Infecções Sexualmente Transmissíveis – Infectologia

Dr. Tiago Heringer

Infecções Sexualmente Transmissíveis – IST’s
1. Introdução
₋ Infecção Sexualmente Transmissível x Doença Sexualmente Transmissível: Nem sempre a pessoa que tem
infecção tem a doença, dessa forma o termo mais correto a ser usado é infecção.
₋ A sinergia entre o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e oportuno do HIV, da sífilis e das
hepatites virais durante a gravidez leva à prevenção da transmissão vertical, devendo ser valorizada em
todos os níveis de atenção.
₋ As IST são causadas por mais de 30 agentes etiológicos (vírus, bactérias, fungos e protozoários), sendo
transmitidas, principalmente, por contato sexual e, de forma eventual, por via sanguínea.
₋ A transmissão ainda pode acontecer da mãe para a criança durante a gestação, o parto ou a
amamentação.
₋ Podem apresentar sob a forma de síndromes: úlceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal e DIP.
₋ A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B
e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta
ao risco de transmissão vertical do HIV.
₋ A síndrome do corrimento uretral masculino é de notificação compulsória, a ser monitorada por meio da
estratégia de vigilância em unidades-sentinela e suas diretrizes.

2. Epidemiologia
₋ As principais são tricomoníase, gonorreia, clamídia e sífilis.
₋ Mais de um milhão de pessoas adquirem uma IST diariamente. A cada ano, estima-se que 500 milhões de
pessoas adquirem uma das IST curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase).
₋ Segundo algumas pesquisas realizadas, observaram-se a prevalência de sífilis em gays e outros HSH,
profissionais do sexo e pessoas que usam drogas.

SÍFILIS
1. Introdução
₋ É uma infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano.
₋ Quando não tratada, evolui para estágios de gravidade variada, podendo acometer diversos órgãos e
sistemas do corpo.
₋ Tempo de incubação: em média 21 dias (varia de 3 a 90 dias).
₋ Trata-se de uma doença conhecida há séculos.
₋ A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas; quando apresentam sinais e sintomas, muitas vezes
não os percebem ou valorizam, e podem, sem saber, transmitir a infecção às suas parcerias sexuais
₋ Na gestação, a sífilis pode apresentar consequências severas, como abortamento, prematuridade,
natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou
morte do recém-nascido (RN).

2. Agente etiológico
₋ Seu agente etiológico, descoberto em 1905, é o Treponema pallidum,
subespécie pallidum.
₋ Espiroqueta, gram negativa anaeróbia, espiralado e fino.

3. Transmissão
₋ Relação sexual, principalmente. Mas também podem ser por drogas injetáveis, na gravidez ou parto, e
transfusão sanguinea.
₋ Os microrganismos penetram por meio de pele erodida ou mucosa.
₋ A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária), diminuindo
gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente/ tardia).
₋ No primeiro ano de latência, 25% dos pacientes apresentam recrudescimento do secundarismo e,
portanto, pode haver a transmissão. Essa maior transmissibilidade explica-se pela riqueza de treponemas
nas lesões, comuns na sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões muco-cutâneas).
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4. Patogênese
Quando tem-se relação sexual com
aguem que tenha sífilis, as espiroquetas
entram pela mucosa, no caso mucosa
peniana. Onde a espiroqueta entrar, irá
desencadear uma lesão (cancro duro),
posteriormente a espiroqueta cai na rede
linfática, depois para os linfonodos. Caso
não ocorra o inicio do tratamento, irá
formar uma disseminação
hematogênica, e consequentemente
atingirão outras vísceras. Podendo causar
meningite, nefrite, uveíte, labirintite com
hepatite, embora que raro, pode
acontecer, relata-se que menos de 2%
dos casos evoluem atingindo as vísceras.
A mais comum é manifestações
cutâneas.

5. Classificação e quadro clinico

₋ A sífilis é dividida em estágios que orientam o tratamento e monitoramento.
→ Sífilis recente – primaria, secundaria e latente recente: até 1 ano de evolução.
→ Sífilis tardia – latente tardia e terciaria: mais de 1 ano de evolução.

