LINFOMA - Introduo Linfoma um cncer que se origina de um tipo de glbulo branco chamado linfcito que esto nos linfonodos

s ou nguas e outros rgos que tm agrupamentos de linfcitos. Existem dois tipos de linfoma, a doena de Hodgkin e o linfoma no-Hodgkin, com diferenas clnicas, de tratamentos e prognsticos. Os linfcitos so uma parte importante do sistema imunolgico. A principal diferena entre Hodgkin e linfoma no-Hodgkin est no linfcito especfico de cada envolve. Um mdico encontra a diferena entre Linfoma de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin, examinando as clulas cancerosas, sob um microscpio. Se na anlise das clulas, o mdico detecta a presena de um tipo especfico de clula anormal chamada clula Reed-Sternberg, classificada como linfoma de Hodgkin. Se a clula ReedSternberg no estiver presente, o linfoma classificado como no-Hodgkin. A distino importante porque o tratamento para cada tipo pode ser muito diferente . CAUSAS: A causa dos linfomas ainda no conhecida. Distrbios no cdigo gentico, que ocorrem em algum estdio da vida do doente e que levam a alguma alterao numa clula, uma das causas apontadas. Uma nica clula degenerativa pode ser suficiente para provocar cancro e levar ao desenvolvimento de um linfoma maligno. CONTEXTO HISTRICO: Linfoma Hodgkin assim chamado devido descrio de vrios casos em 1832 por Thomas Hodgkin. os quais foram reconhecidos como uma nova condio maligna que envolve os gnglios linfticos.

LINFOMA DE HODGKIN
O linfoma de Hodgkin uma forma de cancro que se origina nos gnglios do sistema linftico, um conjunto composto por rgos, tecidos que produzem clulas responsveis pela imunidade e vasos que conduzem estas clulas atravs do corpo. Linfoma de Hodgkin um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um tipo particular de clula cancerosa denominada clula de Reed-Sternberg, que recebe esse nome em homenagem as dois doutores Carl Sternberg e Dorothy Reed, que as descreveram com detalhes. As clulas de ReedSternberg so linfcitos cancerosos grandes que possuem mais de um ncleo projetando-se com aparncia de olhos de coruja, que apresenta um aspecto caracterstico ao microscpio. Essas clulas podem ser observadas quando uma amostra de bipsia de tecido de linfonodo examinada ao microscpio.

Os rgos e tecidos que compem o sistema linftico incluem linfonodos, timo, bao, amgdalas, medula ssea e tecidos linfticos no intestino. A linfa, um lquido claro que banha estes tecidos, contm protenas e clulas linfides. J os linfonodos (gnglios) so encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoo, virilha, axilas, pelve, abdome e trax; produzem e armazenam leuccitos denominados linfcitos. Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B (ou clulas B), os linfcitos T (ou clulas T), e as clulas "natural killer" (clulas NK). Cada um destes trs tipos de clulas realiza uma funo especfica no combate a infeces, e tambm tm importncia no combate ao cncer. As clulas B produzem anticorpos, que se ligam na superfcie de certos tipos de bactrias e atraem clulas especficas do sistema imune e protenas do sangue, digerindo as bactrias e clulas estranhas ao normal. As clulas T ajudam a proteger o organismo contra vrus, fungos e algumas bactrias. Tambm desempenham importante papel nas funes das clulas B. As clulas NK tm como alvo as clulas tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos.

O Linfoma de Hodgkin surge quando um linfcito (mais frequentemente um linfcito B) se transforma numa clula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A clula maligna comea a produzir, nos gnglios linfticos, cpias idnticas (tambm chamadas clones). Com o passar do tempo, estas clulas malignas podem disseminar-se para tecidos adjacentes, e, se no tratadas, podem atingir outras partes do corpo. Na Doena de Hodgkin, os tumores disseminamse de um grupo de gnglios linfticos para outros grupos de gnglios atravs dos vasos linfticos. O local mais comum de envolvimento o trax, numa regio mediana tambm denominada mediastino. Linfoma de Hodgkin classificada em quatro tipos de acordo com as caractersticas do tecido examinado ao microscpio: *Linfoma de Hodgkin subtipo rico em linfcitos A principal caracterstica a presena de grande quantidade de linfcitos, tendo mais ou menos um componente histiocitrio; Presena de raros granulcitos; Presena de pequeno nmero de plasmcitos; Presena de clulas de Reed-Sternberg (CRS) pouco diferenciveis e raras.Escassas fibrose e necrose. Esse tipo apresenta um bom prognstico, e tambm conhecido como linfoma de Hodgkin com predominncia linfocitria. *Linfoma de Hodgkin subtipo celularidade mista Em relao a celularidade mista sem marcada presena de um determinado tipo; Grande nmero de tpicas clulas de Reed-Sternberg; Pequena ou moderada fibrose; Pode-se encontrar necrose; Em relao aos outros subtipos acha-se plasmcitos neste subtipo com mais freqncia.

