Thaísa Helena Bocatti – T15
Resumo Hematologia
Leucocitose
É a elevação nos leucócitos acima
dos valores de referência que
variam conforme a idade e origem
étnica do indivíduo.
A neutrofilia é o tipo mais comum de
leucocitose e é reflexo do aumento
de neutrófilos segmentados.
Isso ocorre devido a estímulos tanto
fisiológicos (exercício físico e
trabalho de parto), como
patológicos (infecções, inflamações,
medicamentos e intoxicações)
Primeiro passo na avaliação
Diferenciar se é uma deficiência
linfoide ou mieloide.
A célula tronco multipotente é auto
renovável e dá origem a duas
células progenitoras primitivas – a
célula progenitora mieloide e a
célula progenitora linfoide. Por meio
de estímulos, a linhagem mieloide
dará origem as plaquetas, eritrócitos
monócitos, neutrófilos e basófilos;
enquanto a linhagem linfoide dará
origem as células T, NK e B.
Assim, se pensarmos em
leucocitose linfoide  linfocitose
reacional que é os linfócitos maiores
que 4000/mm3 e teremos uma
variação do formato do linfócito e
isso é chamado de pleomorfismo,
estando presente na infecção por
Epstein-Barr, CMV, influenza,
tuberculose e outras.
E se pensarmos em leucocitose
mieloide  teremos neutrofilia
reacional, que é definida pela
contagem de neutrófilos a cima de
7.700/mm3, isso é comum na PAC,
queimaduras, pós operatório, IAM,
na cetoacidose diabética, uremia,
abuso de drogas como lítio e
corticoide, entre outras.
Quando temos um aumento de
leucócitos muito alto é chamado de
reação leucemoide, quando Lt >
50.000/mm3 causado por outras
condições que não sejam leucemia,
apresentando predomínio de
neutrófilos maduros e desvio à
esquerda. Isso ocorre, por exemplo
nas infecções, medicações
asplenia, malignidade não
hematológica e outro exemplo é o
choque séptico.
Devemos nos preocupa com a
leucocitose quando ela é
inexplicada
Podemos pensar em um caso de
câncer hematológico, por exemplo.
E se encontrarmos no sangue
periférico do paciente bastonetes de
auer, isso é patognomônico de LA
Assim, para investigação da
leucocitose devemos pedir:
mielograma - biópsia de medula
óssea - imunofenotipagem por
citometria de fluxo - citogenética -
testes moleculares.

Leucocitoses primárias
Podem acontecer por problemas
linfoide ou mieloide
A diferença entre leucemia aguda e
crônica  LMC: células maduras//
LMA: células imaturas (blastos)
Leucemia mieloide crônica (LMC)
É um tipo de leucocitose primária, e
está dentro do grupo doenças com
mieloproliferação crônica
Thaísa Helena Bocatti – T15
hiperplasia do setor granulocítico e
aumento da relação G:E
O cariótipo é o exame de escolha
para identificar o cromossomo Ph. É
realizado a partir do aspirado da
medula óssea, auxilia no
estadiamento e o cromossomo
Philadelphia está presente em 85-
90% dos casos de LMC
A pesquisa do rearranjo BCR/ABL
por FISH ou RT-PCR

As doenças com mieloproliferação

crônica é subdividida em: LMC
(Ph+) e Doenças mieloproliferativas
crônicas Ph- (que á a PV, TE e MF
– serão discutidas mais a frente)

A LMC é responsável por 10 a 15%

das leucemias em adultos, tendo
predomínio discreto no sexo
masculino, acometendo a idade
média dos 50 anos, a maioria dos
casos ocorre ao acaso (95%), mas
possui como fator de risco a
exposição à radiação ionizante (<
5% dos casos)
No FISH  realizado pelo sangue
periférico e marcadas com
fluoróforos. Sinal amarelo mostra
que temos uma translocação e
assim o rearranjo é positivo.
Classificação da LMC

Fisiopatologia Dividida em 3 fases

Consiste na translocação t(9;22) 1. Fase Crônica: é a

(q34;q11) e isso causa um apresentação inicial em 85%
rearranjo chamado cromossomo de dos pacientes. Em geral
Philadelphia metade dos pacientes são
assintomáticos, por isso
A proteína de fusão p210BCR-ABL1 devemos identificar a
é uma tirosinoquinase desregulada neutrofilia no hemograma. A
que promove a expansão clonal e outra metade que apresenta
consequente hiperplasia mieloide e sintomas tente acontecer em
esplenomegalia fases mais avançadas da
doença (fraqueza,
No hemograma conseguimos ver emagrecimento, sudorese;
anemia e eritroblastos, leucocitose esplenomegalia, dor no
neutrofílica com desvio à esquerda, HCE). Em geral se tratado
eosinofilia, basofilia e as plaquetas pode ser controlado por
podem estar normais ou décadas.
aumentadas
2. Fase acelerada: temos
Na analise da medula óssea iremos prejuízo da diferenciação em
encontrar hipercelularidade,
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neutrófilos. É a fase que
apresenta sintomas (febre,
dor óssea, sangramento e
sudorese) e o exame do
cariótipo tem uma evolução
clonal com o Philadelphia.
Dura em média de 4 a 5
anos. Critérios para ser
classificado nessa fase: •
Blastos 10-19% (sp ou MO) •
Basófilos >20% (sp), •
Plaquetas < 100.000 ou >
1.000.000 • Evolução clonal Se falha do tratamento: mudar
(duplicação do Ph, trissomia terapia
8…).
Se não tem resposta ótima:
3. Crise blástica: é a leucemia considerar mudar terapia e/ou
mieloide crônica que evolui monitorar
para aguda ou LLC. Os
Blastos > 20% (sp ou MO) – Se tem resposta boa: continuar a
75% mieloide – 24% linfoide; terapia
4% bifenotípica. Pode levar a
óbito em poucos meses

Prognóstico

Vários SCORE desenvolvidos

Avaliar o baço

Tratamento

O controle da doença se dá com o

uso de inibidores da tirosina kinase,
se faz, também, o transplante
alogênico de medula óssea que é
potencialmente curativo e a terapia
paliativa é feita com o uso de
hidroxiuréia

Para avaliar se o paciente entrou

em remissão, o hemograma
normaliza, o baço diminui, cariótipo
normal.

Podemos avaliar de forma

molecular usando o número de
transcritos BCR/ABL por PCR
quantitativo
Leucemia Linfocítica Crônica
(LLC)
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Doença mais comum no ocidente, imunodeficiência como também
corresponde a 30% de todas as está associada a doenças imunes
leucemias, atinge mais idosos na como infecção e câncer secundário,
faixa etária média de 70 anos, e devido a uma resposta imune
predomínio no sexo masculino. celular e humoral anormal,
apresenta também anemia (AHAI,
Apresenta uma incidência de 2/6 hiperesplenismo, infiltração ou
casos em 100.000 no ano e varia supressão da MO pós-QT),
muito com a raça e a localização plaquetopenia (PTI,
geográfica; sendo mais comum nos hiperesplenismo, infiltração ou
EUA do que na Ásia e atingindo supressão da MO pós-QT) e
mais caucasianos. transformação de Richiter
(transformação, em doença mais
Fatores de risco agressiva, geralmente LDGCB)
Hereditário: Parentes de primeiro Hemograma
grau: risco 8,5 x maior
Identificamos linfocitose >
Ambientais: Exposição ao agente 5.000/mm , sustentada por 3 meses
3
laranja e inseticidas
Na imunofenotipagem é possível
Não há evidencias de que fatores diferenciar marcadores celulares
dietéticos ou estilo de vida normais e anormais  CD20, CD5
aumentem o rico para LLC
Presença de linfocitose monoclonal
Quadro clinico B com fenótipo de LLC:
Coexpressão de antígenos de céls
Maioria dos pacientes são
T e B; imunoglobulina de superfície,
assintomáticos e tem como principal
CD20 e CD79b são baixos em
manifestação a linfadenopatia de
comparação às céls B normais;
cadeias cervicais, axilares e
presença de cadeia kappa ou
supraclaviculares, de tamanho
lambda
variável, indolores, firmes e móveis
História natural

