacientes devem ser encorajados a no fazer uso de tabaco e de lcool com o objetivo de diminuir o risco para o cncer de boca, assim como para doenas do corao, acidente vascular cerebral e cirrose.

Recomendaes

III

Parte

RASTREAMENTO

As recomendaes deste caderno orientam as atividades dos profissionais da ateno primria, entretanto, cabe a eles torn-las inteligveis aos usurios no sentido de ofertar o melhor servio de sade para a populao sob seus cuidados. Nesta terceira parte, apresentam-se as recomendaes, de forma resumida, atravs de trs tabelas (adultos, crianas e cnceres). Em anexo ao Caderno segue cartaz com uma linha do tempo que contm de forma simplificada todas as orientaes com Grau A de recomendao para ser colocado nas unidades como informativo aos pacientes.

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ADULTOS
Tipo de rastreamento Dislipidemia em homens > 35 anos Dislipidemia em homens de 20 a 35 anos Dislipidemia em mulheres entre 20 e 45 anos Dislipidemia em mulheres > 45 anos HAS > 18 anos DM tipo II Tabagismo Uso de lcool Obesidade Pacientes com alto risco cardiovascular Pacientes com alto risco cardiovascular Pacientes com alto risco cardiovascular Homens e mulheres Se PA sustentada 135 x 90 mmhg Todos os adultos, incluindo gestantes Rastreio e interveno, todos os adultos, incluindo gestantes Adultos Observao Grau de recomendao A B B A A B A B B

CRIANAS
Tipo de rastreamento Anemia falciforme nos recm-nascidos Hipotiroidismo congnito nos recm-nascidos Fenilcetonria nos recm-nascidos Perda auditiva Ambliopia, estrabismo e acuidade visual Observao Teste do pezinho Teste do pezinho Teste do pezinho Teste da orelhinha Durante a puericultura Grau de recomendao A A A B B

RASTREAMENTO DE CNCER
Tipo de rastreamento Colo de tero Mama Cncer de colo e reto Observao Mulheres sexualmente ativas Entre 50 e 74 anos, bianual Pesquisa de sangue oculto nas fezes entre 50 e 75 anos Grau de recomendao A B A

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Como se pde observar, poucas so as recomendaes de rastreamento que realmente merecem ser aplicadas na prtica clnica em pessoas assintomticas. Porm o que se percebe o abuso da solicitao de exames complementares e isso acaba trazendo mais problemas: transfere-se a confiana do profissional para os exames, no se esclarece adequadamente as dvidas dos pacientes, abre-se uma cascata de exames e os usurios sero condicionados a realizarem mais e mais check-ups. Alm disso, h os riscos de rotulao e interveno consequentes aos falso-positivos. Grande parte das vezes a palavra do profissional pode ser suficiente para tranquilizar o usurio se forem abordadas as dvidas e as apreenses por trs de um pedido de exame.

Concluso

IV

Parte

RASTREAMENTO

Desde a alarmante publicao no JAMA (Journal of American Medical Association) de que o ato mdico nos Estados Unidos constitui a terceira causa de morte gerando um total de 225.000 mortes/ano, perdendo apenas para infarto e cncer , a preocupao em introduzir um programa de rastreamento tem como principal norteador o seu potencial de dano (STARFIELD, 2000). Como reportado ao longo do texto, o princpio hipocrtico de primun non nocere, ou seja, primeiro no causar danos deve ser o balizador na deciso de se adotar ou no uma medida preventiva. Adotar medidas que no tm base cientfica para sua implantao pode causar danos, entretanto, deixar de aplicar aquelas que tm comprovao pelos estudos tambm pode causar danos. Desse modo, quanto mais informado estiver o cidado sobre as questes que envolvem qualquer medida preventiva, melhor ser seu entendimento e adeso aos programas preventivos e, em particular, ao programa de rastreamento. No basta uma condio ou doena ter alta incidncia ou prevalncia em uma populao para se justificarem medidas de rastreamento ou deteco precoce. H uma srie de critrios abordados neste manual que devem ser levados em considerao. Sabe-se que os avanos tecnolgicos na biomedicina ocorrem com extrema velocidade e que os servios em todo o mundo no conseguem acompanh-los. A Unio Europeia e o Canad, por exemplo, somente agora comeam a desenvolver programas piloto de rastreamento de cncer de clon e reto. Apesar das evidncias cientficas de sua recomendao e da tecnologia disponvel para tal procedimento, j se encontrarem disponveis h mais de 10 anos. Mesmo para essa doena com taxa de mortalidade maior que o cncer de mama nesses pases e que atinge igualmente homens e mulheres, constituindo-se, assim, em um importante problema de sade pblica, o rastreamento no foi adotado como medida preventiva na APS. A responsabilidade de implantao de um programa da envergadura que o rastreamento de cncer de clon e reto exige enorme logstica que somente agora esses pases com experincia acumulada com outros programas organizados e bem-sucedidos de rastreamento populacional comeam a avanar e ampliar suas aes preventivas, nesse caso, incluindo o cncer de clon e reto. importante frisar que os programas de rastreamento no so a parte mais importante na linha de cuidados gerais e integrais que o sistema de sade deve oferecer as pessoas. Se temos dificuldades em garantir s pessoas que apresentam sinais e sintomas um fluxo de diagnstico, tratamento e seguimento nos vrios nveis de ateno do SUS, como podero ser implementados programas preventivos ou de rastreamento? vivel destinar recursos a programas de rastreamento, que geralmente tm alto custo, quando os servios de assistncia aos enfermos portadores de sofrimentos reais ainda no esto totalmente assegurados? Deve-se ainda considerar que, mesmo as melhores intervenes preventivas, no que se refere s condies crnicas, no eliminam as doenas, apenas reduzem as taxas de mortalidade a elas atribudas e/ou postergam seu acontecimento. Por exemplo, nos pases desenvolvidos, a meta de reduo da mortalidade por cncer de mama a ser alcanada de 30%. Ou seja, a grande maioria das mulheres vai precisar continuar recebendo assistncia e tratamento adequados no que tange ao seu problema de sade, mesmo com o programa de rastreamento funcionando bem.

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A iniquidade em sade no Brasil uma realidade e deve ser considerada antes de qualquer medida de rastreamento. Tambm os problemas de sade mais prevalentes e significativos de cada Estado e municpio do Brasil devem ser levados em conta na sua diversidade para o estabelecimento das prioridades e polticas em sade, visto que um problema de sade considerado prevalente e relevante em um Estado pode no ser em outro e, desse modo, a construo de programas de rastreamento deve reconhecer as diversidades, as prioridades e necessidades locais e regionais. Consideradas essas mltiplas realidades sociais, epidemiolgicas e de gesto do SUS, tanto dos servios centrais (secretarias estaduais e municipais de sade) como dos servios-fins, particularmente a APS, foi apresentado neste caderno um guia para orientar a adoo ou no de medidas de rastreamento baseado nas melhores evidncias atualmente disponveis e nos conhecimentos e princpios ticos e tericos amplamente reconhecidos sobre medidas preventivas e de rastreamento.

Referncias

RASTREAMENTO

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