Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV

Linfoma
oncologia
1) Compreender a classificação das
neoplasias hematológicas conforme
OMS 2016. Neoplasias mieloides,
neoplasias linfoides, neoplasias com
diferenciação linfoide e mieloide
(subclassificar apenas as linfoides, as
mieloides vão ser classificadas em
outro problema).
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV

Neoplasias linfoides

Leucemia Linfoblástica Aguda e

Linfoma Linfoblástico
• A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é
uma neoplasia altamente agressiva de
células hematopoiéticas de linhagem
linfoide. Acúmulos de linfoblastos T
ou B anormais podem ser
encontrados na medula óssea, no
sangue periférico e em outros locais
extramedulares. A LLA é
predominantemente um câncer
infantil, e dois terços dos novos casos
são diagnosticados em indivíduos com
menos de 15 anos.

Leucemia Linfocítica Crônica/Linfoma

Linfocítico de Pequenas Células
Yanina Sobolow – 4P
• A leucemia linfocítica crônica (LLC) é
uma doença neoplásica, caracterizada
pelo acúmulo de linfócitos
monoclonais no sangue, na medula
óssea e nos tecidos linfoides. Esses
linfócitos consistem em pequenas
células B de aspecto maduro, que
tipicamente expressam CD19, CD5 e
CD23. Em geral, trata-se de uma
doença de pessoas idosas, e o
prognóstico varia amplamente, desde
alguns anos a muitos anos; todavia, a
LLC não é considerada curável fora do
contexto do transplante de medula
óssea.
Distúrbios de Plasmócitos
• Os distúrbios de plasmócitos formam
um grupo de doenças relacionadas
que se originam de um progenitor
comum petencente à linhagem de
células B. Caracterizam-se pela
expansão dos plasmócitos na medula
óssea (MO) e quase sempre estão
associados à presença de uma
imunoglobulina (Ig) monoclonal ou
fragmento de Ig no soro e/ou na
urina dos pacientes.
Linfoma Difuso de Grandes Células B
• Os linfomas são cânceres originados
de células linfoides, com mais de 60
variedades distintas identificadas pela
Organização Mundial da Saúde
(OMS). Eles podem se originar de
células B, células T ou células
natural killer (NK) e são amplamente
classificados como linfoma de
Hodgkin (LH) e linfomas não
Hodgkin (LNH).
• Na categoria LNH, é possível
diferenciação ulterior com base na
apresentação clínica e na histologia.
O linfoma difuso de grandes células
B (LDGCB) é o subtipo de LNH mais
comum na América do Norte.
Doença de Hodgkin
Tutoria IV
• A doença de Hodgkin é uma
neoplasia maligna linfoide clonal,
restrita principalmente aos linfonodos
e aos órgãos linfoides. No período de
1960 a 1963, a sobrevida em 5 anos
da doença de Hodgkin era de 40%,
tendo aumentado, no período de 1989
a 1993, para 86%.
Linfoma Folicular
• O linfoma folicular (LF) representa 20
a 30% de todos os linfomas não
Hogkin (LNHs) e constitui o segundo
LNH mais comum na população
ocidental, depois do linfoma difuso de
grandes células B (LDGCB).
• O LF responde por cerca de 80% dos
LNHs indolentes. O termo folicular
provém da tendência das células
neoplásicas a formar nódulos
microscópicos. A célula de origem é
a célula B do centro folicular. O
linfoma folicular é considerado
incurável sem transplante de células-
tronco, com exceção da doença
localizada, que pode ser curada por
meio de radioterapia em um
subgrupo de pacientes. Por
conseguinte, o tratamento baseia-se
mais no controle da doença do que na
sua cura, e a ocorrência posterior de
recidiva após o tratamento constitui a
história natural habitual do LF.
Linfoma de Células do Manto
• O linfoma de células do manto é uma
neoplasia derivada de células B que
normalmente ocupam a chamada
zona do manto ao redor do folículo
linfoide. Os linfomas de células do
manto correspondem a 8% dos
linfomas não Hodgkin. Eles contêm
uma anormalidade citogenética
característica, t(11;14)(q13;q32), que
resulta na hiperexpressão da ciclina
D1.
Linfomas de Células T Periféricas
Yanina Sobolow – 4P
• Os linfomas de células T periféricas
formam um grupo heterogêneo de
neoplasias linfoides que exibem,
cada uma delas, apresentação clínica
e prognóstico distintos. O termo
“periférico” significa que se trata de
neoplasias de células T maduras,
diferenciando-as das doenças
linfoides de células precursoras, a
leucemia linfoblástica aguda e o
linfoma linfoblástico de células T.
Linfomas de Células B Raros
• Há diversos linfomas de células B
raros que correspondem a uma
pequena porcentagem dos linfomas
não Hodgkin, mas com os quais os
clínicos devem estar familiarizados
com base em suas características
clínicas e patológicas peculiares,
história natural e abordagem
terapêutica. Essas doenças, incluem
linfoma de Burkitt, linfoma
plasmablástico, linfoma de efusão
primária, granulomatose
linfomatoide, leucemia de células
pilosas e linfoma cutâneo de células
B.
2) Discutir epidemiologia, fatores de
risco, quadro clínico e classificação
clínica das doenças (indolente,
agressivo e muito agressivo), exames
complementares e o estadiamento
(Tomografias, PET-TC e biópsia da
Tutoria IV
medula, Ann Harbor x Lugano) de LH e
LNH.
Linfoma Não Hodgkin
EPIDEMIOLOGIA
• O LNH atualmente representa a
neoplasia hematológica mais
comum e a 6ª neoplasia mais
frequente, perfazendo de 4 a 5% dos
novos casos de câncer nos Estados
Unidos (EUA). No Brasil, assim como
em outros países, observa-se
incidência crescente, com estimativa
de 9.640 novos casos em 2012, este
valor corresponde a um risco
estimado de 5 casos novos a cada
100 mil homens e 4 a cada 100 mil
mulheres.
• Outro aspecto importante é a
variabilidade geográfica na
incidência de alguns subtipos de
LNH. Em geral, os subtipos
associados etiologicamente a
infecções virais ocorrem com maior
frequência nas regiões endêmicas
para a infecção viral relacionada
como, por exemplo, os linfomas
associados ao vírus Epstein-Barr
(EBV): linfoma de Burkitt, forma
endêmica, na África Equatorial, e o
linfoma de células T/NK tipo nasal,
na China.
• Diferenças ambientais são postuladas
como fator relacionado à diferença na
incidência de alguns subtipos de LNH
como, por exemplo, do linfoma
folicular, que é menor em países em
desenvolvimento e na Ásia. Em geral,
homens e indivíduos da raça branca
têm maior incidência da maioria
dos subtipos de LNH.
Fatores de risco
• Apesar da associação de vários
fatores genéticos, ambientais e
infecciosos ao desenvolvimento dos
linfomas, a maioria dos casos
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
permanece sem um fator etiológico demais subtipos são associados à
identificável. O risco de desenvolver infecção pelo EBV nesses pacientes;
LNH parece ser maior em pessoas
• vírus T - linfotrópico humano
com irmãos ou parentes de
(HTLV-1): foi o primeiro retrovírus
primeiro grau portadores da
associado ao desenvolvimento de
doença, embora ainda exista
neoplasia, sendo classicamente
controvérsia a esse respeito.
envolvido na etiologia da
• Várias síndromes de leucemia/linfoma de células T do
imunodeficiência têm sido adulto (LLTA). Apesar do risco de
associadas a maior risco de desenvolver a doença ser de cerca de
desenvolver LNH (até 25%) como, por 5% nos indivíduos infectados, mais de
exemplo, a imunodeficiência comum 50% dos casos de LNH em áreas
variável, hipogamaglobulinemia, endêmicas são LLTA;
síndrome de Wiskott-Aldrich e ataxia-
• herpesvírus humano tipo 8 (HHV-8):
telangiectasia. Outro grupo de
inicialmente implicado no sarcoma de
pacientes com maior risco de
Kaposi em pacientes portadores de
apresentar NH é o de portadores de
síndrome da imunodeficiência
doenças autoimunes, como artrite
adquirida (SIDA) e, também,
reumatoide, psoríase e síndrome de
associado à doença de Castleman, o
Sjogren.
HHV-8 foi recentemente reconhecido
• Existe grande associação de agentes como fator etiológico do linfoma
infecciosos com aumento do risco de primário de efusão;
desenvolver certos subtipos de LNH,
• vírus da hepatite C (HCV): em países
sendo os principais agentes
com incidência elevada de infecção
envolvidos:
crônica pelo HCV, observa-se maior
• vírus Epstein-Barr (EBV): o EBV está incidência de LNH de baixo grau
associado ao desenvolvimento de nesses indivíduos infectados quando
linfoma de Burkitt em cerca de comparados a um grupo controle,
95% dos casos endêmicos e menos provavelmente secundário à
comumente nos casos esporádicos. estimulação antigênica crônica de
Além disso, esse vírus também está células B;
associado à desordem
• Helicobacter pylori (H. pylori):
linfoproliferativa pós-transplante,
bactéria encontrada com frequência
linfoma T/NK tipo nasal e linfomas
em associação à LNH MALT gástrico.
associados à infecção pelo HIV.
Existe a hipótese de que a
Juntamente com o HHV-8 também
estimulação antigênica crônica pelo
está envolvido na etiologia do linfoma
H. pylori e gastrite poderiam levar ao
primário de efusão;
desenvolvimento de clones
• vírus da imunodeficiência adquirida neoplásicos de células B.
(HIV): pacientes infectados
• Fatores ambientais também podem
apresentam risco aumentado para
estar envolvidos na fisiopatologia dos
desenvolver LNH, sendo que os
LNH, entretanto, essa associação é
linfomas de grandes células e o LNH
difícil de ser demonstrada, sendo que
primário de SNC são considerados
a maior parte dos fatores de risco
doenças definidoras da SIDA.
ambientais apresenta associação
Virtualmente, 100% dos casos de LNH
controversa. Alguns estudos
primário de SNC e cerca de 50% dos
demonstraram aumento de risco em
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
fazendeiros e agricultores, além de • linfomas indolentes: pacientes com
pessoas com a exposição a herbicidas sobrevida medida em anos.
e solventes orgânicos, entretanto, Representam cerca de 35 a 40% dos
essa associação causa-efeito ainda LNH e os subtipos mais comuns são:
permanece incerta. linfoma folicular (LF), linfoma
linfocítico/leucemia linfocítica crônica
• A associação com dieta também é
(LL/LLC), linfoma do manto (LM),
questionável, e alguns estudos
linfoma da zona marginal e linfoma
encontraram maior risco em
linfoplasmocítico;
pessoas com alta ingestão de carne
e gordura na dieta. O cigarro • linfomas agressivos: têm sobrevida
também foi descrito como fator de medida em meses se não forem
risco em alguns estudos, tratados. Cerca de 50% dos LNH são
especialmente em linfoma folicular. agressivos e os subtipos mais comuns
são: linfoma difuso de grandes células
Quadro clínico
B (LDGCB), linfoma T periférico e
• Aumento dos linfonodos (gânglios) do linfoma de grandes células
pescoço, axilas e/ou virilha; anaplásico;

• Suor noturno excessivo • linfomas altamente agressivos:

usualmente a sobrevida desses
• Febre; pacientes é medida em semanas caso
• Coceira na pele; não recebam tratamento. Esse grupo
representa cerca de 5% dos casos de
• Perda de peso maior que 10% sem LNH e é considerado espectro das
causa aparente. leucemias linfoblásticas agudas.
Classificação Exames complementares
• Em 1994 surgiu a classificação • São necessários vários tipos de
Revisa da EuropeiaAmericana das exames para o diagnóstico adequado
Neoplasias Linfoides (REAL). Nessa do linfoma não-Hodgkin. Esses
classificação, os linfomas foram exames permitem determinar o tipo
divididos em linfomas de células B, exato de linfoma e esclarecer outras
linfomas de células T e linfoma de características, cujas informações são
Hodgkin, baseado em critérios úteis para decidira forma mais eficaz
morfológicos, imunofenotípicos e de tratamento.
citogenéticos. Esse sistema foi um
importante passo no reconhecimento • Entre os exames indicados, estão a
das diferentes entidades do ponto de biópsia (retirada de pequena porção
vista fenotípico, citogenético e de tecido, em geral dos gânglios
molecular. Entretanto, havia a linfáticos, para análise em laboratório
necessidade de correlacionar tais de anatomia patológica), punção
características à evolução clínica lombar, tomografia
dos diversos subtipos de linfomas. computadorizada e ressonância
magnética.
• Dessa forma, com base nas
características clínicas dos linfomas, • Após a confirmação do diagnóstico, a
foi proposta uma subclassificação doença é classificada de acordo com
com base na história natural de o tipo de linfoma (indolente, ou seja,
evolução dos LNH: de crescimento relativamente lento;
ou agressivo, de alto grau e
Yanina Sobolow – 4P
desenvolvimento rápido) e o estágio
em que se encontra. Os linfomas
indolentes correspondem a avaliação global do paciente, além da
aproximadamente 40%, e os
agressivos, aos 60% restantes.
• Há vários tipos de biópsia, incluindo
os seguintes:
• Biópsia excisional ou incisional -
através de uma incisão na pele, retira-
se o linfonodo por inteiro (excisional)
ou uma pequena parte do tecido
acometido (incisional). É considerada
o padrão de qualidade para o
diagnóstico dos linfomas;
• Punção aspirativa por agulha fina -
retira-se pequena porção de tecido por
aspiração por meio de agulha;
• Biópsia e aspiração de medula
óssea - retira-se pequena amostra da
medula óssea (biópsia) ou do sangue
da medula óssea (aspiração) por meio
de uma agulha. Esse exame é
necessário para definir se a doença
estende-se também à medula óssea,
informação importante para a decisão
do tratamento a ser empregado;
• Punção lombar - retira-se pequena
porção do líquido cerebroespinhal
(líquor), que banha o cérebro e a
medula espinhal (não confundir com
medula óssea). Esse procedimento
determina se o sistema nervoso
central foi atingido.
Avaliação laboratorial
• Hemograma completo e esfregaço
de sangue periférico: a avaliação do
sangue periférico pode demonstrar
citopenias, que sugerem envolvimento
de medula óssea pelo linfoma ou
menos frequentemente pode
identificar células neoplásicas
circulantes;
• exames bioquímicos: ureia,
creatinina, fosfatase alcalina,
aspartato aminotransferase, alanina
Tutoria IV
aminotransferase e albumina: esses
exames são fundamentais na
avaliação de função renal e hepática,
que pode determinar mudanças de
doses ou mesmo contraindicar uso de
medicações quimioterápicas;
• cálcio, ácido úrico, eletrólitos:
importantes na avaliação de síndrome
de lise tumoral (SLT), que pode estar
presente ao diagnóstico (SLT
espontânea) ou durante o tratamento
inicial;
• eletroforese de proteínas séricas:
componente monoclonal pode ser
identificado em alguns subtipos de
LNH, como linfoma linfoplasmocítico,
e podem servir de marcadores de
resposta ao tratamento;
• desidrogenase lática (DHL) e B2
microglobulina (LNH indolentes):
esses marcadores têm importância
prognóstica no LNH, como discutido a
seguir;
• sorologia para HIV, HBV, HCV,
HTLV: importantes para avaliação de
fator causal do LNH ou da
necessidade de tratamento da
infecção viral durante o tratamento do
LNH;
• aspirado e biópsia de medula óssea:
todos os pacientes devem ter
avaliação da medula óssea ao
diagnóstico, que pode apresentar
envolvimento em cerca de 30 a 50%,
principalmente em linfomas
indolentes. Existe controvérsia sobre
a necessidade de biópsia bilateral,
que embora possa promover mudança
de estádio em uma minoria dos
pacientes, o seu papel é questionado
especialmente quando se realiza
avaliação imunofenotípica do aspirado
medular;
• punção lombar para avaliação do
líquor: indicado para pacientes de
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
alto risco de envolvimento meníngeo: ou ausência (A) de sintomas
portadores de linfomas altamente sistêmicos, conhecidos como
agressivos, linfomas associados à “sintomas B”: febre não explicada
infecção pelo HIV e linfomas acima de 38ºC, sudorese noturna e
agressivos com envolvimento epidural, emagrecimento maior que 10% do
testicular, de medula óssea, seio peso nos 6 meses anteriores ao
paranasal ou comprometimento de diagnóstico. Outros sintomas como
pelo menos 2 sítios extranodais. Deve- prurido, calafrios e fadiga não são
se solicitar avaliação citológica e por considerados sintomas “B”.
citometria de fluxo.
• Designação “E”: refere-se à extensão
Exames de imagem extranodal contígua (a partir de região
linfonodal comprometida), que pode
• Tomografia computadorizada (TC): é
ser incluída no campo de radioterapia
o exame de escolha na avaliação por
para tratamento da região linfonodal
imagem de linfonodomegalias no
primariamente envolvida. Os casos de
tórax, abdome e pelve, tanto na
envolvimento de região extranodal
avaliação inicial da extensão de
como único sítio de doença devem ser
doença quanto na avaliação de
classificados como estádio I E;
resposta ao tratamento e seguimento
do paciente. A TC de pescoço deve ser • Lesões com diâmetro acima de 10
solicitada se houver linfonodomegalia cm são consideradas bulky, e devem
cervical palpável. A avaliação por TC ser designadas pela letra “X”.
atualmente tem sido incorporada à
• Sítios ou regiões nodais: linfonodos,
tomografia por emissão de pósitrons
anel de Waldeyer, timo e baço.
(PET), exame conhecido como PET-CT,
como descrito a seguir. • Sítios ou regiões extranodais:
medula óssea, TGI, pele, osso,
• Tomografia por emissão de
sistema nervoso central, gônadas,
pósitrons (PET): tem sido
fígado, etc.
considerada a modalidade de escolha
para o estadiamento dos LNH
agressivos, por ter a capacidade de
detectar a presença de doença com
grande acurácia, tanto em sítios
nodais e extranodais (exceções são
envolvimento de medula óssea e
sistema nervoso central), superior aos
demais exames disponíveis até o
momento.

