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GRUPO F - R1
Cardio DANTE
PAZZANESE 2014
Prólogo
A partir de hoje essa obra fará parte do meu arsenal do dia-a-dia junto ao
estetoscópio nesse caminho que escolhemos.... ser cardiologistas do
Dante Pazzanese
Grande abraço!!!
VETORCARDIOGRAMA NORMAL
BDASD
BDPID
SVD
EIXOS
Bloqueio de ramos
No Av se bifurca
BRE
• Padrão Rs em v5/v6
• Eixo -30 a 60
◦Comum em SVE
BRE oculto: padrão de BRD em V1 (Cabrera), padrão de BRE em D1, aVL, V5 e V6.
BLOQUEIO FOCAL: padrão de BRE em V1, mas "não senta" em V5 e V6. Associado com bloqueio divisional avançado. Geralmente,
BDASE.
BRD
• R maior que S em v5 e v6
• Eixo -30 a 90
• Qr em avr
◦Atraso final de condução 0.03s (do nadir do S até o final do QRS). Não tem r'.
OBS: Nos casos de bloqueio de ramo, o qtc (pela regra de Bazzet) pode ir até 0.5 S. É curto quando <300ms. Sem bloqueio, longo é
450ms para homens, 470ms para mulheres e 460 para crianças.
BLOQUEIOS DIVISIONAIS
• Mais
pressãofreqüente->
da via de fascículo antero superior é fino e sofre
saída do VE
Critérios
◦O q é pequeno também!
• D2,d3 e aVF- rS
• Raro!
Criterios
• rS em D1
• Progressão lenta de R
• Qr em avr
Brd-> eixo maior que 120 graus para falar Bdpi + brd
• Diagnostico de exclusão
BDPIE
• Fascículo caminha anteriormente e é perpendicular ao plano frontal
• Eixo normal
• Nao há q em D1
• D1 rS empastado ( 30 ms)
• qR em aVR
Cria vetor 3d
Eixo desviado
para direita Critérios BDAME - Diretriz BRA
mais 90
R D2 maior
que D3
S empastado
em D1
• Onda p positiva em d2. Mas pode ser isodifasica e ser sinusal se situa em -30
• O vetor de átrio direito aponta para V1. V1 é capaz de diferenciar ativacao atrial direita e esquerda.
• Morfologia arredondada!
Ativação ventricular
SAE
SAD
• Onda p bicuda
◦Pd3>d1 pulmonale eixo para direita. Como gira para direita, pode dar falso Morris.
SVE
• Vide Tabela
• Além da tabela:
• Padrão strain: infra de ST de pelo menos 0,5mm e onda T maior que 3mm.
Bloqueio divisional antero superior esquerdo -pode usar d1. D2, d3, Avl segundo artigo publicado
• Índice Vandenberg: dos três sublinhados da tabela, o pior é o S V1. Se for maior que 4mm, valorizar.
• Índice de Bozzi - notar que é o mesmo Sokolow-Lyon, só que como tem BDAS, o ponto de corte fica menor (<25).
• Índice de mau prognostico- disturbio de conducao de ramo esquerdo- perda do q em v5/6 e R em v1. E padrão strain. Onda T
invertida Fibrose septal
SVD
Se BRD, R' maior que 15 mm v1. Se distúrbio de condução, maior que 10mm.
BIVENTRICULAR- sinal de Katz Wachtel - QRS nas precordiais medias (V3 e V4) maior que 50 mm
• Em Avl- 50% do R
Endocardio- infrast
T negativa e simétrica- epicardio - > Repolariza primeiro o Revisão sobre a repolarização ventricular - o
Endocardio.
epicárdio repolariza antes do endocárdio. A
T positiva e simetrica- endocardio
repolarização do endocárdio termina depois. A
Qt corrigido pode aumentar (Se T hiperaguda, mede Qt repolarização nasce como um positivo, que vai
corrigido: se alto, ICO. Se baixo, hipercalemia. Se dor, ICO)
ficando menos positivo com o passar do
Onda T rasa-> pior prognostico!
tempo. Enquanto isso, o subepicardio esta
Supra de ST em aVR: corrente de lesão do septo basal, que negativo e ficando cada vez menos negativo
aponta para aVR. Ou seja, lesão de septo ou DA alta. (Yamagi,
2001)
Tempo da alteração
Alterações reciprocas
Presença de q
Tamanho da onda R
Comportamento da onda T
Isquemias e Lesões
Qtc
Evolução:
Negativa onda T
*** bdas esquerdo pode ter q em v2!!!!!!!!!! (Questão de prova! É porque o estímulo está descendo pelo feixe póstero-inferior)
Ondas q anormais
V2-v3 qq onda q
D3, aVR, V1- cuidado! Pode ter onda q profundas! Olhar as derivações contíguas!