I. Sífilis primária
₋ Período de incubação: 10 a 90 dias (média 3 semanas) depois da infecção.
₋ A primeira manifestação é ulcera rica em treponemas, geralmente única e indolor, com borda bem
definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que ocorre no local de entrada da bactéria (pênis,
vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento), não deixa cicatriz, sendo
denominada “cancro duro”.
₋ A lesão primária é acompanhada de linfadenopatia regional (acometendo linfonodos localizados
próximos ao cancro duro). Sua duração pode variar muito, em geral de 3 a 8 semanas, e seu
desaparecimento independe de tratamento. Pode não ser notada ou não ser valorizada pelo paciente.
Embora menos frequente, em alguns casos a lesão primária pode ser múltipla.
₋ Linfonodos satélites: surgem devido a reação em decorrência da lesão. Se for uma lesão no pênis /vagina,
os linfonodos serão inguinais.

₋ Diagnósticos diferenciais: Lesões de herpes simples genital, cancro mole, lesões iniciais do linfogranuloma
venéreo, donovanose, leishmaniose tegumentar americana e síndrome de Behçet (vasculite rara que
acomete orofaringe e genitália).

II. Sífilis secundária

₋ Ocorre em média entre 3 a 6 semanas após a cicatrização do cancro primário.
₋ Doença sistêmica, sendo a cutânea a mais comum.
₋ Excepcionalmente, as lesões podem ocorrer em concomitância com a manifestação primária.
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₋ As manifestações são muito variáveis, mas tendem a seguir uma cronologia própria.
₋ É marcada pela disseminação hematogênica, que estar manifestando na pele. Logo, inicialmente,
apresenta-se uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola/sifilides papulosas), principalmente
no tronco e raiz dos membros. Essas lesões são ricas em treponemas, podendo infectar outra pessoa
facilmente.
₋ Nessa fase, são comuns as placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas.
₋ As lesões cutâneas progridem para lesões mais evidentes, papulosas eritemato-acastanhadas, que podem
atingir todo o tegumento, sendo frequentes nos genitais. Habitualmente, atingem a região plantar e
palmar, com um colarinho de escamação característico, em geral não pruriginosa. Mais adiante, podem
ser identificados condilomas planos nas dobras mucosas, especialmente na área anogenital. Estas são
lesões úmidas e vegetantes que frequentemente são confundidas com as verrugas anogenitais causadas
pelo HPV.
₋ Alopecia em clareiras e madarose são achados eventuais.

₋ Cuidado! O rash pode lembrar fungo, mas é sífilis. Em relação as lesões palmares e plantares, na pediatria
é importante lembrar também da síndrome mão-pé-boca.
₋ A sintomatologia desaparece em algumas semanas, independentemente de tratamento, trazendo a falsa
impressão de cura.
₋ Sífilis maligna: as lesões lembram a leishmaniose disseminada.
₋ Diagnósticos diferenciais: exantemas por drogas e por infecções virais (rubéola e sarampo), pitiríase rósea
de Gilbert, formas de psoríase e líquen plano, formas de psoríase e líquen plano, linfomas, hanseníase,
sarcoidose, líquen plano oral, leucoplasia, condiloma acuminado e alopecia areata/tricotilomania.
IMPORTANTE, procurar gravar esses diagnósticos.
III. Sífilis latente
₋ O que é latência? Possui dados laboratoriais que indicam sífilis, mas não possui mais a clínica da doença.
₋ O diagnóstico faz-se exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos.
₋ A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio.
₋ A sífilis latente é dividida em latente recente (< 1 ano de infecção) e latente tardia (> 1 ano de infecção).
₋ Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de secundarismo com os períodos
de latência.

Existe um número magico, 1 ano. Tudo que

estiver abaixo de 1 ano, chama-se latente
precoce. E tudo que for acima de 1 ano,
chama-se latente tardia. Já quando não
consegue determinar, chama-se
indeterminada. O fato é que não existe
nenhuma manifestação clínica, apenas
sorologia.
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IV. Sífilis terciaria
₋ A inflamação nesse estágio provoca destruição tecidual.
₋ É comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
₋ Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele,
mucosas, ossos ou qualquer tecido.
₋ 70% dos não tratados são assintomáticos e 30% deste progridem.
₋ As lesões podem causar desfiguração, incapacidade e até morte.

