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O n.° total de mortes por câncer situa-se atrás, doenças como o câncer. No câncer, normalmente estes
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin) mecanismos estão danificados o que gera formação de
células alteradas ou oncológicas.
Carcinógenos
Radiação
Luz ultravioleta Fig. 02 Fases da Carcinogênese
Radicais livres
Nutrição na Etiologia do Câncer
Grande parte dos cânceres relacionam-se a fatores
ambientais, incluindo aí a exposição ambiental, estilo de
vida e a dieta.
Fig. 01 Fases do ciclo Celular
A complexidade da dieta apresenta difícil desafio em
O ciclo celular da célula normal possui vários pontos estabelecer esta relação, pois a mesma pode possuir tanto
de checagem e mecanismos de conferência para impedir inibidores quanto intensificadores da carcinogênese. A
que os carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em tabela 1 relaciona os principais carcinógenos dietéticos e a
tabela 2, os principais quimioprotetores:
Carcinógeno Efeito
Excesso de peso Estimulam carcinogênese mama (principalmente pós-menopausa e sem
reposição hormonal), endométrio e rim,
Krause 2013 – Esôfago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, mama (pós-
menopausa), endométrio, rim, cólon e reto.
Excesso peso + inatividade física Estimulam carcinogênese cólon. Segundo Cuppari (2014), excesso de gordura
corporal está relacionado com risco de câncer de esôfago, pâncreas,
vesícula biliar, colorretal, mama, endométrios e rim.
Alta ingestão de gordura Risco de Ca de mama, cólon, pulmão e próstata.
Ingestão protéica 02 a 03 X a necessidade Estimula a carcinogênese.
Ingestão excessiva de carne vermelha Estimulam carcinogênese cólon e próstata avançado (este último + produtos
lácteos)
Mecanismos envolvidos na ingestão de carne e Ca cólon – produção de
substâncias cancerígenas a partir de dieta rica em gordura, a partir de aminas
heterocíclicas e/ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, formação de
compostos N-nitrosos e da influencia do ferro heme.
Baixa ingestão de frutas e legumes Risco de Ca em 02 X (exceto para próstata) quando comparado a alto
consumo.
Álcool (age sinergicamente com Fumo) Estimula carcinogênese boca, faringe, laringe e esôfago, pulmão, fígado e
cólon (cerveja) / mama pré e pós-menopausa ( níveis endógenos de
estrogênios, redução dos níveis de ácido fólico e efeito direto do álcool e seus
metabólitos no tecido mamário).
Ingestão bebidas muito quentes Risco de Ca de esôfago.
Nitratos, nitritos, nitrosaminas (vegetais, alimentos salgados, Carcinogênicos
defumados)
Obs.: efeito protetor na ingestão destes com vitamina C e
fitoquímicos.
Ingestão excessiva de sal Risco de Ca gástrico.
1
Ingestão excessiva de carboidratos simples (Krause, 2010) Estimula a carcinogênese. Níveis plasmáticos altos de insulina podem
aumentar o risco de mortalidade por câncer de mama.
Toxicidade do Bisfenol (A) (Krause, 2013) Cancerígeno
2
Cuppari, 2014 – consumir cereais pouco processados - anorexia,
e/ou leguminosas em todas as refeições. Limitar - astenia,
alimentos processados (refinados) que contenham amido. - anemia,
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos - definhamento e fraqueza generalizada (Krause, 2010).
(salsicha, salame, bacon, presunto). - índice metabólico basal alterado (Krause, 2010).
Cuppari, 2014 – consumir menos de 500g de carne - imunossupressão (Krause, 2010).
vermelha/semana, inluindo pouca ou nenhuma - anergia e
quantidade de carne processada. - anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e
Não consumir bebidas em temperatura muito altas. de carboidratos.
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela
alimentação. Suplementos alimentares não são A etiologia desta síndrome permanece desconhecida,
recomendados para prevenção do câncer. porém considera-se importante o papel das citocinas
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno produzidas pelo indivíduo na presença da neoplasia (IL-1,
até os 6m de vida IL-6, interferon- e TNF- ou caquetina), que induzem à
alterações metabólicas e consumpção no hospedeiro do
Efeitos Nutricionais do Câncer tumor.
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ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente Decréscimo da lipogênese e do clareamento
para o aumento do gasto energético. plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LPL),
Aumento da produção de glicose gliconeogênese; que normalmente colabora com o quadro de caquexia e
Aumento intenso do tournover da glicose; hiperlipidemia.
Pode ocorrer um estado relativo de resistência à Menor utilização de ácidos graxos para síntese de
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação energia em relação á glicose na célula neoplásica (Dan,
gordurosa e da captação e uso da glicose, 2009).
especialmente nos músculos (intolerância a glicose). Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados,
modificando a fluidez e a peroxidação lipídica na
Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos carboidratos membrana de células transformadas de alguns tumores de
- informações adicionais: crescimento rápido (Dan, 2009).
Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos
- O aumento da taxa de captação de glicose pelas células graxos poliinsaturados da família ômega 6 para
tumorais está diretamente relacionado ao grau de angiogênese (Dan, 2009).
malignidade e poder de invasão celular do câncer;
- Priorização do uso da glicose para processos anabólicos Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos lipídios -
(síntese de nucleotídeos, RNA e DNA) em detrimento de informações adicionais:
reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de
lipídios e proteínas; - Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também
- Superexpressão do fator induzido por hipóxia (HIF-1) aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol.
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento - Fator de necrose tumoral e interleucina 6 são mediadores
da gliconeogênese e proliferação das células neoplásicas. citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir
a atividade da LPL.
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura
Proteínas: corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não
pela anorexia.
Proteólise, com utilização de aminoácidos para - AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por
gliconeogênese - principal degradação de proteína diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos
miofibrilares fornecendo alanina e glutamina; metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na
Perda muscular esquelética serve, principalmente, mitocôndria, síntese de fosfolipídios utilizados na
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a composição da membrana celular e síntese de
síntese de proteínas de fase aguda; eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na
Perda muscular visceral com atrofia de órgãos e produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo
hipoalbuminemia também podem ocorrer; esquelético.
