Bloqueio De Ramo Direito

1- Djalma - 00:00 - 00:10

Só relembrando os detalhes da diretrizes. Aspectos técnicos: eletro sempre correndo
na velocidade padrão de 25mm/s e detalhe no papel, 200ms cada quadrado é 40ms para
cada quadrado pequeno e na vertical equivale à voltagem sendo que 10 mm equivalem à 1
mV. Essa aqui é a expressão ​(inaudível por conta do ar condicionado) ​e aqui o tamanho de
dois quadrados grandes que dá 10mm​(inaudível por conta do ar condicionado). ​Tem que ter
sempre em mente, onda P até 80ms é o valor alvo, 110ms já tem alguma coisa anormal e
120ms em diante são os critérios de sobrecarga relacionados à parte atrial.
O próximo é o intervalo PR, que é contado do início da onda P até o início do QRS.
Em alguns livros também será possível ver o intervalo PQ, que termina na onda Q
do QRS. Mas ele classicamente definido como intervalo PR, e ele se encaixa na
normalidade de 120ms a 200ms. Menor que 120 ms são intervalos PR curtos, maior que
200 ms são os Bloqueios Atrioventriculares.
A próxima estrutura é o QRS. O QRS normal está entre 80 à 90 ms, já entre 100 e
110 ms já podemos considerar um distúrbio de condução atrioventricular e acima 120 ms
ele é considerado um bloqueio de ramo. Essa zona intermediária entre 100 e 110 ms o
paciente pode ser considerado normal, o importante é utilizar o método e ser capaz
identificar algum problema ou tentar afastar um problema.
A próxima estrutura é o intervalo QT, ele vai do início do QRS até o final da onda T.
Normalidade entre 440 ms. Nesse caso são baseados em estatísticas, alguns consideram
para mulheres 460 a 470 ms, é homens 440 a 450 ms. Mas enfim, acima de 500 ms já
sinaliza patológico e abaixo de 470 ms está dentro do normal dentro dos critérios
analisados. O QT sempre tem que ser corrigido pela fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR), e
ela transforma frequências cardíacas maiores e menores em frequências de 60 bp. Visto
que quanto mais bradicárdico o intervalo QT tende a se alongar e quanto mais taquicárdico
ele tende a se encurtar. É isso pode falsear à análise, por isso que é necessário usar a
fórmula. Até porque o QRS normal do ponto de vista morfológico, a gente analisa a ativação
do QRS que é inferior a 120 ms, igual a 120 ou maior já é bloqueio de ramo. A amplitude vc
sempre analisa dois planos diferentes, já que o ECG é uma visão bidimensional do coração
(plano frontal é horizontal). As derivações do plano frontal vão numa totalidade de 5 à 20, já
que as pessoas são diferentes entre si. E existe uma faixa de normalidade, de 5 à 20 no
plano frontal é de 10 à 30 às precordiais no plano horizontal, sempre considerando que o
eixo elétrico do QRS deve estar dentro do normal (-30º a +90º).
O coração naturalmente é orientado para a esquerda e para baixo, o eixo elétrico do
coração será normal em +60º a +80º. É ele tem essa variação de -30º à +60º, que pode
variar de acordo com cada indivíduo se ele é muito magro (coração mais retificado, um
pouco mais desviado para direita), se é mais gordo e obeso (mais horizontal e mais
desviado para esquerda) sendo que isso é normal sofrendo essa variação apenas por conta
do biotipo.
O eixo elétrico do coração vcs já sabem como analisar, analisando através da rosa
dos ventos. É sempre importante vc memorizar que ao todo ela tem 360º e que vai de 0 à
180º para um lado e 0 à -180º para outro lado. Esse quadrante superior esquerdo é o
quadrante indeterminado e o coração deve se orientar no quadrante inferior direito,
desviado para direita no quadrante inferior esquerdo e desviado para esquerda no
quadrante superior direito.
As derivações e seus respectivos locais, o aVR fica lá no -150º.
 O ECG normal já está estabelecido.
A caracterização do QRS, na análise do plano pré cordial (V1 a V6). Onde ele faz à
morfologia de rS (onda positiva pequena e uma onda negativa grande), isso vai mudando
de V1 a V6 onde ele vai se positivando causando aumento da onda r e diminuição da onda
S , onde haverá um padrão de transição entre V3 e V4 em que as ondas estão mais
equilibradas entre si de mesmo tamanho, sendo ondas difásicas.
O período de ativação e Tempo de Ativação Ventricular (TAV), é a duração para
ativar o septo direito, septo esquerdo, septo todo, ápice, paredes livres e depois chega na
base durando em torno de 60 a 90 ms, toda essa ativação. Dessa forma

2- Igor - 00:10 - 00:20

Aqui a gente tem o plano frontal, com as derivações unipolares (aVF, aVR, aVL) ou
bipolares (D1, D2, D3). O que acontece... uma derivação de 7 mm, no plano frontal de 5 a
20 mm, o QRS é normal. No plano horizontal, começa com rS em V1, e a onda R vai
subindo e a onda S vai diminuindo, chegando e V6 bem pequena. Esse é o padrão
morfológico.