Variável. Aproximadamente 30%

Em sua fase avançada os pacientes
apresentam sintomas anêmicos e
hemorrágicos como
emagrecimento, febre, sudorese,
infecções bacterianas e virais.
doença indolente (10-20 anos) e a
eventual causa da morte pode não
ser relacionada à LLC. Alguns
pacientes morrem rapidamente (2-3
anos) devido complicações ou
diretamente pela LLC; outros tem
um quadro inicial (5-10 anos)
relativamente benigno seguido por
uma fase terminal (1-2 anos).
Prognóstico

Complicações Desfavorável na presença da

del(17p) e IGHV não mutada
Por ser uma doença associada a
problemas imunes ela leva não só a
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Favorável quando del(13q) (mais Terapias alvo: com Ibrutinib ou
comum), na trissomia 12; e IGHV Venetoclax + obinutuzumab
mutada.
Quimioimunoterapia - Fludarabina,
Tratamento ciclofosfamida e rituximab ou
Bendamustina + rituximab
Indicações: Falencia da MO
(anemia e/ou plaquetopenia); Quimioterapia – Clorambucil
esplenomegalia maciça (> 6 cm),
progressiva ou sintomática;
linfadenopatia maciça (> 10cm),
progressiva ou sintomática;
linfocitose progressiva com
aumento de >50% em 2 meses;
lymphocyte doubling time < 6
meses; AHAI ou PTI com resposta
pobre a corticoide; e
emagrecimento, febre, fadiga,
sudorese noturna.

Parâmetros a considerar na seleção

do tratamento: estilo de vida
saudável e risco genético
Objetivo do tratamento aliviar
sintomas, reverter citopenias;
melhorar qualidade de vida e
prolongar a sobrevida
Medicamentos usados:
Alquilantes (ciclofosfamida,
bendamustina, clorambucil)  com expansão clonal
Desorganizam a estrutura do DNA
Análogos de purina (fludarabina) 
Inibem a síntese de DNA
Distúrbios Linfoproliferativos
- Linfomas
Linfomas  crescimento de
tumores derivados de linfócitos
Grupo heterogêneo de neoplasias
hematológicas, que acontecem
devido a alterações em oncogenes
ou em genes supressores de tumor,
*expansão clonal  crescimento de
clones da mesma célula que tem
alterações genéticas/ moleculares

Anticorpo monoclonal (rituximab, Assim, devido a exposição a

obinutuzumab)  Atuam contra químicos, drogas ou mesmo ao
receptor expresso na célula tumoral acaso, podemos ter uma
oncogênese mais ativada e o
Inibidores da tirosina quinase de supressor de tumor afetado.
Bruton (BTK) (ibrutinib) 
Diminuem a proliferação de células Quando suspeitar de linfoma?
B malignas
Suspeita-se de linfoma como
Inibidor da BCL-2 (venetoclax)  diagnóstico diferencial em casos
atividade citotóxica em tumores por complexos, e em pacientes com
restaurar o processo apoptótico linfodenopatia de consistência
fibroelastica e indolor com a
Outras terapias: presença de sintomas

constitucionais como febre baixa,
suor noturno e perda de peso (10%
do peso corporal)
Classificação WHO - 2016
Diz que o linfoma não Hodking é o
mais prevalente e afeta tanto
células B, T como NK; enquanto o
Linfoma de Hodgkin afeta apenas
as células B
Linfoma Não Hodgkin
Em londrina, um estudo realizado
no ICL (2018) viu que a incidência
foi de 6,44/100.000, 3x menor que
os dados americanos.
É um grupo heterogêneo de doença
com característica moleculares,
citogenéticas, morfológicas e
clinicas distintas
Subdividido em
LNH de célula B, que é o mais
comum, expressão CD20, pode ser
indolente, agressivo ou altamente
agressivo
E LNH de células T
O linfoma não Hodkin  não possui
células Reed-Sternberg, ele se
dissemina de maneira não contígua
envolvendo sítios extra nodais como
pele, cérebro e TGI.
Fatores de risco
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Solventes orgânicos, substâncias
químicas (organofosforados,
benzeno, pós-quimiotarapia ou
radioterapia e infecções virais (EBV,
HTLV, H. PYLORI, HIV)
Tipos
Existe vários tipos de tumores e a
suas diferenças se dão de quando a
célula adquiriu a característica
maligna. O linfócito B pode ser pré-
centro germinativa, centro
germinativa (folicular), pós-centro
germinativo.
Investigamos o motivo da célula ter
se tornado maligna, exemplo, se ele
ocorreu por translocação do 14,18
ou por expressão de BCL-6.
Quadro clínico
No geral é classificado com a
presença de linfodenopatia, febre
baixa, suor noturno e perda de
peso, mas existe outros sintomas
inespecíficos como fadiga, prurido,
mal-estar, e dependendo do local
acometido pode manifestar
sintomas mais específicos.
Presença de massas tumorais que
comprometem estruturas linfoides

como linfonodos aumentados e o
baço. Pode haver alterações em
órgãos extranodais como MO, pele,
estômago, cavidade oral, intestino e
SNC.
Diagnóstico
Feito através da biópsia que pode
ser excecional (preserva a clinico (EAD ou líquor).
arquitetura – importante para ver se
não tem alteração na arquitetura);
na sequencia análise imuno-
histoquimica que utiliza anticorpos
monoclonais direcionados a cima do diafragma
proteínas da célula tumoral.
Como interpretar o fenótipo de
células linfoides?
Pacientes sem linfoma espera-se
encontrar  Células B expressem
normalmente cadeia leve kappa e
lambda numa relação 2:1. A maioria
das células T expressam apenas
CD4 ou CD8. Virtualmente, o CD5 é
um marcador de todas as células T.
Pacientes com linfoma espera-se
encontrar  anormalidades na
expressão de marcadores
fenotípicos e translocações
cromossômicas
Marcadores fenotípicos e
translocações cromossômicas
variam conforme o subtipo de LNH.
No linfoma folicular as células se
replicam devagar, mas possuem
características anti-apoptóticas
Estadiamento
Diante do diagnóstico de um linfoma
a primeira coisa é estadiar o
paciente, pelo exame físico
detalhado, exames laboratoriais,
como hemograma (se tem MO
afetada – pancitopenia), função
renal e hepática (importante ter
basal, pois a maioria dos casos de
linfoma paciente recebe
Thaísa Helena Bocatti – T15
quimioterapia) eletrólitos (lise
tumoral) LDH (alta taxa de
proliferação) beta 2 microglobulina.
Exame de imagem como
tomografias de tórax, abdome/PET-
scan, pois identificam doenças
extranodais, biopsia de medula
óssea (sem PET-CT) e outros
exames dependem do quadro
Estadiamento Ann Arbor
Estágio 1 – 1 cadeia linfonodal a
Estágio 2- duas ou mais cadeias
linfonodais do mesmo lado do
diafragma
Estágio 3- acima e a baixo do
diafragma
Estágio 4- acima e a baixo do
diafragma e se afeta ossos e
órgãos.
Prognóstico
IPI – leva em conta uma pontuação
de acordo com os critérios, onde 0
pontos é baixo e 5 é alto risco. E
mostra a sobrevida global (SG) do
paciente.
Ex: Homem, 45 anos LDH normal,
ECOG 1 Estadio I, sem doença
extranodal IPI: 0 - Baixo risco SG 3
anos: 91%
Ex: Homem, 65 anos LDH elevado,
ECOG 3 Estadio IV, 2 sítios
extranodais IPI: 5 - Alto risco SG 3
anos: 59%