SIM SIM

Esse fluxograma é importante, pois depende dessa

classificação para determinar o tratamento. A lesão
primaria será o norte desse pensamento.
6. Métodos diagnósticos

A. Exames diretos de sífilis

₋ Pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões.
₋ Não é muito utilizado, é mais acadêmico.
₋
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B. Testes imunológicos
₋ Pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma.
₋ São os mais utilizados na pratica clínica.
₋ São subdivididos em: treponêmicos e não treponêmicos.

I. Testes treponêmicos
₋ Detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos de T. pallidum.
₋ São os primeiros a se tornarem reagentes, podendo ser utilizados como primeiro teste ou teste
complementar.
₋ Positivo: 15 dias após a infecção.
₋ Em 85% dos casos, permanecem reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento e, por isso, não são
indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
₋ São práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser
realizados com amostras de sangue total colhidas por punção digital ou venosa. Têm a vantagem de serem
realizados no momento da consulta, possibilitando tratamento imediato.

II. Testes não treponêmicos

₋ Detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum.
₋ Tornam-se reagentes cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro.
₋ Positivo: em 3 a 6 semanas após a infecção OU 2 a 3 semanas após os sintomas.
₋ Sempre que um teste não treponêmico é realizado, é imprescindível analisar a amostra pura e diluída, em
virtude do fenômeno pró-zona.
₋ Fenômeno pró-zona: É um falso negativo pelo excesso de anticorpo e poucos antígenos, que vão aglutinar.
₋ Uma vez observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de diluição, até a
última diluição em que não haja mais reatividade no teste.
₋ O resultado final dos testes reagentes, portanto, deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8, etc.). A queda
adequada dos títulos é o indicativo de sucesso do tratamento.
₋ Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos.
₋ Títulos baixos (<1,4) podem persistir por meses ou anos.
₋ Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção
conhecida, são consideradas como portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
₋ Os testes não treponêmicos são utilizados para o diagnóstico (como primeiro teste ou teste complementar)
e também para o monitoramento da resposta ao tratamento e controle de cura.
₋ Mais comumente utilizados no Brasil são o VDRL e o USR.
₋ Anticorpos anticardiolipinas podem estar presentes em outras doenças. Por isso, é sempre importante
realizar testes treponêmicos e não treponêmicos para a definição laboratorial do diagnóstico.
₋ Resultados negativos podem ocorrer na fase primaria precoce ou terciaria tardia: CHECAR FTC-ABS ou TP-
PA.

IMPORTANTE!
Quais doenças dão falso-
positivo de VDRL?
1. Lúpus.
2. Síndrome de anticorpo
antifosfolípide.
3. HIV.
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Curso da sífilis não tratada de acordo os estágios clínicos e métodos diagnósticos

7. Diagnóstico
₋ A presença de sinais e sintomas compatíveis com sífilis (primária, secundária e terciária) favorecem a
suspeição clínica.
₋ Como não há sinal ou sintoma patognomônico da doença, necessita da realização de testes diagnósticos.
₋ Nas fases sintomáticas, é possível a realização de exames diretos, enquanto os testes imunológicos podem
ser utilizados tanto na fase sintomática quanto na fase de latência.

Qual teste eu devo escolher?

₋ Recomenda-se, sempre que possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico que é o primeiro a
ficar reagente, preferencialmente o teste rápido.

Obs.: O diagnóstico de sífilis não

estará confirmado quando houver
tratamento anterior para sífilis com
documentação da queda da
titulação em pelo menos duas
diluições.

Como devo interpretar os testes imunológicos e qual conduta seguir?

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8. Tratamento
₋ A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única droga
com eficácia documentada durante a gestação.
₋ Outras opções para não gestantes, como a doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente em
conjunto com um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso, para garantir resposta clínica e cura
sorológica.