Vamos entrar nas alterações de condução interventriculares. Temos os bloqueios

divisionais e os fasciculares. O sistema de condução é dividido em tronco esquerdo e tronco
direito. O esquerdo possui as partes superior esquerda e póstero-inferior, e alguns autores
consideram também a parte ântero-medial. O direito, em duas partes: póstero-inferior e
ântero-superior. Quais são as características? O eixo elétrico do QRS vai estar além de
-45º. No que isso se traduz na análise do ecg? Para dar o diagnóstico de BDAS, D2 tem
que estar negativa. Observe principalmente D2, pois D3 e aVF podem estar negativos, mas
se D2 não estiver, significa que o coração ainda não rodou além de -30º.

Outro detalhe importante dos bloqueios divisionais, é que o QRS não é

alargado (< 120 ms). Ele ‘puro’ não alarga o QRS.

A onda R progride lentamente de V1 a V3, uma onda S profunda em V4,

sendo que normalmente, aqui, ela é menor que R, falando a favor e BDAS. Presença de rS
em D2, D3 e aVL, indicando o desvio do eixo para além de -30º.

-Professor, o que é um R empastado?

- É uma apresentação do R que representa um atraso final da condução. Veja que ela está
positiva, mas é pontiaguda.

Sobre bloqueio póstero-inferior. O eixo roda para o outro lado, pra direita,
além de +90º. O padrão nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) vai estar praticamente
invertido, pois agora elas estão olhando a cabeça do vetor, então ficarão positivas. O que
era rS vira qR, sendo que o R de D3 é um pouco maior que o R de D2. A deflexão
intrinsecóide está um pouco aumentada.
3- Andressa - 00:20 - 00:30
(​JÁ PEÇO DESCULPAS PELO TANTO DE TRECHO INAUDÍVEL, COLOQUEI OS
MINUTOS CASO ALGUÉM QUEIRA TENTAR ENTENDER. TÁ/FOI FODA.)

Quando olhamos aqui lembra que naquela eu fui direto no D2. A derivação negativa
aí é D1, um dos critérios para rodar além de +90. Vou para o D1 direto, a onda S é mais
profunda do D2 em diante ela mantém, a onda R tem uma pequena progressão (inaudível)
no D3, um pouco de rebaixamento no aVL, a onda R termina.
22-22:10 inaudível, se alguém quiser tentar entender a frase toda… Para a direita, logo
bloqueio divisional póstero inferior.

O outro fascículo é o ântero medial que irá trazer as forças vetoriais para frente.
Sabe-se que de estrutura anatômica na frente, tem-se o Ventrículo Direito, se o VD está
com hipertrofia, está sobrecarregado a força de um vetor vai para ​(o outro lado?? N
ENTENDI DIREITO 22:48) ​aquelas precordiais direita que havia dito (v1, v2 e v3) se tiver
hipertrofiado v1, v2 e v3 também estarão aumentados. Vai olhar para a frente, o ântero
medial naturalmente anterioriza a força vetorial, mas preciso observar se tem diagnóstico
diferencial para isso, não pode ter sobrecarga ventricular direita, não pode ter hipertrofia
septal direita, infarto dorsal em que irá ocorrer área de necrose na parede dorsal, faz uma
imagem em espelho e fica uma onda Q no v1 e v2 invertido, só que no v1e v2 fica como
onda R, só que é onda Q na parede posterior, fica em espelho. (Gente, n fui na aula achei
bem fumado isso, é isso mesmo?)

Perg: Prof, a apresentação vai ser igual nos 3 casos ?

Resp: Vai ser parecido, vai camuflar, vai fazer isso (slide). Faz a onda R ficar grande no
v1,v2 e v3 com esses três problemas.

O diferencial para o (inaudível 22:47), ele não desvia ele isolado, não desvia o eixo
elétrico no plano frontal, então o que ocorre com a sobrecarga ventricular direita? Desvio
para a direita. Desvia o plano frontal para o lado direito e o horizontal para frente.
Anterioriza as forças de v1,v2 e v3. Planos semi separados, eixo elétrico rotacional a gente
avalia no plano frontal.