Tratamento
Variável, depende do subtipo,
estadiamento e de características
do paciente.
Pode ser feito quimioterapia,
imunoterapia, radioterapia ou
observação
Linfoma difuso de grandes células B
 R-CHOP (Rituximabe;
Ciclofosfamida; Doxorrubicina;
Vincristina; prednisona)
Linfoma folicular  Observação (I e
II), radioterapia, quimioterapia
Linfoma De Hodgkin
Neoplasia de tecido linfoide (células
B) com a presença de células Reed-
Sternberg (formato de coruja) e
apresenta um ambiente celular
inflamatório característico
É incomum acometer sítios
extranodais
Tem um discreto predomínio em
homens e acomete mais idosos e
tem como fator de risco pacientes
com infecções virais.
Quadro clínico
Linfadenopatia e a presença ou não
de sintomas B
A linfadenopatia está presente no
diagnóstico, sendo localizada em
80% dos casos acima do diafragma,
ou na doença avançada com
comprometimento extranodal
Diagnóstico
Biópsia excecional de linfonodo e
no exame anatomo-patológico +
imunohistoquímica, conseguimos
visualizar as células de Reed-
Sternberg
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Na imunoistoquimica as células
malignas expressão CD15 e CD30
Classificação
LH clássico (95%) – positivo para
CD15 e CD30, negativos para
marcadores de células B: Esclerose
nodular • Celularidade mista •
Depleção linfocitária • Rico em
linfócitos
 Esclerose nodular: mais
comum no LH clássico,
mediana de idade de 28
anos, 80% massa
mediastinal. Geralmente de
bom prognóstico
LH com predominância linfocitária
nodular (5%) – negativo para CD15
e CD30, mas positivo para CD20
Estadiamento Ann Arbor
Estágio 1 – 1 cadeia linfonodal a
cima do diafragma
Estágio 2- duas ou mais cadeias
linfonodais do mesmo lado do
diafragma
Estágio 3- acima e a baixo do
diafragma
Estágio 4- acima e a baixo do
diafragma e se afeta ossos e
órgãos.
Prognóstico
LH precoce // LH avançada
Escore 0 – sobrevida global em 5
anos = 98%
Escore 5 ou mais – sobrevida global
em 5 anos = 67%
Manejo
A maioria dos pacientes conseguem
a cura, mas a toxicidade

relacionada ao tratamento é uma
causa de morte tardia e morbidade,
por isso devemos adequar a
agressividade do tratamento.
O objetivo do tratamento é manter
alta as taxas de cura e minimizar
complicações do tratamento no
longo prazo
Tratamento
Depende do estadiamento
LH precoce – fazemos
quimioterapia +radioterapia (a
quantidade de QT e dose da
radiação varia conforme doença
favorável ou desfavorável)
LH avançado – faz quimioterapia (A
radioterapia pode ser usada para
consolidação em casos
selecionados)
ABVD (Adriamicina, Bleomicina,
Vinblastina e Dacarbazina) adms
IV, um ciclo é quando realiza a
administração dia 1, e dia 15 (15º
completa o ciclo). Brentuximab é um
anti CD30.
Taxa de sobrevida em 5 anos
Thaísa Helena Bocatti – T15
Leucemia Aguda
Leucemia aguda é caracterizada
pelo acúmulo de blastos, já a
crônica é caracterizada pelo
acumulo de células maduras. Não
desrespeita ao tempo e sim ao grau
de maturidade celular.
Hematopoese normal
Inicia na célula tronco, além dela se
dividir ela se diferencia em
progenitores da linhagem mieloide e
darão origem a hemácias,
leucócitos e plaquetas) e as que se
diferenciam em progenitores
linfoides elas dão origem aos
linfócitos maduros
No paciente com Leucemia Mieloide
Aguda  também temos as células
tronco, mas temos a formação de
clones, esses clones de
progenitores leucêmicos vai tomar
conta e produzir só blastos
leucêmicos. 1 clone da origem a
células de características
semelhantes. Assim, o progenitor
leucêmico ele não segue no
processo de amadurecimento,
permanecendo no estado imaturo e
acumulando. Consequentemente,
se esse processo vai se
amplificando ocorre prejuízo na
produção de células normais, por
isso que podemos ter pancitopenia.
 Thaísa Helena Bocatti – T15
Em alguns casos esse acumulo de Exemplos de alterações no
blastos pode estar só na MO ou exame físico em leucemias
pode estar também no sangue agudas
periférico, por isso nem toda
leucemia aguda tem aumento de Hiperplasia gengival (+ comum em
leucócitos leucemias monocíticas) e lesões de
pele.
A leucemia aguda muitas vezes
ocorre devido a mutações durante a Suspeitas de leucemia, mesmo sem
hematopoese sinais e sintomas, quando o
paciente tiver no hemograma
Exemplo da foto é em gêmeos com bicitopenia ou pancitopenia,
t(12;21), que desenvolverem LLA; SEMPRE. Geralmente apresenta
um teve mais uma mutação e assim anemia e plaquetopenia e contagem
desenvolveu antes do irmão que só de leucócitos variável
foi desenvolver com 14 anos.
*atenção: bicitopenia ou
pancitopenia, EXPLICAVEL
acontece na cirrose

Sangue periférico

Se tiver blastos na análise pesar em

leucemia aguda  muda a conduta
pois cuida hospitalar

Fatores de risco A biópsia de medula óssea –

mielograma – vai identificar blastos
Qualquer pessoa faz leucemia – a e podemos diferenciar LMA de LLA.
maioria dos casos não tem fator de População monomórfica – todas do
risco. Importante reconhecer que mesmo tipo  leucemia.

Pacientes com idade acima de 65 Diagnóstico

anos é mais frequente, com doença
hematológica prévia, anemia > 20% de blastos no sangue
aplásica, HPN; doenças hereditárias periférico ou na medula óssea
como Síndrome de Down;
exposição ambiental (Radiação Cariótipo
ionizante, exposição a benzeno,
Paciente tiver a t(8;21), inv(16) e
tabagismo, pesticidas) e pacientes
t(15;17) também são definidoras de
que já fizeram quimioterapia
LMA independente do número de
Quadro clinico blastos.

Rápido início dos sintomas Além da avaliação morfológica

(semanas). As queixas são como diferenciar a LMA da LLA?
inespecíficas, devemos reconhecer Imunofenotipagem por citometria
quando olha para o hemograma, de fluxo
fadiga, anorexia, palidez,
Identifica o CD de cada célula,
sangramentos, infecções,
marcadores de superfície da célula.
hepatoesplenomegalia, lesões ou
tumores em pele ou cavidade oral
 Thaísa Helena Bocatti – T15
Ela possui critérios para seu
diagnóstico, sendo por meio de
laboratório:

2 ou mais (3 d antes ou 7 d após

início da QT)

• Hiperuricemia, hipercalemia,
hiperfosfatemia

• Hipocalcemia

Ou por meio da clinica:

SLT laboratorial + aumento da

creatinina, arritmia ou convulsão

A SLT ocorre mais frequentemente

Diferencia os tipos de leucemia
agudas
Molecular (FISH/PCR + sensível)
Para avaliar translocações e
alterações especificas. Ex: pesquisa
da translocação PML-RARA por
FISH
Sensibilidade de detecção das
células leucêmicas na medula
óssea por diferentes técnicas 
variável
Complicações
Pacientes com leucemia aguda são
mais suscetíveis a infecções
(infecção orbital, cândida, herpes,
infecção de pele por psudomonas)
em tumores com alta taxa de
proliferação – marcador KI-67 (ex:
linfoma Burkitt, LLA)
Tratamento
Medidas de suporte: devido a
citopenia devemos transfundir
hemocomponentes filtrados e
irradiados para inativar os infócitos
para prevenir doença do enxerto
contra hospedeiro. Para prevenir a
lise tumoral realizar hidratação
rigorosa EV e alopurinol (5/6l de
soro) e profilaxia anti-infecciosa.
Programar quimioterapia especifica
Visão geral do tratamento

Síndrome de lise tumoral também é

uma complicação e é uma
emergência oncológica, cujo ocorre
a lise maciça das delulas tumorais
com liberação de eletrólitos na
circulação sistêmica e, o acido úrico
ou cristais de fostafo de cálcio
podem se depositar nos túbulos
renais e resultar em insuficiência
renal aguda. Por isso na suspeita
de leucemia aguda é importante
Pacientes tratado com quimio uma
analisar eletrólitos e a função renal
vez só e não tiver mais tanto blastos
– se não fizer nada a doença volta.

