Avaliação de Linfadenopatia Periférica em Adultos

Londrina, agosto 2023

Introdução
• Linfadenopatia periférica sem uma óbvia causa após anamnese e exame físico
apresenta-se como um dilema diagnóstico
• Existem muitas causas potenciais
• Biópsia é muitas vezes a melhor forma para se chegar ao diagnóstico definitivo, porém
ela deve ser utilizada criteriosamente
• Vamos revisar aqui a conduta frente ao paciente adulto com linfadenopatia periférica
Anatomia e Etiologia
• Linfonodos normais são usualmente menores do que 1 cm de diâmetro
• Tendem a ser maiores na adolescência do que em idades mais avançadas
• Usualmente são classificados clinicamente como linfadenopatia localizada, quando
envolve somente uma região e generalizada quando envolve mais de uma região
• Podem ser causadas por uma vasta gama de doenças e drogas
• Sua localização pode frequentemente ser usada para ajudar a identificar a etiologia
específicia
Características Semiológicas
1) Simetria Dificilmente, um linfonodo apresenta alteração simétrica (se é simétrica, desconfiar de glândula)
2) Localização Generalizada ou localizada
3) Tamanho Linfonodo geralmente é pequeno, muito grandes indicam linfonodopatia
4) Consistência É mais comum que os linfonodos não sejam duros, mas macios
5) Fixação Se o linfonodo estiver fixado a tecidos profundos, isto é, resistir à movimentação, tem-se um mau sinal
6) Sensibilidade Linfonodos doloridos sugerem linfonodopatia
 CÂNCER DE MAMA

+ COMUNS

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 doenças autoimunes também podem
causar linfadenomegalias!

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 Não quer dizer que
causas mais comuns de
afetarem uma das

Linfonodos cervicais cadeias não possam

afetar a outra!

• Linfonodos cervicais anteriores são superficiais ou profundos ao esternocleidomastóide