Inadequado na dinâmica de proteínas;
Síntese de proteínas hepáticas (de fase aguda); Segundo Dan (2009), as principais alterações
A hipoalbuminemia pode ocorrer pelo aumento da metabólicas no paciente com câncer são: estimulo à
água corporal total associada à caquexia. gliconeogênese a partir do lactato, aumento da captação
Produção tumoral do Fator Indutor de Proteólise (PIF) de glicose pelas células tumorais e mobilização das
que induz diretamente a degradação protéica no músculo reservas orgânicas.
por ativação da via proteolítica dependente de ubiqüitina
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas. Citocinas (Dan, 2009 e Cuppari, 2014)
PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos, mas
não em pacientes com perda de peso devido à trauma, São pequenas glicoproteínas solúveis produzidas
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com predominantemente por células inflamatórias que
manutenção do peso corporal. funcionam como mediadores ou como intercomunicadores
A ubiqüitina age como sinalizadora das proteínas intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o
intracelulares que serão degradadas pelo complexo comportamento de outras células.
enzimático Proteasoma 26S. Diversas citocinas são consideradas como
A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para mediadoras do processo caquético como: fator de necrose
o aumento do catabolismo muscular (Dan, 2009). tumoral (TNF-), interferon gama (INF-), interleucina 6
(IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator transformante de
crescimento beta (TGF-β). Essas moléculas podem
Lipídios: influenciar diretamente o metabolismo através de
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios
Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para contra regulatórios.
fornecer substratos para a gliconeogênese – estes são As citocinas possuem atividades metabólicas que se
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na sobrepõem o que torna possível que nenhuma substância
presença do tumor e produção de fator mobilizador de isolada seja a única causa de caquexia do câncer.
lipídios pela célula tumoral.
Produção tumoral de Fator Mobilizador de Lipídios O quadro abaixo da Cuppari (2014) mostra as
(FML) - uma substância produzida por alguns tipos de citocinas produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro e suas
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A ações:
presença desta substância está associada à intensa Citocina Produção Efeito
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de IL-1 Macrófagos, CRH (corticotropina) -
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a monócitos, anorexia
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase em células NPY (neuropeptídeo Y)
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTP), de endoteliais,
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos. fibroblastos,
Aumento da oxidação de ácidos graxos e também dos eosinófilos e
níveis de AG plasmáticos; neutrófilos.
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TNF-alfa Macrófagos CRH (corticotropina) – Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação
Monócitos anorexia (Dan, 2009)
cortisol/glucagon
TMB Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical
Perda de peso
Proteólise Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são
Lipólise estímulos freqüentes e persistentes ao eixo
IL-6 Macrófagos, Perda de peso neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de
monócitos, Proteóolise excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada
células Caquexia contribui para a manutenção de condição similar a fase
endoteliais, aguda do estresse, do catabolismo e da caquexia.
fibroblastos,
queratinócitos - Triptofano e serotonina um dos mecanismos
IFN-gama Células T e Caquexia associados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A
NK TNF serotonina tem papel importante no processo normal de
controle da alimentação. O triptofano, precursor da
ingestão
setononina está envolvido no mecanismo da saciedade.
LPL (lipase lipoprotéica)
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a
PIF Tumor Proteólise relação serotonina:dopamina encontra-se aumentada na
TGF-beta Macrófagos, Inflamação, tumorigênese, região do hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e
células invasão e metástase. inibidores de serotonina ainda tem ação não definida,
epiteliais, sendo necessários maiores estudos.
fibroblastos e
células - Leptina a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido
tumorais adiposo com estrutura semelhante às citocinas IL-6 e IL-1.
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto energético
A melhor maneira de impedir ou reverter a progressiva através de uma atuação envolvendo o hipotálamo,
desnutrição da moléstia maligna é o adequado tratamento ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos
do câncer. O tratamento da massa tumoral e, portanto, da anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral
causa básica de desnutrição, cria condições para o bom estimulam o apetite e reduzem o GE, enquanto altos níveis
aproveitamento dos nutrientes ofertados, uma vez que as de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina
alterações metabólicas são pouco responsivas à faz ainda parte do desencadeamento da resposta
abordagem nutricional. adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da
Outras anormalidades metabólicas: ingestão de alimentos, através do aumento do nível de
leptina ou e/ou através da simulação do efeito hipotalâmico
Desequilíbrios de água e eletrólitos são observados do feedback negativo, sinalizador de leptina, conduzindo a
em pacientes com câncer avançado; uma prevenção do mecanismo compensatório normal
Hipercalcemia NÃO restringir cálcio dietético perante a diminuição da ingestão de alimentos e peso
Pode ser observada em tumores avançados que corporal. A persistência da anorexia em pacientes
induzem peptídeos semelhantes ao paratormônio. oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa
Pode ocorrer, segundo a Krause (2010/2013), ao apetite.
também, em indivíduos que possuem metástase óssea e é
causada pela atividade osteolítica das células do tumor, - Neuropeptídeo Y é um peptídeo com 36 aminoácidos,
liberando cálcio dentro do líquido extracelular. A secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro – é o
hipercalcemia é um acaso potencialmente fatal e é vista, mais potente estimulador do apetite conhecido, além de
em geral, nos casos de mama metastático e mieloma diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo um
múltiplo. Os sintomas incluem náusea, fraqueza, fadiga, estado de balanço energético positivo e aumento da
letargia e confusão. reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e
também por estimular a liberação de outros peptídeos
Alterações Sensoriais: orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides,
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptídieo
São comuns as alterações de paladar e olfato, agoutiassociado. É possível que no câncer, citocinas
contribuindo para a anorexia, comumente observada envolvidas na modulação de peptídios promotores do
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar apetite influenciem negativamente na regulação da ação
são devidas a própria doença, a determinados agentes de orexígena do NPY.
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço.
- Melanocortina compreende uma família de peptídeos
As alterações observadas no paladar são: reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico
Limiar para doce, azedo e sal; (ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de
Limiar para amargo. peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do
apetite e da temperatura corporal, sendo também
Os pacientes podem também experimentar importante para a memória, bem-estar e sistema imune.
intensificação no sentido do olfato, resultando em Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo Y, ou seja,
sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim promovem balanço energético negativo. Com a
como aversão a itens não alimentares como sabonetes e progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no
perfumes. sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como
uma alternativa para preservar o estoque de energia,
Intervenções que diminuam o aroma dos alimentos porém, no câncer este sistema permanece ativo
tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser contribuindo para o desenvolvimento da caquexia.
