Curso de Eletrocardiograma

Prof.ª Tatiana Assad

Aula 04 – 31.03.2021

 aVR – braço esquerdo + pena esquerda

COMPLEXO QRS – BLOQUEIOS
 aVL – braço direito + perna esquerda
INTRAVENTRICULARES
 aVF – membros superiores + perna esquerda

RELEMBRANDO
 Necessário relembrar a posição dos eletrodos para
entender as alterações morfológicas dos bloqueios
intraventriculares
o Essas alterações estão relacionadas com a
DURAÇÃO do Complexo QRS
 O coração está localizado no CENTRO do tórax com o
ápice para o lado ESQUERDO

POSIÇÃO DOS ELETRODO S NAS DERIVAÇÕES PRÉ -

CORDIAIS EIXO ELÉTRICO

 V1 e V2 – veem a região septal do
Esquerdo e o Ventrículo Direito
o Sã as derivações direitas
 V3 e V4 – veem a parede anterior do
Esquerdo
 V5 e V6 – veem a parede lateral do
Esquerdo
o São as derivações esquerdas
 V3R, V4R, V5R e V6R – veem o lado
coração
Ventrículo  As derivações frontais criam a uma rosa dos ventos
(imagem acima) e isso indica o eixo elétrico do
coração –
Ventrículo o Eixo de despolarização atrial e ventricular
 O eixo de despolarização NORMAL do coração é:
Ventrículo direita-esquerda; cima-baixo
 Logo, o eixo de despolarização normal dos
ventrículos é mais ou menos + 60 graus
direito do o D1 positivo e aVF positivo = o eixo se encaixa
no quadrante normal (QRS mais positivo do
que negativo)

ONDAS DO ECG

POSIÇÃO DOS ELETRODO S NAS DERIVAÇÕES DO

PLANO FRONTAL

 Tem 4 eletrodos que são colocados em membros

superiores e inferiores –
o Se a pessoa não tiver um dos membros
coloca o eletrodo na raiz do membro e o ECG
é feito da mesma forma

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ONDA P  A partir do momento que atinge esses ramos, ocorre

 2,5 mm em D2 e 80 a 100 ms
 Onda P positiva em D1, D2 e aVF (derivações
inferiores) e antes de todos os Complexos QRS =
Ritmo Sinusal (o Nó Sinoatrial está conduzindo o
ritmo do coração)
Se a duração for > 100 ms em D2 e tiver o aumento da fase
negativa em V1 = Sobrecarga de AE
Se a amplitude for > 2,5 mm em D2 e tiver o aumento da fase
positiva em V1 = Sobrecarga de AD
COMPLEXO QRS
 80 a 120 ms
 Onda R começa pequena em V1 e V2 e AUMENTA até
V5 e V6
 Onda S começa grande em V1 e V2 e DIMINUI até V5
e V6 (quase não existe)
Onda S de V1 + Onda R de V5 ou V6 > 35mm = Sobrecarga de
VE
a despolarização do músculo cardíaco –
o Do Ramo Direito despolariza o VD
o Do Ramo Esquerdo despolariza o VE
 E então, ocorrem ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO –
o A despolarização desce até a metade do
septo e caminha para a direita
o Depois desce até o ápice do coração pelo
Ramo Esquerdo, começa a despolarizar o
ápice do VE e depois sobe em direção a base
do VE
OBS – A despolarização do Complexo QRS obedece a
sequência dessas ondas de despolarização; porém, à direita
tem MENOS MASSA e então tem apenas 1 vetor de
despolarização que vai para a direita; mas à esquerda tem
muito MAIS MASSA, então a despolarização vai primeiro até o
ápice e do ápice vai até a base, ou seja, tem 2 vetores
O eixo elétrico do coração (mais ou menos +60 graus; cima-
baixo, direita-esquerda) é a soma de TODOS esses vetores (VD
e VE)

Onda R > 7mm em V1 e V2 (principalmente V1) = Sobrecarga VETORES DE DESPOLARI ZAÇÃO NO ECG
de VD  V1 e V2 – enxerga o vetor vindo, passando por ele e
saindo
INTRODUÇÃO o Logo, praticamente NÃO tem Onda R (ela é
bem pequena) e tem uma Onda S grande
 Bloqueio Intraventricular – bloqueio de ramo direito
o Onda R pequena e Onda S grande nas
ou esquerdo
derivações direitas
o O bloqueio nós analisamos através da
 V5 e V6 – praticamente só enxerga o vetor vindo para
DURAÇÃO do Complexo QRS
eles
 A duração normal do Complexo QRS é até 100 ms –
o Onda R grande e Onda S pequena
2,5 quadradinhos
(praticamente não existe)
o O máximo é até 120 ms – 3 quadradinhos
o QRS estreito não é problema de análise; o
problema se encontra no QRS largo
 Se o Complexo QRS tiver > 120 ms de duração =
existe critério de Bloqueio de Ramo
o Então, deve-se analisar se é bloqueio de
ramo direito ou esquerdo

