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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

CAMPUS MINISTRO REIS VELLOSO


CURSO DE MEDICINA
HABILIDADES MÉDICAS III

Alysson Leunam
Beatriz Nobre
Giovanna Stefanne
Lellis Costa
Yuri Oliveira

Parnaíba – PI
2018
• P.N.S, 21 anos, masculino, pardo, solteiro, estudante universitário, natural e
procedente de Salvador. Procurou Unidade de Pronto Atendimento após notar o
aparecimento de uma lesão no pênis, próximo à glande a aproximadamente
15 dias. Segundo ele, a lesão teve início como um pequeno caroço (sic) na pele,
que depois de 4 dias progrediu com características de uma úlcera com bordas
endurecidas não dolorosa, negou a presença de qualquer outro sintoma. O
paciente afirma ter vida sexual ativa e relacionamento estável, mas revelou ter
mantido relações sexuais desprotegidas com outra pessoa enquanto a parceira
estava em uma viagem de intercambio. Busca o auxílio médico pois sua
namorada está retornando de viagem e ele teme que ela descubra a traição.
• Exame Físico: Paciente LOTE. BEG. FC: 80 bpm; FR: 14 irpm; PA: 120 x 80
mmHg, Temperatura: 36,5 ºC. Pele e mucosas coradas, unhas e pelos sem
alterações. Apresenta lesão ulcerosa no pênis próximo à glande.
• Exames Complementares: Exame de Campo Escuro positivo (Presença de várias
espiroquetas em esfregaço da base de um cancro)
Exame de Campo Escuro positivo do
Lesões observadas no paciente P.N.S
paciente P.N.S
• T. L. A., sexo masculino, pardo, 28 anos, diagnóstico de AIDS desde janeiro
de 2009. Admitido para internação hospitalar dois meses após o
diagnóstico da imunodeficiência, com rebaixamento do nível de
consciência, convulsões e síndrome respiratória. Apresentava ainda úlceras
cutâneas há três meses. O exame dermatológico evidenciou lesões de
aspecto gelatinoso nas bordas com ulceração central de fundo necrótico no
escroto e parte interna da coxa direita (Figura 1); úlcera rasa no prepúcio
e úlcera com bordas elevadas e fundo esbranquiçado, de
aproximadamente 6 cm de diâmetro, na região posterior da coxa direita
(Figura 2).
• No momento do exame físico, a contagem de linfócitos T-CD4+ era de 69
células/mm3; e a carga viral, 397.000 cópias/mm3.
• O VDRL estava não reagente.
• O exame histológico evidenciou área de ulceração e necrose..
• Observou-se, ainda, necrose vascular fibrinoide.
• A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positiva para a o micro-
organismo causador dessa IST.
• O paciente foi a óbito 12 dias após a internação.
• T. L. A., sexo masculino, pardo, 28 anos, diagnóstico de AIDS desde janeiro
de 2009. Admitido para internação hospitalar dois meses após o
diagnóstico da imunodeficiência, com rebaixamento do nível de
consciência, convulsões e síndrome respiratória. Apresentava ainda úlceras
cutâneas há três meses. O exame dermatológico evidenciou lesões de
aspecto gelatinoso nas bordas com ulceração central de fundo necrótico no
escroto e parte interna da coxa direita (Figura 1); úlcera rasa no prepúcio
e úlcera com bordas elevadas e fundo esbranquiçado, de
aproximadamente 6 cm de diâmetro, na região posterior da coxa direita
(Figura 2).
Infecção 1ª
aguda
O herpes genital ou herpes febril é uma doença
infectocontagiosa sujeita a recidivas, tendo como
agentes etiológicos duas cepas diferentes do vírus
herpes simples (HSV), o tipo 1 (HSV-1) e o tipo 2 Latência viral
(HSV-2). nos gânglios
sensoriais
Hespesviridae

HSV-1
Episódios de
Simplexvirus recidiva de
HSV-2 caract.
variadas.
Varicellovirus HSV-3

(CELUM et al. 2004; PENELLO et al., 2010)


• Vírus presente

(SANTOS; ROMANO; WIGG, 2000; MURRAY; ROSENTHAL, 2015)


• Mecanismo:

• Contato direto do vírus com uma solução de continuidade;

• Vírus não atravessa epitélios e mucosas íntegras;

• Importante: Transmissão não é restrita à fase sintomática.

(SANTOS; ROMANO; WIGG, 2000; MURRAY; ROSENTHAL, 2015)


• Comum e ascendente tanto em países
subdesenvolvidos como desenvolvidos;
• HSV-2 prevalece em mulheres, porém o
homem tem o dobro de chance de
recorrências;
• Pacientes com Herpes Genital apresentam
maior risco para contrair HIV.

(PENELLO et al., 2010)


Manifestações clínicas dependem de:

Predisposição Imunidade
Cepa viral genética do do
paciente hospedeiro

Primoinfecção herpética x Infecção recorrente

(PENELLO, 2010; GELLER, 2012; PASSOS, 2001)


PRIMOIFECÇÃO HERPÉTICA:
• Assintomática
• Sintomatologia inespecífica – 95%
• HSV 1 x HSV2
• Período de incubação de 1 a 26 dias – média 7 dias.