Por isso esses pacientes recebem
outros ciclos de quimio
Pode acontecer diferentes cenários:
só quimio e o paciente vai bem;
outros precisa transplante de MO; e
outros casos há necessidade de
fazer quimioterapia de manutenção.
Entretanto, independentemente do
tipo de conduta a doença pode
voltar e causar falência da medula
óssea.
Terapia de consolidação – cai a
plaquetas (transfundir)
Critérios de resposta
Remissão completa: paciente em
estado morfológico livre de
leucemia (ter blastos < 5%), não
precisar de transfusão, ter
neutrófilos > 1.000/μL e plaquetas ≥
100.000/μL.
Resposta citogenética completa:
citogenética normal
Resposta molecular completa:
estudos moleculares negativos.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA (LLA)
Câncer infantil mais comum, tem o
pico de incidência dos 2 aos 5 anos
e é responsável por 76% das
leucemias em pacientes < 15 anos.
Em adultos é mais comum a LMA,
só 20% apresentam LLA, e nos
adultos a incidência aumenta com a
idade.
Manifestações clinicas
Sinais e sintomas precoces de
leucemia são inespecíficos (febre,
sangramento, dor óssea e
linfonodomegalia), acometimento do
SNC (cefaleia, vômitos, letargia e
rigidez de nuca), envolvimento
testicular (aumento testicular
Thaísa Helena Bocatti – T15
unilateral e indolor), massa
mediastinal (Desconforto
respiratório e síndrome de veia cava
superior) e hepatoesplenomegalia.
Prognóstico
Em crianças é excelente, 97 a 99%
apresentam remissão completa e a
sobrevida global em 5 anos é de 90
a 94%
Em adultos e adolescentes a taxa
de cura ainda são inferiores a
crianças, possui sobrevida global
em 5 anos de 30-40% e o
prognóstico em paciente com idade
acima de 60 anos é ruim
Anormalidades citogenéticas
Fornecem informações prognósticas
e ajuda a tratar os pacientes
Ex: LLA Ph+, se tiver além do
tratamento quimioterápico irá
associar inibidores de tirosina
quinase o que melhora as taxas de
remissão e sobrevida livre de
doença
Tratamento
Envolve a quimioterapia de indução,
consolidação, profilaxia de SNC e
manutenção. Depois que trata é
fundamental monitorizar doença
residual mínima (feita por citometria
de fluxo – identifica se tem ou não a
presença de blastos)
Se paciente tem doença residual
mínima +  alto risco da doença
volta
Transplante alogênico em primeira
ou segunda remissão em casos
específicos.
Quanto pior o prognóstico mais
agressivo deve ser o tratamento.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
(LMA)
Bastonete de Auer  mieloide,
pode ter ou não
Classificação de 2022  subdivido
em 2 grupos mostrando o avanço
do conhecimento e leva em
consideração morfologia e o
imunofenótipo – não vai cobrar
Friday leukemia: myth or reality? –
curiosidade leucemia mais
comumente diagnosticada na sexta-
feira
Subtipo da LMA
Leucemia promielocítica aguda
(LPA) – caso do tuts
Corresponde de 10 a 15% das
LMAs, com média de idade de 44
anos. é definida pelo mielograma
com encontro de blastos +
promielócitos > 20%; tipicamente
tem a translocação t(15,17) ou no
FISH fusão PML/RARA.
Essa doença cursa com alto risco
de distúrbios hemorrágicos e
coagulação intravascular
disseminada (CIVD), por isso é
importante analisar exames de
coagulação em pacientes com
suspeita de leucemia promielocítica
aguda!!!
Qual o problema desse rearranjo
PLM-RARO?
Thaísa Helena Bocatti – T15
Ele atua no material genético como
uma oncoproteína que bloqueia a
transcrição de genes alvo e
impedem a diferenciação/
amadurecimento da célula e
aumentam a sua proliferação
Tratamento
Emergência médica
E é feito com ATRA (ácido trans-
retinoico) ou trióxido de arsênio
associado a quimioterapia que leva
a uma remissão de 90% dos casos.
O ATRA ou o trióxido de arsênio
impedem a atuação do PML-RARO
e restaurar a função normal
permitem a maturação do
promielócito em granulócito maduro,
reduzindo as células leucemias
O fato de induzir a maturação do
blasto em granulócito maduro pode
levar a síndrome de diferenciação
que é uma complicação
potencialmente fatal, com
resposta inflamatória sistêmica em
geral associada a maior expressão
de citocinas, dano epitelial,
extravasamento capilar, oclusão da
microcirculação e infiltração
tecidual, ou seja uma resposta
inflamatória exagerada
O diagnóstico dela é quando temos
LPA e usa uma droga que causa
diferenciação (ATRA ou ATO) e
apresenta 3 ou mais dos seguintes
sintomas:
 Febre, ganho de peso,
hipotensão, dispneia,
opacidade no Rx tórax,
derrame pleural ou
pericárdico e insuficiência
renal
Essas alterações são inespecíficas,
assim é importante considerar o
diagnóstico diferencial (ex: sepse,

ICC, TEP) antes de atribuir os
sintomas apenas a síndrome de
diferenciação
Tratamento da SD devemos tratar
esse processo inflamatório
exacerbado com corticoide
(Dexametasona 10 mg 12/12h)
Prognóstico
Dependem de fatores de risco
clinico: idade, performance status,
se exposição a agentes citotóxicos
ou radioterapia, mielodisplasia ou
doença hematológica prévia; e se
tem anormalidades genéticas
Sobrevida X idade
Em pacientes jovens é por volta de
50 a 60% em 5 anos, mas pacientes
na casa dos 60/70 anos é abaixo de
20%
A citogenética também influencia na
sobrevida: se o paciente tiver um
risco genético favorável t(8;21) a
mediana 7,6 anos; se risco
intermediário com cariótipo normal a
mediana 1,3 anos; e se cariótipo
complexo a mediana de sobrevida é
de 6 meses  modo de tratar os
pacientes é diferente!!
Paciente em primeira remissão
completa após tratamento para
LMA apresenta cariótipo normal,
NPM1- e FLT3+. Qual a melhor
opção de tratamento?
R: paciente classificado como
Intermediário 2, quimioterapia de
indução com transplante
alogênico de MO na remissão.
Thaísa Helena Bocatti – T15
Quando paciente tem t(8;21) o
transplante não é recomendado e o
racional para isso é que o risco de
recorrência é de 40/50%. Chance
de complicação é mais alta se
transplantar.
Mielodisplasia – síndrome
mielodisplásica (SMD)
São doenças clonais da célula
tronco hematopoiética, que resultam
de alterações genéticas adquiridas
com formações de clones anômalos
e genéticamente instáveis ou com
potencial de evoluir para leucemia
aguda
Mielodisplasica  tem que ter
displasia
Displasia é alteração no
morfológica/ no padrão de
crescimento
Essas doenças por conta da
displasia (que é detectada em
sangue periférico e MO), cursam
com hematopoese ineficaz e então
podemos ter citopenia(s)
persistentes e inexplicadas, é
comum anemia macrocíticas; risco
de transformação para leucemia
aguda; mais comum em idosos. E é
uma doença de exclusão.
O que é necessário para
confirmar o diagnóstico de SMD?