úteis.
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- Grelina é um ligante endógeno do receptor do
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador
da secreção de GH. É um hormônio peptídeos secretado Segundo Dan (2009), quando ocorre neutropenia febril
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As com temperatura corpórea 39ºC ocorre elevação da TMB
concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem em 25%.
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação
negativa com a leptina e a insulina, outros importantes No Quadro abaixo, Cupppari (2014) coloca os
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em principais fármacos usados na QT e seus efeitos colaterais
pacientes com a síndrome anorexia-caquexia, a grelina GI:
pode estar diminuída. Bleomicina Vômitos, anorexia.
Doxorrubicina Náuseas, Vômitos, constipação,
Efeitos Nutricionais da Terapia do Câncer anorexia.
Irinotecano Diarreia, náuseas, vômitos, dor
A terapia antitumoral envolve químio e radioterapia, abdominal.
cirurgia, imunoterapia ou uma combinação destas. A Oxaliplatina Náuseas, vômitos, diarreia.
resposta ao tratamento é documentada como completa Gencitabina Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite.
parcial, estável ou progressiva. Bortezomibe Constipação, diarreia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, anorexia.
A resposta ao tratamento do câncer é definida como 5-fluoracil Náuseas, vômitos, mucosite, disfagia,
resposta completa ou parcial (melhoria), doença estável ou diarreia.
progressão da doença (piora). Etoposide Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia.
Cisplatina Náuseas, vômitos.
Os tratamentos podem ser considerados curativos, Metotrexato Estomatite ulcerativa, náuseas, vômitos,
neoadjuvante (antes da cirurgia), adjuvante (após a diarreia, anorexia, mucosite.
cirurgia) ou paliativo. Ciclofosfamida Náuseas, vômitos, anorexia.
Vincristina Constipação, cólicas abdominais, perda
Quimioterapia de peso, náuseas, vômitos, mucosite,
íleo paralitico.
É o uso de medicações para tratar o câncer. A maioria Citarabina Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia,
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a disfunção hepática.
formação de um novo DNA, bloqueando funções
essenciais da célula ou induzindo à apoptose.
Interação entre Alimentos e Fármacos (Krause,2013)
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas
para tratar tumores localizados, a quimioterapia é uma Alguns agentes quimioterápicos podem causar eventos
terapia sistêmica que afeta o corpo todo (não só nas adversos potencialmente graves:
células tumorais, mas também nas células normais).
- Ca pulmão em tratamento com pemetrexede (Alimta)
Os efeitos colaterais desta terapia dependem do precisam de vitamina B12 e suplementação de ácido fólico
agente, dosagem e duração do tratamento. Os maiores durante toda a duração de sua terapia para evitar a anemia
efeitos colaterais ocorrem nas células de rápido tournover associada a esta droga;
como a medula óssea o folículo capilar e a mucosa do - Um evento grade de hipertensão pode ocorrer quando
trato alimentar (Krause, 2010). alimentos ricos em tiramina e bebidas aão consumidos
quando se toma procarbazina (Mutalane), um agente
Efeitos colaterais comuns da quimioterapia: normalmente usado para tratar câncer no cérebro.
- Indivíduos com câncer de cólon recebendo oxaliplatina
mielossupressão
(Eloxatin) são devem beber, comer ou manipular alimentos
anormalidades do paladar
ou bebidas geladas por até 5 dias por causa das
mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite
disestesias relacionadas ao tratamento ou parestesias
diarréia e má-absorção decorrente da toxicidade GI
transitórias das mãos, pés e gargantas.
constipação (Dan)
- A fim de evitar perturbações gástricas desnecessárias, os
náuseas/vômitos e anorexia geralmente, auto-
indivíduos tomando a medicação capecitabina (Xeloda)
limitados
devem tomar o medicamento dentro de 30 minutos de
anemia
ingestão de alimentos ou de uma refeição.Por outro lado,
função imunológica deprimida
medicamentos como o erlotinibe (Tarceva) não devem ser
edema, hiperglicemia, alteração função hepática e
administrados com alimentos, podendo causar diarreia
renal (Cuppari, 2014)
profunda e erupção cutânea a menos que tomado com o
estômago vazio.
Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da
neutropenia podem ser fatores limitantes para a
administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a
contagem total linfocitária não reflete adequadamente o
estado nutricional.
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Radioterapia
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do diarréia, má-absorção, má digestão, colite ou enterite
local de tratamento. Células saudáveis que estão próximas crônica, estreitamento, ulceração, obstrução, perfuração
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento ou fístula intestinal, hematúria e cistite.
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos
dependem da dose de radiação e da porção do corpo que
está sendo tratada.
Cirurgia
Quando usada sozinha (sem combinação com
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia É a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se
geralmente começam ao redor da 2ª ou 3ª semana combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pós-
(segundo Chemin, na 3ª semana) de tratamento e, operatória. Após a cirurgia, são necessárias energia e
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo proteína adicionais para cicatrização. São sintomas
Chemin, algumas semanas) após a radioterapia ter sido comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou apetite e alterações na alimentação normal.
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos após o
tratamento. Cirurgia de cabeça e pescoço: no pré-operatório há
dificuldade de ingestão por conta da massa tumoral. No
Independente da área que está sendo irradiada, os pós-operatório o paciente depende temporária ou
sintomas de impacto nutricional comumente permanentemente de uma sonda de alimentação. Ao
experimentados são fadiga, perda de peso e apetite, reassumir a via oral, se isso for possível, pode haver
alterações cutâneas e alopecia na área que está sendo problemas com a disfagia. Um dos problemas da
tratada. A irradiação corporal total usada nos protocolos de dissecção do pescoço é a fístula quilosa causada por lesão
transplante de medula óssea pode levar a todos os do ducto torácico quando este entra na veia subclávia,
sintomas descritos abaixo: para isto é necessária uma dieta hipolipídica com uso de
TCM. Outros efeitos colaterais que podem ocorrer são:
Efeitos colaterais comuns: aspiração crônica, dificuldade de mastigação e deglutição,
disgeusia, odinofagia e alterações vocais.