*Linfoma de Hodgkin subtipo depleo linfocitria Acetuada leucopenia; As vezes presenas de numerosas clulas de Reed-Sternberg multinucleadas de aspecto essencialmente anormal. *Linfomas de Hodgkin subtipo esclerose nodular A principal caractersticas a presena de ndulos de tecidos linfides separados por faixas ordenadas de tecido conectivo colagenoso; Presena de raras clulas tpicas de Reed-Sternberg; Presena de clulas anormais semelhantes as de Reed-Sternberg; Fibrose aumentada; Pode surgir zona de necrose INCIDNCIA: Esta doena pode ocorrer em qualquer faixa etria; no entanto, mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior frequncia entre 25 a 30 anos. FATORES DE RISCO: Pessoas com sistema imune comprometido, como conseqncia de doenas genticas hereditrias, infeco pelo HIV, uso de drogas imunossupressoras, tm risco um pouco maior de desenvolver Doena de Hodgkin. Membros de famlias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnstico da doena tambm tm risco aumentado de desenvolv-la, mas no se deve pensar que certo de acontecer. SINTOMAS:

A Doena de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo, e os sintomas da doena dependem da sua localizao. Caso desenvolva-se em linfonodos que esto prximos pele, no pescoo, axilas e virilhas, os sintomas provavelmente incluiro a apresentao de linfonodos aumentados e indolores nestes locais. Se a doena ocorre na regio do trax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de ar" (dispnia) e dor torcica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas podem ser de plenitude e distenso abdominal. Outros sintomas da Doena de Hodgkin incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido. DIAGNSTICO:

Utilizam-se vrios tipos de exames para diagnosticar Doena de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo especfico, e esclarecer outras informaes teis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A bipsia considerada obrigatria para o diagnstico de Doena de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para anlise, em geral um gnglio linftico aumentado. H vrios tipos de bipsia: Bipsia excisional ou incisional - o mdico, atravs de uma inciso na pele, remove um gnglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);

Bipsia de medula ssea - retira-se um pequeno fragmento da medula ssea atravs de agulha. Esse procedimento no fornece diagnstico da Doena de Hodgkin, mas fundamental

para determinar a extenso da disseminao da doena; Tambm so necessrios exames de imagem para determinar a localizao das tumoraes no corpo. Radiografias so empregadas para detectar tumores no trax; usando-se Tomografia Computadorizada, so obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ngulos. J a Ressonncia Magntica utiliza ondas magnticas e de rdio para produzir imagens de partes moles e rgos; e na Cintigrafia com Glio, uma substncia radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente atrada para locais acometidos pela doena. TRATAMENTO: O tratamento clssico da Doena de Hodgkin, em geral, Dependendo do estgio da doena no momento do diagnstico, pode-se estimar o prognstico do paciente com o tratamento. O esquema de quimioterapia utilizado de rotina no INCA denominado ABVD. (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) por ser o que fornece melhores resultados teraputicos. Para os pacientes que sofrem recadas (retorno) da doena, so disponveis alternativas, dependendo da forma do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicaes relativamente precisas, so o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula. PS-TRATAMENTO:

A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos para os pacientes aps o tratamento. Entre os mais importantes esto o desenvolvimento de outros tipos de cncer (mama, pulmo, tireide, linfomas e leucemias) e possvel infertilidade. No entanto, estes riscos no so suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doena de Hodgkin curvel se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente aps o tratamento, com consultas peridicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente.

PROGNSTICO: Considera-se que este seja o mais curvel de todos os cnceres do sangue. Com tratamento adequado, aproximadamente 80 por cento dos pacientes sobrevivem por cinco anos ou mais. Pacientes diagnosticados no Estgio I tm uma chance de mais de 90 por cento de viver 10 anos ou mais. Os pacientes diagnosticados no Estgio IV tm uma chance de 50 por cento de viver at 10 anos ou mais.