Anamnese e exame físicos são
inespecíficos, o sangue periférico
tem citopenia (hemograma) e
displasia (esfregaço de sangue
periférico)
Na medula óssea:
O mielograma (método ideal para
avaliar displasia, pois consegue ver
detalhes da morfologia celular) a
biópsia de medula óssea auxilia na
avaliação de displasia e exclusão
de outras causas e a citogenética e
molecular vão identifica alterações
sugestivas de SMD
Diagnóstico morfológico da SMD
Dispoese ou atipia celular em pelo
menos 10% de uma determinada
linhagem:
 Diseritropoese: linhagem
vermelha
 Dismielopoese: linhagem
mieloide
 Dismegacariopoese:
linhagem megacariocítica
Nenhum achado morfológico
isolado é suficiente para o
diagnóstico
Azulzinhos  coloração por ferro,
ou também chamados de
sideroblastos
Seta aponta para  megacariócito
com alteração nuclear
Exame citogenético e molecular
Thaísa Helena Bocatti – T15
Citogenética: encontra alterações
em 50-60% dos casos e as mais
comuns: – del(5q), monossomia ou
deleção(7q), trissomia 8 e del(20q)
FISH: alterações detectadas por
fish pode auxiliar caso seja difícil
obter material para cariótipo
Classificação WHO
A SMD não é uma coisa só é um
conjunto de doenças diferentes.
Atualizada em 2022: divide em 2
grupos a SMD com anormalidades
genéticas definidoras e a SMD
definida morfologicamente.
Prognóstico
O porcentual de blastos define
subtipo e prognóstico.
Quanto mais blastos  pior
Tem mais chance de evoluir quando
tem mais blastos
SCORE IPSS
Tratamento Depende do
prognóstico
Baixo risco: só acompanhado
Alto risco: pode ser que precise de
transplante. Evolução para LMA é
muito rápida.
Resuminho rápido:

LLA  câncer pediátrico mais
comum, pode ter linfodenopatia,
febre, infecção, hemorragia e a
criança pode se queixar muito de
dor óssea por conta dos blastos
crescendo dentro do osso. Temos
teremos os linfoblastos na medula
óssea e no sangue periférico
LMA  mais comum conforme
avança a idade, > 20% na medula
óssea/ sangue periférico,
bastonetes de QUE. Leucocitose,
com intomas SNC, CIVD.
Doenças Mieloproliferativas
Crônicas
Introdução:
Grupo de doenças que surgem das
células-tronco da medula óssea e
caracteriza-se por proliferação
clonal de um ou mais componentes
hematopoéticos.
Classificadas em:
1. Leucemia mieloide crônica
(Ph+) – classificada como
DMPC a parte por ter a
presença do cromossomo
Philadelphia, mas tem
características individuais
2. Doença mieloproliferativas
crônicas (Ph-) sem crms
Philadelphia
 Policitemia Vera (PV)
 Trombocitemia
Essencial (TE)
 Mielofibrose (MF)
Devemos suspeitar de Doenças
mieloproliferativas crônicas Ph- ou
DMPC quando o hemograma
apresenta policitemia (aumento da
produção de células vermelhas),
plaquetose e pancitopenia.
Thaísa Helena Bocatti – T15
Diferenciar se essas alterações se
referem a um distúrbio
hematológico primário ou se é
apenas um distúrbio reacional
 A policitemia é o aumento da
produção de células vermelhas
estimulado por uma sinalização
genética que motivou o aumento da
proliferação. Dessa forma, os
precursores da linhagem vermelha,
possuem receptores em sua
membrana que são chamados de
receptores da eritropoietina e esse
está ligado a JAK2.
Mec fisiológico: Se o receptor não
está ligado a eritropoietina, não há
sinalização intracelular mediada
pela JAK2. Mas, em um cenário
que, por exemplo a pessoa sangra
 o rim percebe a hipóxia 
produz mais eritropoietina 
eritropoietina se liga no receptor 
leva a fosforilação da JAK2 e o
envio de uma sinalização para o
núcleo para ele proliferar mais como
mecanismo compensatório.
 Pacientes com policitemia
 Policitemia pode ser primária
ou secundária [mais comum
– consequência de DPOC
(hipóxia crônica), apneia do
sono, tumor produtor de
eritropoietina ou altitude ou
mesmo medicamento].
 Já a Policitemia Vera
(verdadeira ou 1ª) não tem
relação com a eritropoietina,
ela tipicamente é baixa.
Dessa forma, o principal
exame para diferenciar a
primaria da secundária é o
exame de eritropoietina (Vera
=Eritropoetina
subnormal/baixa // 2ª =
Eritropoetina normal/alta).
CG deve pedir.

A plaquetose pode ser reacional ou
de uma doença primaria como
trombocitemia essencial.
 Plaquetose reacional:
sempre lembrar da anemia
ferropriva, mas também
pode ser causada por
sangramento agudo, CA
metastático, IAM, pancreatite,
infecções, alergias e Devemos sempre acompanhar pois
medicações
Doença Mieloproliferativa crônica
(crms Philadelphia negativo)
O diagnóstico delas, além das
alterações no hemograma é Fisiopatologia
fundamental realizar a biópsia de
medula óssea não aspirada, para
ver fibrose e celularidade, faz parte
do critério de diagnóstico.
São doenças raras, ocorre na média
um caso a cada cem mil indivíduos
(PV mais comum média 61 anos//
TE mesmo da PV e mediana de 50
anos// MP mais rara e a média é de
64 anos)
Manifestações clinicas:
Os sintomas são inespecíficos,
variáveis, de intensidade leve/
moderado (passa batido) e o mais
prevalente é a fadiga.
Outros são: saciedade precoce,
geralmente associada ao aumento
do baço; desconforto abdominal,
dificuldade na concentração,
sudorese, prurido, dor óssea.
As DMPC podem cursar com
anormalidades no sangue periférico,
e a alteração que sugere
mielofibrose é a reação
leucoeritroblasto (leucócitos
imaturos e eritroblastos) e também
pode demonstrar dacriócitos
(hemácias em lagrima)
Thaísa Helena Bocatti – T15
Curso clinico:
Geralmente, é um paciente
assintomático com alteração no
exame. Pacientes com PV podem
evoluir para ou para mielofibrose
primaria ou para LMA, já a
trombocitopenia essencial evolui
para mielofibrose primária; e a
mielofibrose pode evoluir para LMA.
eles têm risco de evoluir para
doenças com maior mortalidade. A
MP é uma doença grave cursa com
falência da MO e precisa
transfundir*
Mutações na JAK2 que fazem com
que a via de sinalização fique
sempre ativada, independente se
está ou não ligada a eritropoietina
ou a outro receptor. A JAK2 está
intimamente associada a porções
citoplasmáticas de receptores chave
para citocinas hematopoiéticas, por
isso as manifestações são
variáveis.
JAK2 está relacionada a produção
de células vermelhas e plaquetas.
Policitemia Vera
Proliferação da linhagem mieloide,
geralmente afeta as 3 séries (↑
hemácia, granulócitos e plaquetas)
A grande marca é o auemnto da Hb
no hemograma definindo a
policitemia.
Tanto a PV quanto as outras terão
como característica: alteração no
hemograma e um marcador clonal
(alteração genética que confere a
doença a proliferação da linhagem
mieloide)
O marcador da PV é o JAK2V617F
(exon 14), presente em 96%, e

pode ser pesquisado por exame de
sangue periférico ou PCR. Existe
outras mutações
Alterações clinicas:
Na PV podemos identifica o
paciente com pletora facial (rosto
vermelho), eritromelalgia
(extremidades quentes, vermelhas e
dolorosa), e outros sintomas
relacionados ao aumento da
viscosidade sanguínea como
cefaleia, parestesias, distúrbios
visuais transitórios, esplenomegalia
(36%), prurido aquagênico (36%)
É uma doença rara e a
eritropoietina pode estar normal,
mas o mais prevalente é ela estar
baixa. Hb >18,5, Plaquetas >
450.000aumenta LDH.
Complicações da PV
Trombose (pode ocorrer em sítios
não usuais, mas em sua maioria é
arterial) e sangramento
Critério Diagnóstico de PV
Hb é o principal critério*. Para dar
diagnóstico tem que ter ou os 3
maiores, ou 2 maiores e 1 menor.
Paciente de 68 anos, com
diagnóstico de PV, hemoglobina de
19, leucócitos de 8.000, sem
trombose. Qual o prognóstico?
SCORE de prognóstico: idade
pontua (acima de 67 anos = 5
pontos), Leucócitos (> 15 mil = 1
Thaísa Helena Bocatti – T15
ponto) e trombose venosa (1 ponto).
Alto risco (3 ou mais) //
intermediário (1 ou 2 pontos) //
baixo risco (0 pontos). Paciente do
caso 3 pontos.
Em caso suspeito de PV:
Inicia dosando eritropoietina e
realizar, se disponível, exame da
JAK2. SE eritropoietina baixa e JAK
2 positiva = PV confirmada. SE
eritropoietina baixa e JAK 2
negativo = checar mutação da JAK
2 do exon 12. E SE EPO normal ou
alta investiga outras causas.
Tratamento
Objetivo do tratamento é reduzir o
risco de trombose, avaliar sintomas
e minimizar o risco dela evoluir para
mielofibrose pós-PV, LMA/SMD.
Para TODOS
1.Controle do Ht por meio da
sangria, mantendo Ht <45%,
sangria de 500 ml reduz em até 3%,
deve fazer frequentes.
Hematócritos mais baixos menores
que 45, está associado a menor
incidência de trombose ou morte
celular.
2.Aspirina de dose baixa (40-
100mg/d) para todos para prevenir
trombose, avaliar sintomas
microvasculares. Estudo ECLAP
que visualizou isso.
3. Terapia citorredutora
PV baixo risco < 60 anos e sem
trombose  Controle do ht com
sangria + AAS
Já em PV alto risco > 60 anos e/ou
trombose, faz controle do ht com
sangria + AAS e a terapia
citorredutora com hidroxiuréia (1ª
escolha) ou ruxolitinib (inibidor do
 Thaísa Helena Bocatti – T15
JAK) usa em quem não teve efeito
na hidroxiureia ou tiver prurido
grave, esplenomegalia sintomática