St maior que 1 mm
St convexo
Infarto anterior
Desvio total do st
Bloqueio periinfarto
D2>d3 circunflexa
1- BRE:
St se opõe ao retardo
• Metade esquerda: onda q em d1, aVL, v5 e v6. Onda R maior em V1 em relacao v2-3
• Metade direita: vetor vai de baixo para cima, esquerda para direita. qs em v1 , q em aVL,
DI e V6.
2- BRD
BRD + zona inativa septo esquerdo: q BRD + zona inativa septo direito: onda q
em V1. em V2, V3 e V4, com letra W! Sem onda
q em V1 e V6
1. Hipertrofia ventricular direita: desvio do eixo para direita no PF. O strain do ventrículo direito e onda P pulmonale podem estar
presentes.
2. Infarto posterior (ou lateral). Na fase aguda: alterações do ST nestas derivações. Depois desaparecem o infra de ST e permanece a
R ampla nas precordiais direitas (como sinal de necrose).
3. Pré-excitação ventricular (WPW, com via acessória lateral esquerda): A pré-excitação ventricular manifesta exibe o intervalo PR
curto e a onda delta, o que permite o diagnóstico. O R amplo em V1 é observado quando a via acessória está localizada no
ventrículo esquerdo
5. Bloqueio anteromedial: R amplo em precordiais direitas e médias, com R de V2 >= 15 mm, embora os estes critérios sejam
controversos. O diagnóstico de bloqueio anteromedial exige que se exclua outras causas de R amplo em V1 (HVD, BRD, infarto
dorsal, etc).
6. Distrofia Muscular: Na distrofia tipo Ducchenne e Becker pode ser registrado R amplo em V1. São doenças onde existe um
comprometimento primário do miocárdio e o R grande nas precordiais direitas é atribuído a fibrose posterolateral do ventrículo
esquerdo, visto neste tipo de cardiomiopatia.
7. Dextrocardia: A dextrocardia é uma rara causa de onda R ampla em V1. Há associado o desvio do eixo para direita (ou extremo do
eixo) e a onda R diminui de amplitude de V1 a V6. P negativa em D1 e V6 pode estar presente. Cuidado pra não confundir com 8:
8. Erro no posicionamento dos eletrodos das precordiais: Ocasionalmente durante a realização do ECG pode se trocar os eletrodos
das precordiais (exemplo: colocar o eletrodo de V1 na posição de V5 e vice-versa), o que irá resultar em um complexo com R
grande em V1 (Rs) e típico de V1 em V5 (rS e diferente de V4 e V6). Este é um erro que raramente temos observado, o mais comum
é colocar os eletrodos das precordiais fora da posição padrão, mas sem inversão.
9. Variante do normal.: Algumas vezes encontramos o R amplo em V1 como achado isolado, não relacionado as causas citadas, em
indivíduos que a investigação complementar não detecta anormalidades cardiovasculares, sendo considerado como variante do
normal. Lembrar que o R amplo no recém-nascido e na primeira infância é o padrão normal em virtude do predomínio fisiológico do
ventrículo direito nesta fase.
Pré-excitação ventricular
Posteroseptais
Anteroseptais
• Onda delta
Vias acessórias: azul escuro posteroseptal
• Qrs largo
esquerda; azul claro posteroseptal direita (vai
• Repolarizaçao anômala - alterações secundarias de onda T e primeiro para trás, dando S em V1, mas depois
segmento st.
• Nao pode dar dar BRE, ou bloqueios divisionais, sve, svd, área
da o vetor para frente e da R2 em V2); azul
eletricamente inativa, corrente de lesao ou isquemia miocardica médio lateral esquerda; vermelho lateral direita;
em vigência de pre excitação!!
rosa medioseptal; amarelo anteroseptal direito
• Pode dar diagnostico de sae, sad, BRD.