A anteriorização do plano horizontal nós dizemos que existe uma positivação na

onda R ​(inaudível 22:33 - 22:45) …. No v1, v2 e v3 é só onda R e força vetorial puxando
para a frente. (Fala algo sobre não ter um bom exemplo no slide) ​… Porque o ramo direito
isolado não fica tão positivo em v2 e v3, ou tem sobrecarga direita ou tem algum desvio (​??
ele começa abaixar o tom de voz, não dá pra entender nada!!).
Passamos pelos fasciculares esquerdos, vamos para o esquerdo maior e depois o
direito. Temos duas características importantes em relação ao (? 22:50) ... ramo esquerdo.
O ramo direito é positivo Rs, R linha em relação ao v1. O ramo esquerdo é negativo ao v1, é
uma derivação que você pode fazer a distinção do ramo direito e esquerdo sem considerar
as outras características, pois na imagem são completamente diferentes. Qual é o critério
para ​( 27:35 - 27:42 só entendi a palavra “segundos”) , ​vocês tem que ver como condição
fundamental​. Ao receber um ​(?? 27:52 a 27:56, só entendi avr, av6 tem que entender a
frase toda para fazer sentido!!)... ​a esquerda ele desviou pela ativação cervical. Ondas R
alargadas com entalhes ou com empachamentos médio terminal em d1,avl,v5 e v6. Essa
característica textual é o que se falar da onda R em torno, então é o aspecto em torno de
d1, aVL, v5 e v6. É um empachamento médio terminal nessas derivações, de novo o
crescimento (?) dentre d1,v3 então (INAUDÍVEL -balbucia palavras 28:38 - 28:45)

Pergunta: pode dizer a diferença entre entalho (? não sei se foi isso mesmo) e
empachamento?
Resp: São basicamente a mesma coisa. As vezes o entalho pode ser bem no meio da
progressão, se existe onda S ou onda R pode ser um entalho bem no meio. O empacho
pode ocorrer em todo o segmento QRS, a onda S empachada (?). Posso ter uma onda R
que não está empachada e segue…

Deflexão intrinsecóide (? 28:44 - 28:) avaliamos o risco o (??) varia muito de paciente a
paciente, geralmente se situa (28:54 - 28:56) e tem essas duas alterações aqui...

4- Analina - 00:30 - 00:40

...desse terceiro item ao último item são as alterações principais do bloqueio de ramo
esquerdo (mas acho que é direito). O primeiro item fala da modulação, o terceiro fala do
aspecto morfológico da despolarização e o último fala da repolarização, que é a depressão
do segmento ST e da onda T assimétrica em oposição ao retardo do ??? terminal, ou seja,
tem um retardo do ??? terminal em V5 e é positivo, o ST vai estar negativo. Isso inclusive é
critério diagnóstico para bloqueio de ramo esquerdo e infarto, quando isso não se é…como
por exemplo, aqui tem uma onda T assimétrica com infradesnível negativo, onda S
predominante, QRS negativo (não entendi 31:24-31:40). Aspectos que tem que se chamar
atenção no QRS bem largo, quase um quadrado todo, quase 200 milissegundos e o V1 é
positivo ou negativo? negativo, então isso é um bloqueio de ramo esquerdo.
Separei aqui as características ​(nessa parte ele começa a ler o slide bem baixinho, não dá
pra escutar, então olhem o slide, pfvr​).
Pergunta: muito inaudível. Algo a ver com infarto e bloqueio do ramo esquerdo.
Resposta: V6, V5, D1 e AVL, tipicamente, tem que ser negativo, e se tiver infartado vão ficar
positivo. Você olha lá e tem supradesnível de ST, será que é um infarto? Não, ele tem
bloqueio de ramo esquerdo, é normal ter supradesnível de ST no bloqueio, geralmente de 3
mm, enquanto no infarto o supradesnível ultrapassa 5 mm. Nesse caso, por exemplo, aqui a
gente só tem 4mm, então não é critério para infarto, já que para isso teria que passar do
5mm.
Exemplos práticos: paciente com cardiopatia esquerda…(tá impossível de compreender)
aqui tem onda P na parede inferior. Te padrão típico de D1, o qual é negativo, QS largo,
mas ele não apresenta onda R. Mas o padrão aqui é bloqueio do ramo direito ou esquerdo?
Esquerdo. Negativo ou positivo? negativo, porque aqui o infarto prejudicou os critérios.
Como sabe que é negativo? porque o tecido ta morto e necrosado, e isso faz com que o
eletrodo vá para fora, se tornando negativo. Isso também pode ser chamado de zona
eletricamente inativa.
Bradicardia sinusal é intensa no bloqueio de ramo esquerdo, identificada na zona frontal.
Existem várias formas de se analisar. Às vezes, com apenas metade do ECG eu consigo
analisar, interpretar e determinar um diagnóstico.
Obs: desculpa gente, mas tava muito ruim de escutar e compreender.