Esperamos que com o uso da

Hidroxiureia prolongada diminua o
tamanho do baço, e redução de Hb,
e reduza plaquetose e leucocitose

Hidroxiureia reduz a
mieloproliferação.
Critérios maiores:
Trombocitopenia Essencial
1. Plaquetas maior ou igual a 450
“Um montão de plaqueta” mil

Introdução: a marca é a hiperplasia 2. a biópsia da MO mostrando

megacariocítica (aumento dos proliferação da linhagem
megacariócitos) que leva a megagariócitica
plaquetose no hemograma e
também teremos mieloproliferação 3. Não preencher critério das outras
clonal. doenças (LMC, PV ou outra
neoplasia mieloide)
O que é diferente é que as
possíveis alteração da TE são 4. presença de um marcador clonal:
diferentes da PV. Na TE temos JAK2, CALR, MPL
JAK2V617F está presente em 60-
65% dos casos, CALR – 20-25% Critério menor:
MPL – 5%.
1. Não tem outra causa para
Suspeita clínica se dá pelo plaquetose reacional.
hemograma de rotina com
O diagnóstico precisa de todos os 4
plaquetose, ela geralmente
ou pelo menos 3 maiores e 1
encontra-se entre 454-3460 x 10 3. E
menor.
as complicações da doença são
trombose, sangramento devido a Tratamento
anormalidades qualitativas e
quantitativas das plaquetas e Objetivo é prevenir sangramento e
mulheres gravidas podem perder o trombose, além de aliviar sintomas.
feto de primeiro trimestre.
São opções de tratamento:
Plaquetose variável. observação, AAS, anticoagulação e
hidroxiureia
A idade dos pacientes varia muito, e
tem uma predominância no sexo Sendo a escolha do medicamento
feminino. baseada no prognóstico do
paciente, chamado de IPSET:
Critério diagnóstico:
• Idade > 60 anos: 1 ponto

• Risco cardiovascular (HAS, DM,

tabagismo): 1 ponto

• História de trombose: 2 pontos
• Presença de JAK2V617F:
pontos
• Idade > 60 anos: 1 ponto
• Risco cardiovascular (HAS, DM,
tabagismo): 1 ponto
• História de trombose: 2 pontos
• Presença de JAK2V617F:
pontos
Risco de ter trombose
• Baixo (0 ou 1 pontos)
• Intermediário (2 pontos)
• Alto (> 2 pontos)
O tratamento para os riscos de
trombose são
Alto risco e trombose venosa =
agente citorredutor +
anticoagulação sistêmica
Alto risco e trombose arterial =
agente citorredutor + aspirina dose
baixa
Risco intermediário/ alto sem
trombose = agente citorredutor +
aspirina
Baixo risco de trombose (<60 a e
sem trombose) = aspirina dose
baixa ou observação
JAK2+ e FRCV+ (fatores de risco
cardiovasculares)  Aspirina dose
baixa 2x/dia
JAK2+ e FRCV-  Aspirina dose
baixa 1x/dia
JAK2- e FRCV+  Aspirina dose
baixa 1x/dia
JAK2- e FRCV-  observação
Thaísa Helena Bocatti – T15
Em casos que o paciente apresenta
palquetose extrema a cima de 1
2 milhão devemos rastrear von
Willebrand adquirido com cofator de
ristocetina < 30%. O tratamento é
terapia citorredutora e evitar o uso
de aspirina devido ao cofator baixo.
Mielofibrose primária
Tem como característica
predominante uma fibrose
2
generalizada e progressiva da
medula óssea, associada ao
desenvolvimento de hematopoese
no baço e fígado.
É uma doença que também cursa
com mieloproliferação clonal com
mutação JAK2V617F presente em
65% dos casos CALR – 25-35% ou
MPL – 8%. Essas mutações JAK2,
CALR, MPL. Estão presente em
pelo menos 1 em 90%, mas em
10% dos casos os pacientes não
apresentam e isso é chamado de
triplo negativo.
Quadro clínico:
O que chama muita atenção é o
aumento do baço que pode
ultrapassar a crista ilíaca
ultrapassar a linha média; pode
cursar com sintomas constitucionais
como emagrecimento, prurido além
de trombose e sangramento.
Dados de mil pacientes mostram
que é mais comum em idosos (>60
anos) e 31% tem esplenomegalia
acima de 10 cm do rebordo costal.
 Thaísa Helena Bocatti – T15
paciente jovens tentar um
transplante de MO, ou entrar em um
clinical trial para tentar alguma
droga nova. Se tiver Sintomas
constitucionais ou esplenomegalia
muito sintomática o Ruxolitinib é
uma opção.

Mieloma Múltiplo
É uma doença dos plasmócitos
Confirma diagnóstico de MP quando (Linfócito B que foi exposto a um
possui 3 critérios maiores e um dos antígeno e produz um único tipo de
critérios menores anticorpo - esse anticorpo é
composto de cadeias pesadas e
 Paciente de 68 anos, com
cadeias leves)
diagnóstico de mielofibrose hb 9,
leucócitos de 28.000, plaquetas de É a segunda neoplasia
62.000. Qual o prognóstico? hematológica mais comum, esta
Paciente de alto risco. associada a essa proliferação de
plasmócitos e possui incidência
Prognóstico é feito pelo SCORE
anual de 7 caso para 100 mil nos
DIPSS-plus
EUA, se mostrando mais frequente
1. Necessidade de transfusão que a DMPC. É mais comum em
sanguínea afro-americanos do que
2. Hb < 10g/dL caucasianos, mais homens do que
3. Contagem de plaqueta mulheres e idosos.
<100x10 /L 9
É a evolução de condições
4. Contagem de leucócitos
anteriores que progrediram para o
>25x10 /L 9
MM.
5. Blastos circulantes > 1%
6. Sintomas cinstitucionais Gamopatia monoclonal de
7. Cariótipo desfavorável significado indeterminado 
8. Idade > 65 anos Mieloma múltiplo indolente 
Baixo risco = 0 // intermediários 1 = Mieloma múltiplo sintomático.
1 ponto // intermediário 2 = 2 ou 3
pontos // alto risco = 4 a 8 pontos O que acontece para evoluir de um
para o outro? No início temos
Tratamento células clonais (em azul) que estão
associadas a eventos genéticos
Baixo risco/ intermediário 1 
primários como translocações IGH
sobrevida > 6 anos. Se paciente
ou hiperdiploidia, essa proliferação
assintomático observação; SE tem
clonal inicial é pequena, e nesse
anemia realizar transfusão CH,
estado podemos identificar
danazol; SE paciente com
Gamopatia monoclonal simplificado
esplenomegalia sintomática/
indeterminado. Ao longo do tempo
sintomas constitucionais prescrever
dodem surgir eventos genéticos
hidroxiuréia
simplificados como hipometilação
Risco intermediário 2/ alto risco  do DNA, anormalidade no número
sobrevida < 3 anos. Em caso de de cópias. Então vão se somando