Estadiamento
• O sistema de estadiamento
anatômico, atualmente empregado e
endossado pela Associação Americana
de Câncer (American Joint Committe
on Cancer - AJCC)15, é o Sistema de Doença de Hodgkin
Estadiamento de Ann Harbor.
Epidemiologia
• Todos os pacientes devem ser
classificados quanto à presença (B)
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• Nos EUA, cerca de 7.500 novos casos mediastinal é de mais de um terço, o
são diagnosticados a cada ano maior diâmetro do tórax em
(aproximadamente 2,9 por 100 mil). radiografia de tórax posteroanterior
Os homens são acometidos com (PA), o comprometimento
frequência ligeiramente maior do mediastinal é considerado maciço.
que as mulheres (M:F de 1,4:1). A Ocorrem sintomas B em 20 a 25% dos
doença de Hodgkin responde por casos.
cerca de 11% de todos os linfomas e
• A doença tende a começar nos
é quase tão comum quanto o mieloma
linfonodos cervicais (mais
múltiplo. Possui uma distribuição
comumente do lado esquerdo que do
etária bimodal, sendo o primeiro pico
lado direito) e avança para grupos
observado no final da segunda
contíguos de linfonodos. O baço
década, e o segundo pico, numa fase
constitui, com mais frequência, o
avançada da vida.
primeiro local intra-abdominal. Como
Fatores de risco o baço carece de linfáticos aferentes, o
seu comprometimento implica uma
• A etiologia não é conhecida. disseminação hematogênica.
Agricultores e pessoas que
trabalham com madeira e com carne • O fígado nunca é afetado, a não ser
apresentam um risco ligeiramente que o baço esteja acometido. O
aumentado. comprometimento do anel de
Waldeyer ou dos linfonodos
• Um pequeno aumento no risco está epitrocleares é raro. O
associado a um desequilíbrio da comprometimento extranodal
ligação HLA. A doença genética e a também é incomum; quando
ataxia-telangiectasia podem ser presente, a medula óssea, o fígado, o
complicadas pela doença de Hodgkin, pulmão, a pleura e o pericárdio
que ocorre com frequência constituem os locais mais comumente
aumentada em pacientes com Aids. acometidos.
O gêmeo idêntico de uma pessoa
acometida tem um risco 99 vezes • Em pacientes com sintomas B, o
maior de desenvolver a doença. padrão da febre pode ser
intermitente. A febre de Pel-Ebstein
• Foram observados casos agrupados descreve um padrão em que a febre é
em algumas áreas geográficas, e os observada de modo mais ou menos
estudos moleculares implicaram o contínuo por 1 ou 2 semanas, seguida
vírus Epstein-Barr (EBV) na de períodos afebris de duração
patogenia de alguns casos, semelhante. Entretanto, a febre de
particularmente na América Central e Pel-Ebstein é incomum. Quando
na América do Sul, bem como em presente, tende a ocorrer todas as
pacientes com histologia celular noites e cai enquanto o paciente está
mista. dormindo, produzindo sudorese
Quadro clínico noturna profusa.

• Os pacientes apresentam • O prurido é comum, porém não

habitualmente adenopatia indolor
localizada no pescoço. O mediastino
está comprometido na maioria dos
pacientes (~2/3), algumas vezes com
grandes massas. Quando a sombra
constitui um sintoma B. Em certas
ocasiões, os pacientes apresentam
dor nos linfonodos acometidos com
o consumo de álcool. Acredita-se
que isso se deva à desgranulação dos
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
eosinófilos induzida pelo álcool. Pode- comprometimento mediastinal, do
se observar uma ampla variedade de baço ou da medula óssea é raro.
sintomas, com base nos efeitos
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
diretos do tumor ou das síndromes
paraneoplásicas em consequência dos • O diagnóstico depende de uma
produtos tumorais. Pacientes com biópsia excisional de linfonodos. A
Aids que desenvolvem doença de aspiração com agulha é um
Hodgkin têm mais tendência a procedimento diagnóstico inadequado
apresentar uma histologia de em um paciente com linfadenopatia
celularidade mista e a ter não diagnosticada. Uma vez
comprometimento extranodal (dois estabelecido o diagnóstico, vários
terços dos casos). exames são realizados para definir a
extensão da doença e a presença ou
ausência de fatores que afetam o
prognóstico.

• Com a realização de exames, atribui-

se um estágio à doença, com base na
modificação de Cotswolds da
classificação pelo estadiamento de
Ann Arbor.
Manifestações clínicas da doença de
Hodgkin nodular com predomínio
linfocitário
• Os pacientes são
predominantemente homens, no
grupo etário dos 30 aos 50 anos e
apresentam habitualmente
adenopatia periférica localizada,
que acomete os linfonodos cervicais,
axilares ou inguinais. O
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• Devido à progressão ordenada da • Por conseguinte, a avaliação atual de
doença de Hodgkin de um local última geração para estadiamento
contendo linfonodos para o local consiste em realizar exames clínicos
contíguo contendo linfonodos, o para estadiamento e incluir o
sistema de estadiamento é um tratamento sistêmico no manejo de
sistema baseado na anatomia. todos os pacientes. Os linfonodos
Entretanto, os avanços realizados no para-aórticos constituem o local
tratamento durante os últimos 30 comum de doença mais
anos mudaram o papel do precariamente avaliado.
estadiamento no manejo dos
• A linfografia bipedal é mais sensível
pacientes.
e específica do que a tomografia
• O estágio não afeta mais o computadorizada (TC) do abdome na
prognóstico, na medida em que o detecção de comprometimento dos
tratamento primário leva à cura de linfonodos para-aórticos; entretanto a
cerca de 80% ou mais de todos os habilidade de realizar uma canulação
pacientes em todos os estágios da dos vasos linfáticos está
doença. As características clínicas desaparecendo dos departamentos de
além do estágio da doença podem radiologia, e, infelizmente, esse exame
afetar o prognóstico. não está amplamente disponível.
Todavia, o uso disseminado do
tratamento sistêmico resultou em
nenhum custo aparente em termos de
sobrevida em consequência de um
estadiamento abdominal não
acurado.

Estadiamento de Lugano dos linfomas

de Hodgkin e não Hodgkin

• A maioria dos pacientes é submetida

à quimioterapia sistêmica,
isoladamente ou como parte de um
programa de tratamento de
modalidade combinada. Por
conseguinte, a necessidade de
estadiamento patológico preciso e
de laparotomia exploradora
desapareceu. Essa mudança na
prática serviu para reduzir o risco de
morbidade e mortalidade cirúrgica
aguda da laparotomia de
estadiamento e evitar o risco 3) DESCREVER OS CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
aumentado de infecção associada à PARA LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B.
esplenectomia.
• O prognóstico é dado com base no
Índice de Prognóstico Internacional
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
(IPI), um sistema de pontuação intermediárias entre o LDGCB-
prognóstica em cenário de padrão e o linfoma double hit. O
quimioterapia com base em esquema quimioterápico tradicional
rituximabe para sobrevida livre de R-CHOP não parece produzir
eventos, sobrevida livre de progressão resultados satisfatórios nessa
e sobrevida global em 2010. O índice população, e o padrão terapêutico de
é calculado com base em cinco cuidado não foi estabelecido.
fatores clínicos:

• Idade > 60.

• LDH sérica acima do valor normal.
• Performance clínica ECOG igual ou
superior a 2.
• Estágios III ou IV no sistema Ann
Arbor.
• Dois ou mais sítios extranodais da
doença.

• A taxa de sobrevida global dos

pacientes por 4 anos varia de 94%
para aqueles com 0 fatores de risco
até 55% nos pacientes entre 3 e 5
fatores de risco. Entre 5 e 11% dos
pacientes com linfoma difuso de
grandes células B recentemente
diagnosticado apresentam
translocações concomitantes de myc e
BCL-2.
• Esses casos são coloquialmente
conhecidos como “linfomas double
hit” com prognóstico reservado para o
tratamento-padrão. Dois trabalhos
recentemente publicados
demonstraram que 20 a 30% dos
pacientes recém-diagnosticados
apresentavam aumento na expressão
de myc e BCL-2 sem translocação.
• Esses pacientes tiveram taxa de
resposta, sobrevida livre de
progressão e sobrevida global
Yanina Sobolow – 4P
Câncer de próstata
oncologia
1) Compreender anatomia, fisiologia e
histologia da próstata.
Anatomia
• A próstata (com aproximadamente 3
cm de comprimento, 4 cm de largura e
2 cm de profundidade anteroposterior
[AP]) é a maior glândula acessória do
sistema genital masculino.
• A próstata de consistência firme, do
tamanho de uma noz, circunda a parte
prostática da uretra. A parte
glandular representa cerca de dois
terços da próstata; o outro terço é
fibromuscular.
• A cápsula fibrosa da próstata é densa
e neurovascular, incorporando os
plexos prostáticos de veias e nervos.
Tudo isso é circundado pela fáscia
visceral da pelve, que forma uma
bainha prostática fibrosa que é fina
anteriormente, contínua
anterolateralmente com os ligamentos
puboprostáticos, e densa
posteriormente onde se funde ao septo
retovesical. A próstata tem:
• Uma base intimamente relacionada ao
colo da bexiga;
• Um ápice que está em contato com a
fáscia na face superior dos músculos
esfíncter da uretra e transverso
profundo do períneo;
• Uma face anterior muscular, cuja
maioria das fibras musculares é
transversal e forma um hemiesfíncter
vertical, semelhante a uma depressão
(rabdoesfíncter), que é parte do
músculo esfíncter da uretra. A face
anterior é separada da sínfise púbica
Tutoria IV
pela gordura retroperitoneal no
espaço retropúbico;
• Uma face posterior relacionada com a
ampola do reto;
• Faces inferolaterais relacionadas com
o músculo levantador do ânus.
• A descrição tradicional da próstata
inclui os lobos a seguir, embora não
sejam bem distintos do ponto de vista
anatômico.
• O istmo da próstata situa-se
anteriormente à uretra. É
fibromuscular, e as fibras musculares
representam a continuação superior
do músculo esfíncter externo da uretra
para o colo da bexiga, e contém pouco
ou nenhum tecido glandular.
• Os lobos direito e esquerdo da
próstata, separados anteriormente
pelo istmo e posteriormente por um
sulco longitudinal central e pouco
profundo, podem ser subdivididos,
cada um, para fins descritivos, em
quatro lóbulos indistintos, definidos
por sua relação com a uretra e os
ductos ejaculatórios, e — embora
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
menos visível — pelo arranjo dos glândulas seminais, próstata e
ductos e tecido conjuntivo: glândulas bulbouretrais que constitui
o veículo no qual os espermatozoides
• (1) Um lóbulo inferoposterior situado
são transportados) e participa da
posterior à uretra e inferior aos ductos
ativação dos espermatozoides.
ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a
face da próstata palpável ao exame
retal digital.

• (2) Um lóbulo inferolateral

diretamente lateral à uretra, que
forma a maior parte do lobo direito ou
esquerdo.

• (3) Um lóbulo superomedial, situado

profundamente ao lóbulo
inferoposterior, circundando o ducto
ejaculatório ipsilateral.
• (4) Um lóbulo anteromedial, situado
profundamente ao lóbulo inferolateral,
diretamente lateral à parte prostática
proximal da uretra.
• Um lobo médio (mediano) dá origem a
(3) e (4) anteriores. Essa região tende
a sofrer hipertrofia induzida por
hormônio na idade avançada,
formando um lóbulo médio situado
entre a uretra e os ductos ejaculatórios
e próximo do colo da bexiga.
• Acredita-se que o aumento do lobo
médio seja ao menos parcialmente
responsável pela formação da úvula
que pode se projetar para o óstio
interno da uretra.
• Irrigação arterial e drenagem venosa
da próstata. As artérias prostáticas
são principalmente ramos da artéria
ilíaca interna, sobretudo as artérias
vesicais inferiores, mas também as
artérias pudenda interna e retal
média.
• As veias se unem para formar um
plexo ao redor das laterais e da base da
próstata. Esse plexo venoso
prostático, situado entre a cápsula
fibrosa da próstata e a bainha
prostática, drena para as veias ilíacas
internas. O plexo venoso prostático é
contínuo superiormente com o plexo
venoso vesical e comunica-se
posteriormente com o plexo venoso
vertebral interno.

• Alguns médicos, principalmente

urologistas e ultrassonografistas,
dividem a próstata em zonas
periférica e central (interna). A zona
central é comparável ao lobo médio.