Sistema nervoso central:
- Efeitos agudos: náuseas, vômitos, hiperglicemia Cirurgia esofágica: nas esofagectomias parciais ou
(causada pela administração de corticóide), fadiga e totais, geralmente o estômago é utilizado para
perda de apetite; reconstrução. É necessário no pós-operatório, o uso de
- Efeitos tardios (> 90 dias após o tratamento): cefaléia e uma sonda nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce.
letargia. Há benefício do uso de dieta enriquecida com glutamina
para melhorar a cicatrização. Os efeitos colaterais que
Cabeça e pescoço: podem surgir são: diarréia, estase gástrica (gastroparesia),
- Efeitos agudos (segundo a Cuppari, os sintomas esteatorréia, hipocloridria, regurgitação, síndrome de
aparecem após a 1ª semana de tratamento): inflamação e Dumping, saciedade precoce e desequilíbrios de líquidos e
sensibilidade na boca e garganta, mucosite, xerostomia eletrólitos. No pós-operatório, os pacientes se beneficiam
(boca seca), destruição da gengiva e dentes, cárie dental, de uma dieta fracionada, em pequenos volumes, de alta
alterações no paladar e olfato, disfagia, odinofagia, densidade calórica e com pouca gordura.
anorexia, fadiga e perda de peso. Além destes efeitos
Chemin cita ainda anorexia e espasmos na mandíbula e Cirurgia Pancreática: quando 70% do órgão é removido
maxilar; é necessária a terapia insulínica e dieta controlada em
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento): carboidratos. Quando mais de 90% da glândula é removida
osteorradionecrose (necrose dos tecidos moles após é necessária reposição de enzimas digestivas associada a
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos uma dieta hipolipídica.
maxilares), mucosas (atrofia e secura, além de ulceração),
xerostomia e fibrose das glândulas salivares, alteração do Gastrectomias: nas gastrectomias totais também é
paladar e olfato. necessário no pós-operatório, o uso de uma sonda
nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce no pós-
Tórax: operatório. No pós-operatório tardio, pode haver
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por intolerância a gordura devido à ruptura dos nervos vagos.
disfagia e odinofagia, fadiga e perda de peso. Chemin As principais deficiências nutricionais das gastrectomias
/Dan colocam ainda outros efeitos colaterais como são a de ferro (acloridria) e folato que podem levar a
infecção no esôfago, refluxo gastresofágico, náuseas e anemia. Também pode ocorrer deficiência de vitamina
vômitos. B12. O paciente também pode beneficiar-se do consumo
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento): de 6 a 8 refeições pequenas e frequentes.
podem ocorrer fibrose e estenose do esôfago, levando a - Síndrome de dumping pode ocorrer após
obstrução. Com relação ao coração pode ocorrer angina gastrectomias subtotais ou totais e é causada pelo trânsito
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao rápido de alimentos e líquidos (ricos em carboidratos,
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia. principalmente) e da resposta dilucional do pequeno
remanescente à alimentação em um bolo alimentar
Abdome: osmótico.
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com náuseas e
vômitos, diarréia, anorexia, lesões graves podem levar à Cirurgia colônicas: as colectomias parciais e totais
má-absorção (diarréia, cólicas, timpanismo e gases), podem levar a perdas de líquidos e de eletrólitos, porém a
alteração da função urinária (freqüência aumentada, gravidade depende da extensão da ressecção.
sensação de queimação à micção), intolerância à lactose,
fadiga e perda de apetite.
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Cirurgias intestino delgado: as ressecções ileais de Exames Laboratoriais (Dan, 2009)
apenas 15 cm do íleo terminal podem ocasionar a perda
de sais biliares que excede a capacidade de ressíntese e Além das tradicionais dosagens das proteínas
pode gerar má absorção de vitamina B12. Pode ocorrer plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional,
também esteatorréia. O carbonato de cálcio pode ser podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do
administrado para minimizar a absorção de oxalato. A dieta hematócrito.
a ser prescrita deve ser pobre em gordura, osmolaridade,
lactose e oxalato. Hemoglobina proteína de transformação metabólica
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na
deficiência de proteína. É um índice sensível, mas pouco
Imunoterapia específico de desnutrição, podendo alterar-se nas
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição
sérica e transfusões sangüíneas.
É o uso de substâncias produzidas por clonagem ou
Hematócrito baixos níveis se correlacionam com a
engenharia genética (interferon, interleucina) no tratamento
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valores
do câncer. Agem diretamente, como agentes citotóxicos ou
normais pode ser decorrente do aumento do número de
indiretamente como estimulantes das defesas do paciente.
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como
Os pacientes que usam podem experimentar fadiga,
ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras.
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que
levam a uma diminuição da ingestão alimentar e
A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e
aumentam as necessidades energéticas e proteicas.
hematócrito para avaliação do estado nutricional no
Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia,
paciente oncológico.
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão do gosto
(alteração do paladar), emagrecimento.
Hormonioterapia
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Outras avaliações (Krause, 2013) tomar banho, vestir-se e andar. O CCT é uma medida de
resultado utilizado em centros de câncer que comprara
Outras ferramentas são: Avaliação da Atividade Física toxicidade aguda do tratamento do câncer e EDK é um
Diária (AVD), Critérios Comuns de Toxicidade (CCT) e índice de pontuação que associa o estado funcional (bem
Índice de Escala de Desempenho de Karnofsky (EDK) e estar geral) de um indivíduo com o estado de doença e
Performance Status através da escala de Zubrod. A sobrevida.
ferramenta AVD avalia as atividades de rotina que as
pessoas fazem todos os dias sem assistência, tais como
Índice de prognóstico (Escala de capacidade funcional) – IMPORTANTE – muito utilizado em especial em pacientes terminais,
uma vez que a resposta à nutrição pode não ser observada em alterações de composição corporal, mas sim pela melhora e
evolução clínica do doente.