eventos genéticos secundários e
assim teremos a progressão de
células com maior capacidade
maligna, e a doença evolui para
estágios que pode causar
problemas como MM e a leucemia
de células plasmáticas (raro).
Epidemiologia
Na gamopatia monoclonal de
significado indeterminado os
indivíduos são assintomáticos,
acomete 3% > 50 a • 5% > 70a, a
relevância dessa condição é que
15% progridem para mieloma em 25
anos e o risco anual de
transformação é de 1%.
No Mieloma Multiplo indolente os
pacientes também são
assintomáticos, mas a chance de
progressão para mieloma é variável
conforme o risco: se for um MMI de
baixo risco a chance de progreção é
de 8% em 5 anos, já se for de alto
risco a chance aumenta para 50%
em 2 anos.
Já no mieloma multipo os pacientes
são tipicamente sintomáticos e
corresponde a 10% das
malignidades hematológicas
Etiologia
O porque que ocorre o MM é
incerto, idiopático, mas a exposição
à radiação, pesticidas e tintura de
cabelo, foram descritos como
fatores de risco; e do ponto de vista
genético existe um reconhecimento
de que há maior risco de GMSI em
parentes de primeiro grau de um
paciente com mieloma.
Fisiopatogia
Os plasmócitos interagem e
influenciam o microambiente da
medula óssea, então os plasmócitos
da medula óssea se aderem a
Thaísa Helena Bocatti – T15
matriz extracelular o que confere
resistência ao tratamento, e além
disso, eles também interagem com
células hematopoiéticas (linfócitos)
e não hematopoiéticas (estromais) e
isso faz com que haja um
crescimento e a sobrevivência das
células do mieloma que resistem a
quimioterapia convencional, por isso
o entendesse que o MM não tem
cura.
Características fisiopatológicas e
clinicas:
Se prolifera o clone de plasmócitos,
eles podem suprimir a hematopoese
e dar sintomas de citopenia
(sintomas anêmicos, sangramento
infecções – e também devido a
redução da produção de
anticorpos), outra é as lesões
ósseas por conta do desequilíbrio
de osteoclastos e osteoblastos,
causando hipercalcemia, dor óssea
grave, fratura patológica,
compressão de raiz nervosa.
O mieloma também da problema
devido ao efeito tóxico direto de
deposição de cadeia leve, isso leva
a formação de cilindros de cadeia
leve intratubulares e toxicidade
tubular direta pelas cadeias leves,
causando doença renal, onde até
50% são dx com IRA ou IRC.
Sinais e sintomas no diagnóstico
Um estudo retrospectivo 1027
pacientes com MM mostrou que
73% dos pacientes possuíam
anemia (normo/normo) e dor óssea
que acomete mais o dorso e tórax
acomete 58% e 48% apresentaram
aumento da creatinina  esses são
os principais, mas podem ter
fadiga/fraqueza, hipercalcemia,
emagrecimento.
Abordagem diagnóstica
 Thaísa Helena Bocatti – T15
Além da história e exame físico é albumina, só que inferior ao normal
importante pedir Hemograma com e terá na região gama um pico.
eletrólitos (*creatinina e cálcio que
fazem parte do critério do MM
sintomático), para identificar o
componente monoclonal iremos
pedir eletroforese de proteínas e
imunofixação (tanto sérico como na
urina). Ainda, podemos pedir um
mielograma por meio da biópsia de
medula óssea e inventário ósseo

Proteínas Monoclonais

A suspeita se da pela detecção

de componentes monoclonais,
assim o componente monoclonal
(proteína M) é produzida pelos
Região gama larga  normal
plasmócitos malignos. Esses
plasmócitos podem produzir Região gama estreita  pico de
cadeias pesadas e leves como só proteínas  MM
cadeia leve (15-20% dos MM).
Imunofixação
Dessa forma, a eletroforese de
proteínas identifica a presença e a Testa para ver se é IgG, IgA, IgM,
quantidade do componente kappa, lambda ou SPEP
monoclonal e a imunofixação
identifica o tipo de componente
monoclonal, e o tipo mais comum é
o IgG kappa.

Eletroforese de proteínas

É chamado de Gamopatia
Monoclona, pois os anticorpos
estão na região gama.

Esfregaço de sangue periférico

Na imagem, vemos em azul o Hemácias em rouleaux (aspecto

padrão normal e em roxo o MM, empilhado)
assim o paciente com mieloma
múltiplo ele vai ter um pico de

Biópsia de medula óssea
Vamos encontrar os plasmócitos
Leucemia mieloide aguda alentam
blastos // MM aumenta plasmócitos
- questão de prova
Outros exames
Imunofenotipagem  não é tão
comum
Auxilia na diferenciação entre
gamopatia monoclonal (plasmócito
clonal) e plasmocitose reacional,
identifica a % de plasmócitos
envolvidos e define se é cadeia leve
kappa ou lambda (Relação normal
kappa/lambda 2:1)
Citogenética ou FISH
Quando tem utiliza para avaliação
prognóstica
Free light chain assay (+ sensível)
Mede a cadeia leve livre no plasma,
coisa que a eletroforese não faz.
Thaísa Helena Bocatti – T15
Relação FLC kappa/lambda normal
0,26 a 1,65. Relação anormal em
90% dos casos de mieloma
Avaliação radiológica
O inventário ósseo, pode ser feito
por RX, tomografia, RNM ou PET-
CT
Lesões ósseas são encontradas e
70% dos casos
Sintomas
Lembrar do mnemônico CRAB:
 C- hiperCalcemia: cálcio > 11
 R- insuficiência Renal:
creatinina > 2, ClCr < 40
 A – anemia: Hb < 10 e queda
>2
 B – Bone lesions: leões
osseas, lesões osteolíticas >
5mm
O critério mais atual considera além
do CRAB, o evento definidor de
mieloma (EDM) que pode ser a
presença de CRAB, se > 60%
plasmócitos na MO, se Relação
FLC anormal (> 100), se 2 ou mais
lesões focais na RNM. Qualquer um
desses é chamado de EDM, e isso
é fundamental para definir em que
fase da doença o paciente está.
Gamopatia monoclonal de
significado indeterminado: tem
que ter um componente monoclonal
< 3g/dL, e MO < 10% plasmócitos
malignos e CRAB ausente.
Mieloma múltiplo indolente: tem
Componente monoclonal ≥ 3g/dL ou
MO 10-60% plasmócitos malignos e
ausência de evento definidor de
mieloma.

Mieloma múltiplo: Componente
monoclonal variável (sangue/urina)
OU relação FLC anormal e MO >
10% plasmócitos malignos ou
plasmocitoma e presença de evento
definidor de mieloma.
Plasmocitoma solitário: tem uma
massa e quando biópsia (óssea ou
de tecido mole) evidência de
plasmócitos clonais
Abordagem
Avaliação de prognóstico
• Albumina
• Β2 microglobulina
• Cariótipo/ FISH
Avaliação pré-tratamento
• Performance status
• Comorbidades
• Função cardíaca, renal, hepática e
pulmonar
• Hepatite B, C e HIV
Estadiamento
ISS International Staging System
Thaísa Helena Bocatti – T15
Terapia de suporte
Se paciente tiver Hipercalcemia
está indicado a hidratação,
corticoide, bisfosfonatos e em
alguns casos até hemodiálise
Se Insuficiência Renal evitar
medicações nefrotóxicas;
hidratação e hemodiálise em alguns
casos
Em caso de infecções, paciente já
são mais suscetíveis então já usam
antimicrobianos como profilaxia e
tomam vacina para influenza e
penumococo. E durante o
tratamento quimioterápico se faz G-
CSF para diminuir a neutropenia.
Para as lesões ósseas se faz
analgesia com opioide
Bisfosfonatos – ácido zoledrônico,
pamidronato, uso inferior a 2 anos;
e a complicações tardias do uso
desses é a osteonecrose de
mandíbula
Fraturas  Avaliação do
ortopedista, radioterapia
Já em casos de Síndrome de
compressão medular usar
corticoide, radioterapia ou até
descompressão cirúrgica
35% dos pacientes apresentam
anemia com Hb menor que 9 e