• Os ductos prostáticos (20 a 30) se

abrem principalmente nos seios
prostáticos, situados de cada lado do
colículo seminal na parede posterior
da parte prostática da uretra. O
Fisiologia
líquido prostático, fino e leitoso,
representa aproximadamente 20% do • A próstata secreta líquido fino,
volume do sêmen (uma mistura de leitoso, que contém cálcio, íon
secreções produzidas pelos testículos, citrato, íon fosfato, uma enzima de
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
coagulação e uma pró-fibrinolisina.
Durante a emissão, a cápsula da
próstata se contrai simultaneamente
com as contrações do canal deferente,
de modo que o líquido fino e opaco da
próstata seja adicionado ao sêmen.
• Uma leve alcalinidade característica
do líquido prostático pode ser muito
importante para a fertilização bem-
sucedida do óvulo, uma vez que o • As glândulas tubuloalveolares da
líquido do canal deferente é próstata são formadas por um epitélio
relativamente ácido, possibilitando a cuboide alto ou pseudoestratificado
presença de ácido cítrico e de produtos colunar.
finais do metabolismo do
• Um estroma fibromuscular cerca as
espermatozoide e, em consequência,
glândulas. A próstata é envolvida por
auxiliando a inibir a fertilidade do
uma cápsula fibroelástica rica em
espermatozoide.
músculo liso. Septos dessa cápsula
• As secreções vaginais femininas penetram a glândula e a dividem em
também são ácidas (com um pH de 3,5 lóbulos, que não são facilmente
a 4,0). O espermatozoide não adquire a percebidos em um adulto.
mobilidade necessária até que o pH
dos líquidos que o envolvem atinja
valores de, aproximadamente, 6,0 a
6,5.
• Consequentemente, é provável que o
líquido prostático ligeiramente alcalino
ajude a neutralizar a acidez dos
outros líquidos seminais, durante a
ejaculação, e, assim, aumente a
mobilidade e fertilidade do
espermatozoide.

Histologia
• A próstata é um conjunto de 30 a 50
glândulas tubuloalveolares
ramificadas que envolvem uma porção
da uretra chamada uretra prostática.
A próstata tem três zonas distintas: a
zona central (cerca de 25% do volume
da glândula), a zona de transição e a
zona periférica (cerca de 70% da
glândula); seus ductos desembocam
na uretra prostática.
Yanina Sobolow – 4P
• As glândulas produzem secreção e a
armazenam para expulsála durante a
ejaculação. Da mesma maneira como a
vesícula seminal, a estrutura e a
função da próstata são reguladas por
testosterona.
• Pequenos corpos esféricos formados
por glicoproteínas, medindo 0,2 a 2
mm de diâmetro e frequentemente
calcificados, são frequentemente
observados no lúmen de glândulas da
próstata de adultos. Eles são
chamados concreções prostáticas ou
corpora
• amylacea. Sua quantidade aumenta
com a idade, porém seu significado não
é conhecido.
2) Elucidar a epidemiologia, fatores de
risco e rastreamento/prevenção no
câncer de próstata.
Epidemiologia
• Nos EUA, a estimativa era de 238.590
homens com diagnóstico de câncer
de próstata no ano de 2013, com
29.720 mortes atribuíveis a esse
câncer. Essas estatísticas ressaltam
um paradoxo do câncer de próstata.
Apesar de ser a segunda causa
principal de morte por câncer em
homens nos EUA, apenas uma
porcentagem relativamente pequena
de homens com diagnóstico de câncer
de próstata morre dessa doença.
• INCA: O câncer de próstata é o tipo
mais comum de câncer entre a
população masculina, representando
29% dos diagnósticos da doença no
país. Dados do Instituto Nacional do
Câncer (INCA) apontam para 65.840
novos casos de câncer de próstata a
cada ano, entre 2020 e 2022. Homens
com mais de 55 anos, com excesso de
peso e obesidade, estão mais
propensos à doença.
Fatores de risco
Tutoria IV
Raça
• A incidência do CaP é cerca de 70%
maior em negros e 70% menor em
índios, quando comparada com a
frequência em brancos. Ademais, a
mortalidade pela doença é cerca de
três vezes maior em negros,
contribuindo para isso, não apenas
fatores genéticos, mas também menor
acesso aos cuidados de saúde. No
Brasil, índios da tribo Parkategê, do
Pará, apresentaram aumento
expressivo da incidência do CaP
depois de colonizados pelos brancos,
com dados sugerindo que a aquisição
de hábitos alimentares ocidentais
possam ter sido responsáveis pelo
fenômeno.
Dieta
• A incidência do câncer da próstata é
muito alta em países escandinavos e
baixa em países do Extremo Oriente.
De forma interessante, a doença é 11
vezes mais comum em norte-
americanos do que em japoneses que
residem no Japão. Essa frequência,
contudo, iguala-se quando os
japoneses passam a residir nos
Estados Unidos, indicando que são
fatores ambientais ou dietéticos, e
não a hereditariedade, os responsáveis
pelo fenômeno.
• Diferenças no consumo de gordura
animal talvez expliquem essas
variações geográficas, já que a ingestão
de alimentos com alto teor de gordura
é elevada na Escandinávia e baixa no
Extremo Oriente.
História familiar
• Indivíduos com antecedentes
familiares de CaP têm maior chance
de desenvolverem a doença. Os riscos
aumentam de 2,2 vezes quando um
parente de 1º grau (pai ou irmão) é
acometido pelo problema, de 4,9 vezes
quando dois parentes de 1º grau são
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
portadores do tumor e de 10,9 vezes rastreamento de PSA entre médicos e
quando três parentes de 1º grau têm a pacientes de 55 a 69 anos de idade.
doença. Nos casos hereditários, o
• Para homens que decidam se submeter
câncer manifesta-se mais
ao rastreamento, o PSA e o toque
precocemente, frequentemente antes
retal (TR) devem ser oferecidos a
dos 50 anos.
cada 1 a 2 anos. O rastreamento
Rastreamento/prevenção continuado é mais apropriado para
homens com expectativa de vida de
• Embora o rastreamento do PSA tenha
pelo menos 10 anos. Os fatores que
levado à detecção do câncer de
aumentam o risco de câncer de
próstata em estágios iniciais, não
próstata incluem ascendência
está bem claro se isso também levou a
africana subsaariana ou história de
melhores resultados nos homens que
câncer de próstata em um familiar
foram submetidos ao rastreamento.
de primeiro grau antes dos 65 anos
• Muitos cânceres detectados por de idade. Em homens que apresentam
rastreamento podem ser cânceres esses fatores de risco, o rastreamento
incidentais que nunca teriam deve ser iniciado aos 40 anos.
produzido sequelas clínicas durante a
TOQUE RETAL (TR)
vida do indivíduo. Tendo em vista essa
falta de evidências claras, a • Embora a maioria dos casos de câncer
Preventative Service Task Force, dos de próstata seja detectada por meio de
EUA, recomendou recentemente que o rastreamento do PSA, outros são
rastreamento de rotina do PSA não diagnosticados com base no TR
seja realizado, concluindo que anormal, na presença de níveis
“muitos homens são prejudicados em normais de PSA. Tanto o PSA quanto
consequência de um rastreamento para o TR devem ser incorporados no
câncer de próstata, enquanto poucos ou processo de rastreamento. Um
nenhum têm benefício”. nódulo palpável ou uma área
endurecida isolada no TR devem levar
• Essa recomendação deparou-se com
a uma suspeita, exigindo avaliação
forte resistência por parte das
imediata mais pormenorizada.
comunidades urológicas e oncológicas.
Esses grupos assinalam a dificuldade
de interpretar os estudos de
rastreamento do PSA, tendo em vista
os altos níveis de contaminação, e
que essa recomendação geral pode não
se aplicar a homens sadios jovens.

• Assim, a American Cancer Society e a

National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) recomendam
atualmente uma cuidadosa discussão
entre paciente e médico antes da
realização desse rastreamento. A
American Urological Association (AUA)
liberou orientações semelhantes no
que concerne a uma decisão ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
compartilhada sobre a realização do
Yanina Sobolow – 4P
• O PSA é uma proteína exócrina
abundante da próstata, que atua na
lise do coágulo seminal.
determinação do PSA sérico constitui
um biomarcador útil, embora
altamente controverso, que
comumente usado como instrumento
de rastreamento para o câncer de
próstata. Além do câncer de próstata,
as elevações do PSA podem resultar de
uma variedade de condições não
malignas, incluindo hipertrofia
prostática benigna, inflamação ou
infecção do trato urinário.
• Tradicionalmente, o limite superior de
referência para o PSA sérico foi
considerado em 4,0 ng/mL;
entretanto dados recentes
demonstram que muitos homens com
nível sérico de PSA dentro da faixa
normal apresentam câncer de
próstata quando submetidos a
biópsia. Por outro lado, muitos
homens com níveis elevados de PSA
não são portadores de câncer. Como os
níveis de PSA normalmente
aumentam com a idade, um
algoritmo específico para a idade pode
constituir uma abordagem de
rastreamento mais efetiva.
• Foi constatado que as faixas normais
de PSA específicas para a idade
ajudam a identificar a presença de
câncer de estágio inicial em homens
mais jovens e a evitar procedimentos
desnecessários e um diagnóstico
excessivo em homens de mais idade.
3) Estudar manifestações clínicas,
estadiamento e fatores prognósticos
no câncer de próstata (Classificação
Tutoria IV
histológica, escore de Gleason e
classificação ISUP).
A
Manifestações clínicas
• Até a década de 1980, a maioria dos
é pacientes com CaP apresentava-se
com neoplasia disseminada, mas em
decorrência dos programas de
detecção precoce e orientação
preventiva, esse fenômeno se
modificou e, atualmente, a maior parte
desses casos é identificada com
doença localizada.
• De acordo com o último levantamento
da American Cancer Society, nos
Estados Unidos da América, 88 a 92%
dos novos casos evidencia neoplasia
confinada à glândula e apenas 4 e 6%
dos pacientes apresenta inicialmente
tumor metastático. Nos pacientes
com tumor circunscrito à próstata, a
doença é assintomática. Por outro
lado, mais de 90% dos pacientes com
CaP localmente avançado apresenta-se
com manifestações de obstrução
infravesical e evidência hematúria
macroscópica, em geral relacionada
com infiltração do trígono vesical pelo
tumor.
• O aparecimento súbito de obstrução
infravesical em um paciente com
padrão miccional recente
satisfatório é manifestação comum
em câncer de próstata. Em casos de
hiperplasia benigna, os sintomas
obstrutivos tendem a evoluir de forma
mais lenta. De forma incomum,
pacientes com câncer de próstata
podem apresentar dores ósseas,
uremia, anemia, perda de peso,
adenopatia cervical ou inguinal,
linfedema, trombose venosa de
membros inferiores ou
hemospermia, como primeira
manifestação da doença.
Estadiamento
Yanina Sobolow – 4P
• As variáveis independentes mais
importantes utilizadas no
estadiamento do câncer de próstata
incluem PSA do paciente, achados no
TR e escore de Gleason. Usando
essas características clínicas, é
possível efetuar um julgamento
prognóstico significativo.
• As tabelas de Partin avaliam a
probabilidade do estágio patológico,
com base nessas variáveis clínicas.
São muito úteis no aconselhamento de
pacientes sobre as opções apropriadas
de tratamento.
• A avaliação das metástases inclui
tomografia computadorizada (TC) do
abdome e da pelve à procura de
linfadenopatia pélvica e graduações numéricas como as
retroperitoneal. A cintilografia óssea
pode detectar a presença de
metástases ósseas. Devido à comprometidos. O símbolo "X" é
probabilidade extremamente pequena
de achados positivos, esses exames
raramente são úteis no estágio
inicial da doença.
• Em geral, esses exames estão
indicados apenas para pacientes
portadores de câncer com escore de
Gleason 4 + 3 ou mais alto, nível de
PSA acima de 10 ou tumor
localizado de estágio clínico alto
(T2b ou mais alto).
• A ressonância magnética (RM)
endorretal foi extensamente estudada
em relação a seu papel no
estadiamento local do câncer de
próstata. Embora a sua sensibilidade
para a detecção de extensão
extracapsular sutil seja mais alta que
a da ultrassonografia, as implicações
clínicas desses achados ainda não
estão bem estabelecidas.
TNM
• O sistema de estadiamento mais
utilizado é o preconizado pela União
Internacional para o Controle do
Tutoria IV
Câncer (UICC), denominado Sistema
TNM de Classificação dos Tumores
Malignos. Esse sistema baseia-se na
extensão anatômica da doença,
levando em conta as características
do tumor primário (T), as
características dos linfonodos das
cadeias de drenagem linfática do órgão
em que o tumor se localiza (N), e a
presença ou ausência de metástases
a distância (M). Estes parâmetros
recebem graduações, geralmente de T0
a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1,
respectivamente.
• Além das graduações numéricas, as
categorias T e N podem ser
subclassificadas em graduações
alfabéticas (a, b, c). Tanto as
alfabéticas expressam o nível de
evolução do tumor e dos linfonodos
utilizado quando uma categoria não
pode ser devidamente avaliada.
• Quando as categorias T, N e M são
agrupadas em combinações pré-
estabelecidas, ficam distribuídas em
estádios que, geralmente, variam de I
a IV. Estes estádios podem ser
subclassificados em A e B, para
expressar o nível de evolução da
doença.
• O estadiamento pode ser clínico e
patológico. O estadiamento clínico é
estabelecido a partir dos dados do
exame físico e dos exames
complementares pertinentes ao caso.
Yanina Sobolow – 4P
O estadiamento patológico baseia-se
nos achados cirúrgicos e no exame
anatomopatológico da peça
operatória. É estabelecido após
tratamento cirúrgico e determina a
extensão da doença com maior
precisão. O estadiamento patológico
pode ou não coincidir com o
estadiamento clínico e não é aplicável
a todos os tumores.
Fatores prognósticos
• A oitava edição (2017) do manual da
American Joint Committee on Cancer
(AJCC), combina informações sobre a
extensão do tumor (T), número de
linfonodos acometidos (N), presença
de metástases à distância (M), com
nível sérico do PSA e o grupo
histológico do tumor primário para
classificação desses pacientes em
grupos prognósticos de acordo com o
risco de recorrência.
Graduação Histopatológica
Tutoria IV
• A graduação histopatológica dos
tumores baseia-se no grau de
diferenciação das células tumorais e
no número de mitoses. O primeiro
refere-se a maior ou menor
semelhança das células tumorais com
as do tecido normal que se supõe ter-
lhe dado origem. Para tanto, há quatro
graus descritivos de diferenciação:
bem diferenciado (G1), moderadamente
diferenciado (G2), pouco diferenciado
(G3) e anaplásico (G4).
• Ao contrário do que se supõe uma
neoplasia maligna não é uma
entidade homogênea; ela tem, numa
mesma área, células com graus
diferentes de diferenciação. Por
outro lado, alguns tumores podem
modificar este grau à medida que
evoluem, tornando-se pouco
diferenciados, o que traduz uma
maior rapidez de crescimento e maior
agressividade.
• Outro dado importante é o número de
mitoses, que expressa a atividade
celular. Quanto maior a proliferação de
um tecido, maior será o número de
mitoses verificadas, conforme já
assinalado anteriormente.
ESCORE DE GLEASON
• A graduação histológica do câncer de
próstata é descrita com o uso do
sistema de graduação de Gleason.
Esse sistema atribui dois escores
numéricos ao carcinoma. Em virtude
da heterogeneidade frequente
observada no câncer, o primeiro escore
descreve o padrão dominante, e o
segundo, o padrão secundário. Por
exemplo, uma pontuação de Gleason 3
+ 4 indica que o padrão primário é 3.
Um escore de Gleason 4 + 3 indica
predomínio do maior grau. Isso é
clinicamente importante, visto que o
prognóstico está relacionado
significativamente com o escore de
Gleason primário.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• Na discussão do estadiamento do • Gleason de 2 a 4: existe cerca de 25%
câncer de próstata, a soma do escore de chance de o câncer disseminar-se
de Gleason, isto é, a soma das para fora da próstata em 10 anos, com
pontuações individuais, é comumente dano em outros órgãos, afetando a
fornecida com referência. Embora a sobrevida.
soma de Gleason seja uma das
• Gleason de 5 a 7: existe cerca de 50%
características prognósticas mais
de chance de o câncer disseminar-se
importantes, os escores primário e
para fora da próstata em 10 anos, com
secundário também devem ser
dano em outros órgãos, afetando a
relatados, visto que podem refinar o
sobrevida.
prognóstico do paciente. Por exemplo,
a soma de Gleason de 3 + 4 e 4 + 3 são • Gleason de 8 a 10: existe cerca de
ambas 7; porém, o câncer com a 75% de chance de o câncer
última soma tem prognóstico menos disseminar-se para fora da próstata
favorável. em 10 anos, com dano em outros
órgãos, afetando a sobrevida.
• Na ausência de câncer de próstata,
existem outros achados histológicos
comuns que justificam uma
consideração. A proliferação atípica
de pequenos ácinos (ASAP)
representa, com frequência, um
carcinoma com coleta
inadequadamente realizada, que
escapa de um diagnóstico definitivo.
Indica-se biópsia repetida.
• A neoplasia intraepitelial prostática
(NIP) de alto grau é comumente
encontrada em biópsia de próstata. O
significado desse achado é Classificação ISUP
controverso. A prática-padrão exige
monitoramento rigoroso e contínuo • A partir do Escore de Gleason, a
e nova biópsia desses pacientes. Sociedade Internacional de
Patologia Urológica (ISUP)
• A invasão perineural (IPN) é um enquadrou os indivíduos em cinco
achado frequentemente relatado em grupos de risco (Grau ISUP), de acordo
homens que apresentam câncer de com o padrão primário e secundário,
próstata. Alguns pesquisadores o que irá determinar se corresponde a
acreditam que isso esteja associado a um baixo, intermediário ou alto risco,
um maior risco de disseminação de acordo com outras informações de
extraprostática do tumor; porém, estadiamento.
tem sido um achado inconsistente.
• ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3)
• ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4)

• ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3)

• ISUP 4 = Escore de Gleason (4 + 4), (3
+ 5) ou (5 + 3)
Yanina Sobolow – 4P
• ISUP 5 = Escore de Gleason (4 + 5), (5
+ 4) ou (5 + 5)
4) Cite os tratamentos no Câncer de
Próstata, e possíveis complicações
(prostatectomia, radioterapia,
agonista ou antagonista de LHRH).
Tratamento
• O tratamento local definitivo consiste
primariamente em uma estratégia
curativa em pacientes com doença
localizada; todavia, em certas
ocasiões, é utilizado para prevenir
sintomas de doença localmente
avançada, mesmo em homens com
evidências de metástases a distância.
SEGUIMENTO/VIGILÂNCIA ATIVA
• O câncer de próstata comporta-se
frequentemente de modo indolente. O
seguimento ou a vigilância ativa
constituem uma estratégia
interessante para homens com
expectativa de vida de menos de 10
anos ou com doença de baixo
volume com escore de Gleason 3 + 3.
Os estudos baseados em populações
sugerem que apenas pequena minoria
de homens portadores de carcinoma
com escore de Gleason 3 + 3
desenvolverá doença metastática ou
potencialmente fatal dentro de 10 anos
sem tratamento.
• Apesar disso, um ensaio clínico
randomizado conduzido na Europa
demonstrou que a prostatectomia
radical reduziu o risco de morte, a
disseminação metastática e a
progressão local, em oposição ao
seguimento em homens com câncer de
próstata no estágio inicial. Como esses
homens, em sua maioria, não tinham
cânceres detectados por meio de
Tutoria IV
rastreamento, esse estudo pode não
representar totalmente a população
com câncer de próstata nos EUA.
• Um estudo mais recente de pacientes
com cânceres detectados por meio de
rastreamento com PSA não mostrou
qualquer benefício da
prostatectomia, exceto para
pacientes com alto grau de Gleason
ou nível de PSA superior a 10
ng/mL. A vigilância ativa, um conceito
diferente de observação, depende do
acompanhamento dos níveis
seriados de PSA e de biópsias
repetidas, possibilitando a detecção
de cânceres significativos no início do
acompanhamento.
• Os pacientes com cânceres
significativos recebem tratamento no
momento oportuno, enquanto
pacientes com câncer de próstata
indolente não são submetidos a
tratamento radical e não
apresentam as sequelas associadas.
Foi relatada sobrevida de 10 anos
específica para câncer de próstata de
97%, e até 70% dos homens podem
evitar o tratamento.
• Foi constatado que os cuidados
multidisciplinares aumentam as
taxas de uso de vigilância ativa em
pacientes de baixo risco.
PROSTATECTOMIA RADICAL
• A prostatectomia radical constitui um
procedimento cirúrgico de referência,
que consiste na remoção completa da
próstata e das glândulas seminais.
Esse procedimento é realizado com
várias abordagens diferentes. A
Yanina Sobolow – 4P
prostatectomia retropúbica radical
envolve uma incisão na linha média,
do umbigo até a sínfise púbica. A
prostatectomia perineal radical é
realizada através de uma incisão na
linha média, entre o escroto e o ânus.
• Na atualidade, as abordagens
cirúrgicas minimamente invasivas são
amplamente usadas. Uma abordagem
laparoscópica através da parte
inferior do abdome pode ser usada pela
técnica laparoscópica padrão ou com o
auxílio de um robô cirúrgico. Em mãos
experientes, as taxas de mortalidade e
de morbidade com qualquer um desses
procedimentos são extremamente
baixas. As principais complicações
potenciais da remoção cirúrgica da
próstata consistem em incontinência
urinária, disfunção erétil,
hemorragia significativa e erétil espontânea em menos de 50%
contratura do colo da bexiga.
• Em pacientes adequadamente
selecionados, ocorre incontinência
grave em menos de 1% dos casos.
Em menos de 10% dos pacientes
tratados em centros com alto volume
de pacientes, observa-se a presença de
leve incontinência urinária de
estresse, em que o paciente pode
Tutoria IV
necessitar de absorventes para a
ocorrência ocasional de vazamento
urinário. As taxas de disfunção erétil
variam amplamente de acordo com a
função sexual pré-operatória do
paciente, a escolha da abordagem
cirúrgica (preservação ou não
preservação de nervos) e a idade do
paciente.
• Na doença de estágio inicial, a cirurgia
com preservação bilateral de nervos
pode resultar em preservação da
função erétil em até 80% dos homens
mais jovens com função sexual pré-
operatória normal. A ressecção
cirúrgica mais agressiva, que inclui
um dos pares de feixes
neurovasculares, que seguem um
trajeto posterolateral à próstata,
resulta em recuperação da função
dos pacientes.
• Se ambos os feixes nervosos forem
sacrificados, não há probabilidade de
recuperação da função erétil
espontânea. Ocorre contratura do
colo da bexiga quando o tecido
cicatricial denso causa obstrução no
ponto de anastomose da uretra e
bexiga. Isso pode resultar em retenção
urinária aguda no período pós-
operatório imediato.
• Podem ser necessários procedimentos
urológicos repetidos para restaurar a
função urinária adequada. Pode
ocorrer hemorragia significativa
durante a prostatectomia radical. Os
cirurgiões tinham como prática
comum armazenar sangue autólogo
antes da prostatectomia radical. A
perda de sangue é muito reduzida
com as abordagens perineal e
robótica para prostatectomia radical.
• São obtidas amostras dos linfonodos
pélvicos regionais durante a
prostatectomia retropúbica radical e
prostatectomia radical
Yanina Sobolow – 4P
laparoscópica. Não é possível obter
amostras de linfonodos pélvicos por
meio da abordagem perineal.
OPÇÕES DE RADIOTERAPIA
Radioterapia com feixe externo
• A radioterapia de feixe externo tem
registro histórico bem estabelecido no
tratamento do câncer de próstata
localizado e localmente avançado.
Trata-se de uma forma não invasiva
de tratamento, administrada em
frações diárias no decorrer de várias
semanas. Ensaios clínicos modernos
demonstraram que as doses mais
altas, da ordem de 79 Gy, são mais
eficazes para o controle do câncer
quando a irradiação externa é usada
como monoterapia, podendo ser
administrada sem redução da
qualidade de vida relatada pelo
paciente.
• A radioterapia conformal utilizando
planejamento pela TC ou RM é
necessária para a liberação segura da
dose de radiação suficiente nesse
contexto. Os exames de imagem
diários da próstata (i.e., tratamento
guiado por imagem), utilizando a
ultrassonografia transabdominal, a
visualização radiográfica de
marcadores fiduciais implantados,
transponders eletromagnéticos ou TC
de feixe cônico, possibilitam um
direcionamento mais acurado para a
próstata. Isso facilita a liberação de
altas doses de radiação na próstata,
enquanto minimiza a dose para tecidos
não alvos, como a bexiga e o reto, que
constitui a principal causa de
morbidade tardia.
• Várias técnicas de radioterapia com
feixe externo constituem formas
aceitáveis de tratamento, incluindo
radioterapia conformal 3D de
múltiplos campos, radioterapia de
intensidade modulada (RTIM) e
Tutoria IV
radioterapia com feixe de prótons.
Na atualidade, esse tratamento é
tipicamente administrado durante 8 a
9 semanas; todavia, existem vários
ensaios clínicos em andamento para
estudar a eficácia de ciclos mais curtos
(i.e., hipofracionados).
• A toxicidade potencial da radioterapia
de feixe externo consiste em
alterações agudas dos hábitos
intestinais (p. ex., evacuação de fezes
moles) e polaciúria/urgência
miccional, bem como proctite por
radiação, cistite e uretrite, embora
as taxas de complicações tardias
significativas sejam inferiores a 10%. À
semelhança da cirurgia, a disfunção
erétil constitui um efeito colateral
comum do tratamento, embora se
manifeste tipicamente mais tarde.
Braquiterapia da próstata
• A braquiterapia da próstata é outra
modalidade de tratamento comum
para o câncer de próstata no estágio
inicial. A braquiterapia da próstata
como monoterapia pode ser menos
efetiva em pacientes portadores de
câncer palpável com escore de
Gleason de 7 ou mais ou nível de PSA
superior a 10. Para pacientes
adequadamente selecionados, a
braquiterapia pode ser mais
interessante do que um ciclo
Yanina Sobolow – 4P
prolongado de radioterapia de feixe
externo. A braquiterapia moderna da
próstata é tipicamente guiada por
ultrassonografia transretal,
utilizando abordagem transperineal.
• Esse procedimento é comumente
realizado em um centro cirúrgico, sob
anestesia geral ou epidural. Uma
sonda de ultrassom é introduzida no
reto, e agulhas contendo sementes
radioativas são orientadas em direção
a próstata utilizando um modelo ou
grade transperineal. Tipicamente,
essas sementes contêm iodo-125 ou
paládio-103, cujas meias-vidas são,
respectivamente, de 60 e 17 dias.
Permanecem na próstata de modo
permanente e liberam toda a dose de
radiação no decorrer de vários
meses.
• Esse procedimento é denominado
braquiterapia da próstata
permanente transperineal de baixa
taxa de dose (BTD). Difere da
braquiterapia de alta taxa de dose
(ATD), em que cateteres temporários
são introduzidos na próstata
utilizando uma técnica semelhante.
• Os efeitos colaterais agudos mais
incômodos da braquiterapia consistem
em sintomas urinários obstrutivos,
incluindo urgência miccional e
polaciúria. Os pacientes
inadequadamente selecionados com
próstatas mais volumosas ou com
sintomas obstrutivos preexistentes
correm risco de retenção urinária. As
Tutoria IV
sequelas tardias incluem uretrite,
cistite e proctite por radiação, que
podem resultar em sintomas
prolongados ou sangramento. A
disfunção erétil é outro efeito
colateral comum, com taxas
comparáveis àquelas observadas com
a radioterapia de feixe externo.
Papel da terapia de privação
androgênica
• O benefício da adição da terapia de
privação androgênica (TPA) à
radioterapia externa para pacientes
com risco intermediário ou com câncer
de próstata mais avançado foi
demonstrado em vários estudos
randomizados de grande porte. A
maioria dos estudos conduzidos
demonstrou benefício quanto à
sobrevida global, enquanto todos
mostraram um benefício em termos de
controle bioquímico e local,
diminuição das metástases a
distância e sobrevida específica para
o câncer de próstata.
• Para pacientes com risco mais alto de
recidiva (escore de Gleason de ≥ 8 ou
extensão extraprostática), esses
ensaios clínicos sugerem benefício
obtido com ciclo prolongado de TPA
antes, no decorrer e depois da
radioterapia (2 a 3 anos no total). Um
ciclo curto de TPA antes da
radioterapia e prosseguindo até o final
do tratamento com radioterapia (4 a 6
meses no total) é considerado
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
apropriado para pacientes com doença Ultrassonografia focada de alta
de risco intermediário. intensidade
• Os pacientes que participaram em • A ultrassonografia focada de alta
todos esses estudos foram tratados intensidade é uma tecnologia
com doses de radiação mais baixas investigacional, que emprega uma
do que aquelas comumente usadas sonda transretal para liberar pulsos
na prática atual. Existem estudos focados muito intensos de energia
comparativos em andamento de ultrassônica na próstata através da
escalonamento das doses, com ou sem parede retal. Vários centros
TPA. Não há evidências de que a TPA exploraram o seu uso; todavia
tenha qualquer benefício para continua sendo uma técnica
pacientes de baixo risco. Os efeitos investigacional. Em séries
colaterais da terapia de privação preliminares, foram relatadas
androgênica consistem em disfunção complicações graves de retenção
erétil, perda da libido, ondas de urinária ou fístula retrouretral. Sua
calor, fadiga, ganho de peso (ganho eficácia como procedimento oncológico
da massa de tecido adiposo, perda da ainda não está comprovada.
massa muscular), elevação dos níveis
de triglicerídeos, sensibilidade
diminuída à insulina e perda
acelerada da densidade mineral
óssea.

OUTRAS OPÇÕES

Crioterapia
• O nitrogênio líquido, aplicado através
de sondas no períneo guiadas por
ultrassonografia transretal, foi usado
no tratamento do câncer de próstata
localizado. Esse procedimento foi
aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA) e está sendo
utilizado nos EUA. Sua eficácia e
segurança estão bem menos definidas
do que as técnicas de cirurgia ou
radioterapia já mencionadas, tendo em
vista a falta de dados suficientes de
acompanhamento em longo prazo.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV

Câncer de cólon
oncologia
1) Compreender epidemiologia, fatores esporádica e não familiar. Os estudos
de risco (inclusive a sequência epidemiológicos realizados
adenoma-adenocarcinoma e síndromes demonstram risco aumentado de
genéticas), rastreamento e prevenção câncer colorretal nas seguintes
do câncer de colón. condições/características:

Epidemiologia • A história familiar de câncer

colorretal está associada a risco
• Nos EUA, foi estimada a ocorrência de aumentado de desenvolvimento de
102.480 novos casos de câncer de câncer colorretal. Se um parente de
colo em 2013 (homens: 50.090; primeiro grau teve câncer colorretal, o
mulheres: 52.390), e 40.340 novos risco aumenta em 1,7 vez.
casos de câncer de reto no mesmo
ano (homens: 23.590; mulheres: • Sociedades ocidentais/urbanizadas.
16.750). • Dieta rica em carne vermelha ou
• O câncer colorretal constitui a processada.
segunda causa principal de morte • Aumento da flora anaeróbia
por câncer nos EUA, com 50.830 intestinal.
mortes anualmente. A idade constitui
um importante fator de risco no • Diabetes melito/resistência à
desenvolvimento do câncer de colo. insulina: o risco de câncer de colo
pode ser 30% maior em indivíduos
• O risco de desenvolvimento de câncer diabéticos, em comparação com não
colorretal no transcorrer da vida é de diabéticos.
aproximadamente 5%, e a grande
maioria desses cânceres ocorre depois • Doença inflamatória intestinal:
dos 50 anos. A incidência global Observa-se uma incidência
diminuiu, talvez em consequência do aumentada na doença de Crohn e na
rastreamento. colite ulcerativa, associada à
gravidade, extensão e duração da
INCA doença que acomete o colo. O risco de
• Estimativa de novos casos: 40.990, câncer de colo na colite ulcerativa é de
sendo 20.520 homens e 20.470 aproximadamente 10% com duração
mulheres (2020 - INCA). de 10 anos, de 20% com de 20 anos
e > 35% com duração de 30 anos. A
• Número de mortes: 20.245, sendo colectomia total elimina o risco de
9.889 homens e 10.356 mulheres câncer de colo.
(2020 - Atlas de Mortalidade por
Câncer - SIM). • Tabagismo.