5- Amanda 00:40 - 00:50

( recomendo acompanharem pelos slides, porque ele basicamente lê o slide, e o áudio tá
péssimo, demorei mais de 40 min pra tentar terminar, e não consegui entender MUITA
coisa)​… Ramo Direito. De novo, como a gente tá falando de bloqueio de ramo, qrs é
sempre isso aqui, ó ( ​vide slide )​ ;
● onda s já está empastada, diferente daquelass que é tão presente ( ​eu acho que é
isso ​) quanto mais profunda , um pouquinho mais (???) na condução ( ​eu acho )​ ... a
parede lateral, D1, avL, V5 e V6;
● qR em aVR com R empastada;
● Padrão de rSR’ ou rsR’, com ALGUNS CASOS possivelmente com R’ empastado
(​eu acho) ​;
● Isto é, já falamos que o (????????) a derivação é ​positiva ​;
● O eixo elétrico é variável;
● Onda T é assimétrica em oposição ao retardo final de QRS;
Então isso aqui, olha, a onda s, ao invés de ela ser pontiaguda, veja como ela fica
praticamente horizontalizada. ​Isso aí é o empastamento. (???) sinalizando uma pausa na
condução aqui. D1 ​( ou V1? - 41:39) faz essa alteração que tava escrito, olha, por isso que
eu posso pegar uma derivação de D1 ​( novamente não sei se é V1) e sugerir que tem
bloqueio do ramo direito. E o típico bloqueio do ramo direito é a derivação D1 com esse
padrão rsR’ ( ​ele não fala “Szão”, “Rzão” , então não dá pra saber se é rSR’ ou rsR’) ​.
Demonstração desse mesmo eletrocardiograma no plano frontal, ne.. Sempre a
gente tem que perceber que componente ( ?????) . As derivações observam o mesmo
batimento em diversos pontos. Então esse aVR empastado aqui vai ser o D1 ( ​não tenho
certeza) dessa forma, entendeu? É como se fosse invertido. D1 tá no 0° e esse aqui tá no
150°, é quase como se fossem opostas. O padrão qrsR’ , no bloqueio do ramo direito, (...??)
padrão em V6 empasta a onda R e (????????). Outro exemplo: ( ​entendi absolutamente
NADA do 43:26 até 43:37 ) ​ e o padrão típico aqui qrsR’ com final mais empastado, (???).
Aqui é só um exemplo que o (?) é predominantemente negativo, (?) a gente analisa
onde tem maior área (? não consegui entender nada até 44:32).
Vamos lá? Agora divisional (??) e do ramo direito. Primeira consideração é o que eu
falei pra ter cuidado na análise com relação ao variante do normal ( ​eu ACHO que ele falou
isso ). ​Tem ali um ‘atrasozinho’ na condução, mas ele é normal, (?) porque isso causa muita
confusão.. Às vezes vem assim: distúrbio de condução pelo ramo direito - a pessoa pensa
que é gravíssimo. Então atraso final da condução, ele é variante (???). É um distúrbio
discreto do ramo direito, a presença do atraso final da condução pode ser apresentada pela
presença das ondas r empastadas em aVR ou a onda S empastada em V5 e V6. O atraso
de condução, quando tiver características bem definidas e empastamentos expressivos, a
gente pode considerar bloqueio divisional do ramo direito e o quadro clínico (???) . ​Não
consegui entender NADA do 46: 00 até 46:15 ​. [..] tem distúrbio de condução… não é nada
expressivo, mas é um laudo (??) vale a pena (??) . ( Pelo que eu entendi, ele disse que é
óbvio que é importante saber e laudar esse distúrbio, mas que clinicamente não tem
“problema”, é “ normal” ​). [...] É caracterizado por um R’ (?) em D1 com discreto (?)... Então
veja, o que aconteceu com o eixo elétrico do QRS? (???) é um pouquinho positivo, faz com
que o eixo de QRS não passe de -30°. Então esse eixo elétrico aqui está entre 0° e -30°,
isto é, (???????? entendi nada de novo).
Bloqueio Divisional do (??) Direito: então ele só faz uma diferença em relação ao
(??) porque a onda S do D2 é maior do que a onda S do D3. De novo: (?) qual é esse
padrão do QRS aí? (?) empastamentozinho discreto em aVR. Ó, a onda S em D2 é maior
do que a onda S em D3 ( ​acho que ele tá mostrando em algum exemplo de ecg)​ . ​não
entendi nada do 48:10 até 48:17 ​. Vê onda ( s eu acho) um pouquinho maior q (?), V5 e V6
(???), o aVR tem um empastamento (???) também.. [??? 48:30 até 48:39]. Pergunta e
resposta inaudíveis.
Certo? BDPI, póstero-inferior, onda R do D2 maior do que em D3. BDPI tem uma
característica TÍPICA de rodar o eixo para a direita, e a onda R em D2 > onda R em D3,
empastamento da onda R em aVR (...).