tratamos com transfusão de CH ou
tentar fazer eritropoietina
Esses pacientes possuem risco de
eventos tromboembólicos, tendo
risco de 3-4% de trombose venosa,
usar aspirina na ausência de fatores
de risco e realizar anticoagulação
se alto risco
Tratamento – só medicamento ou
medicamento seguido de
transplante autólogo
Transplante de Medula óssea
Procedimento terapêutico para
tratamento de doenças
hematológicas benignas e da LLA e depois síndrome
malignas.
Autólogo  MO vem do próprio
paciente
Alogenico  MO vem de outra
pessoa
Benefícios
Permite uso de quimioterapia em
altas doses, associado ou não
radioterapia, que levaria a falência
da medula óssea – A consequência
dessa quimioterapia de alta dose é
causar uma anemia aplasia no
paciente muito grave, levando a
uma falência da MO.
Com essa falência de medula óssea
– temos como objetivo repovoar
essa medula óssea com células
tronco hematopoiéticas.
Thaísa Helena Bocatti – T15
E além disso, no transplante
alogenico pode ter o efeito GVL
(enxerto versus leucemia) – as
células de outra pessoa podem
contribuir em erradicar a doença
maligna.
Indicações mais comuns para o
transplante de células-tronco
hematopoéticas
Transplante autólogo a indicação
mais frequente é para MM, depois
para não-Hodking e por último
Linfoma Hodking
Já o transplante alogênico, a
principal indicação é a LMA seguida
mielodisplasica
Coleta de células tronco-
hematopoéticas
As células tronco, ou vem da coleta
na medula óssea, ou por aférese ou
do cordão umbilical
FASES DO TRANSPLANTE
AUTÓLOGO
1. Coleta de células-tronco
autólogas – quando o paciente ta
em remissão
2. Regime de condicionamento –
quimioterapia para erradicar a
doença maligna
3. Transplante – célula tronca povoa
a medula óssea
4. Enxertia
Regime de condicionamento do
transplante autólogo
• Quimioterapia em alta dose (1
semana)  Erradicar a doença
maligna
Em comparação com o alogênico:

• Reconstituição imune mais rápida
• Menor permanência hospitalar
• Menor mortalidade
TRANSPLANTE ALOGÊNICO
Maquina de aferese do doador,
depois o paciente faz tratamento
com quimioterapia para destruir as
células malignas e após isso o
paciente recebe a células-tronco
Candidato ao transplante alogênico:
pacientes jovens, sem
comorbidades, com uma doença
hematológica em remissão...
Fases do transplante alogênico
 Regime de condicionamento
 Transplante
 Enxertia
 Reconstituição imune
Regime de condicionamento do
transplante alogênico
quimioterapia em alta dose e as
vezes associada a radioterapia de
corpo inteiro para erradicar a
doença maligna, suprimir a resposta
imune do receptor. Dura em média
1 semana, e está associada a
eventos hematológicos e não-
hematológicos severos, como a
mucosite
Thaísa Helena Bocatti – T15
Transplante
Por convenção se conta os dias
pré-transplante de forma regressiva
(: D -7, D -6, D -5), o dia do
transplante é o D0, e pós-
transplante conta progressivamente
(D+1, D+2, D+3…)
Transplante até enxertia
O paciente fica com proteção imune
reduzida, muito vulnerável a
infecção devido à quebra da barrira
mucosa com a quimioterapia, ele
estará com cateter central e
neutropenia precisa tomar
antifúngico e antiviral, tem que fica
em quarto isolado com filtro HEPA e
sempre lavar as mãos. Por conta da
suscetibilidade do de pegar uma
infecção e não sobreviver.
Enxertia – a medula pegou –
paciente nasceu de novo
A enxertia acontece quando o
paciente faz mais de 500/mm3 de
neutrófilos (diminuição do risco
– infecioso), tem aumento de
plaqueta, de hemácias e isso
geralmente acontece lá pelo 10º 20º
dia do transplante.
Reconstituição imune
Recuperação de células B e T
 Thaísa Helena Bocatti – T15
Diminui o risco de infecções
oportunistas
HEMOTERAPIA
Mas se tem a reconstituição tem
risco de desenvolvimento de INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO
doença do enxerto contra
hospedeiro (GVHD) –as células Concentrado de hemácias:
podem atacar vc pacientes com sinais e sintomas de
síndrome anêmica,
A GVHD é aguda quando ocorre até independentemente do valor de Hb;
o D+100, e se apresenta com rash geralmente com Hb < 7 g/dL (em
cutâneo, disfunção hepática, adultos)
diarreia, a profilaxia é com o uso de
metrotrexato + ciclosporina e o tto Concentrado de plaquetas
com corticoide
 Terapêutica: plaquetas <
Já a GVHD crônica é quando 50.000 na presença de
persiste ou ocorre após o D+100, sangramento ativo;
quadro clínico semelhante a portadores de plaquetopatias
doenças autoimunes e o TTO é com congênitas na presença de
corticoide e ciclosporina sangramento ativo
(independentemente da
A permanência hospitalar no contagem plaquetária)
transplante alogênico é de 5
semanas na media e após a alta o  Profilática Se < 10.000:
paciente permanece indo no pacientes estáveis, com
hospital para avaliar toxicidade, plaquetopenia por deficiência
GVHD, suporte transfusional e de produção (aplasia, pós-
hidratação quimioterapia, radioterapia) //
Se < 20.000: passagem de
Toxicidade do TMO a longo prazo acesso venoso central
(eletiva); pacientes com
 Mielodisplasia/leucemia plaquetopenia por deficiência
secundária ao tratamento de produção, mas com febre,
outra coagulopatia ou
 Tumores sólidos secundários
medicamento que leve à
 Doença cardíaca plaquetopatia; RN a termo
clinicamente estável // Se <
 Toxicidade pulmonar 30.000: coleta de liquor // Se
< 50.000: cirurgias de médio
 Infecções e grande porte; RN
prematuro; RN a termo, com
 GVHD crônico instabilidade ou risco de
sangramento // Se < 100.000:
Doador deve assinar documento no cirurgia de SNC ou
cartório, pois se ele se negar a ir, oftalmológica //
isso é considerado assassinato. Independentemente da
contagem de plaquetas:
Não precisa ser do mesmo sexo!
plaquetopatia congênita ou
Mas isso muda o cariótipo, quimera
adquirida pré-cirúrgica ou
parcial ou quimera total. Não
procedimento invasivo
precisa ser do mesmo sexo.
 Thaísa Helena Bocatti – T15
 Plasmaférese

INDICAÇÃO DE PLASMA FRESCO  Sangria terapêutica

CONGELADO
 Exsanguineotransfusão
 Sangramento ativo ou
necessidade de REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
procedimentos invasivos a IMEDIATAS:
pacientes com deficiência de
fatores de coagulação (desde  Imunológicas: reação
que não haja o fator hemolítica aguda; TRALI,
deficiente liofilizado) reação alérgica

 Tratamento da coagulopatia  Não imunológicas: reação

dilucional da transfusão febril não hemolítica,
maciça sobrecarga volêmica,
hipotensão
 Reversão em caráter de
emergência (sangramento REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
ativo, pré-operatório ou TARDIAS
procedimento invasivo) do
efeito de anticoagulantes  Infecção por HBC, HVC, HIV,
orais sífilis, Chagas ou outros

 Plasmaférese para púrpura  Hemossiderose

trombocitopênica trombótica
 Púrpura pós-transfusional
ou síndrome hemolítico-
urêmica  Doença enxerto contra
hospedeiro transfusional
COMPLICAÇÕES DA
TRANSFUSÃO MACIÇA:  Reação hemolítica tardia
 Coagulopatia dilucional
 Aloimunização
 CIVD

 Hipotermia

 Toxicidade provocada pelo

citrato: hipocalcemia,
alcalose

 Hipercalemia, acidose

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS EM
HEMOTERAPIA

 Hemocomponentes filtrados

 Hemocomponentes
irradiados

 Lavagem de hemácias