Se Saturação venosa de O2 < 70% avaliar:
portanto, iniciar empiricamente o corticosteróide:
1. Hematócrito (Hto) < 30% realizar hemotransfusão;
2. Hto> 30% mesmo após o ajuste da PVC/PAM (tabela
1), iniciar inotrópico para melhorar a perfusão tecidual
e a oferta de O2 ⇒ Dobutamina na dose inicial de 2,5
µg/ kg/ min (dose máxima: 20 µg/ kg/ min).
3. Na presença de hipotensão associar vasopressor.
Tabela 2 - Critérios de sepse - pelo menos duas
alterações agudas
Leucometria >12000 ou < 4000 cel/mm3
ou > 10% de formas jovens
Temperatura > 38 0C ou < 360C
Freqüência cardíaca > 90 bpm
Freqüência respiratória > 20 irpm ou
PaCO2 < 32 mm Hg
2 - Diagnóstico etiológico na sepse grave
Coletar 2 hemoculturas + cultura direcionada ao foco e
iniciar antibioticoterapia em 1 -4 hora∗

Cateter venoso central (CVC): coletar
hemoculturas de veia periférica
(preferencialmente) ou uma de cada lúmen do
acesso vascular (vide folder de hemocultura);

Pneumonia em ventilação mecânica: lavado
bronco-alveolar ou cultura quantitativa de secreção
traqueal e Gram;

Trato urinário: Gram e cultura de urina.
∗Obs: Consultar o folder sobre beta-lactâmicos
em Pneumonia Hospitalar e “Recomendações
para uso de antibióticos”.
3 – Reposição de corticosteróide
O paciente em choque séptico após reposição volêmica
adequada e que necessita de vasopressor, pode
responder a corticoterapia devido à insuficiência adrenal.
Ainda não existe consenso quanto ao melhor método
laboratorial diagnóstico da insuficiência supra-renal, 5 - Reposição de Hemoderivados

Hemotransfusão: Na ausência de doença
coronariana, acidose lática ou hemorragia aguda, deve
Hidrocortisona 50mg IV 6/6h a 100mg IV 8/8h por 7dias ser feita apenas quando Hb < 7g/dL para alcançar a meta
Obs: 1. Paciente com recuperação rápida da PAS,
entre 7-9 g/ dL; (meta diferente das primeiras 6 h SvcO2 / Hto
encurtar a terapia para 5 dias. > 30%)
2. Alguns autores reduzem a dose progressivamente
Plasma: Apenas transfundir plasma fresco congelado
(50mg/dia). para corrigir os defeitos da coagulação no paciente com
3. Não está indicado corticosteróide na ausência de sangramento ativo - 1 unidade cada 6-8h; ou que
choque séptico, exceto em caso de corticoterapia ou necessitem de procedimentos invasivos – 2 a 3 unidades
hipoadrenalismo prévios. imediatamente antes do procedimento.
4. Altas doses de corticóide não são recomendadas.
Plaquetas: Transfusão de plaquetas no paciente sem
sangramento se contagem < 30.000/mm3 (outros autores
4 - Controle da glicemia
recomendam se < 5.000/mm3 ou entre 5.000 a
Manter glicemia entre 80-180mg/dl com insulina em
30.000/mm3 se houver risco de sangramento). Plaquetas
infusão contínua, aferindo a glicemia de hora em hora até
acima de 50.000/mm3 são necessárias para cirurgias e
a estabilização e, posteriormente, a cada 4h.
procedimentos invasivos.
Solução para infusão: 100 U de insulina regular em
100 mL de SF 0,9% 6 - Ventilação mecânica na Síndrome do Desconforto
Controle inicial da glicemia capilar: Respiratório Agudo (SDRA) induzida por sepse
100 - 180 mg/dL observar com glicemia capilar de 4 / 4 Evitar Volume corrente (Vc) e platô de pressão
horas elevados na SDRA induzido por sepse.
180 - 250 mg/dL bolus = 0 início = 4UI / hora
251 - 300mg/dL bolus = 4 UI início = 4UI / hora Tabela 3 – Recomendações na SDRA:
301 - 400 mg/dL bolus = 4 UI início = 6 UI / hora
> 401 mg/dL bolus = 6 UI início = 6 UI / hora • Volume corrente de 4 a 6mL/ kg
• Pressão final de platô inspiratório < 30 cm H2O
Obs: Outros autores recomendam glicemia entre 80 e • Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 45mm Hg): se
110mg/dL, mas, devido o risco de hipoglicemia necessária para ⇓ o platô de pressão e o Vc
recomendamos < 180mg/dL. • PEEP: aumentar progressivamente baseando-se
no déficit de oxigenação e na FiO2
• SaO2: alcançar níveis entre 88 e 95%
• Manter a cabeceira a 45°
Tabela 4 - Critérios de SDRA - Alterações agudas:
Atualizado em 2011/2012
PaO2 / FiO2 ≤ 200 mm Hg

Infiltrado pulmonar bilateral intersticial/ alveolar

Poap (pressão de oclusão da artéria pulmonar)
CCIH Responde ≤ 18mm Hg ou nenhuma evidência clínica de
ccih@hucff.ufrj.br pressão do átrio esquerdo elevada