• Quadro clássico (2 a 3 semanas):


Febre
Cefaleia - Aparecem precocemente
Mialgia - Desaparecem antes da cura
Adinamia das lesões
(PENELLO, 2010)
PRIMOIFECÇÃO HERPÉTICA:
• Quadro clássico (2 a 3 semanas):

Eritema, ador, prurido e dor (24h)

vesículas agrupadas (4 a 5 dias)

úlceras

reepitelização

(PENELLO, 2010; GELLER, 2012; PASSOS, 2001)


PRIMOINFECÇÃO HERPÉTICA:
• Disúria – mais comum em mulheres;
• Adenopatias inguinais ou femorais– 75%;
• Lesões muito dolorosas;
• Topografia: sulco balanoprepucial, corpo do pênis, escroto, região
perigenital.

Em crianças:
Autoinfecção a partir de doença primária em outro sítio;
Abuso sexual – investigado!

(PENELLO, 2010; GELLER, 2012; PASSOS, 2001)


INFECÇÃO RECORRENTE (1 semana):
• Mesma história natural;
• Mesma topografia;
• Sintomas mais brandos;
• Adenite regional – 5%;
• Sintomas prodrômicos – mais de 50%:
-Neuralgia sacral
-Prurido leve
-Dor lancinante (nádegas e coxa)

(PENELLO, 2010; GELLER, 2012; PASSOS, 2001


INFECÇÃO RECORRENTE:
• Fatores associados a maior taxa de recorrência:

PRIMEIRO EPISÓDIO > HSV2


34 DIAS

GENÉTICA

SEXO MASCULINO AQUISIÇÃO EM IDADE


PRECOCE

(PENELLO, 2010)
Qualquer alteração da
superfície mucosa e/ou
cutânea deve ser
investigada para HSV

(PENELLO, 2010)
SÍTIOS ESPECÍFICOS:

Cervicite
• Descarga purulenta

Proctite herpética primária


• Lesões perianais – 50%;
• Tenesmo;
• Corrimento;
• Dor retal grave;
• Diagnóstico diferencial com gonorreia;
• Relação sexual anal (PENELLO, 2010; GELLER, 2012)
PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS:

• Infecção herpética mais grave e recorrente;


• Lesões ulceradas de grande dimensão e mais dolorosas;
• Sem tendência à cicatrização espontânea;
• Diversas áreas afetadas;
• Manifestação visceral – pulmão, esôfago, fígado e adrenais;
• Complicações neurológicas – encefalite herpética.

(PENELLO, 2010; PASSOS, 2001)


COMPLICAÇÕES

LOCAIS SISTÊMICAS

Infecção bacteriana Raras


secundária

Não circuncidados – Acometem gestantes


fimose e parafimose e imunodeprimidos

Infecção recorrente pelo HSV2  herpes neonatal


(PENELLO, 2010)
• O exame físico relacionado ao vírus
(HSV-2) consiste basicamente na
inspeção de toda região genital,
perianal e perigenital, com o intuito INSPEÇÃO
de identificar lesões características
da doença.

(GRILLO; BOLDRINI, 2018)


• Características:
• São múltiplas vesículas com base
eritematosa superficiais que formam
crostas
• Essas vesículas podem se confluir e
formar ulcera superficial que se cicatriza
espontaneamente
• A base da lesão costuma ser irregular
mole
Vesículas característica da Herpes
genital. Fonte: Google imagens

(PORTO, 2014)
• No homem:
• Inspecionar a região genital, períneo e
anus.
• Palpar a região inguinal
• Retrair o prepúcio Pênis com lesões
características.
• Identificar a presença de lesões/ulceras ou
de outros sinais de infecções genitais.

Lesão característica
de Herpes no ânus.

(BRASIL, 2006)
• Na mulher:
• Inspecionar o períneo e ânus.
• Palpar a região inguinal
• Examinar a genitália externa, afastar os
grandes lábios vaginais, visualizar o
introito vaginal, examinar a vagina
(paredes, fundo de saco e colo uterino)

Múltiplas lesões
características de herpes na
região perigenital e perianal.

(BRASIL, 2006)
◊ Método padrão para diagnóstico
Isolamento viral
de HSV;
◊ Observação do efeito citopático do
vírus;
Técnica de
• Degeneração balonizante
Imunofluorescência Direta
◊ Coleta com swab de algodão ou
dacron X alginato de cálcio;
PCR◊ Detecta tipo viral;
◊ Declínio da sensibilidade em lesões
curadas;
Detecção de◊ anticorpo
Confirmação e sorotipagem do HSV
(do isolamento).
EXAMES COMPLEMENTARES

Isolamento viral
◊ Maior sensibilidade (4x CV);
◊ Especificidade de 100%;
Técnica de
◊ Sintomáticos ou assintomáticos;
Imunofluorescência Direta
◊ Detecta tipo viral;
◊ No LCR + RM → encefalite por
PCR HSV;
◊ Maior custo + lab especializado.