Fatores de risco • Consumo de álcool.

• A grande maioria dos cânceres • Ureterossigmoidostomia.

colorretais é de ocorrência
Yanina Sobolow – 4P
• Bacteremia por Streptococcus bovis.
• Irradiação pélvica anterior.
• A PAF está associada a centenas de
• O rastreamento dos familiares de
Síndromes hereditárias
• Menos de 10% dos cânceres de colo
estão associados a predisposição
herdada reconhecida a esse câncer. As
síndromes hereditárias mais comuns
são a polipose adenomatosa familiar
(PAF) e o câncer de colo sem
polipose hereditária (CCSPH). As
mutações do gene MYH também
estão associadas a uma predisposição
hereditária ao câncer de colo.
Polipose adenomatosa familiar (PAF)
• A maioria dos casos de PAF deve-se a
mutações no gene APC no
cromossomo 5q21. Essas mutações
Tutoria IV
são herdadas de modo autossômico
dominante. O gene APC é um gene
supressor tumoral, cujo produto
interage com genes de proliferação
celular de importância crítica, em
parte pela sua interação com o fator de
transcrição, a beta-catenina.
milhares de pólipos por todo o colo.
Uma forma atenuada de PAF é
caracterizada por um menor número
de pólipos e início mais tardio do
câncer colorretal. O uso de
inibidores da COX-2 pode resultar na
regressão de alguns pólipos. Em torno
dos 10 anos de idade, 15% dos
portadores terão adenomas; aos 20
anos, 75% irão apresentar adenomas;
e, aos 30 anos, mais de 90% terão
adenomas.
primeiro grau deve ser realizado em
torno dos 10 anos. O tratamento
consiste em proctocolectomia total.
A PAF é responsável por < 1% dos
cânceres de colo e está associada à
hipertrofia congênita do pigmento
retiniano, a tumores desmoides
(síndrome de Gardner) e a tumores
cerebrais (síndrome de Turcot).
Câncer de colo sem polipose
hereditária (CCSPH)
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• O CCSPH deve-se a uma mutação em
genes de reparo de combinação
imprópria (p. ex., MLH1, MSH2),
levando a uma instabilidade de
microssatélites e erros na replicação
do DNA. O CCSPH, de herança
autossômica dominante, pode
responder por até 6% de todos os
cânceres de colo. A idade mediana
para o desenvolvimento do câncer de
colo é de menos de 50 anos.

• Os tumores no lado direito são muito

mais comuns do que os tumores
localizados do lado esquerdo. O
CCSPH está associado ao câncer
endometrial, câncer de ovário, cânceres
do trato gastrintestinal superior e
cânceres de células de transição da
pelve renal/ureter.
• Um indivíduo tem probabilidade de
pertencer a uma família com CCSPH e
exige a realização de teste genético
quando: (1) três ou mais parentes
tiveram câncer de colo (ou outro
câncer associado ao CCSPH, como
câncer de útero, do intestino delgado,
uretral ou pélvico renal) e pelo menos
um deles é um parente de primeiro
grau, (2) duas ou mais gerações da
família apresentam câncer de colo, ou
(3) um ou mais parentes foram
diagnosticados com câncer de colo
antes dos 50 anos de idade. O
rastreamento deve ser iniciado em
torno dos 21 anos em pacientes
acometidos e, posteriormente, deve ser
realizado pelo menos a cada 5 anos.
• Esses critérios para a identificação do
CCSPH são designados como critérios
de Amsterdam II. Os critérios de
Bethesda modificam os critérios de
Amsterdam II para incluir, na
avaliação, os pacientes que tiveram
familiares com pólipos
adenomatosos colônicos, além do
câncer de colo.
MYH
• O gene MYH é um gene de reparo de
excisão de bases, localizado no braço
curto do cromossomo 1. Mutações
homozigóticas do gene MYH foram
associadas a uma síndrome que se
manifesta na forma de múltiplos
pólipos colônicos e câncer
colorretal. Essa síndrome é herdada
de modo autossômico recessivo.
Acredita-se que as mutações MYH
sejam responsáveis por menos de 1%
dos cânceres colorretais.
Sequência adenoma-carcinoma
• Essa via corresponde a 80% dos CCR
esporádicos. Nós temos duas cópias
do gene supressor de tumor Polipose
adenomatosa coli (APC) que é um
regulador negativo de uma proteina
multifuncional, componente da via de
sinalização, chamado b-catenina.
• Algumas pessoas já nascem com uma
cópia do gene APC mutada ou
inativada. No entanto, os adenomas
só se desenvolvem quando há a
mutação ou ativação das duas cópias
do gene. A fisiopatologia do CCR se
Yanina Sobolow – 4P
inicia quando ocorre uma mutação da
APC, fazendo com ele perca a sua
função. Normalmente esse gene
promove a degradação da b-catenina,
entretanto, como o APC está inativo,
ocorre acúmulo da b-catenina.
• Esse componente da via de
sinalização, em grande quantidade se
transloca para o núcleo celular e ativa
a transcrição de genes, como os que
codificam Myc e Ciclina, responsáveis
pela proliferação celular. Esse
processo pode ser acompanhado por
mutações adicionais, como
mutações de ativação do gene KRAS,
que também promovem o crescimento
celular e evita a sua apoptose;
mutações que codificam os genes
SMAD2 e SMAD4, efetores da
sinalização do fator TGF-ẞ que está
envolvido na inibição do ciclo celular e
em outros genes como DCC e caderina-
E. Mutações de TP53 também
ocorrem em fases tardias da
progressão do tumor, ele é um gene
supressor de tumor que está mutado
em 70-80% dos cânceres do cólon.
• Em suma, fatores que levam a
mutação em genes que regulam a
proliferação celular estão alterados,
fazendo surgir os adenomas com
displasias celulares.
Rastreamento
• Os cânceres colorretais originam-se,
em sua maioria, de pólipos
adenomatosos. A progressão de
pequenos pólipos para pólipos
adenomatosos, pólipos maiores,
Tutoria IV
pólipos displásicos e, por fim, câncer
ocorre no decurso de um período de
pelo menos 10 anos. Os adenomas
vilosos têm maior taxa de progressão
para o câncer de colo do que os pólipos
tubulares ou hiperplásicos.
• Essa progressão deve-se a uma série
de mutações adquiridas, conforme
delineado no trabalho de Bert
Vogelstein. Em geral, acredita-se que
apenas 1% dos pólipos irá progredir
através dessa sequência até o
desenvolvimento de um câncer. Essa
progressão deve-se a uma série de
mutações adquiridas e, com
frequência, é designada como modelo
de Vogelgram, em homenagem a Bert
Vogelstein, que inicialmente descreveu
esses eventos.
• O propósito do rastreamento é
detectar pólipos antes que eles se
transformem em câncer. As
diretrizes para rastreamento levam em
consideração a eficiência, a
sensibilidade, a especificidade, o custo
e a morbidade do teste.
• Cerca de 3 a 6% dos norte-americanos
submetidos ao rastreamento por
colonoscopia em torno dos 50 anos
apresentam câncer de colo, pólipos
displásicos ou adenoma viloso. Nesses
últimos 20 anos, houve uma tendência
a evitar o enema baritado como
instrumento de rastreamento de
escolha, preferindo-se o rastreamento
endoscópico. O método preferido (i.e.,
sigmoidoscopia flexível vs.
colonoscopia) é controvertido; porém, é
evidente que a colonospia é um meio
Yanina Sobolow – 4P
mais efetivo de detectar qualquer
pólipo no colo.
• Qualquer diagnóstico de pólipo na
sigmoidoscopia deve levar a um exame
completo por colonoscopia. Para
pacientes sem história familiar de
câncer de colo, a Multisociety Task
Force dos EUA recomenda o é conhecido no paciente submetido a
rastreamento de pacientes a partir
dos 50 anos de idade, com exame
anual de fezes para sangue oculto,
bem como sigmoidoscopia a cada 5
anos.
• De modo alternativo, a força-tarefa
recomendou o rastreamento com
colonoscopia a partir dos 50 anos,
devendo o exame ser repetido a cada
10 anos nos pacientes sem patologia
colônica.
• Para pacientes com dois ou mais
parentes de primeiro grau afetados ou
com qualquer parente de primeiro grau
portador de câncer de colo com menos
de 60 anos de idade, o rastreamento
deve ser iniciado aos 40 anos ou
pelo menos 10 anos mais cedo do
que a idade em que foi diagnosticado o
câncer no familiar acometido.
• Alguns especialistas recomendam a
colonoscopia, em lugar da pesquisa de
sangue oculto nas fezes e da
sigmoidoscopia, com base nos
seguintes fatos: (1) a associação da
pesquisa de sangue oculto nas fezes
com sigmoidoscopia tem uma
sensibilidade de 75%, isto é, irá omitir
25% das lesões, (2) aproximadamente
2% dos adultos assintomáticos aos 50
anos de idade terão uma lesão pré-
cancerosa ou uma lesão colônica
proximal cancerosa, com
sigmoidoscopia totalmente normal.
Todavia, estudos recentes sugerem
que a colonoscopia pode não ser tão
protetora contra a morte por câncer de
colo do lado direito em comparação
com o câncer de colo do lado esquerdo.
Tutoria IV
Prevenção
• Os anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs), o cálcio, o folato e os
estrogênios impedem o
desenvolvimento de pólipos, mas não
existe nenhuma prevenção bem
definida para o câncer. Seu papel não
rastreamento adequado.
• Os antioxidantes não impedem o
desenvolvimento de câncer de colo e
existem dados divergentes sobre a
capacidade preventiva do cálcio, da
vitamina D e das estatinas. As dietas
ricas em fibras não proporcionam
prevenção para o câncer de colo e as
dietas ricas em carne
vermelha/processada e pobres em
peixe têm sido associadas a um risco
aumentado desse câncer. Todavia, a
atividade física pode ter um efeito
protetor.
2) Discutir os sinais/sintomas do câncer
de cólon direito e esquerdo, papel dos
marcadores tumorais, estadiamento e
vias de disseminação.
SINAIS E SINTOMAS
• Aproximadamente 50% dos cânceres
de colo estão localizados no lado
direito do colo o que difere daquilo
observado há 50 anos, quando a
maioria dos tumores era encontrada
do lado esquerdo. A razão dessa
mudança não é conhecida. Os
sintomas de apresentação dependem
da localização do tumor.
• A ocorrência de obstrução, perfuração,
alterações no aspecto das fezes e
hematoquesia é mais comum nos
tumores do lado esquerdo. A anemia
ferropriva é mais comum com
tumores do lado direito.
• A maior parte dos indivíduos com CCR
são assintomáticos no início da
doença, retardando o diagnóstico para
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
fases mais avançadas quando surgem
os primeiros sintomas. Existe uma
correlação entre a localização do tumor
e as manifestações clínicas
apresentadas. Isso ocorre devido a
características anatômicas do
intestino grosso e reto.

• O cólon direito tem maior diâmetro

maior que o esquerdo, por isso, em
tumores à direita (cólon ascendente),
há a tendência do câncer evoluir como
lesão exofítica, ou seja, para dentro
da luz intestinal. No cólon esquerdo a
lesão geralmente invade a parede do
órgão e como o diâmetro do cólon
desse lado é menor, ocorre maior
incidência de estenose e obstrução,
essas lesões são anulares e produzem
constrições conhecidas como “anel de
guardanapo”.
• Por conta dessa diferença de
apresentação clínica, temos
manifestações clínicas distintas,
geralmente os cânceres de ceco e
cólon direito cursam com anemia
ferropriva que pode se manifestar
como fadiga, fraqueza ou palidez de
mucosa. Com isso, sempre devemos
investigar anemias em indivíduos mais
velhos. Além disso, desse lado às vezes • Além disso, o CCR pode se manifestar
o tumor pode ser palpável e o com sintomas referentes aos órgãos
sangramento pode se exteriorizar como para onde sofreu metástase. Desse
melena (sangramento escuro devido modo, o paciente pode apresentar dor
ao sangue já digerido). em hipocôndrio direito, associada a
plenitude prandial e saciedade precoce
• Já os canceres do lado esquerdo do quando ocorre metástase hepática.
cólon, sigmoide e reto, podem se Nos casos de metástase peritoneal, o
manifestar com sangramento oculto, indivíduo pode se apresentar com
mudanças nos hábitos intestinais, ascite, distensão e dor abdominal.
distensão abdominal, sangramento
vivo ou desconforto em fossa ilíaca • Também é possível a presença de
esquerda. linfonomegalias inguinais,
periumbilicais ou supraclaviculares
nos casos de metástase linfonodal ou
até derrame pleural, dores ósseas e
fraturas patológicas no caso de
metástase pulmonar e óssea
respectivamente.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
prognósticos e destaque no
seguimento dos pacientes após
tratamento cirúrgico pretensamente
curativo, promovendo por vezes
detecção precoce de recidiva
tumoral.
• Sua sensibilidade nas etapas de
diagnóstico da lesão situa-se entre
20% e 40%; no entanto, sua
sensibilidade no seguimento pós-
operatório dos pacientes, para
detecção de recidivas locorregionais ou
hepáticas, pode ultrapassar 90%.