Obs.: Recomenda-se tratamento imediato, com benzilpenicilina benzatina, após apenas um teste reagente
para sífilis (teste treponêmico ou teste não treponêmico) para as seguintes situações (independentemente da
presença de sinais e sintomas de sífilis):
→ Gestantes. Não exclui a realização de um segundo teste.
→ Vítimas de violência sexual.
→ Pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço).
→ Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária.
→ Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
₋ Quando não tratada, a sífilis pode evoluir para formas mais graves, comprometendo especialmente os
sistemas nervoso e cardiovascular.

₋ Quando faz a administração da bezentacil, vai gerar uma destruição do treponema liberando fator de
necrose tumoral, interleucina, e consequentemente irá desencadear uma reação chamada REAÇÃO
FEBRIL DE JARISCH-HERXHEIMER.
→ Não precisa preocupar, é só dar corticoide, dipirona, e não abordar com alergia a penicilina.
→ Após a dose terapêutica inicial.
→ Em alguns casos, pode surgir: exarcebação das lesões cutâneas, geralmente exigindo apenas
cuidados sintomáticos, ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas.
→ Não justifica a interrupção do tratamento.
→ Todo paciente com sífilis deve ser alertado quanto a possibilidade de desenvolver tal reação.
8.1. Gestantes
₋ Realizar o teste VDRL ou FTA-ABS:
→ Primeiro trimestre da gravidez ou na primeira
consulta.
→ No início do terceiro trimestre da gravidez
(para detectar infecção ao final da
gestação).
₋ Se FTA-ABS: Não reagente. Considerar para o
diagnostico as gestantes com VDRL (RPR)
reagente, com qualquer titulação, desde que
não tratadas anteriormente.
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9. Monitoramento pós tratamento
₋ Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser realizados
mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo Pessoa Vivendo com HIV), a cada três
meses até o 12º mês do acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses).
₋ O monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico e, sempre que possível, com o mesmo
método diagnóstico.
→ Por exemplo: se o diagnóstico for realizado com VDRL, deve-se manter seguimento com VDRL. Em
caso de diagnóstico realizado com RPR, manter seguimento com RPR.

CONSIDERA-SE COMO TRATAMENTO INADEQUADO

Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina benzatina;
OU
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;
OU
Tratamento inadequado para a fase clínica da doença;
OU
Instituição de tratamento dentro do prazo em até 30 dias antes do parto;
OU
Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.

NEUROSSÍFILIS “Neurolues”
₋ O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) pode ocorrer durante qualquer estágio da sífilis e
anormalidades laboratoriais do LCR são comuns em pessoas infectadas já nos estágios iniciais da doença.
Formas sintomáticas precoce Formas sintomáticas tardias
(meses até anos) (> 2 anos)
Meningite aguda Paresia geral
Meningovascular (stuttering stroke) Tabes dorsalis

Manifestações clínicas
₋ Com a era antibiótica e o uso dominante dos beta-lactâmicos, a apresentação clínica da neurossífilis sofreu
mudanças, com aumento dos quadros oligossintomáticos e atípicos.
₋ Envolvimento ocular (uveite e panuveite) e auditivo.
₋ Paresia geral.
₋ Deficiência cognitiva.
₋ Mudança de comportamento.
₋ Demência, depressão, mania, psicose com alucinações visuais ou auditivas.
₋ Dificuldade de memória e confusão mental.
₋ Meningite sifilítica.
₋ Tabes dorsalis.
₋ Gomas sifilítica.
₋ Epilepsia.