Detecção de anticorpo
EXAMES COMPLEMENTARES
◊ Rapidez na detecção viral;
Isolamento viral ◊ Boa sensibilidade;
◊ Quando detecção de antígeno,
cultura e PCR não estão disponíveis;
Técnica de ◊ Dificuldade: diferenciar anticorpos
Imunofluorescência Direta para HSV-1 e HSV-2;
◊ ELISA
PCR ◊ IgM-anti-gG HSV – infecção
aguda
◊ IgG-anti-gG HSV – infecção
Detecção de anticorpo prévia pelo vírus
◊ Casos específicos
O diagnóstico é feito pelas
características clínicas associadas às
confirmações laboratoriais da infecção.

(PENELLO et al., 2010)


(PENELLO et al., 2010)

• Aciclovir: 400 mg 3x/dia ou


Tratamento da primo-infecção 200 mg 5x/dia;
• Famciclovir: 250 mg 3x/dia;
• Oral – menos de 72h ;
• Valaciclovir: 1.000 mg 2x/dia.
• Tópica – pouco benefício clínico;
• Parenteral – infecção primária Duração média: 7 a 10 dias
acompanhada de manifestações clinicas
severas.
(PENELLO et al., 2010)

Não intervenção
• Poucos episódios • Aciclovir: 800 mg 3x/dia (2 dias);
• Famciclovir: 100 mg 2x/dia (1 dia)
Terapia episódica ou 125 mg 2x/dia por 5 dias;
Pródromos da doença • Valaciclovir: 500 mg 2x/dia (3 dias).

Terapia de supressão crônica • Aciclovir: 400 mg 2x/dia;


• > 6x/ano • Famciclovir: 250 mg 2x/dia;
• HSV+ com parceiro sem infecção
• Valaciclovir: 500 mg 1x/dia.
Uso contínuo
• Nenhuma cura para a herpes genital
• Medicamentos antivirais
• Aciclovir, Famciclovir e Velaciclovir →
eficácia semelhante tanto na infecção
primária como na supressão de
recorrências
• Os portadores de insuficiência renal devem
ter a dose corrigida pelo clearance da
creatinina.
• E o parceiro?
• *Aciclovir – imunocompetentes e
imunocomprometidos
• Baixo custo
(PENELLO et al., 2010)
• Educação em saúde para o paciente
• Encorajar informar seu atual e futuros
parceiros;
• Ensinar a reconhecer os sintomas da
fase prodrômica
• Aconselhar evitar ter relações sexuais
durante os períodos de maior
transmissibilidade
• Uso de métodos de barreira
• Redução de aproximadamente 50%
• Terapia de supressão crônica

(PENELLO et al., 2010)


• Outras medidas:
• controle do estresse;
• sono e nutrição adequada;
• evitar a infecção de outros lugares do corpo
quando as bolhas do herpes estiverem
presentes;
• deve-se evitar compartilhar toalhas (fômites)
de alguém com lesões de herpes ativas;
• alguns estudos mostraram um efeito protetor
da circuncisão.
• Vacina contra herpes
• Em estudo

(PENELLO et al., 2010)


Paciente de 24 anos se consulta no
Departamento de Emergência
apresentando dor, inflamação e
aparecimento de vesículas na área
vulvar associada a febre baixa. Não
apresenta nenhum antecedente
médico-cirúrgico ou obstétrico de
interesse. Nos destaques da inspeção:
Reação inflamatória maior dos
pequenos lábios com múltiplas lesões,
como vesículas e úlceras, que são
muito dolorosas ao toque com
exsudato que parece seropurulento.
Uma adenopatia dolorosa é sentida
na região inguinal esquerda.
CELUM, Connie et al. Genital herpes and human immunodeficiency virus: double
trouble. Bulletin of the World Health Organization, v. 82, p. 447-453, 2004.
Geller, M., Neto, M. S., Ribeiro, M. G., Oliveira, L., Naliato, E. C., Abreu, C., &
Schechtman, R. C. (2012). Herpes simples: atualização clínica, epidemiológica e
terapêutica. DST j bras doenças sex transm, 24(4), 260-266.
MURRAY, Patrick; ROSENTHAL, Ken S.; PFALLER, Michael A. Microbiología médica.
Elsevier Brasil, 2015.
SANTOS, Norma Suely de O.; ROMANOS, Maria Teresa Villela; WIGG, Marcia
Dutra. Introdução À Virologia Humana . Grupo Gen-Guanabara Koogan, 2000.
Passos, M. R. L., & Almeida Filho, G. L. D. (2001). Atlas de DST & diagnostico
diferencial. In Atlas de DST & Diagnostico Diferencial.
Penello, A. M., Campos, B. C., Simão, M. S., Gonçalves, M. A., Souza, P. M., Salles, R.
S., & Pellegrini, E. (2010). Herpes genital. J Bras Doenças Sex Transm, 22(2), 64-72.