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Recomendações nutricionais Fator atividade:
- acamado = 1,2
Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em - deambula pouco = 1,25
tratamento antineoplásico e em processo de - deambula = 1,3
restabelecimento são: (Chemin) Fator térmico (febre)
38ºC = 1,1
Impedir ou corrigir a desnutrição; 39ºC = 1,2
Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais 40ºC = 1,3
componentes da massa magra corporal; 41ºC = 1,4
Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento; Fator estresse
Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e Quimioterapia / radioterapia = 1,1 a 1,45
suas complicações; Transplante de medula óssea = 1,2 a 1,3
Manter o vigor e a energia;
Prover a habilidade para combater infecções; Pode-se usar também recomendações em kcal/kg:
Auxiliar no restabelecimento e na cura; - Acamados – 20 a 25 kcal/kg
Manter ou melhorar a qualidade de vida. - Deambulam – 25 a 30 kcal/kg
A intervenção precoce é essencial. O SN melhora o Obs.: num outro momento do capítulo fala-se que as
estado de desempenho total em pacientes oncológicos recomendações são de 20-35 kcal/kg.
com desnutrição secundária a obstrução GI ou com
toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com
caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou Obs. (Dan, 2009 e Cuppari, 2014): O gasto energético em
nenhuma melhora. Na tabela 4, podemos observar as repouso de paciente com câncer pode estar aumentado,
recomendações de kcal e proteínas. diminuído ou mesmo inalterado – assim, devemos
considerar como normais os valores de gasto energético
Tab. 04 Recomendações nutricionais no Câncer em repouso até que seja possível verificar a situação com
precisão. Observa-se GE normal em pacientes com câncer
Cuppari (2005) gástrico e colorretal e GE aumentado em pacientes com
Recomendações Manutenção Ganho Hipermetabólicos, câncer pancreático e pulmonar.
peso peso estresse ou má
absorção
As recomendações de micronutrientes para câncer estão
Energia 25 a 30 30 a 35 > 35 kcal/kg/dia descritas abaixo:
kcal/kg/dia kcal/kg/dia
Proteína 0,8 a 1,0 1 a 1,2 1,5 a 2,5 g/kg/dia
g/kg/dia g/kg/dia
Chemin
Recomendações Eutróficos Que necessitam repor
perdas
Kcal 25 – 35 35 – 50 kcal / kg
kcal/kg
Proteína 1 – 1,5 1,5 – 2 g/kg
g/kg
Dan (2009)
13
Krause (2010)
maiores pesquisas. O que deve ser sempre priorizado e
Calorias recomendado é o alto consumo de vitaminas e minerais a
partir de fontes alimentares.
Pode-se usar a fórmula de Harris Benedict com
correção dos fatores de atividade e estresse - 1,1 a 1,6 – Cuidados com a dieta oral
fator estresse utilizado especialmente para os pacientes
com transplante de células tronco, sepse ou cirurgia. As estratégias para modificação da ingestão de
nutrientes dependem do problema específico de
Proteína alimentação e da extensão da depleção. Normalmente
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
se prescrever 5 a 6 refeições/dia.
14
A quimioterapia é o tratamento que com frequência Cuppari (2014):
acarreta estes sintomas. o Se não houver contraindicação, o consumo de sucos,
picolés de frutas cítricas e o hábito de chupar gelo
Estes sintomas são controlados pelo SNC ocorrem reduzem as náuseas.
porque existem estímulos odores, sabores, movimentos
(tonturas), irritação do estômago ou do intestino e Krause:
ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia o Evitar produtos lácteos, sopas, alimentos fritos,
que induzem neurotransmissores que são excitantes do sanduíches, sobremesas, doces.
centro do vômito, situado na base do cérebro, o que o Dieta líquida clara, não ácida, fria (em temperatura baixa
desencadeia o reflexo das náuseas e vômitos; ou ambiente e em pequenas quantidades).
15
Recomendações para o Tratamento de Mucosite, Chemin:
Estomatite e Odinofagia: o Escolher alimentos de sabor forte como: queijo meia-
cura, queijos amarelos, presunto, frios, etc;
Chemin: o Se o paciente não estiver tolerando a carne vermelha,
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas substituir a mesma por outras fontes de proteína
porções; como: peixes, frango, feijões, carne de soja, ovos,
o Evitar alimentos picantes, muito salgados, crocantes que queijos e frutos do mar;
possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como: o Melhorar o sabor dos alimentos com molhos tipo
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda; bechamel (branco), de tomate, maionese, de queijo,
o Evitar também, alimentos secos e duros (Krause). etc;
Alimentos a evitar: sucos, especialmente os cítricos, o Utilizar colheres de madeira/polietileno para cozinhar;
bananas, alimentos frescos ou crus, carnes, entradas o Tirar os sabores estranhos da boca fazendo
condimentadas, alimentos com textura ou granulares, bochechos com soluções próprias ou utilizar chicletes
produtos não refinados de pão. e balas de hortelã;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos. o Evitar o contato com alimentos ácidos (limão, laranja,
o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria, vinagre, tomate, etc) com recipiente de metal.
para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou
gelados). Krause:
o Incluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor o Usar maior número de aromatizantes e condimentos
de calorias. na preparação do alimento;
o Usar molhos, manteiga e azeite para facilitar a o Dieta com muitos alimentos frios, produtos lácteos;
deglutição. o Alimentos a evitar carne vermelha, chocolate, café
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no e chá preto.
liquidificador (alterados em textura).
o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois Cuppari:
agrava o quadro. o Dar preferência a talheres de plástico, para evitar o
o Antes da alimentação, fazer bochecho com água bem gosto metálico;
gelada para ajudar na melhora da dor.
o Os alimentos como sálvia, mel, mamão papaia e batatas Xerostomia
possuem propriedades antissépticas e devem ser
incluídos nas receitas.
Ocorre quando as glândulas salivares produzem
o Fazer bochecho com infusão de água, mel, tomilho,
pouca saliva. Pode ser aguda ou tornar-se crônica,
sálvia e bicarbonato (uma colher de chá da infusão deve
principalmente quando as glândulas salivares são
ser diluída em meio copo de água).
diretamente irradiadas;
o Conversar com o médico se sentir dificuldade para tomar
A saliva é necessária para sentir-se o sabor e deglutir
os remédios, se apresentar dor ao ingerir alimentos ou
com facilidade;
febre acima de 38°C.