LINFOMA NO-HODGKIN
A maioria dos linfomas do tipo Linfoma No-Hodgkin. H muitos tipos diferentes de linfoma no-Hodgkin, que so geralmente descritos pela rapidez com que o cancro se desenvolve. A incidncia do linfoma no-Hodgkin mais comum em adultos. O linfoma no-Hodgkin mais comum e se desenvolve em pessoas com idade acima dos 55 anos. Ele pode ser mais agressivo ou de alto grau, quando a doena se desenvolve rapidamente, ou de baixo grau, podendo demorar muito tempo para se desenvolver. Em ambos os casos, os pacientes podem responder muito bem ao tratamento. Quanto mais cedo o problema for diagnosticado, maiores as chances de cura. Os linfomas noHodgkin incluem todas as doenas malignas do sistema linftico em que as clulas cancergenas tpicas de linfoma de Hodgkin no so evidentes.

A razo para existir um grande nmero de linfomas noHodgkin est relacionada com a variedade de clulas de defesa, que podem degenerar em qualquer estdio do seu desenvolvimento. O linfoma no-Hodgkin tem origem no sistema linftico, constitudo pelos gnglios e os vasos linfticos, e caracteriza-se pela multiplicao anormal das clulas deste sistema e pela sua disseminao pelo organismo. Estas clulas so denominadas de linfcitos. So um tipo de glbulos brancos, que se dividem em clulas T e clulas B. Os linfomas com origem nestas ltimas so responsveis por cerca de 90 por cento da totalidade de casos de linfoma no-Hodgkin. atualmente a quinta forma de cancro mais comum em todo o mundo. De todos os tumores do foro hematolgico, o linfoma no-Hodgkin o nico cuja incidncia nos ltimos anos ainda no parou de aumentar nos pases desenvolvidos, Os Linfomas No-Hodgkin incluem mais de 20 tipos diferentes. O nmero de casos praticamente duplicou nos ltimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos por razes ainda no esclarecidas. Tipos diferentes de linfoma ocorrem em diferentes faixas etrias. Na maioridade O linfoma no-Hodgkin no adulto classificado pelo tamanho, tipo e distribuio de clulas cancerosas nos linfonodos. Os trs tipos so de 1. Baixo grau (de crescimento lento), 2. Grau intermedirio e 3. Alto grau (agressivo). Na infncia Os linfomas no-Hodgkin da Infncia incluem o linfoma linfoblstico, o linfoma de clulas grandes, e os linfomas Burkitt e No-Burkitt. Linfomas no-Hodgkin de alto-grau (agressivos) normalmente afetam as crianas e os adultos jovens.

Os tipos mais comuns so : * Linfomas foliculares ( 40% dos adultos) - um linfoma de cls. B. Ocorre em pacientes idosos, com Linfadenopatia generalizada, indolor. raro o acometimento extralinfonodal, mas em 75% dos casos a M.O. est acometida. O sangue perifrico pode ser envolvido pela leucemizao , mas incomum. Pode evoluir para forma rapidamente progressiva que leva a morte em menos de 1 ano. *Linfomas Difusos - a forma mais comum no adulto.(50%). Pode acometer crianas e idosos tambm . uma linfoma que pode ser de cls. B ( 80%) e cls T ps-tmicas (20%). Tem uma maior freq. de acometimento extralinfonodal ( trato G.I. etc.)mas, o envolvimento ad M.O. e leucemizao raro. Mau prognstico e agressivo.Tem 60% de cura. *Linfoma linfoblstico - o linfoma de linfcitos T intratmicas imaturas, que ocorre predominantemente em pac. jovens, sendo 40% de todos os linfomas da criana. 2 vezes mais freq. em homens. Caracterstica muito importante: massa mediastinal. Envolvimento precoce de medula ssea e evolui rpido para LLA. O quadro clnico idntico a leucemia linfoblstica aguda, com envolvimento menngeo. *Linfoma de Burkit - uma linfoma de pequenas cls. no clivadas causada pelo vrus Epstein Barr. Nos africanos envolve quase sempre a regio mandibular, mas nos casos na amrica ocorre no intestino, retroperitnio e ovrios freqentemente. A doena raramente surge nos linfonodos e raramente ocorre transformao leucmica. Tem 50% de chance de cura, responde bem quimioterapia. INCIDENCIA:

Em adultos, o Linfoma No-Hodgkin afeta mais os homens que as mulheres, aparecendo freqentemente entre as idades de 60 e 70 anos. Pessoas da raa branca so mais freqentemente afetadas que as de outras raas. A desordem atinge 16 em cada 100.000 pessoas. A taxa de incidncia deste cncer est crescendo por razes desconhecidas. Fatores de Risco Os poucos conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de Linfomas No-Hodgkin so: Sistema imune comprometido - Pessoas com deficincia de imunidade, em conseqncia de doenas genticas hereditrias, uso de drogas imunossupressoras e infeco pelo HIV, tm maior risco de desenvolver linfomas. Pacientes portadores dos vrus Epstein-Barr, HTLV1, e da bactria Helicobacter pylori (que causa lceras gstricas), tm risco aumentado para alguns tipos de linfoma; Exposio Qumica - Os Linfomas No-Hodgkin esto tambm ligados exposio a certos agentes qumicos, incluindo pesticidas, solventes e fertilizantes. Herbicidas e inseticidas tm sido relacionados ao surgimento de linfomas em estudos com agricultores e outros grupos de pessoas que se expem a altos nveis desses agentes qumicos. A contaminao da gua por nitrato, substncia encontrada em fertilizantes, um exemplo de exposio que parece aumentar os riscos para doena; Exposio a altas doses de radiao. SINTOMAS:

Aumento dos linfonodos do pescoo, axilas e/ou virilha; Sudorese noturna excessiva; Febre; Prurido (coceira na pele); Perda de peso inexplicada.

Diagnstico So necessrios vrios tipos de exames para o diagnstico adequado dos Linfomas No-Hodgkin. Esses exames permitem determinar o tipo exato de linfoma e esclarecer outras caractersticas, cujas informaes so teis para deciso da forma mais eficaz de tratamento a ser empregado. Bipsia Durante a bipsia, retirada pequena poro de tecido (em geral linfonodos) para anlise em laboratrio de anatomia patolgica. H vrios tipos de bipsia, incluindo os seguintes: Bipsia excisional ou incisional - atravs de uma inciso na pele, retira-se o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma pequena parte do tecido acometido (incisional). considerado o padro de qualidade para o diagnstico dos linfomas; Puno aspirativa por agulha fina - retira-se pequena poro de tecido por aspirao atravs de agulha; Bipsia e aspirao de medula ssea - retira-se pequena amostra da medula ssea (bipsia) ou do sangue da medula ssea (aspirao) atravs de uma agulha. Este exame necessrio para definir se a doena estende-se tambm medula ssea, informao importante que pode ter implicaes no tratamento a ser empregado; Puno lombar - retira-se pequena poro do lquido cerebroespinhal (lquor), que banha o crebro e a medula espinhal (no confundir com medula ssea). Esse procedimento determina se o sistema nervoso central foi atingido;

Exames de Imagem Estes exames so usados para determinar a localizao dos stios acometidos pela doena Radiografias de trax - podem detectar tumores no trax e pulmes; Tomografia Computadorizada - visualiza internamente os segmentos do corpo por vrios ngulos, permitindo imagens detalhadas; Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) - tambm produz imagens detalhadas dos segmentos corporais; Cintigrafia com Glio - uma substncia radioativa que, ao ser injetada no corpo, concentra-se principalmente em locais comprometidos pelo tumor. Uma cmera especial permite ver onde o material radioativo se acumulou, e determinar o quanto se disseminou a doena. Estudos Celulares Junto com bipsias e exames de imagem, so utilizados alguns testes que ajudam a determinar caractersticas especficas das clulas nos tecidos biopsiados, incluindo anormalidades citogenticas tais como rearranjos nos cromossomos, comuns nos linfomas. Esses testes permitem tambm realizar estudos de receptores para antgenos especficos nas clulas linfomatosas, que servem tanto para definir a origem celular, como tambm para estimar o prognstico do paciente. Estes testes incluem: Imunohistoqumica - anticorpos so utilizados para distinguir entre tipos de clulas cancerosas; Estudos de Citogentica - determinam alteraes no cromossomos das clulas; Citometria de Fluxo - as clulas preparadas na amostra so passadas atravs de um feixe de laser para anlise; Estudos de Gentica Molecular (Biologia Molecular) - testes altamente sensveis com DNA e RNA para determinar alteraes genticas especficas nas clulas cancerosas. Novos testes e procedimentos diagnsticos esto surgindo a partir de trabalhos com a anlise do genoma e expresso gnica. Parecem trazer informaes importantes no futuro, mas na atualidade ainda so experimentais. Classificao