Passos:
Se brd v1- posterior para anterior . Esquerda para direita (só pode ser lateral esquerdo - que teria aVL positivo- ou posteroseptal
esquerdo que da D3 negativo)
Se BRE v1- anterior para posterior. Direita para esquerda (só pode ser posteroseptal direito, que da S em V1, R em V2 com Q em D2,
D3 e aVF; ântero-septal direito, que da R em D2, D3 e aVF; e medioseptal que da um dos padrões da figura ao lado em DIII)
Um por um:
• Lateral direito
S em V1 E V2
Eixo 30 a -30
• Anteroseptal direito
Eixo 0 a 90
• Medioseptal
Morfologia BRE em v1
Características do QRS
D3- morfologia de infarto inferior
em DIII de pre-excitação
de feixe de septo médio
(rosa)
Taquicardias supraventriculares
-Qrs estreito
Mecanismos:
1- automaticidade anormal
TRN
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Em uma taquicardia com QRS largo, a hipótese de FA + WPW é facilmente vista porque o ECG
é clássico. A TRAV antidrômica é indistinguivel da TV. Então só resta diferenciar TV da TSV com
aberrància ou com bloqueio prévio
DICAS
Relação das ectopias
ventriculares com seu local de
origem pelo ECG
Critérios morfológicos para diferenciar TV de TPSV com aberrância ou com bloqueio prévio
CRITÉRIOS DE BRUGADA
Critérios de Vereckei: 1) R
em aVR. 2) o da figura
acima. Como o atraso da
condução ventricular é
inicial, o QRS tem que ser
empastado e andar
pouco nos primeiros
40ms em comparação
aos últimos 40ms.
ECG Distúrbios Eletrolíticos e
Medicações
Potássio-fase 3- onda T
Potássio:
Hipercalemia:
4- qrs alargado k 10
5- flutter ventricular k 11
Hipocalemia:
Cálcio:
Hipercalcemia:
Hipocalcemia:
Intervalo qt alargado
Medicações:
1- Digitálicos:
Indiretamente inibe bomba cálcio e sódio o que aumenta concentração de cálcio dentro da célula-> aumento do inotropismo!
Onda T diminuída
2- Amiodarona:
Aumento do intervalo qt
Alagarmento da onda T
1- Pericardite
Taquicardia sinusal
Baixa amplitude dos complexos QRS - pericardite extensa com derrame percardico
Fases evolutivas:
2- Tamponamento cardíaco
3-DPOC
4- TEP
Taquicardia sinusal
Isquemia subepicardica nas derivações precordiais v1-4 - relacionadas com a gravidade do Tep
5- Hipotermia
Bradicaria sinusal
BRADICARDIA
BAV 1o grau: aumento do intervalo PR mais que 200ms. Sofre grande influência do sistema autonômico. Quanto maior a FC, a
tendência do intervalo PR é diminuir.
• Sindrome do marcapasso: quando o marcapasso batia com a válvula AV fechada. Bate em cima da onda T. Há a sensação de
batimento no pescoço. Ocorre no BAV 1o grau e no indivíduo com marcapasso no átrio.
BAV 2o grau
• Wenckebach: aumento progressivo do intervalo PR até não conduzir. A grande maioria das vezes, o intervalo PR aumenta nos
primeiros batimentos. Todo segmento PR pós-onda P bloqueada é menor do que antes da P bloqueada (isso diferencia do Mobitz II)
• 2:1, diferenciando do Wenckebach: paciente jovem que à noite, por estímulo vagal, faz bloqueio 2:1 (Wenckebach avançado). Neste,
a atropina pode funcionar. Em quem tem bloqueio 2:1 maligno (infra-hissiano), aquele paciente mais velho, se fizer atropina, pode
piorar ainda mais a bradicardia (porque o problema está abaixo do His). Neles, a manobra vagal é que pode melhorar.
BAVT: dissociação total, desde que a freqüência do átrio seja maior que a freqüência do ventrículo. O batimento ventricular é regular
(mas nem sempre, porque as vezes pode haver dois focos ventriculares).
• Bradicardia sinusal (FC <50bpm) pode ser maligna se o paciente precisa aumentar o débito e não aumenta, porque a freqüência não
aumenta.
• O estímulo nasce no nó sinusal, passa pela junção sinoatrial e vai para o tecido do átrio.
◦Segundo grau tipo 1: da eletro de arritmia sinusal. Quando não há uma onda P, esse espaço até a próxima onda P vai ser menor
que o dobro da P-P anterior.
◦Segundo grau tipo 2: também da eletro de arritmia sinusal. O P-P maior é quase exatamente o dobro do P-P anterior (antes de
haver a pausa).
◦Terceiro grau: não ve no ECG. Se o indivíduo está vivo, está com o ritmo juncional ou escape ventricular...
◦Escape juncional
MARCAPASSO
AAI (estimula átrio, sente átrio, inibido pelo átrio): deve ser
usado em doença sinusal pura. Não sente extrassistoles
ventricular. Não tem função na FA.
VDD (no ventrículo, sente os dois e é inibido e deflagrado pelos dois): função sinusal normal.
FALHA DE COMANDO: acontece em implante recente de marcapasso. Implante velho, pensar em falha do gerador ou fratura de
eletrodo.
FALHA DE SENSIBILIDADE:o marcapasso não respeita o ritmo do doente. Não precisa interna-lo.
Tabela Davignon