A produção de saliva pode diminuir já na 1ª semana
Krause:
após o início do tratamento e continua diminuindo
o Dieta líquida e leve (sopas com base em caldos, frutas,
conforme o a evolução do mesmo;
refrigerantes, melões).
A gravidade da xerostomia depende da gravidade da
irradiação e do n.° de glândulas irradiadas;
Dan e Cuppari:
Conseqüências da xerostomia saliva espessa e
o Indicar terapia nutricional em casos graves.
viscosa, ausência de neutralização do ácido bucal (a saliva
é alcalina), maior probabilidade de que as bactérias da
Mudanças no Paladar e no Olfato boca provoquem infecções, o ácido produzido após
ingestão de alimentos doces provoca maio perda de
Recomendações para Tratamento das Mudanças no minerais, produzindo cáries dentais.
Paladar e Olfato:
Recomendações Alimentares para Melhora da
Chemin: Xerostomia:
o Observar os alimentos que apresentam alterações de
sabores e odores para não oferecê-los de novo; Chemin:
o Preparar os alimentos com boa apresentação, uma o Aumentar o consumo de líquidos ao dia recomenda-
boa aparência conta muito; se 30ml/kg ao dia.
o Se o odor da comida estiver deixando o paciente o Evitar alimentos secos e fibrosos;
enjoado, este deve comprar comida pronta ou pedir o Consumir alimentos pastosos ou líquidos como sopas,
que alguém a prepare; sorvetes, flans, sucos, milk shakes, etc;
o Não ficar na cozinha enquanto estão preparando a o Cozinhar com molhos, caldos, manteigas e/ou iogurtes,
refeição; para que os alimentos fiquem úmidos;
o Consumir os alimentos que mais gosta; o Evitar alimentos gordurosos;
o As carnes e peixes, quando preparados no forno e o O leite pode dar sensação de boca pastosa;
grelhados soltam menor odores do que fritos; o Antes das refeições, enxaguar a boca com uma colher
o Cozinhar com temperos suaves como o orégano, o de sopa de suco de limão diluído em um copo de água;
tomilho, a salsinha e a cebolinha, suco de laranja ou o Tomar pequenos goles de água durante a refeição para
limão; ajudar a engolir;
o Evitar alimentos de aroma forte como alho, café, o Evitar mastigar muita comida de uma vez;
carnes vermelhas, etc. o Consumir pequenas quantidades várias vezes ao dia;
o Ingerir 2 a 3 litros de água por dia. o Dar preferência a sucos ácidos;
o Levar uma garrafa de água quando sair e beber bastante
Recomendações Alimentares para Melhora do Sabor líquido;
Metálico:
16
o Enxaguar a boca sempre antes das refeições e durante Cuppari (2014):
o dia; o Se não houver contraindicação, o uso de chicletes (de
o Chupar balas e chicletes de hortelã, limão e menta (sem preferência os de menta), gelo e picolés podem ajudar a
açúcar); produzir saliva.
o Cuidar da higiene da boca;
o Perguntar para o médico se é necessário utilizar a saliva
artificial que é disponível nas farmácias.
Krause: o Na presença de esteatorréia, usar TCM ou avaliar
o Evitar também néctares e líquidos grossos, sopas oferta de lipídios via parenteral;
cremosas grossas, cereais refinados quentes, alimentos o Diminuir o teor de lactose, gorduras e fibras.
oleosos e o álcool;
o Usar dieta leve/macia, não irritante. Mielossupressão (neutropenia) (Krause)
Krause 2013 – Orientações para saliva espessada:
Recomendações para o tratamento da
- Beba líquidos durante o dia para manter a umidade da
mielossupressão:
cavidade oral.
o Dieta alimentar segura, alimentos bem cozidos,
- Afine as secreções orais com clube soda (água tônica),
eliminar alimentos que possam estar potencialmente
água com gás ou suco de mamão.
contaminados.
- Tente usar um umidificador de vapor frio durante o sono.
o Alimentos a evitar: peixe cru, queijos não
pasteurizados contendo mofo, todos os produtos de
Saciedade Precoce (Cuppari, 2005) missô, frutas e vegetais crus, frutas secas e cruas ou
nozes frescas torradas, levêdo de cerveja, mel não
Recomendações para tratamento da saciedade precoce: pasteurizado, doces comerciais recheados com
o Aumentar o fracionamento das refeições; cremes que precisam de refrigeração, temperos
o Evitar o consumo de líquidos durante as refeições; secos/frescos adicionados após o cozimento.
o Evitar alimentos crus;
o Evitar preparações gordurosas e ricas em molhos; Disfagia e/ou Odinofagia (Cuppari, 2014)
o Alimentos a evitar: produtos lácteos de baixo teor de
gordura ou sem gordura, sopas com base em caldos, o Oferecer a consistência mais bem tolerada pelo
saladas verdes, vegetais simples cozidos a vapor, bebidas paciente.
e baixo teor calórico. o Orientar a ingestão de pequenos goles de água ou
suco durante as refeições para ajudar a engolir.
Má absorção (Cuppari, 2005) o Reduzir o volume e aumentar o fracionamento das
refeições.
Recomendações para tratamento da má-absorção:
o Modificar a consistência dos alimentos, conforme Diarreia
aceitação;
o Aumentar o fracionamento das refeições; A radioterapia por afetar as células replicação rápida pode
o Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel; causar enterite e colite e ocasionar a diarréia, intolerância
o Evitar o uso de sacarose, preferindo o adoçante e
usando-o em pequenas quantidades;
à lactose e má absorção, o que desaparece 2 a 3 semanas o Preparar os alimentos cozidos, assados, ensopados ou
após o tratamento. grelhados. Evitar frituras.