Classificar o tipo de linfoma pode ser uma tarefa bastante complicada, mesmo para hematologistas e patologistas. Os Linfomas No-Hodgkin so, de fato, um grupo complexo de quase 40 formas distintas desta doena. Aps o diagnstico, a doena classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estgio em que se encontra (sua extenso). Estas informaes so muito importantes para selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu prognstico. Os Linfomas No-Hodgkin so agrupados de acordo com o tipo de clula linfide, se linfcitos B ou T. Tambm so considerados tamanho, forma e padro de apresentao na microscopia. Para tornar a classificao mais fcil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos. Os linfomas indolentes tm um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vrios anos, mesmo aps o diagnstico. Entretanto, a cura nestes casos menos provvel do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Esses ltimos podem levar

rapidamente ao bito se no tratados, mas, em geral, so mais curveis. Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnsticos, e os agressivos, aos 60% restantes. Estadiamento

Uma vez diagnosticada a doena, segue o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extenso da doena no corpo do paciente. So estabelecidos 4 estgios, indo de I a IV. No estgio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. J no estgio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Alm disso, cada estgio subdividido em A e B (exemplo: estgios 1A ou 2B). O "A" significa assintomtico, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo "B". Tratamento

O tratamento para o Linfoma no-Hodgkin depende do grau do linfoma (baixo, intermedirio ou alto), o estgio da doena, a idade e a sade do paciente. Nos estgios precoces, os linfomas de baixo-grau (de crescimento lento) podem, s vezes, ser curados com uma combinao de radioterapia e quimioterapia. Caso contrrio, o tratamento baseado no quanto os sintomas se desenvolveram e na severidade deles. No se acredita que o tratamento precoce, agressivo, melhore a sobrevida na maioria dos linfomas de baixo-grau. Em alguns casos de linfoma de baixo-grau em estgios precoces, a doena ser monitorada, mas nenhum tratamento ser dado a menos que a doena piore. Se um paciente em estgio inicial, em um linfoma de baixo-grau tem sintomas, ou se a doena j se esparramou significativamente, o paciente pode ser tratado com radioterapia. O Linfoma de baixo-grau em estgio avanado pode ser tratado de vrias maneiras, desde a quimioterapia com ou sem radioterapia at o transplante de medula ssea. Em um transplante de medula ssea, as clulas da medula ssea do paciente so mortas e ento clulas de medula ssea livres de cncer so injetadas. Para Linfomas de alto-grau, a cura possvel em 40 a 50 por cento dos casos. O tratamento principal a quimioterapia. A radioterapia s vezes tambm usada. O Linfoma de grau intermedirio pode ser tratado com uma combinao de drogas na quimioterapia. As fases mais avanadas podem requerer quimioterapia em altas doses e possivelmente um transplante de medula ssea. O Linfoma Burkitt, um linfoma de alto-grau, pode ser curado em 80 por cento dos casos com uma combinao de drogas na quimioterapia. Se o cncer volta a aparecer em uma pessoa que foi tratada para um linfoma intermedirio ou de alto-grau, ela pode tornar-se candidata a um transplante de medula.

Em recentes estudos clnicos, a radioimunoterapia foi usada para tratar linfomas avanados, de altograu ou que continuaram se devolvendo depois do tratamento. Esta terapia envolve a injeo de anticorpos ligados ao iodo radioativo. Os anticorpos so protenas que fazem parte do sistema imunolgico e atacam as clulas do cncer. A radiao somada ajuda a matar essas clulas. Pesquisadores esto estudando outras formas de terapias biolgicas que usam o sistema imune para lutar contra o cncer. PROGNSTICO: Linfoma No-Hodgkin

Para pacientes com Linfoma no-Hodgkin, a chance de sobrevivncia depende do grau e da fase do cncer, da sade do paciente e da resposta ao tratamento. De 50 a 80 por cento dos pacientes sobrevivem cinco anos ou mais. O linfoma de alto-grau do tipo agressivo sero curados com maior eficcia com quimioterapia, mas esta forma de cncer pode ser fatal. Linfomas de baixo-grau podem ter freqentemente taxa de sobrevida mais longa, alcanando uma sobrevida de at 10 anos, em alguns casos.