b) CA 242, CA 19-9, CA72-4

Marcadores tumorais
• Tais marcadores são diagnosticados
• Houve certa alteração no conceito de por anticorpos monoclonais
marcador tumoral. Anteriormente, específicos. Apesar de sua origem
considerava-se como "marcador" posterior ao CEA e conceito
qualquer substância capaz de ser aperfeiçoado não proporcionaram
detectada em soro periférico de melhores resultados. Sua
determinado paciente possuidor de sensibilidade no diagnóstico do câncer
neoplasia. Atualmente, componentes colorretal oscila em taxas de 30%,
teciduais, inclusive genéticos, são inferiores às do antígeno
marcadores capazes de definir carcinoembrionário que apresenta
diferentes prognósticos e distintas sensibilidade em torno de 40%. Têm
condutas terapêuticas para cada caso. utilização em amostras séricas
• Perceba-se que marcadores teciduais associados ao CEA; nesta condição
não têm a capacidade que os atingem sensibilidade de
aproximadamente 50% a 60%, com
plasmáticos possuem de determinar
diagnóstico ou de indicar recidiva certo valor na determinação de índices
do processo tumoral. Limitam-se a prognósticos e detecção de recidivas
tumorais.
determinar estadiamento,
prognóstico e possível resposta c) Citoqueratinas
terapêutica para determinada lesão.
• São constituintes da arquitetura
Marcadores no Câncer Colorretal estrutural da membrana celular,
estando aumentadas em soro
a) CEA
periférico na vigência de processos
• Descoberto na década de 1960, neoplásicos e sendo passíveis de
determinado em amostras de soro detecção por anticorpos
periférico, constitui o marcador mais monoclonais. O TPA (tissue
utilizado na prática clínica nas polypeptide antigen) constituiu a
neoplasias colorretais. Pouco efetivo citoqueratina de identificação inicial,
no diagnóstico do câncer colorretal, em 1978. Um reagente mais específico
por sua baixa sensibilidade em (TPS tissue polypeptide-specific
lesões iniciais, tem utilidade no antigen) foi desenvolvido em 1992,
estabelecimento de índices identificando o epítopo M3 da
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
molécula TPA; um reagente atual, • O marcador, apesar de promissor,
TPM (ou TPA-M tissue polypeptide apresenta deficiências conceituais e
monoclonal antigen), descrito em decorrentes de variantes biológicas
1994, dirige-se a três epítopos imprevisíveis. Há neoplasias
distintos das células neoplásicas, colorretais provocadas por alterações
obtendo especificidade ainda maior. do gene p53; porém, há tumores
motivados por outras anormalidades
• Sua sensibilidade geral oscila entre
(gen c-Myc, k-ras p.ex.), que não
60% e 70% no diagnóstico do
seriam, portanto, detectados por
adenocarcinoma colorretal. Tem
análises de tal marcador. Além disso, a
razoável especificidade para processos
formação de anticorpos contra a
neoplásicos; no entanto, positiva-se
proteína alterada p53 é inconstante; a
em tumores de outros sítios, tais
dosagem de tais anticorpos em soro
como ovário, pulmão, próstata e
periférico em estudos atuais é variável
mama. Estudos sobre citoqueratinas
e obteve sensibilidade inferior a 30%.
como marcadores encontram-se em
fase de desenvolvimento inicial. e) VEGF
d) p53 • Ou "fator de crescimento vascular
endotelial" (vascular endothelial
• Na existência de defeitos genéticos
growth factor). As neoplasias, em seu
celulares, o gene p53 pode promover
processo de crescimento, secretam
o retardo da divisão celular para
substâncias estimulantes do
permitir o reparo dos genes ou pode
crescimento vascular que, por sua
induzir a ocorrência de apoptose
vez, originam vasos sangüíneos
(morte celular programada), na
responsáveis pela nutrição dos tecidos
vigência de defeitos não passíveis de
tumorais. Tais substâncias são
correção. Alteração no gene p53
passíveis de detecção em soro
possibilita a divisão de células com
periférico. Não serão, no entanto,
imperfeições genéticas e o
específicas para tumores de cólon e de
surgimento de neoplasias colorretais.
reto, pelo fato de a produção do VEGF
• O gene p53 origina, em condições ocorrer em diversos processos
normais, uma proteína p53 de neoplásicos; encontra-se, em
duração efêmera tecidual. O gene p53 investigação inicial, com sensibilidade
alterado produz uma proteína p53 na etapa de diagnóstico por volta de
alterada, de duração permanente. 50%.
Esta duração permanente possibilita a
f) Outros marcadores
formação de anticorpos anti-p53.
• São diversas as pesquisas atuais em
• O gene p53 alterado pode ser
torno de substâncias que poderão
identificado, portanto, por três
constituir eficientes marcadores
MÉTODOS: reações de PCR,
tumorais no câncer colorretal
determinando diretamente a alteração
(telomerase44-50; CD4451;
genética; reação imuno-
metaloproteinases52; c-erbB-253, E-
histoquímica, demonstrando na
caderina54, Bcl-255), dosados no
análise histológica a presença da
soro periférico ou nos tecidos do
proteína p53 alterada; e dosagem em
paciente. Estudos clínicos não
amostras de sangue periférico,
demonstraram até o momento
identificando anticorpos contra a
marcador perfeitamente eficaz; no
proteína alterada p53.
entanto, é possível que o marcador
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
ideal se encontre entre as substâncias
em estudo.

• Encontram-se disponíveis conjuntos

para dosagem em soro periférico de
CEA, CA 242, CA 19-9 e CA 72-4. Por
imuno-histoquímica podem ser
determinados no tecido: proteína p53,
angiogênese, c-erbB-2, E-caderina,
DCC e Bcl-2, relevantes como
marcadores tumorais. Estudos
genéticos são possíveis para
determinação de alterações, em casos
de HNPCC (câncer colorretal
hereditário não polipóide), por
exemplo, mas de custo elevado e de
disponibilidade reduzida atualmente.

ESTADIAMENTO
• O processo de estadiamento do câncer
de colo baseia-se no sistema TNM do
American Joint Committee on Cancer
(AJCC) e substitui os sistemas
anteriores de Duke e de Astler-Collier.

Vias de disseminação
• A disseminação tumoral é um processo
complexo e não de todo esclarecido,
que pode ser dividido em cinco etapas:
1) invasão e infiltração de tecidos
subjacentes por células tumorais,
dada a permeação de pequenos vasos
linfáticos e sangüíneos; 2) liberação
na circulação de células neoplásicas,
tanto isoladas como na forma de
pequenos êmbolos; 3) sobrevivência
dessas células na circulação; 4) sua
Yanina Sobolow – 4P
retenção nos leitos capilares de
órgãos distantes; 5) seu
extravasamento dos vasos linfáticos
ou sangüíneos, seguido do
crescimento das células tumorais
disseminadas.
• As vias pelas quais o tumor dissemina
são: transcavitária, linfática e
sangüínea.
• Disseminação transcavitária - As
metástases transcavitárias (ou
transcelômicas) ocorrem quando
células de um tumor maligno
penetram alguma cavidade corporal
e aí crescem e disseminam-se. Na
prática, as cavidades mais afetadas
são a peritoneal e a pleural, porém a
pericárdica, subaracnóidea e articular
podem também ser atingidas.
• Disseminação linfática - As
metástases linfáticas são geralmente o
padrão inicial de disseminação das
neoplasias de origem epitelial,
podendo ser utilizada por outros tipos
de tumor. Elas seguem a drenagem
linfática normal da área do tumor
primário, ocupando os linfonodos
mais próximos e que recebem maior
número de vasos linfáticos aferentes.
Exemplo disto é a disseminação
linfática do câncer de pulmão, que
Tutoria IV
invade inicialmente os linfonodos
mediastinais e, em seqüência, os
supraclaviculares e cervicais. O
mesmo se verifica com o câncer de
mama, que invade inicialmente os
linfonodos axilares homolaterais, só
posteriormente estendendo-se aos de
outras cadeias linfáticas
supraclaviculares, infraclaviculares,
cervicais, mediastinais e axilar
contralateral.
• Por um tempo não determinado, é
possível que os linfonodos consigam
impedir a disseminação das células
tumorais, pois, chegando aos
linfonodos, elas entram em contato
com células do sistema imunológico e,
então, podem ser destruídas. De outra
forma, se resistirem e encontrarem
condições vitais favoráveis, poderão
multiplicar-se.
• Disseminação sangüínea - As
metástases por via hematogênica têm
seu início quando células tumorais
invadem os vasos sangüíneos. As
veias e vênulas, por possuírem paredes
mais frágeis, são mais facilmente
penetradas do que artérias e
arteríolas. As metástases por via
arterial podem ocorrer, por exemplo,
quando células metastáticas cruzam o
leito capilar pulmonar, quando
atravessam comunicações
arteriovenosas ou quando as próprias
metástases pulmonares funcionam
como foco de novas células tumorais
capazes de metastatizar.
• Em todo o organismo, os órgãos que
mais são comprometidos por esse tipo
de disseminação são, obviamente, os
mais vascularizados: pulmão e fígado,
em parte por receberem,
respectivamente, grande volume de
sangue procedente das circulações
cava e porta, ossos e cérebro.
• Os locais mais comuns de metástases
do CaCR são as cadeias linfáticas das
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
artérias mesentérica superior e mobilidade e comprimento que
mesentérica inferior. Fígado, facilitem sua exteriorização pela
pulmões, ossos e SNC são os sítios parede abdominal (ROCHA, 2011).
mais comuns de metástases por via
hematogênica. O tumor também pode
disseminar-se por contiguidade,
invadindo o peritônio parietal
(carcinomatose peritoneal), a bexiga, a
vagina e outros órgãos vizinhos.

3) A cirurgia de intestino grosso pode

ter vários nomes conforme o local do
cólon que vai ser retirado. O que é
colostomia?

Estomia intestinal
• As estomias intestinais, dependendo
• As estomias intestinais são as mais da localização, podem apresentar
conhecidas entre as de eliminação, as características peculiares ao segmento
quais podem ser temporárias ou do intestino em que foi realizada,
permanentes/definitivas. São podendo ser classificadas conforme
temporárias quando o problema que apresentado no Quadro 3.
levou à sua confecção é sanado e
possibilita a reconstrução do
trânsito intestinal ou a reversão do
trato digestório cirurgicamente. Por
sua vez, as permanentes/ definitivas
são as que apresentam o segmento
distal do intestino grosso, na porção do
colo ascendente e sigmoide e o reto,
impedindo o restabelecimento do
trânsito intestinal (NASCIMENTO et
al., 2011).

• Outra classificação é conforme o

segmento do intestino utilizado
e/ou da técnica cirúrgica realizada.
Tanto a localização anatômica da
estomia como a técnica cirúrgica
empregada terão impacto nos
domínios biopsicossociais e espirituais
e influenciarão as características e o
volume de drenagem e,
consequentemente, o estilo e a
qualidade de vida do indivíduo.
• As estomias realizadas no segmento
distal do intestino delgado (íleo) são
denominados ileostomias, já as do
intestino grosso são as colostomias.
As intestinais são feitas em alças com
• Em alguns casos é possível realizar a
reversão da estomia intestinal. Essa
reversão é um procedimento cirúrgico
para reconstrução do trânsito
intestinal, no tempo oportuno. A
celeridade na realização da reversão
apresenta benefícios tanto ao sistema
de saúde quanto às pessoas, visto que
reduz o custo do tratamento e melhora
a qualidade de vida e a funcionalidade.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• As complicações da estomia saliência total ou parcial na base da
intestinal mais comuns são (SANTOS; estomia. Indica-se cirurgia corretiva
CESARETTI, 2015): apenas quando a hérnia está causando
muitos transtornos às atividades de
• Abscesso: pode surgir na estomia ou vida diária.
no orifício de exteriorização da alça
intestinal e é geralmente provocado • Necrose: pode ocorrer por isquemia
por fungos ou germes anaeróbicos. arterial (insuficiência na chegada de
sangue), ou por isquemia venosa
• Edema: ocorre pela infiltração de (drenagem venosa do segmento
líquido nos tecidos próximos ao exteriorizado).
estoma e/ou pela mobilização da alça
intestinal para sua exteriorização. Sua • Prolapso: exteriorização inesperada
evolução deve ser acompanhada, uma total ou parcial do segmento da alça
vez que pode provocar necrose, por intestinal pela estomia de forma
diminuição da irrigação sanguínea. gradativa ou súbita. Esta complicação
não é letal, mas causa problemas de
• Estenose: surge geralmente no pele e grande dificuldade no cuidado
terceiro mês de pós-operatório, quando com a estomia.
ocorre estreitamento da luz da
estomia, ocorrendo dificuldade • Retração: ocorre devido à má fixação
crescente para eliminar o conteúdo ou à insuficiente exteriorização da alça
intestinal. A correção poderá intestinal, levando ao deslocamento
necessitar de tratamento cirúrgico. da estomia para a cavidade
abdominal.
• Foliculite: causada pela remoção
traumática dos pelos da região • Lesão da pele periestomial: pode
periestomia ou pela remoção decorrer do contato com efluente ou
inadequada da bolsa, provocando produtos utilizados na pele
lesão/inflamação na epiderme ao redor periestomial. Esses agentes causam
do folículo piloso. distúrbios nos mecanismos de defesa
da pele, permitindo a penetração de
• Varizes periestomias: ocorrem com a substâncias nocivas e desenvolvendo
dilatação das veias cutâneas ao redor processo inflamatório. As causas
da estomia de cor roxo-azulado. mais comuns de dermatite por trauma
• Hemorragia: pode ocorrer nas mecânico incluem técnicas de limpeza
primeiras horas após a confecção da ou retirada traumática do dispositivo,
estomia, geralmente em decorrência da fricção ou pressão contínua de
hemostasia inadequada durante a dispositivos mal-adaptados, ou troca
construção da estomia. Ressalta-se frequente de bolsa coletora.
que um pequeno sangramento inicial
pode acontecer, mas, se for contínuo e
abundante, um atendimento
hospitalar deve ser procurado
imediatamente.