A quimioterapia também pode causar diarreia e o Moderar o consumo de açúcar e sal.
problemas de absorção; o Cozinhar ou temperar os alimentos com azeite de oliva e
No caso de algumas cirurgias, este também pode ser limão;
um efeito colateral; o Evitar condimentos industrializados e irritantes da
mucosa intestinal, como pimenta, noz moscada e curry;
Recomendações para o Tratamento da Diarréia: o Evitar alimentos que causem flatulência, tais como,
couve-flor, brócolis, repolho, couve-manteiga, rabanete,
Chemin: nabo, cebola crua e feijões;
o Fazer dieta absoluta por algumas horas para o intestino o Evitar tomar café, achocolatados e bebidas alcoólicas;
descansar, dependendo da gravidade dos sintomas. o Dar preferências aos cereais refinados, como pão
Iniciar dieta líquida quando o intestino estiver melhor. francês, pão de forma branco, bolacha cream cracker,
o A dieta deve ser introduzida gradualmente, de acordo bolacha de água ou Maria e arroz branco;
com a tolerância do paciente; o Consumir alimentos ricos em potássio como banana,
o Começar com dieta líquida dividida em pequenas doses cenoura e melão;
ao longo do dia, caldos, água, chás suaves, água de o Evitar alimentos gordurosos como azeitonas, abacates,
coco e soro caseiro; frituras, pães recheados, carnes gordas e embutidos;
o Os caldos devem ser ralos sem gordura, tais como o Evitar comer verduras e legumes crus, peneirar os purês
caldos de arroz, frango e cenoura; de legumes;
o Fazer sucos coados e com pouco açúcar, diluídos com o Evitar comer frutas frescas, exceto banana e maçã sem
água; casca;
o Começar com alimentos de fácil digestão, se a pessoa o As temperaturas da refeição e da bebida devem ser
tiver aceitado bem a dieta líquida. Por exemplo, purê de mornas;
batata ou mandioquinha, arroz branco cozido, torrada, o Beber bastante líquido, cerca de 3 litros ao dia.
bolacha água e sal, bolacha de maisena, maçã cozida
sem casca, peixe e frango cozido;
o Se o paciente tolerar bem os alimentos anteriores, iniciar
a ingestão de produtos lácteos com leite desnatado,
iogurte desnatado e queijo magro fresco;
17
Obstipação Intestinal inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram
aqueles com ingestão alimentar < 70% do gasto energético
estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que
As causas mais comuns de constipação no paciente que
não poderão alimentar-se por período maior do que sete
recebe tratamento anticâncer são: o esquema alimentar
dias.
(não comer, náuseas e vômitos estimulando perdas
- A TN também pode estar indicada em pacientes sem
hídricas e falta de ingestão de líquidos e fibras), as
qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70%
alterações dos hábitos de evacuação intestinal, e a falta de
das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração
exercício;
do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de
Alguns quimioterápicos como vincristina, vinblastina e
vida.
vinorelbina produzem constipação;
- Pacientes em risco nutricional grave, que serão
Outras medicações também podem causar constipação:
submetidos a grandes operações por câncer do trato
calmantes, antidepressivos, tranqüilizantes, diuréticos,
gastrointestinal, têm indicação de TN;
vitaminas e minerais (ferro e cálcio) e até alguns fármacos
usados para tratar náuseas em quimioterapia.
A radioterapia da pelve também pode causar Terapia de nutrição enteral (TNE)
estreitamento do cólon;
A constipação pode causar náuseas, cansaço, perda de
A TNE pode beneficiar alguns doentes oncológicos
apetite e vômitos.
com trato gastrointestinal funcionante e um ou mais dos
seguintes critérios: (Cuppari 2005 / Chemin)
Recomendação Alimentar para Constipação:
IMC < 18,5 kg/m²;
Chemin:
Perda de peso 10% nos últimos 06 meses;
o Ingerir bastante líquidos, no mínimo 02 litros ao dia;
Aceitação alimentar da dieta via oral não atingir 2/3
o Beber um copo de água em jejum todas as manhãs;
das recomendações nutricionais;
o Consumir alimentos ricos em fibras: pães e cereais
Obstrução pelo tumor da cavidade oral;
integrais, aveia, frutas secas, verduras, frutas e feijões;
Anorexia;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, grelhados ou
Disfagia.
ensopados;
o Utilizar o azeite de oliva para cozinhar e temperar
Segundo Cuppari 2014, recomenda-se o início da
legumes e verduras;
nutrição enteral se a desnutrição já existir ou se for
o Utilizar ervas aromáticas para temperar os pratos tais
possível prever que o paciente será incapaz de se
como: salsinha, cebolinha, coentro, sálvia, alecrim,
alimentar por mais de 7 dias ou se a ingestão alimentar for
orégano e tomilho, etc;
marcadamente reduzida (menos de 60% do GE estimado)
o Evitar a pimenta do reino e pimentas em geral;
por mais de 7-10 dias.
o Preparar os sucos de frutas e verduras sem coar;
o Preparar verduras e legumes sempre al dente, para
conservar as fibras; Terapia de nutrição parenteral (TNP)
o Consumir carnes magras, frango sem pele, peixes,
carnes tipo coxão mole, patinho, coxão duro, lagarto, Somente deve ser utilizada quando o trato
músculo; gastrointestinal não estiver funcionando ou se a terapia
o Se o paciente consumir embutidos preferir aqueles de nutricional enteral adequada não puder ser oferecida
chester ou peru; (náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com
o Caminhadas ajudam o funcionamento intestinal; impossibilidade de manutenção do estado nutricional.
o Tentar ir ao banheiro antes da quimioterapia para
melhora dos efeitos colaterais, náuseas, problemas O seu uso está justificado em pacientes com
gástricos, alteração do paladar, etc. desnutrição moderada a grave, hospitalizados, com
o Consultar um médico, caso o paciente fique mais de 03 doença maligna potencialmente tratável, a serem
dias sem evacuar. submetidos a tratamento anticâncer agressivo com
razoável expectativa de vida. Em doença avançada a NPT
Indicações da Terapia Nutricional para não é indicada. (Com exceção de algumas situações
colocadas pelo Dan de 2009, conforme veremos mais
Pacientes Oncológicos: adiante).
