PERGUNTAS

1. Quando fazer investigação do linfonodo (características do linfonodo)?

No atendimento da criança/adolescente com linfonodomegalia é relevante
considerar a idade do paciente, bem como o tamanho, as características e a
localização do linfonodo, sua evolução e a presença de sinais/sintomas
inflamatórios ou sistêmicos associados.
Por meio do exame físico detalhado, deve classificar a linfonodomegalia em
localizada (apenas uma cadeia está comprometida, ou até duas contíguas)
ou generalizada (aumento de linfonodos em cadeias não contíguas, acima e
abaixo do diafragma, frequentemente associados a hepatomegalia e/ou
esplenomegalia). As linfodomegalias disseminadas estão correlacionadas a
processos virais diversos, infecções bacterianas sistêmicas, doenças
inflamatórias imunologicamente mediadas e doenças neoplásicas, como as
leucemias.

2. Quais são as causas mais comuns de linfadenopatia?

3. Quando devemos pesquisar as causas das linfadenopatias?
 Presença ou não de sinais/sintomas sistêmicos : febre e sua
duração. Febre por mais de 7 dias com linfonodomegalia localizada ou
 disseminada deve chamar a atenção do pediatra para doenças mais
graves, como neoplasias (linfomas), doenças do sistema imunológico
(p. ex., lúpus eritematoso sistêmico juvenil), tuberculose etc. Outros
sintomas associados, como perda de peso, sudorese profusa e
prurido, indicam a necessidade de diagnóstico diferencial com
neoplasias e tuberculose.

 Características do linfonodo : linfonodos elásticos, móveis, indolores,

de tamanho não maior que 2-3 cm, são frequentemente reacionais.
Linfonodos duros, elásticos, pouco dolorosos, aderidos a planos
profundos, coalescentes com outros linfonodos, gerando massa maior
que 4 cm, são características das neoplasias, principalmente linfomas
(doença de Hodgkin e menos frequentemente linfoma não Hodgkin).
Linfonodos dolorosos, com sinais flogísticos (calor e/ou rubor), pouco
aderidos a planos profundos, mais frequentemente únicos, são
sugestivos de processo bacteriano. Deve-se verificar também a
presença ou ausência de supuração.

 Local ou locais de comprometimento e a associação com a

drenagem dos linfonodos: são considerados patológicos e não
reacionais os linfonodos retroauriculares (sobretudo em criança maior),
supraclaviculares, epitrocleanos, poplíteos, mediastinais e abdominais.
Linfonodos nessas regiões deverão ser investigados.

 Idade: linfonodos pequenos em localização occipital e retroauricular

podem ser palpados no primeiro ano de vida. Linfonodos inguinais,
axilares e cervicais são também comumente palpáveis em crianças
saudáveis. No entanto, é importante o pediatra estar ciente de que,
apesar de a etiologia maligna ser baixa, a probabilidade se eleva com
o aumento da idade da criança.
 Pacientes menores de 6 anos, neoplasias malignas mais
frequentes  leucemias, linfomas não Hodgkin, neuroblastoma
e rabdomiossarcoma.
 Pacientes entre 7-13 anos, mais prevalentes  linfomas
(Hodgkin e não Hodgkin), carcinoma de tireoide e
rabdomiossarcoma.
 Adolescentes maiores de 13 anos  o linfoma de Hodgkin é
mais prevalente.

 Tempo de duração e aspecto evolutivo : linfonodomegalia que dura

menos que 2 semanas ou que não aumenta de tamanho há mais de 1
ano, a probabilidade de malignidade é muito baixa. A maioria dos
estudos utiliza como ponto de corte arbitrário 4 semanas para
 indicação de biópsia do linfonodo, apesar de os resultados das
pesquisas baseadas em evidências serem conflitantes.

 Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações

hemorrágicas: estão mais frequentemente associadas às leucemias.

 Resposta ao tratamento antimicrobiano : em algumas crianças com

linfonodomegalia localizada pode ser um fator importante na definição
da abordagem diagnóstica.

4. Qual o papel da atenção básica nessa investigação?

5. Quais os exames que devemos solicitar?
Hemograma completo, bioquímica, funções renal e hepática,
desidrogenase lática (DHL) e ácido úrico podem ser inicialmente
solicitados. No hemograma, caso o quadro infeccioso seja bacteriano, pode
ser observada leucocitose com neutrofilia, e se viral há predomínio de
linfócitos com atipias, desde que as demais séries, vermelha e plaquetária,
estejam normais.

As indicações para realização do mielograma incluem citopenia significativa e

inexplicada de uma ou mais séries no hemograma; blastos ou alterações
leucoeritroblásticas no sangue periférico; citopenias ou leucocitose
associadas a linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia não infecciosas;
citopenias ou leucocitose associadas a massa mediastinal.