• Hérnia periestomia: surge quando

existe um espaço entre o segmento
intestinal que forma a estomia e o
tecido circundante, configurando um
defeito, sendo o resultado de uma
Yanina Sobolow – 4P
Câncer de mama
oncologia
1) Debater sobre fatores de risco,
rastreamento/prevenção de câncer de
mama. (BRCA1 e BRCA2, recomendações
de prevenção baseadas no status
genético, discutir BIRADS da
mamografia).
Fatores de risco
• Aproximadamente metade das
mulheres diagnosticadas com câncer
de mama apresentam fatores de risco
identificáveis além de faixa etária e
sexo. Há fatores hormonais e
reprodutivos específicos que
aumentam o risco de câncer de mama.
Além disso, alguns fatores ligados a
modo de vida, dieta e ambiente
também são capazes de aumentar o
risco de câncer de mama.
• Antecedentes pessoais ou familiares
de câncer de mama, assim como
história de doença benigna da mama
também aumentam o risco de evolução
para câncer de mama.
Exposição a estrogênios
endógenos/fatores reprodutivos
• Sabe-se que fatores hormonais e
reprodutivos influenciam o risco de
Tutoria IV
câncer de mama. A exposição
prolongada a estrogênios está
associada a aumento do risco de
câncer de mama. A exposição a
estrogênios é maior com menarca
precoce, menopausa tardia e
nuliparidade ou primeira gestação
após os 30 anos. O aleitamento
materno tem efeito protetor sobre o
risco de câncer de mama.
• Nas pacientes pós-menopáusicas, a
principal fonte de estrogênios é a
desidroepiandrosterona (DHEA),
produzida nas suprarrenais e
subsequentemente metabolizada a
estradiol e estrona. Nas mulheres
pós-menopáusicas, níveis mais altos
de estrogênios mantêm correlação com
risco aumentado de câncer de mama.
• Maior densidade mineral óssea e
maior densidade da mama à
mamografia, talvez representantes de
maior exposição a estrogênios em
longo prazo, também foram associados
a maior risco de câncer de mama.
Exposição exógena aos estrogênios
• A participação dos estrogênios
exógenos no risco de câncer de mama
é complexa e tem sido extensamente
estudada. Em geral, aceita-se que o
uso de contraceptivos orais (COs) no
passado não resulte em aumento
significativo no risco de câncer de
mama em mulheres com mais de 40
anos de idade. Os dados sobre o uso de
CO em mulheres com história
familiar de câncer de mama são
conflitantes.
Yanina Sobolow – 4P
• Em um estudo, sugeriu-se que as
mulheres que fizeram uso de CO antes
de 1975 (formulações com doses
maiores) e que, além disso, tinham um
parente de primeiro grau com câncer
de mama, teriam maior risco. Em
outro estudo, uma avaliação realizada
pela Women’s Health Initiative (WHI)
da terapia de reposição de
estrogênio (TRE) em pós-
menopáusicas, concluiu-se ter havido
aumento discreto no risco de câncer
de mama entre as mulheres tratadas
com uma combinação de estrogênio e
progestina.
• O risco parece aumentar com a
duração do uso. Contudo, o uso de
TRE em curto prazo (menos de 4 a 5
anos) não foi definitivamente
associado a aumento no risco de
câncer de mama. Por outro lado, dados
recentes do estudo patrocinado pela
WHI demonstraram que, o uso apenas
de estrogênio por pós-menopáusicas
com histerectomia prévia, de fato,
reduz o risco de câncer de mama.
• No momento, os diferentes efeitos
produzidos pela combinação de
estrogênio e progestina em
comparação com estrogênio usado
isoladamente não estão totalmente
compreendidos.
Estilo de vida
• Peso e índice de massa corporal
(IMC) são considerados fatores de risco
de câncer de mama, embora possam
ter influências opostas sobre o risco
de câncer de mama antes e após a
menopausa. Nas pacientes pós-
menopáusicas, nas quais a principal
fonte de estrogênios é o metabolismo
dos androgênios suprarrenais a
estrogênios no tecido adiposo, a
obesidade está associada a aumento
nas concentrações séricas de
estrogênios biodisponíveis e maior
risco de câncer de mama.
Tutoria IV
• Em pré-menopáusicas, os estudos
sugerem uma associação inversa
entre obesidade e câncer de mama.
A obesidade é frequentemente
associada a ciclos menstruais mais
longos e a ciclos anovulatórios,
resultando em menor exposição total a
estrogênios e menor risco de câncer de
mama. A relação entre exercício e
risco de câncer de mama permanece
obscura. Há dados sugerindo que
níveis maiores de atividade física em
pós-menopáusicas reduziriam o risco
de câncer de mama. Essa redução
talvez possa estar relacionada com a
redução do IMC ou com a redução
nos níveis séricos de estrogênios
relacionados com o exercício.
Dieta
• Há evidências epidemiológicas
robustas indicando que o risco de
câncer de mama é maior entre
mulheres com consumo moderado a
alto de bebidas alcoólicas (≥ 3 doses
diárias) em comparação com mulheres
abstêmias. Em um grande ensaio
prospectivo, o Nurse’s Health Study,
até mesmo o consumo baixo de álcool
(equivalente a 3 a 6 copos de vinho por
semana) esteve associado a aumento
discreto, porém significativo, no
risco de câncer de mama, com risco
relativo de 1,15 (IC de 95%, 1,06-1,24;
333 casos/100.000 pessoas-ano).
• Os dados também sugerem que o risco
de câncer de mama aumenta
linearmente com o consumo
cumulativo de álcool ao longo da
vida, o que, por sua vez, está
associado a aumento nos níveis de
estrogênios endógenos. Os estudos
que examinaram o consumo de
gorduras em relação ao risco de câncer
de mama produziram resultados
ambíguos, com vários estudos de caso-
controle e de coorte sugerindo no
máximo aumento discreto no risco
para maior consumo de gorduras.
Yanina Sobolow – 4P
Fatores ambientais
• O fator de risco ambiental mais
contundente para câncer de mama é a
radiação ionizante. Doses moderadas
a altas de radiação ionizante no tórax
na juventude, como nos casos de
tratamento de doença de Hodgkin,
implicam risco significativo de câncer
de mama mais tarde na vida. O risco é
máximo nas pacientes expostas na
fase pré-puberal ou na puberdade.
Doença benigna da mama
• As doenças benignas da mama são
classificadas como lesões
proliferativas e não proliferativas.
As não proliferativas não estão
associadas a maior risco de câncer de
mama. As lesões proliferativas sem
atipia, tais como hiperplasia, adenose
esclerosante, papilomatose difusa,
cicatriz radial e fibroadenomas
Tutoria IV
complexos, resultam em um pequeno
aumento no risco relativo, estimado
entre 1,5 e 2,0. As lesões
proliferativas com atipia (hiperplasia
ductal atípica, hiperplasia lobular
atípica, atipia epitelial plana e
carcinoma lobular in situ) estão
associadas a aumento no risco de
câncer de mama invasivo.
Fatores de risco para câncer de mama
no sexo masculino
• Entre os fatores de risco para câncer
de mama no sexo masculino estão
antecedentes familiares, mutações
em BRCA2, síndrome de Klinefelter,
doença hepática crônica e quadros
testiculares, como orquite,
criptorquidia e lesão testicular.
Supõe-se que o aumento no risco de
câncer de mama no sexo masculino
seja secundário a um desequilíbrio
entre efeitos estrogênicos e
androgênicos.
Rastreamento
• A maioria dos especialistas norte-
americanos recomenda rastreamento
de câncer de mama, com mamografia
com ou sem exame clínico da mama
anualmente para mulheres com
mais de 50 anos de idade, e a cada 1
a 2 anos para aquelas com idade entre
40 e 49 anos.
• Em 2009, a U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF) revisou suas
diretrizes para rastreamento de câncer
de mama e fez recomendação
contrária à mamografia para
rastreamento de rotina em mulheres
com idade entre 40 e 49 anos. Após
muitos debates, a USPSTF revisou
essa recomendação e passou a
considerar que a decisão de iniciar o
rastreamento regular com
mamografia antes dos 50 anos deve
ser tomada individualmente para
cada paciente.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
• Diversos grupos de especialistas não mamografia em mulheres com
afirmam explicitamente em que idade menos de 50 anos (recomendação
deve-se interromper o rastreamento de contrária forte: os possíveis danos
câncer de mama. A USPSTF claramente superam os possíveis
recomenda rastreamento com benefícios). Por isso, também as
mamografia até 74 anos de idade; principais diretrizes e programas de
outros grupos recomendam que as rastreamento do mundo não
mulheres com mais de 75 anos recomendam o rastreamento de
devem consultar seu médico acerca mulheres abaixo desta idade.
do papel do rastreamento.

• Embora o exame clínico da mama

(ECM), geralmente, seja recomendado,
sua participação independente é difícil
de determinar, uma vez que a maioria
dos estudos inclui, tanto mamografia
quanto ECM. Há poucos ensaios
clínicos randomizados para orientar as
recomendações acerca do ECM. Dados
limitados sugerem que o ECM ajuda a
diagnosticar cânceres de mama em
estágio inicial quando os tumores
são mais acessíveis a tratamento
local conservador.

• A técnica correta de realização do ECM

parece ser um fator importante.
Embora se acredite que as mulheres
com parentes de primeiro grau com
história de câncer de mama, Prevenção
particularmente de câncer de mama • A prevenção primária do câncer de
antes da menopausa, devam ser mama está relacionada ao controle
submetidas a rastreamento mais dos fatores de risco conhecidos e à
precocemente, não existem dados de promoção de práticas e
mortalidade que corroborem essa comportamentos considerados
recomendação. As portadoras de protetores.
mutação em BRCA1 e BRCA2 devem
ser orientadas a realizar rastreamento • Os fatores hereditários e os associados
intensivo, conforme detalhado ao ciclo reprodutivo da mulher não
anteriormente. são, em sua maioria, modificáveis;
porém fatores como excesso de peso
• INCA: A mamografia de rastreamento corporal, inatividade física,
– exame de rotina em mulheres sem consumo de álcool e terapia de
sinais e sintomas de câncer de mama reposição hormonal, são, em
– é recomendada na faixa etária de 50 princípio, passíveis de mudança.
a 69 anos, a cada dois anos. Fora
dessa faixa etária e dessa • Por meio da alimentação, nutrição,
periodicidade, os riscos aumentam e atividade física e gordura corporal
existe maior incerteza sobre benefícios. adequados é possível reduzir o risco de
O Ministério da Saúde recomenda a mulher desenvolver câncer de mama.
contra o rastreamento com Como medidas que podem contribuir
Yanina Sobolow – 4P
para a prevenção primária da doença,
estimula-se, portanto, praticar
atividade física, manter o peso
corporal adequado, adotar uma
alimentação mais saudável e evitar
ou reduzir o consumo de bebidas
alcóolicas. Amamentar é também um
fator protetor.
BRCA1 e BRCA2
• Embora 20 a 30% das mulheres com
câncer de mama tenham pelo menos
um parente com história de câncer
de mama, apenas 5 a 10% das
pacientes com câncer de mama
apresentam predisposição
hereditária identificável. A maioria
dos cânceres de mama hereditários
são causados por mutações nos
genes BRCA1 e BRCA2, que também
predispõem ao câncer de ovário.
Mutações raras em outros genes,
incluindo PTEN, p53, CDH1, e STK
11, também foram associadas a
aumento no risco de câncer de mama.
• Os genes BRCA1 e BRCA2 foram
clonados, respectivamente, em 1994 e
1995. Os genes BRCA1 e BRCA2 são
autossômicos dominantes, que se
supõe, atuarem como genes
supressores tumorais. Eles têm
participação na resposta celular a
danos no DNA e estão envolvidos no
reparo do DNA de dupla fita.
• O BRCA1 foi mapeado no cromossomo
17q21, enquanto o BRCA2 foi
mapeado no cromossomo 11. A
prevalência de mutações em BRCA1 e
BRCA2 varia entre os grupos étnicos.
Tutoria IV
Observou-se frequência notavelmente
mais alta de cerca de 1 em 40 (2,5%)
entre indivíduos com ancestrais
judeus asquenazi, em comparação
com a prevalência de 1% na população
geral.
• As mutações em BRCA1 ou BRCA2
herdadas predispõem as portadoras
do sexo feminino a câncer de ovário
e de mama. Os portadores masculinos
de mutações em BRCA2 têm risco
aumentado de desenvolver câncer de
mama ou de próstata. Cânceres de
pâncreas, estômago e melanoma
também são encontrados em
portadores de mutações em BRCA1 e
BRCA2.
• Em geral, estima-se que o risco em
toda a vida de desenvolver câncer de
mama varie entre 50% e 80% entre as
mulheres portadoras de mutação em
BRCA1 ou BRCA2, e entre 5% e 10%
para portadores masculinos de
mutação. O risco de desenvolver
câncer de ovário durante toda a vida
entre portadoras femininas de
mutação em BRCA1 foi estimado entre
30% e 45%, enquanto o das portadoras
femininas de mutação em BRCA2 varia
entre 10% e 20%.
• Os cânceres de mama associados a
BRCA1, geralmente, são tumores de
alto grau negativos para receptores
de estrogênio e progesterona, sem
hiperexpressão de HER2/neu. Os
cânceres de mama associados a
BRCA2 apresentam espectro de
características patológicas e
moleculares semelhantes às de
cânceres esporádicos de mama.
TESTES GENÉTICOS PARA MUTAÇÕES EM BRCA1
E BRCA2
• A decisão de indicar testes genéticos
para mutação em BRCA1 ou BRCA2 é
complexa, considerando que o
resultado positivo tem implicações
Yanina Sobolow – 4P
para o indivíduo e para sua família.
O consenso geral é que se deve indicar
a realização dos testes às pacientes
cujo risco de ter uma mutação
deletéria seja no mínimo de 10%. O
BRCAPRO é um algoritmo preditivo
frequentemente usado em situações
clínicas de alto risco.
• Embora não existam critérios
padronizados, consideram-se
sugestivas da presença de mutações
em BRCA1 ou BRCA2 as histórias
familiares que incluam dois ou mais
parentes com câncer de mama,
geralmente, com predomínio de casos
de instalação precoce (menos de 50
anos de idade), câncer de ovário,
câncer de mama no sexo masculino
e evidência de transmissão em duas
ou mais gerações ou por parentes
masculinos.
• Uma história pessoal de câncer de
mama diagnosticado antes dos 40
anos de idade, câncer de ovário
invasivo, câncer de mama bilateral
ou câncer de mama e de ovário
também são característicos de
portadoras de mutações em BRCA1 ou
BRCA2.
• Além disso, indivíduos com ancestrais
judeus asquenazi com câncer de
mama e parentes de quem é
sabidamente portador de mutação,
têm risco aumentado de mutação em
BRCA1 ou BRCA2 e a possibilidade de
teste deve ser considerada.
• O National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) estabeleceu critérios
sobre que pacientes devem ser
encaminhados para teste genético
de BRCA1/BRCA2. A NCCN
recomenda considerar a possibilidade
de teste em indivíduos de famílias
sabidamente com mutação deletéria
em BRCA1/BRCA2. Indivíduos com
diagnóstico de câncer de mama ≤ 45
anos devem ser encaminhados para
Tutoria IV
teste genético. Outros critérios são
diagnóstico de câncer de mama com ≤
50 anos e parente próximo com
câncer de mama com ≤ 50 anos,
história de câncer de ovário em
qualquer idade, ou com dois cânceres
primários em que o primeiro tenha
sido diagnosticado antes dos 50 anos
de idade.
• O NCCN também recomenda que, os
indivíduos diagnosticados com câncer
de mama triplamente negativo com
idade < 60 anos devam ser
considerados para teste genético. Os
pacientes do sexo masculino com
câncer de mama devem ser
encaminhados para teste, assim como
as mulheres com história pessoal de
câncer epitelial de ovário/tuba
uterina/peritoneal primário. Antes
de serem submetidos aos testes
genéticos, os indivíduos devem receber
orientações acerca das possíveis
implicações clínicas, psicológicas e
legais associadas a esses testes.
• As implicações dos resultados
positivos e negativos devem ser
cuidadosamente revisadas. Os
familiares em risco com base na
genealogia familiar devem ser
identificados, e os indivíduos com teste
positivo devem ser estimulados a
compartilhar essa informação com
seus parentes.
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
rastreamento de câncer de mama
recomendam exame de RM anual
associada à mamografia em
pacientes portadoras de mutação
em BRCA.

• As diretrizes clínicas sugerem iniciar

CONDUÇÃO EM CASO DE PORTADORES DE
MUTAÇÃO EM BRCA
• Há várias estratégias para redução do
risco entre portadores de mutação em
BRCA. A mastectomia bilateral
profilática, o método mais efetivo para
reduzir o risco de câncer de mama
entre portadoras, deve ser oferecida a
todas as mulheres com mutação em
BRCA1 ou BRCA2. O risco residual de
câncer de mama após a cirurgia é <
10%.
com os exames de RM aos 25 anos de
idade. Para as pacientes que optem
por não realizar SOB profilática,
recomenda-se rastreamento para
câncer de ovário duas vezes ao ano
com ultrassonografia transvaginal e
dosagem de CA-125. Contudo, é
necessário advertir que essas medidas
não têm eficácia comprovada.
BIRADS

• A salpingo-oforectomia bilateral
(SOB) profilática também deve ser
oferecida às mulheres com mutação
em BRCA1 ou BRCA2. Além da
redução no risco de câncer de ovário
em 90%, demonstrou-se que a SOB
reduz o risco de câncer de mama em
aproximadamente 50% em
portadoras pré-menopáusicas de
mutação que não tenham sido
submetidas à cirurgia profilática.
• As pacientes que optem por não
realizar mastectomias profiláticas
devem ser acompanhadas de perto
com rastreamento para câncer de
mama. Em geral, as diretrizes para
portadoras de mutação sugerem
mamografias anuais com início
entre 25 e 30 anos de idade, exames
clínicos da mama duas vezes ao ano e
autoexame das mamas uma vez por
mês.