ATIVAÇÃO VENTRICULAR NORMAL

 O estímulo sai do Nó A-V e chega no Feixe de Hiss,

então ele possui 2 caminhos possíveis –
o Ramo Direito e Ramo Esquerdo
o Acontecem quase que SIMULTANEAMENTE
Sequência normal – Onda R que começa pequena e vai
crescendo até V5 e V6 e Onda S grande que diminui/some em
V5 e V6

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VETORES DE DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR DICAS DO BLOQUEIO DE RAMO –

 A soma dos 4 vetores (septo; direita; ápice VE e base
VE) acaba dando o sentido de +60 graus do eixo
elétrico do QRS
 É um processo que NÃO é muito linear
 QRS largo (> 120 ms) demora mais para acontecer a
despolarização do ventrículo pois algum ramo está
bloqueado
o Não ocorre uma descida linear da
despolarização, então primeiro vai para um
lado e depois para o outro, o que aumenta o
tempo de despolarização dos dois
ventrículos – por isso a duração do
Complexo QRS muda (é maior)
o E tem que ser precedido de Onda P = indica
que está no ritmo sinusal
 Se NÃO tiver Onda P antes refere-
se a uma Taquicardia Ventricular
 O bloqueio de ramo é identificado
apenas no RITMO SINUSAL
 Alterações secundarias do Segmento ST e Onda T que
se opõe ao Complexo QRS = acabam ficando
OPOSTAS ao Complexo QRS

VETORES DE REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR

 Como o vetor final é nesse sentido, também é nesse
sentido o vetor de REPOLARIZAÇÃO – então o vetor
de despolarização e repolarização tem o mesmo
rumo
o Logo, onde começa a despolarizar também
começa a repolarizar
 Então, o vetor de repolarização é mais ou menos no
mesmo eixo do vetor de despolarização (+ 60 graus)
 Isso faz com que tenha o Complexo QRS e Onda T
concordantes –
o Se o Complexo QRS é positivo, a Onda T
também é positiva
o Se o Complexo QRS for negativo, a Onda T
também será negativa

OBS – Então, no BRE e no BRD, deixa-se de ter o padrão de

soma dos 4 vetores de despolarização ventricular

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BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)

 No BRD, a onda elétrica NÃO desce para o lado

direito, então ocorre a despolarização do VE e depois,
célula a célula, roda o vetor para o lado direito
 Essa mudança no tempo de despolarização causa o
alargamento do Complexo QRS (> 120 ms)
 A mudança nos vetores de despolarização, primeiro
despolariza um lado e depois o outro, é que dá a
característica no ECG
 Então, é muito mais rápido despolarizar o VE para
depois despolarizar o VD, pois a carga elétrica precisa
passar pela musculatura para atingir o lado direito
o Vetor: vai primeiro para a esquerda e
depois para a direita

O QUE ACONTECE COM O COMPLEXO QRS?

CRITÉRIOS DO BRD

NO ECG

 V1 e V2 (derivações direitas) – primeiro vê o vetor  Onda P antes de cada Complexo QRS

indo para a esquerda e depois ele voltando para a  Complexo QRS > 120 ms
direita  Onda R em V1 e V2 com Padrão de Entalhe (rsR’) =
o Isso dá o aspecto de ‘orelha de coelho’ e o padrão de Bloqueio de Ramo Direito
padrão de rsR’ – porque houve uma Onda R,
inverteu o eixo e teve outra Onda R =
PADRÃO TÍPICO DO BRD
 Passa a ter Onda R onde NÃO era
para ter com padrão de R
Bífida/rsR’
o Além disso, a Onda T fica NEGATIVA – ela
NÃO acompanha o Complexo QRS
 V5 e V6 (derivações esquerdas) – também vai ter
alterações, mas não são tão notáveis como as
alterações DIREITAS

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 V5 e V6 (derivações esquerdas) – vê o vetor vindo em

direção à eles, porém, de forma intensificada
o Despolariza primeiro a direita e depois vai
inteiro para a esquerda
o Faz com que tenha um ‘Padrão de
Torre/Entalhe’ nessas derivações (Padrão R
puro)
o Além disso, a Onda T se opõe ao Complexo
QRS
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
 Quando tem BRE, primeiro despolariza o Ventrículo
Direito para depois a onda elétrica de despolarização
que chegar no septo possa atingir o lado esquerdo e
o sistema de condução (célula a célula)
o Então, a onda elétrica que chega de cima
para baixo NÃO passa pelo ramo esquerdo
 A mudança no tempo de despolarização causa o
alargamento do Complexo QRS (> 120 ms)
 A mudança nos vetores de despolarização, primeiro
despolariza um lado e depois o outro, é que dá a
característica no ECG
 Vetor: direta para a esquerda

OBS – O normal já é despolarizar a direita e depois a esquerda,

então, no BRE ocorre a INTENSIFICAÇÃO desse processo CRITÉRIOS DO BRE

O QUE ACONTECE COM O COMPLEXO QRS?