• Linfonodos cervicais posteriores são posteriores ao esterncleidomastóide e anterior ao
trapézio
• Os anteriores podem aumentar devido uma variedade de infecções da cabeça e pescoço
tais como EBV, CMV ou toxoplasmose
• Os posteriores podem ocorrer por EBV, tuberculose, linfoma ou malignidades da
cabeça e pescoço
• Infecção por mycobacterium turberculosis é sugerido quando linfonodomegalia se
desenvolve em semanas ou meses, tornam-se flutuantes e associados a febre
Linfonodos cervicais
• Adenite tuberculosa é usualmente regional e afeta principalmente os linfonodos da
cabeça e pescoço
• Infecções com Bartonella henselae, o agente da doença da arranhadura do gato, pode
também apresentar-se como múltiplas linfonodomegalias cervicais
• Linfonodos cervicais duros, particularmente empacientes mais velhos e tabagistas,
sugerem câncer da cabeça e pescoço metastático
Pré-auricular
• Drenam a conjuntiva, porções da aurícula, canal do ouvido externo e o scalp anterior e
temporal
• São comumente aumentados na conjuntivite bacteriana ou viral
• Doença da arranhadura do gato conta para a maioria dos casos, embora outras infecções
bacterianas e fúngicas podem também ocorrer
Pós-auricular e Suboccipital
• Esses linfonodos comumente aumentam e tornam-se sensíveis na rubéola
• A adenopatia pode preceder o rash
• Porém o mais comum são infecções bacterianas ou virais do scalp parieto temporal
Supraclavicular
• Está altamente associado com malignidade
• Em dois estudos, malignidade foram encontradas em 34% a 50% dos pacientes
• O risco foi maior nos pacientes com mais de 40 anos de idade
• Adenopatia supraclavicular direita está associado com câncer do mediastino, pulmões
ou esôfago
• Adenopatia do lado esquerdo está associado com malignidade abdominal (nódulo de
Virchow)
Axilar
• Os nódos axilares recebem drenagem do membro superior, parede torácica e mama
• Infecções como da arranhadura do gato são causas comuns
• Na ausência de lesões do membro superior, câncer é frequentemente encontrado
• Em uma série de 31 pacientes com massa axilar isolada, 9 tinham câncer de mama e 9
tinham metástase de outros sítios
• Implantes de silicone podem causar linfadenopatia axilar e supraclavicular através de
reação de corpo estranho as partículas de silicone
Epitroclear
• Os nodos epitrocleares não são normalmente palpáveis
• Nodos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos
• O diagnóstico diferencial inclui infecções do antebraço ou mão, linfoma, sarcoidose,
tularemia e sífilis secundária
Inguinal
• Linfonodos são frequentemente palpáveis na região inguinal em pessoas saudáveis,
talvez devido infecções e traumas crônicos serem comuns nos membros inferiores
• É usualmente causada por infecção das extremidades inferiores, doenças sexualmente
transmissíveis ou câncer
• Em uma série de 2232 pacientes com linfonodos inguinais malignos, o sítio primário
em ordem descendente de frequência foi pele das extremidades inferiores, cervix, vulva,
pele do tronco, reto e ânus, ovário e penis
Linfadenopatia generalizada
• Pode ser característica de diversas doenças sistêmicas, muitas dos quais são reconhecidas
por outros achados clínicos
• HIV, micobactérias, mononucleose infecciosa, lúpus, medicações, sarcoidose, linfomas
e outras causas incomuns
• HIV surgimento de linfonodomegalia indolor principalmente axilar, cervical e suboccipital
durante a segunda semana da infecção sintomática aguda
• Mononucleose infecciosa tríade clássica de febre alta, faringite e linfadenopatia. O envolvimento
é simétrico e atinge mais a cadeia cervical posterior do que a anterior. Pode atingir também as
cadeias axilares e inguinal, o que ajuda no diagnóstico diferencial das demais faringites
Linfadenopatia generalizada
• Aproximadamente 50% dos pacientes com lúpus podem apresentar linfadenomegalias. São mais
perceptíveis no início da doença ou durante uma exacerbação
• Diversas medicações podem causar a doença do soro que é caracterizada por febre, artralgias, rash
e linfadenopatia generalizada. Fenitoína pode causar linfadenopatia generalizada na ausência de
doença do soro
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Avaliação
• Anamnese e exame físico focado na maioria das vezes levará ao diagnóstico diferencial
• A história deve focar sobre:
• Sinais ou sintomas que sugiram infecção ou malignidade
• Exposições que possam estar associadas com infecção, como por exemplo arranhões
de gato, ingestão de carne mal cozida, picadas de carrapato, viagens para regiões
endêmicas, comportamento sexual de risco
• Sintomas constitucionais
• Uso de medicações
• Viagens ao exterior
• Tempo de surgimento da adenopatia
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Avaliação
• Exame físico
• Simetria
• Localização: adenopatia localizada sugere patologia na área da drenagem e adenopatia
generalizada usualmente é uma manifestação de doença sistêmica
• Tamanho: > 1 cm. Em uma série, nenhum paciente com linfonodo menor do que 1 cm² tinha
câncer comparado a 8% com linfonodos entre 1 a 2,25 cm² e 38% daqueles com mais de 2,25 cm²
• Consistência: linfonodos duros são encontrados em cânceres que induzem a fibrose ou em processos
inflamatórios que tenham levado a fibrose. Nodos firmes e fibroelásticos são encontrados em
linfomas e leucemias crônicas. Nodos na leucemia aguda tendem a ser mais macios
linfonodos macios NÃO excluem a
possibilidade de câncer,
embora isso seja raro (linfonodos que
indicam câncer, geralmente, são
DUROS e INDOLORES)
Avaliação
• Exame físico
• Fixação: linfonodos normais são livres no subcutâneo. Linfonodos anormais podem se tornarem
fixos aos tecidos adjacentes por câncer invasivo ou processo inflamatório. Podem também ser
fixarem uns aos outros
• Sensibilidade: sugere aumento rápido com distensão da cápsula e ativação dos receptores de dor.
Tipicamente ocorre em processos inflamatórios, mas pode também resultar de hemorragia dentro
do linfonodo, estimulação imunológica e malignidades
Avaliação
• Testes laboratoriais podem ajudar a avaliar ou confirmar a suspeita diagnóstica baseada na
história e exame físico
• Imagens podem definir o tamanho e localização das adenopatias mais precisamente do que o
exame físico. Podem também auxiliar na definição da presença de linfadenomegalia nos casos
de incerteza. Podem as estruturas ao redor. Não substituem a biópsia
• Biópsia irá depender da suspeita
• Biópsia aberta: preferência pel principal adenopatia. Se não houver predominância a
preferência deve ser supraclavicular, pescoço, axila, virilha para evitar resultados não
específicos e complicações do procedimento
• Punção com agulha fina (PAAF) Se o paciente não apresenta uma
• Punção com agulha grossa (core biopsy) linfadenomegalia que predomine
sobre as demais, segue-se essa
sequência de cadeias para a biópsia.
Pouco resolutiva, utilizada em nódulos de tireoide. É preferível que outros testes sejam realizados.
Abordagem diagnóstica
NÃO QUER DIZER QUE, SE O PACIENTE FOR JOVEM, DEVE-SE ENCERRAR
AS INVESTIGAÇÕES EM RELAÇÃO A UMA POSSÍVEL CAUSA MALIGNA!
• História e exame físico
• Provável causa não maligna: conduta mais conservadora possível
• Suspeita de malignidade:
• a probabilidade aumenta com a idade, sendo 4% em pacientes com mais de 40 anos e 0,4% em pacientes mais
jovens
• Estudo de caso-controle baseado na população de adolescentes e adultos jovens, o risco de leucemia e linfoma no
caso de linfadenopatia foi de 0.15% e 0.28% respectivamente
• Porém no caso de suspeita clínica, independente da idade, a abordagem deve prosseguir
• Linfadenopatia inexplicada: a abordagem irá depender se a adenopatia é localizada ou
generalizada
Abordagem diagnóstica
• Linfadenopatia localizada: hemograma e outros testes laboratoriais de acordo com a
idade, fatores de risco e exposições
• Se nenhuma etiologia é definida, o paciente pode ser observado por 3 a 4 semanas antes
de prosseguir para biópsia
• Prevalência de malignidade é baixa (1,1%)
• Linfadenopatia generalizada: hemograma, rx de tórax, hiv. Se normais considerar testes
para tuberculose, sífilis, fan.... biópsia