A bioquímica é importante para avaliar a presença de doença sistêmica, ou

quando houver quadro de linfonodomegalia localizada. A desidrogenase
láctica (DHL) é uma enzima intracelular que aumenta em todos os processos
em que haja lise celular. A elevação da DHL pode estar associada a
síndromes hemolíticas, morte celular espontânea (neoplasias agressivas,
como leucemias e linfomas), e a quadros infecciosos, por exemplo, a
mononucleose.

O ácido úrico é encontrado em quantidade elevada nas células neoplásicas e

poderá estar aumentado no momento do diagnóstico das linfonodomegalias
por linfomas e/ou leucemias.
Exames adicionais, na dependência do quadro clínico, incluem:
o Sorologias para toxoplasmose, mononucleose, citomegalovírus e HIV.
o Intradermorreação ou teste de Mantoux (PPD).
o Se houver alterações hematológicas concomitantes, pensar na
possibilidade de diagnóstico por punção aspirativa de medula óssea
(mielograma) ou biópsia de medula óssea. Está indicada na suspeita
de leucemia, em alguns tipos histológicos de linfomas ou na presença
 de metástase medular por tumor sólido (p. ex., neuroblastoma,
rabdomiossarcoma).
o Raio x de tórax PA e perfil  fornece informações acerca da
linfonodomegalia generalizada e hilar, além de evidenciar a presença
de possível massa mediastinal. Em relação à localização das massas
mediastinais, as neoplasias malignas mais frequentes do mediastino
anterior são os linfomas e tumores mesenquimais; no mediastino
médio são linfomas e sarcomas; e no mediastino posterior são
neuroblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo, sarcomas e
tumores das células germinativas.
o Ultrassonografia do linfonodo com Doppler : é um exame operador-
dependente. Permite avaliar os linfonodos em relação ao número,
dimensões, forma, hilo, córtex, presença de necrose, calcificação,
disseminação extracapsular, padrão vascular, resistência vascular e
índice de pulsatilidade. Existem alguns critérios para tentar fazer a
distinção entre a natureza benigna ou maligna do linfonodo (Quadro
3).

Ultrassonografia abdominal, tomografia de tórax e abdome avaliam

linfonodomegalias no tórax, nas cavidades abdominal e pélvica, permitindo a
diferenciação com massas não ganglionares.
Os exames de imagem também são úteis para guiar as biópsias por agulha,
melhorando, assim, a acurácia do método.
Punção aspirativa por agulha fina (PAF) do linfonodo  punção e
aspiração do conteúdo de um linfonodo com sinais flogísticos, ou com
suspeita de infecção, pode ser realizada visando à coleta de material
para cultura e pesquisa direta. Deve ser solicitada cultura para
bactérias aeróbicas, anaeróbicas e micobactérias. Pesquisa e cultura
para fungos devem ser incluídas nas lesões unilaterais crônicas.

Biópsia do linfonodo (diagnóstico tecidual)  é o padrão ouro para

avaliação das linfonodomegalias periféricas. Deve ser realizada
preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e se
possível do mais profundo, pois os linfonodos mais periféricos podem
geralmente ser reacionais. Caso nenhum linfonodo seja predominante,
devemos optar pela ordem decrescente de escolha pelos linfonodos
supraclaviculares  cervicais baixos  axilares  inguinais.
A razão pela qual a biópsia excisional é o padrão ouro é por remover
os linfonodos inteiros e, assim, geralmente fornece material suficiente
e permite o exame microscópico de todas as regiões dos linfonodos. O
tecido obtido por biópsia de excisão é enviado para análises
histológicas, que compreendem avaliação morfológica, imuno-
histoquímica e, em alguns casos, testes para mutações específicas,
como translocações ou mutações pontuais. Além disso, os linfonodos
 podem ser analisados por citometria de fluxo, semelhante ao sangue e
à medula óssea. O tecido também pode ser enviado para análise
microbiológica, conforme determinado pela avaliação clínica.

6. Quando suspeito e faço diagnóstico de leucemia?

7. Quais as doenças ortopédicas mais comuns que causam dor na perna?
8. Qual a importância do diagnóstico diferencial dessas dores?
9. Quando suspeitar de dor do crescimento?
O diagnóstico de dor de crescimento se baseia em critérios clínicos. O início
das crises tem início geralmente em idade compreendida entre 3 e 6 anos,
em ambos os sexos. A história detalhada, obtida com a cooperação da
família e da criança, é tipicamente bilateral em 80% dos casos, localizada na
parte anterior das coxas, canelas, panturrilhas e atrás dos joelhos, sendo raro
o envolvimento dos membros superiores.

10. Quais as características e qual o tratamento para dor do crescimento?

As dores são benignas e desaparecerão até o fim da infância. Durante as
crises, cerca de 95% das crianças sentem alívio com massagens, enquanto
outros, com crises mais demoradas, precisam de analgésicos comuns ou
antiinflamatórios, tais como ibuprofeno.