NO ECG

ECG 1
 Complexo QRS > 120 ms
 Onda P antes de cada Complexo QRS
 Padrão em Torre em V5 e v6 (mais em V6) + Onda T
invertida em relação ao QRS
 V1 e V2 (derivações direitas) – não possuem
alterações tão significativas como as derivações
ESQUERDAS
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OBS – Do mesmo jeito que altera a despolarização do
ventrículo, também altera a repolarização, então como tem
um QRS que se antepõe à Onda T isso cria o padrão de
Supradesnível do Segmento ST (isso que causa a dúvida entre
BRE e IAMCSSST)
Na prática, se tem um paciente com quadro clínico de infarto
e esse ECG – ele irá para o cateterismo, porque até que se
prove o contrário ele pode ter um IAM então deve trata-lo
como um infarto mesmo
Se o paciente NÃO possui quadro clínico típico e apresenta
esse ECG – pode ter bloqueado o ramo esquerdo pelo
envelhecimento do ramo e não ter nada a ver com um quadro
isquêmico do coração, logo, deve-se tratar como o BRE
Nesse quadro, o que decide é o QUADRO CLÍNICO do
paciente!
ECG 2
 Complexo QRS > 120 ms
 Onda P antes de cada Complexo QRS
 Padrão de Torre em V6 = confirma BRE
o NÃO tem esse padrão em V1 e V2 (exclui
BRD)
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RESUMO
 Bloqueio de Ramo Direito –
o Onda rsR’ em V1 e V2 (derivações direitas)
 Bloqueio de Ramo Esquerdo –
o Onda R pura alargada com Padrão de
Entalhe/Torre em V5 e V6 (derivações
esquerdas)
OBS – Todas essas alterações ocorrem quando tem o bloqueio
do ramo completo (bem em cima), porém, existem doenças
que bloqueiam um fascículo do ramo e não o ramo inteiro e
isso leva a vários tipos de alterações no ECG
O bloqueio mais comum é a do Fascículo Ântero-Superior
Esquerdo, o restante são bloqueios menores e mais raros que
não alteram o prognóstico do paciente
BLOQUEIO DO FASCÍCULO ÂNTERO-SUPERIOR
ESQUERDO (HEMI BLOQUEIO ANTERIOR
ESQUERDO)
 Ocorre principalmente na Doença de Chagas – em
geral, essa doença bloqueia o Nó A-V, o Ramo Direito
e o Fascículo Ântero-Superior Esquerdo
o Isso leva em algum momento ao implante de
marcapasso DEFINITIVO, porque chega uma
hora que o paciente sofre um bloqueio total
e não tem condição de conduzir o ritmo
sinusal para baixo
Importante reconhecer o Bloqueio Bifascicular – bloqueio do
Ramo Direito com uma parte do Ramo Esquerdo; dessa forma,
a condução ocorre apenas na parte que sobrou do esquerdo
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O QUE ACONTECE COM O COMPLEXO QRS?

CRITÉRIOS DE HBAE

 Nesse caso, o fascículo bloqueado é a parte que sobe

para a região da base do VE
o Então, a despolarização ocorre para a direita
e depois para a esquerda, mas mais na
região do ÁPICE OBS – Como o bloqueio é apenas em um pedaço, NÃO é
 A parte da base se faz de uma outra forma e no suficiente para que aumente a duração do Complexo QRS; ou
momento que isso acontece ocorre MUDANÇA DO
seja, o QRS largo ocorre apenas em BRD ou BRE
EIXO de despolarização e deixa de ter o eixo do
Complexo QRS onde é normal (cerca de +60 graus)
ECG DA DOENÇA DE CHAGAS – BLOQUEIO
o D1 e aVF positivos no eixo NORMAL
BIFASCICULAR (BRD + HBAE)
 No HBAE, muda a forma de despolarização dessa
região, e isso faz com que o eixo se inverta e passe a  Ritmo Sinusal – Onda P antes do Complexo QRS
estar no 4º quadrante  QRS > 120 ms (pode ser BRD ou BRE)
o D1 positivo e aVF negativo  Padrão de Entalhe (rsR’) em V1 e V2 – critério de BRD
o Nisso, o aVF fica negativo e TODAS as  D1 positivo e aVF negativo (indica inversão de eixo –
derivações INFERIORES enxergam o eixo fala a favor de HBAE)
saindo delas, logo – o D1 positivo + aVF, D2 e D3 negativos com
 D2, D3 e aVF negativos Onda S em D3 > D2 – critério de HBAE
 D1 positivo
 Onda S em D3 > D2

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ECG TÍPICO DA DOENÇA DE GHAGAS – BLOQUEIO

TRIFASCICULAR

 Bloqueio do Nó A-V (1º grau) – Intervalo PR > 200 ms

 Bloqueio do Ramo Direito –
o QRS > 120 ms
o Padrão de Entalhe em V1 e V2
 Bloqueio Ântero-Superior Esquerdo –
o D1 positivo
o aVF, D2 e D3 negativos
o Onda S em D3 > D2

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