• A ressonância magnética (RM) da

mama é mais sensível que a
mamografia para detecção de câncer 2) Compreender manifestações clínicas,
de mama em pacientes de alto risco, diagnóstico, classificação (grau e
ao custo de maior taxa de resultados
imunohistoquímica), estadiamento e
falso-positivos. As diretrizes da
American Cancer Society para
Yanina Sobolow – 4P
fatores prognósticos de tumor de
mama.
Manifestações clínicas
• O câncer de mama pode ser percebido
em fases iniciais, na maioria dos casos,
por meio dos seguintes sinais e
sintomas:
• Nódulo (caroço), fixo e geralmente
indolor: é a principal manifestação da
doença, estando presente em cerca de
90% dos casos quando o câncer é
percebido pela própria mulher.
• Pele da mama avermelhada, retraída
ou parecida com casca de laranja.
• Alterações no bico do peito (mamilo).
• Pequenos nódulos nas axilas ou no
pescoço.
• Saída espontânea de líquido anormal
pelos mamilos.
Diagnóstico
• O câncer de mama, na maioria das
vezes, é diagnosticado por biópsia de
massa palpável ou por biópsia de
alteração identificada à mamografia.
A investigação diagnóstica definitiva
deve ser iniciada imediatamente em
qualquer caso de anormalidade na
mama e prosseguir até a resolução. As
lesões em homens devem ser
avaliadas de forma semelhante àquela
preconizada para as mulheres.
• Além disso, uma massa mamária
dominante em gestante ou lactante
não deve ser automaticamente
atribuída a alterações hormonais; há
indicação de investigação diagnóstica.
Na presença de nódulo mamário
persistente, o exame físico
isoladamente ou uma mamografia
normal não são capazes de excluir a
possibilidade de malignidade. A
recomendação geral é incluir a
mamografia como parte da
Tutoria IV
investigação de massa mamária
palpável, em qualquer mulher com
idade igual ou superior a 30 anos, a
fim de avaliar seu tamanho e outras
características radiológicas, assim
como para detectar outras lesões
clinicamente ocultas em ambas as
mamas.
Massa mamária palpável
• A maioria dos especialistas concorda
que, em mulheres com idade igual ou
superior a 30 anos, qualquer massa
dominante deve ser investigada por
exame físico, mamografia e
ultrassonografia. Pode-se indicar
biópsia por agulha grossa (core
biópsia) guiada por imagem, quando
a lesão for suspeita e visível em exame
de imagem. Se a lesão não for
facilmente acessível, a paciente deve
ser encaminhada a um cirurgião para
biópsia cirúrgica definitiva. É
importante observar que uma
mamografia negativa não exclui o
diagnóstico de câncer.
• Para mulheres com menos de 30
anos, a avaliação inicial deve ser feita
com exame físico e ultrassonografia
seguidas por biópsia guiada por
ultrassonografia ou encaminhamento
a cirurgião para diagnóstico definitivo.
Embora se tenha quem defenda a
possibilidade de diferenciar massas
sólidas malignas com
ultrassonografia, a maioria considera
que a avaliação deva ser feita com
biópsia por agulha ou excisional.
• Lesões palpáveis podem ser aspiradas
sob direcionamento clínico, e a
resolução da massa com a aspiração
de líquido é evidência de que se trata
de cisto simples. Se a
ultrassonografia revelar um cisto
simples, não há necessidade de outras
intervenções. Os cistos sintomáticos
podem ser aspirados para alívio dos
sintomas, embora, frequentemente,
Yanina Sobolow – 4P
exista recidiva. Os cistos complexos
que parecem conter tecido sólido além
de líquido devem ser submetidos a
biópsia excisional após localização
com agulha com o objetivo de avaliar
todo o cisto.
• Alternativamente, pode-se considerar
a possibilidade de biópsia guiada por
ultrassonografia. Contudo, se for essa
a opção, deve-se posicionar um clipe
para que, caso exista necessidade de
avaliação adicional, tenha um
marcador para orientar futuras
intervenções, considerando que a
biópsia pode dificultar a visualização
da lesão. Nos casos em que o exame
físico e a imagem da mama sejam
consistentes com tecido
fibrocístico, deve-se considerar
realizar biópsia por agulha fina.
Independentemente da biópsia ser
realizada, essas pacientes devem ser
acompanhadas com exame em 2
meses a fim de confirmar que não há
progressão.
Mamografia anormal
• As pacientes que apresentam
mamografia de rastreamento
anormal sem nódulo mamário
palpável também têm indicação de
investigação imediata. A rotina irá
depender das recomendações do
radiologista responsável pela
interpretação da imagem. O grau de
anormalidade é classificado utilizando
o sistema BI-RADS (Breast Imaging
and Reporting Data System).
Classificação
Grau
• O patologista atribui uma nota para o
câncer, que é baseada em quão a
amostra de biópsia se parece com o
tecido mamário normal e à rapidez
com que as células cancerígenas se
dividem. O grau pode prever o
prognóstico de uma paciente.
Tutoria IV
• Em geral, menor grau (1) indica um
câncer de crescimento mais lento e é
menos provável que se dissemine,
enquanto um grau mais alto (3) indica
um câncer de crescimento mais
rápido, mais provável de se
disseminar.
Classificação histológica
• São examinadas três características
histológicas e a cada uma se atribui
uma pontuação para determinar a
classificação histológica. As
pontuações são somadas. A soma
entre 3 e 9 é utilizada para obter um
grau entre 1, 2 e 3 e que pode
aparecer no seu laudo de patologia. Às
vezes, os termos bem diferenciado,
moderadamente diferenciado e
pouco diferenciado são usados para
descrever o grau em vez dos números:
• Grau 1 ou bem diferenciado
(Pontuação 3, 4 ou 5). As células
estão crescendo mais lentamente e se
parecem mais com o tecido normal da
mama.
• Grau 2 ou moderadamente
diferenciado (Pontuação 6 ou 7). Têm
características entre os tipos 1 e 3.
• Grau 3 ou pouco diferenciado
(Pontuação 8 ou 9). As células não
tem características normais e tendem
a crescer e se disseminar de forma
mais agressiva.
Imunohistoquímica
• O exame de imunohistoquímica para
tumores mamários utiliza um painel
específico de anticorpos que indicam
o prognóstico do câncer de mama e
auxiliam na determinação do
tratamento.
• A expressão do receptor de estrógeno
(RE), receptor de progesterona (RP)
e as proteínas HER2 são
convencionalmente medidas pela
imunohistoquímica. Por meio deste
Yanina Sobolow – 4P
exame, é possível definir o perfil
molecular tumoral, ou seja,
determinar o tipo de mutação genética
e as proteínas expressas,
possibilitando assim uma conduta
terapêutica personalizada.
• Classificação molecular dos tumores
de mama:
• Luminal A: representa cerca de 60%
dos carcinomas de mama e têm um
melhor prognóstico. Na
imunohistoquímica apresentam
positividade para RE e/ou RP e
negatividade para HER2, sendo o
índice de Ki-67 (marcador de
multiplicação celular) menor que
14%. Em sua maioria, trata-se de
tumores de baixo grau histológico e
são responsivos a terapias-alvo à base
de tamoxifeno e inibidores de
aromatase.
• Luminal B: em sua maioria possuem
receptores hormonais em baixos
níveis, expressam genes associados ao
HER2 e maior número de genes de
proliferação celular, como o Ki-67,
levando a um pior prognóstico. A
expressão de HER2 e Ki-67, é
diagnóstico diferencial para esse
subtipo. Os tumores são mais
responsivos a antiestrogênicos do
que os do tipo luminal A.
• Superexpressão de HER2: tumores
desse subtipo superexpressam HER2
e são negativos para receptores
hormonais, possuem o segundo pior
prognóstico em relação aos demais. Há
uma elevada taxa de recorrência, mas
a terapia-alvo com trastuzumabe
melhora o prognóstico.
• Triplo negativo/Basaloide: tem como
característica o surgimento de vários
genes expressos em células basais, são
de alto grau histológico e possuem
alto índice mitótico. Apresentam
negatividade para receptores
Tutoria IV
hormonais e para superexpressão de
HER2, além da baixa expressão de
BRCA1. Na imuno-histoquímica
possuem um padrão triplo negativo
pois há ausência na imunomarcação
para RE, RP e HER2, porém podem
apresentar positividade para
citoqueratina 5 ou 5/6 e para receptor
de fator de crescimento epidérmico
(EGFR).
Estadiamento
• O estadiamento de câncer de mama
normalmente é feito de acordo com o
sistema TNM. O sistema de
estadiamento publicado pelo American
Joint Committee on Cancer (AJCC) foi
modificado em 2010. A sobrevida em 5
anos, mantém forte relação com o
estágio do tumor, variando entre 99%
para as mulheres com doença em
estágio 0, e 14% para aquelas com
doença no estágio IV.
Avaliação para o estadiamento
• A avaliação inicial de qualquer
paciente com câncer de mama recém-
diagnosticado deve incluir história e
exame físico meticulosos. O exame
físico deve se concentrar na palpação
de mamas, cadeias de linfonodos e
abdome, além de avaliação da pele
para possível envolvimento da doença.
• A conduta adicional inclui
mamografia e exames de sangue de
rotina, com hemograma completo e
testes de função hepática. Valores
anormais nos exames laboratoriais ou
sinais ou sintomas de doença
metastática indicam avaliação
complementar com radiografia de
tórax, tomografia computadorizada
(TC) de tórax, abdome e pelve; e
cintilografia óssea.
• Para as pacientes assintomáticas com
câncer de mama em estágio inicial
(estágios I e II), os exames
radiográficos, como radiografia de
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
tórax, TC de tórax, abdome e pelve e
cintilografia óssea, têm baixo valor
diagnóstico e geralmente não são
recomendados. Por outro lado, todas
as pacientes com doença em estágio
III devem ser submetidas a exames de
TC de tórax, abdome e pelve e à
cintilografia óssea.

• Embora a tomografia por emissão de

pósitrons (PET) seja capaz de
identificar sítios de metástase de
câncer de mama, não há
recomendação de realizar esse exame
para estadiamento de câncer de mama
localizado.

Fatores prognósticos
• Envolvimento de linfonodos – O
tecido mamário, normalmente, drena
para os linfonodos localizados na axila,
e o envolvimento canceroso desses
linfonodos é uma indicação de
probabilidade de disseminação do
Yanina Sobolow – 4P Tutoria IV
câncer e de sua presença em órgãos ovarianas, mas até o momento não há
distantes. As pacientes com linfonodos evidências de eficácia obtidas em
positivos geralmente são tratadas com ensaios clínicos randomizados. A
quimioterapia, hormonoterapia ou hormonoterapia não é benéfica em
ambas, após tratamento local, mesmo pacientes com tumores negativos
quando o tumor tenha sido para receptores hormonais.
completamente removido. O tipo de
• Situação de HER2/neu – Ensaios
tratamento sistêmico a ser
para HER2/neu são realizados
recomendado depende de o tumor
rotineiramente no material tumoral. As
expressar receptores hormonais
pacientes com tumores invasivos e
e/ou a proteína HER2/neu.
hiperexpressão de HER2/neu são
• Tamanho e extensão do tumor – beneficiadas com o tratamento pós-
Além da situação dos linfonodos, o operatório com trastuzumabe, um
prognóstico de pacientes com câncer anticorpo monoclonal anti-HER2/neu.
de mama depende do tamanho do
• Idade e/ou estado menstrual – As
tumor, uma vez que os tumores
pacientes com menos de 50 anos de
maiores (< 2 cm) recidivam com mais
idade ou pré-menopáusicas por
frequência. Em alguns casos, a
ocasião do diagnóstico de câncer de
quimioterapia pode ser administrada
mama são mais beneficiadas com
antes da cirurgia para reduzir o
quimioterapia sistêmica adjuvante
tamanho de um tumor volumoso (> 5
do que as pós-menopáusicas. As pós-
cm) ou que tenha se estendido para a
menopáusicas têm menos benefício
parede torácica.
absoluto na redução do risco de
• Histologia – Há diversos tipos recorrência em comparação com as
histológicos de câncer de mama. pré-menopáusicas, mas ainda podem
Contudo, desde o ponto de vista do obter algum benefício com a
tratamento, a distinção mais quimioterapia adjuvante.
importante é entre tumores invasivos
e não invasivos (in situ). O
tratamento cirúrgico dos cânceres in
situ é semelhante ao dos invasivos,
mas em geral não se recomenda
dissecção de linfonodos axilares.
• Situação de receptores hormonais –
Os ensaios para detecção de
receptores de estrogênio (RE) e de
progesterona (RP) são rotineiramente
realizados por patologistas no material
tumoral. As pacientes com tumores
positivos para receptor hormonal serão
beneficiadas com tratamento
endócrino pós-operatório (p. ex., com
tamoxifeno) ou, nas pós-
menopáusicas, com inibidor da
aromatase (anastrozol, letrozol ou
exemestano). Para as pacientes pré-
menopáusicas, podem ser
consideradas ablação ou supressão
Yanina Sobolow – 4P
3) Discutir hormonioterapia no câncer
de mama com efeitos colaterais.
• A terapia hormonal tem como objetivo
reduzir o estrogênio e,
consequentemente, bloquear o
crescimento das células cancerosas
que requerem esse hormônio para sua
proliferação. O câncer de mama
positivo para receptor (RE e/ou RP)
requer estrogênio para crescer,
enquanto aqueles negativos para
receptor não dependem do hormônio
para crescer. Portanto, a terapia
hormonal só é efetiva nos casos de
câncer positivo para receptor
hormonal. Na terapia hormonal são
utilizados:
• Tamoxifeno – modulador seletivo do
receptor de estrogênio (MSRE)
utilizado por via oral.
• Inibidores da aromatase (letrozol,
anastrozol, exemestano) – usados
apenas em pós-menopáusicas. Nas
pacientes pré-menopáusicas, esses
medicamentos não são efetivos, uma
vez que a inibição da aromatase
resulta em feedback estrogênico
negativo ao nível de hipotálamo e
hipófise, levando a aumento na
secreção de gonadotrofina e aumento
na produção de estrogênios pelos
ovários.
• Fulvestranto – Antiestrogênio puro
injetável.
• Supressão da função ou ablação
ovariana – por meio de remoção
cirúrgica dos ovários, irradiação dos
ovários ou administração de análogos
do hormônio liberador de hormônio
luteinizante (p. ex., goserelina ou
leuprolida).
• Benefícios da terapia hormonal –
Dados do Early Breast Cancer Trialists
Collaborative Group (EBCTCG)
demonstraram que a administração de
tamoxifeno por 5 anos reduz o risco
Tutoria IV
anual de recorrência do câncer de
mama em cerca de 40% e o risco anual
de morte em 35% nas pacientes com
câncer de mama localizado RE-
positivo.
• O tamoxifeno adjuvante seguido por
inibidor da aromatase é uma das
opções padronizadas para pacientes
pós-menopáusicas com câncer de
mama localizado RE-positivo e, é a
única opção aceita para as pacientes
pré-menopáusicas com câncer de
mama localizado RE-positivo.
• Inibidores da aromatase em
pacientes pós-menopáusicas –
Diversos ensaios clínicos
randomizados com pacientes pós-
menopáusicas com câncer de mama
localizado positivo para receptor
hormonal demonstraram que o uso de
inibidores da aromatase como terapia
adjuvante antes ou após uso do
tamoxifeno foi superior ao uso isolado
do tamoxifeno e ao placebo em
termos de sobrevida livre da doença
e taxa de câncer na outra mama.
Assim, o uso de um inibidor da
aromatase está indicado como parte da
terapia hormonal adjuvante em todas
as pacientes pós-menopáusicas com
câncer de mama positivo para
receptor hormonal.
• Efeitos colaterais da terapia
hormonal – Entre os efeitos colaterais
estão queixas vasomotoras e
leucorreia e/ou atrofia vaginal.
Embora raramente, o tamoxifeno foi
associado a aumento do risco de
câncer uterino, episódios
tromboembólicos e acidentes
vasculares encefálicos. Os inibidores
da aromatase também foram
associados à redução da densidade
mineral óssea, aumento no risco de
fraturas, dores musculoesqueléticas e
aumento discreto do colesterol.