7 - Outras medidas
Profilaxia da lesão aguda de mucosa gástrica deve
ser feita de preferência com bloqueador do receptor
H2 - Ranitidina 50mg IV de 8/8h (sem disfunção renal)
Bicarbonato de sódio
A reposição de bicarbonato deve ser evitada. A
correção da acidose metabólica deve ser feita com
medidas tais como reposição volêmica adequada,
recuperação da função renal e hemodiálise, esta
quando indicada. Usar bicarbonato em situações de
risco para o paciente e quando pH < 7,1.
Profilaxia para trombose venosa profunda
Heparina 5000UI SC 8/8h ou enoxaparina 40mg SC
1 vez ao dia
Tabela 5 – Sepse grave - sepse associada à pelo
menos 1 das alterações agudas:
1. Disfunção orgânica:
Hipoxemia arterial: PaO2 < 75 mmHg ou
PaO2 / FiO2 < 300 mm Hg sem pneumonia e
< 200 mm Hg com pneumonia
Oligúria: diurese < 0,5mL/ kg/ h
⇑ da creatinina em 0,5mg/ dL
Disfunção hematológica: plaquetas < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia total > 4mg/ dL
______________________________________________
2. Hipoperfusão: acidose metabólica pH < 7.3,
lactato plasmático > 3mmol/L, enchimento capilar
lento (> 2 seg); alteração aguda do estado mental
(agitação, confusão, torpor, etc).
3. Hipotensão: PA sistólica < 90 mm Hg, queda de >
40mm Hg no adulto ou PAM < 65 mm Hg na
ausência de hipovolemia.
4. Choque séptico: Hipotensão arterial persistente
após reposição volêmica adequada.
Tabela 6 – Metas para abordagem das infecções

Identificar e resolver o foco precocemente p. ex.
drenagem cirúrgica Manejo inicial da sepse grave

Na infecção grave, antibioticoterapia precoce conforme a
CCIH – CTI – HUCFF – UFRJ
epidemiologia e/ou perfil microbiológico da unidade

Otimizar a farmacocinética/ farmacodinâmica dos atbs A ressuscitação dos parâmetros hemodinâmicos nas

Após o resultado da cultura, sempre que possível, reduzir
primeiras horas e o início precoce da antibioticoterapia
o espectro do antibiótico

Encurtar o período da antibioticoterapia, p. ex. pneumonia estão entre as medidas vitais na sepse grave e no choque
séptico (tabela 2-5). O objetivo deste “folder” é guiar o
tratar por 8 dias

Prevenir novas infecções clínico para a identificação precoce do quadro e início
imediato das medidas de ressuscitação, seja na

Bloquear a transmissão cruzada: higiene das mãos
Emergência ou na Enfermaria.
Fluxograma 1- Ressuscitação nas primeiras horas (ver fluxograma)
Ressuscitação volêmica nas primeiras horas Pacientes com SIRS/ sepse (tabela 2) + PAS < 90 mm
Hg ou lactato > 4 mmol/dL ⇒ Iniciar reposição volêmica
Sepse com PAS ≤ 90mmHg
corrigindo rapidamente o déficit de volume até atingir os
⇓ parâmetros:
Reposição volêmica 1 a 2 L/ hora
Tabela 1 - Monitorar e otimizar os parâmetros:
⇓
PVC entre 8 e 12 cm H2O *1 PVC 8 a 12 cm H2O
PVC na ventilação mecânica 12 a 15 cm H2O
PAM > 65 mm Hg
⇓ ⇓
Débito urinário > 0,5 mL/ kg/ h
PAM > 70 mm Hg PAM < 70 mm Hg
Saturação venosa central (Svc) de O2 > 70 %
⇓ ⇓ ⇓
Svc O2 > 70% Svc O2 < 70% ⇐ Noradrenalina
⇓ ⇓ SvcO2 é obtida pela gasometria do sangue coletado pelo
Medidas de Iniciar dobutamina cateter na veia subclávia ou jugular interna.
suporte Transfundir se hematócrito < 30% Após reposição volêmica adequada, que é indiferente
⇓ se feita com colóide ou cristalóide, p. ex. S. fisiológica
Controle glicêmico 0,9% 0,5-1L a cada 30min até PVC alcançar 8 a 12
Corticosteróide cmH2O (limite de segurança <15 cmH2O) e na ausência
SDRA: Ventilação protetora de recuperação da pressão arterial ou da perfusão
Terapia com Proteína C ativada hr * tecidual adequada (SvcO2 > 70%) avaliar:

Se PAM < 65 mm Hg  Iniciar vasopressor, de
Obs: *1. Evitar sobrecarga e edema pulmonar se ocorrer
elevação da PVC > 4 cm H2O após 500ml em 30min ou preferência, noradrenalina (não utilizar dopamina em
baixas doses para proteção renal).
quando PVC atingir 15 cm H2O (limite de segurança). *2.
O início precoce (< 48h após início da sepse grave) da proteína
PAM= PAS + (PAD x 2)
C ativada humana recombinante (PCAhr) mostrou redução da 3
letalidade naqueles pacientes com alto risco de morte: SDRA,
choque séptico, APACHE II > 25 e disfunção orgânica múltipla.