6- Assíria - 00:50 - 00:60

… muitas vezes a gente passa por um tipo comum, variando entre o normal e o próprio
BDPI, principalmente por conta do desvio do eixo. É comum a gente encontrar esse padrão
eletrocardiográfico em indivíduo longilineo, tem que considerar o biotipo, por isso que
muitas vezes a gente pega um eletro desse e lauda como normal, mas é BDPI.
Pergunta: -- . Resposta: não tem significado clínico, só quando tem bloqueio de ramo, e
ainda assim bloqueio de ramo direito é mais frágil? que o esquerdo, tanto que, por exemplo,
alguns pacientes e uma grande parcela da população tem bloqueio de ramo direito e não
tem qualquer doença, foi simplesmente uma sequela de uma miocardite. Quando tem ramo
esquerdo, ramo direito normalmente o paciente é normal, ramo esquerdo geralmente é
doença. Tem que fazer a distinção, ramo direito na maioria das vezes é normal, ressalva
para paciente com doença de chagas, BRD com BDAS típico, fora isso, muitas vezes é
normal.
:
BIFASCICULAR: associando bloqueios. O que aconteceu? olha em DII, negativo, então,
BDAS ...não entendi… e o paciente tem um bloqueio de ramo .. tb não entendi… o aVR
está empastado.

BRD com BDPI … não entendi… qrs típico aqui, e o eixo elétrico desviado para a direita, o
fato de desviar o eixo para a direita, indica um BDPI, onda R em DII maior que a onda R em
dIII, empastamento de aVR e todas as outras caracteríticas, e aqui um padrão morfológico
bem típico de BRD, tem que saber muito bem a distinção entre bloqueio de ramo direito e
de ramo esquerdo, é muito importante.
Pergunta: ali é rSR’? Isso, é o padrão típico, mas nem sempre é bem característico

Outra associação: ramo direito com BDAM e o BDAS associado, aquele eletro, tem eixo
desviado para a esquerda, bloqueio de ramo direito. qrs está inferiorizado, em D2 onda R
maior que em D3, é o que caracteriza o BDAM. Qual o diagnostico diferencial que tem que
fazer? sobrecarga ventricular direita, hipertrofia septal e falha de condução (não tenho
certeza do último)
 Quem se arriscaria a analisar esse eletro aqui? para vocês verem que nem sempre a coisa
vem tranquila, algumas vezes, dependendo do caso do paciente, a gente vai ter uma coisa
mais diferente, aqui analisando D1, a gente já sabe que esse qrs está errado, ele tem
bloqueio de ramo, ai analiso D1 e vejo bloqueio de ramo esquerdo, mas olha o que
acontece aqui em d2, d3 e aVR, não tem onda r, é um padrão qs, o paciente tem bloqueio
de ramo esquerdo e ele tem um infarto na parede inferior, então, ele tem uma área inativa
na parede inferior, associado a isso, ele ainda tem um serrilhado aqui, flutter lateral, esse
paciente tem cardiopatia isquêmica e você sinaliza que ele tem o átrio esquerdo doente.
não entendi de 56:15 até 56:40

Bloqueio trifascilular: nesse aqui, qual é o bloqueio dominante? BRD, se fosse esquerdo, V1
estaria negativo aqui, tem que fazer logo essa distinção, e tem mais coisa associada, olha o
d2 negativo, a onda S em V3 maior que em V2 , e tem mais, intervalo qr quase dois
quadrados, está aumentado, significa bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Paciente
com síncope, BRD, BDAS e qr prolongado, é típico de bloqueio trifascicular, é um paciente
de alto risco, é um paciente que faz bloqueio atrioventricular total, de maneira intermitente.

Outra expressão de doença grave do sistema de condução é isso aqui, bloqueio de ramo
alternante, direito. esquerdo, direito, esquerdo, alto risco de morte súbita, tem que
identificar, é doença grave de condução.