Diagnóstico
₋ É um desafio, pois não há teste padrão-ouro.
₋ O diagnóstico é baseado em uma combinação de achados clínicos, alterações do Líquido
Cefalorraquidiano (LCR) e ao resultado do VDRL no LCR.
₋ O método de escolha é o VDRL, com sensibilidade que varia de 50% a 70%.
₋ Em relação aos testes treponêmicos, apesar da alta sensibilidade, estes apresentam especificidade muito
variável e o valor preditivo negativo (VPN) varia de acordo com a prevalência da doença.
Indicação de punção lombar para pesquisa de neurossífilis
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Quando eu penso em neurossífilis?
₋ Quando o paciente tem um quadro neurológico, manifestação ocular e otológica. Nesse caso o
paciente terá um VDRL positivo, o que confirma o diagnostico para neurossífilis. Por exemplo, um rapaz
jovem com AVC (atípico pela idade), foi feito a sorologia e obteve como resultado positivo, o médico já
pode dizer que se trata de uma neurossífilis.
₋ Outra forma que faz suspeitar de neurossífilis, paciente possui um quadro clinico alterado somado com a
LCR alterada, mas VDRL do líquor negativo, isso não afasta neurossífilis, mas faz uma presunção que seja.
₋ Questão de prova: Quando que se deve investigar neurossífilis em um paciente com HIV?

CD4 < 350 (baixo) e o título do VDRL > 1:32 (alto) Sempre tem que fazer punção
liquorica nesse paciente.

Tratamento

Quem deve ser tratado?

Monitoramento
₋ Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção liquórica de controle após 6 meses do
término do tratamento.
₋ Na persistência de alterações do LCR, recomenda-se o retratamento e punções de controle em intervalos
de 6 meses, até a normalização da celularidade e VDRL não reagente.

LINFOGRANULOMA VENÉREO
₋ Doença sexualmente transmissível causada por Chlamydia
trachomatis. Ele causa linfonodos inchados e dolorosos na
virilha e às vezes infecção do reto.
₋ Não tem nenhuma úlcera, porém possui um linfonodo enorme
que costuma fistulizar espontaneamente e causar uma
estenose uretral, e quando evolui para úlcera, é indolor e
autolimitada.
₋ Começa como uma bolha pequena e muitas vezes
imperceptível que cicatriza rapidamente. Depois os linfonodos
incham e se tornam sensíveis.

₋
CANCRO MOLE
₋ “Tudo ao contrário da sífilis”.
₋ É uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Haemophilus ducreyi que provoca feridas
genitais dolorosas e múltiplas.
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CANCRO DURO CANCRO MOLE
Treponemas pallidum Haemophilus ducrey
Período de incubação longo (21 a 30 dias) Período de incubação curto (3 a 7 dias)
Geralmente lesão única Geralmente lesões múltiplas
Erosão/exulceração Ulcerações
Bordas em rampa Borda talhada a pique
Fundo limpo e liso Fundo sujo, purulento e anfractuoso
Indolor Doloroso
Base dura Base mole
Evolui espontaneamente sem deixar cicatriz Não evolui espontaneamente e cura sem sequelas
Adenopatia constante, indolor, múltipla, dura e Adenopatia em 30 a 50% dos casos, dolorosa,
aflegmástica unilateral, supurativa, fistulizante através de orifício
único.

DONOVANOSE (granuloma inguenal)

₋ Doença crônica progressiva, sexualmente transmissível, que
acomete principalmente as mucosas das regiões genitais,
perianais e inguinais.
₋ Agente etiológico: Donovania granulomatis (Parasita
intracitoplasmático).
₋ Caracteriza-se pela presença de úlceras genitais.
₋ Causa lesão semelhante a uma grande queimadura na
região perineal.
₋ Diagnóstico diferencial: fasciite necrotizante/Síndrome de
Fournier.

GONORRÉIA E CLAMÍDIA
₋ A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do
colo uterino).
₋ Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.
₋ Tempo de incubação: 1 a 14 dias.
₋ Acomete 100 milhões de casos por ano.
₋ As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%). Nos casos sintomáticos, as
principais queixas são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria.
₋ As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, incluem: dor
pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade.
₋ No brasil, faz uma abordagem sindrômica, em que orienta: o paciente possui secreção/descarga uretral,
deve ser abordado como uma síndrome de uretrite. Diante disso, o esquema terapêutico é feito com
ceprofloxacino OU ceftriaxona + azitromicina.

Deve-se tomar cuidado nessa abordagem, pois poderá tratar muito mal uma uretrite causada
por outro agente etiológico, ou uma ITU, ou uma prostatite. Logo o ideal, é colher amostras.