18
Os estudos demonstram benefício do uso da Tab. 06 Necessidades Nutricionais no TMO:
suplementação de glutamina na manutenção da barreira Nutrientes Recomendações
mucosa e prevenção das complicações infecciosas, Energia Krause - 1,3 a 1,5 x GEB por HB
principalmente em pacientes submetidos à TMO. Projeto Diretrizes – 1,3 a 1,5 x GEB por
HB ou 30-35 kcal/kg/dia
Transplante de Medula Óssea (TMO) Dan – 30 a 35 kcal/kg adultos
Terapia usada para o tratamento de falência medular Dan – 35 a 50 kcal/kg dia em crianças
irreversível como linfomas, leucemias aguda ou crônica, Dan - 25 a 30 kcal/kg em NPT
anemia aplástica, talassemia maior e tumores sólidos. Cuppari 2014 – 30-50kcal/kg em
adolescentes e adultos
Antes do transplante é feito um esquema preparatório Proteína Krause -1,5 g/kg/dia, porém necessidades
com quimioterapia mieloablativa com ou sem radioterapia > em pacientes com estresse, crianças,
corporal total para suprimir a atividade imunológica (para DEVH, febre ou perdas intestinais
transplante alogênico) e erradicar células malignas e Dan – 1,5 – 2,0 g/kg/dia em NPT
determinam, no período pós-transplante, leucopenia Projeto Diretrizes – 1,4 a 1,5 g/kg/dia
(<100-200 mm³) e trombocitopenia graves, por duas Cuppari 2014 – 1 a 2 g/kg, ou 2 x o
semanas. recomendado
Lipídios Dan - Não passar de 30% VET em NPT,
Na terapia de pré-condicionamento (QT e/ou Rtx) é para prevenir imunossupressão
comum à ocorrência de náuseas e vômitos que segundo a Cuppari 2014 – 6-30%, não ultrapassando
Krause, desaparecem 24 a 48 horas após a administração. o máximo de 2,4g/kg/dia
Carboidratos Dan - Não passar de 60% VET em NPT
Após este período, segue-se então, infusão para prevenir esteatose hepática e
intravenosa da medula óssea ou células-tronco periféricas. hiperglicemia
Cuppari 2014 – 50 a 60% do VET nçao
O transplante de medula pode ser: excedendo 5g/kg/dia, com infusão máxima
Autólogo do próprio indivíduo 5 mg/kg/min
Alogênico de outro indivíduo, aparentado ou Glutamina Quando suplementada em NPT, menores
não que compartilhem hitocompatibilidade de HLAs índices de infecção e menor tempo de
(antígenos leucocitários humanos). internação hospitalar.
Singênico entre gêmeos idênticos Vantagens quando suplementa-se
0,57g/kg/dia (Dan,2009)
Segundo Dan, após o transplante a terapêutica Projeto Diretrizes – glutamina oral deve
imunossupressora agressiva determina náuseas, vômitos, ser considerada em caso de mucosite
anorexia, disgeusia, estomatite, mucosite oral e diarréia recente
nas primeiras duas semanas (Krause – nas primeiras 02 a Arginina, Resultados promissores com a
04 semanas). A diarreia pode permanecer por ate diversas nucleotídeos suplementação (Dan, 2009)
semanas após o transplante. e ômega 3
No uso de dieta oral, deve-se ter cuidado com a
Alguns efeitos retardados, durante o 1° mês após o qualidade alimentar no pós-transplante devido à
transplante, incluem mucosite, estomatite, esofagite, neutropenia dieta com baixo teor de microorganismos –
alterações salivares e do paladar, fadiga e lesão intestinal. alimentos cozidos, e a maior restrição inclui alimentos
Nas primeiras semanas após o transplante, os pacientes frescos, crus ou não cozidos e bebidas não pasteurizados
apresentam uma leucopenia e trombocitopenia severas e, (Krause, 2010).
geralmente, têm pouca ou nenhuma ingestão oral e
necessitam de suporte nutricional enteral ou parenteral. Alterações no Metabolismo Protéico, de Carboidratos e de
Gorduras (Dan, 2009)
Na maioria das vezes, as manifestações GI graves
excluem o uso da via oral e da NE no período mais crítico, - Observa-se aumento do catabolismo protéico em
neste caso, a NPT deve ser indicada precocemente. A NP receptores de TMO sob nutrição parenteral total;
deve ser iniciada precocemente entre 24 e 36 horas e - Altas doses de quimioterapia associam-se à deficiência
permanecer por 15 a 20 dias segundo alguns autores ou de taurina, AA não essencial mais abundante no espaço
iniciar NP apenas quando a aceitação de dieta oral for intracelular. O significado desta deficiência é incerto,
menor a 60-70% das necessidades nutricionais por 3 dias. embora estudos experimentais tenham demonstrado
A NP deve ser suspensa quando a ingestão oral superar melhora da sobrevida e recuperação das células brancas,
50% das necessidades nutricionais. Em pacientes com após radioterapia total, com a suplementação de taurina.
falência intestinal, a opção preferencial é NP com adição - Em pacientes submetidos a TMO autólogo, ocorre
de glutamina, caso a NE não seja tolerada em quantidade prejuízo da função das células beta pancreáticas, o que
suficiente. Tão logo seja possível deve se associar nutrição pode levar a intolerância à glicose.
pelo tubo digestivo. (Dan, 2009)
Deficiências de Vitaminas e Minerais
Na tabela 06, podemos observar as necessidades
nutricionais no TMO. - Pacientes que recebem quimioterapia em doses maciças,
principalmente com ciclofosfamida ou radioterapia, podem
ter necessidade aumentada em relação à antioxidantes.
Este efeito é exacerbado pelo uso de NP com ácidos
graxos poliinsaturados. Deve suplementar a oferta de
vitaminas minerais antioxidantes (vitamina E,
betacaroteno, alfa-tocoferol, selênio) (Dan, 2009).
- Hipomagnesemia é uma manifestação comum e
importante, em razão da ingestão inadequada de
19
magnésio, de má-absorção de do uso de drogas (diurético, adequadamente higienizados em água corrente e
cisplatina, corticosteróide, anfotericina B, ciclosporina) colocados em solução para esterilização, como soluções
(Dan, 2009). de hipoclorito ou hidrosteril.
- Zn e Cu encontram-se reduzidos em função da ingestão, - Evitar alimentos ou preparações de lanchonetes ou
absorção e do aumento da perda intestinal (Dan, 2009). restaurantes – os alimentos devem ser preparados em
- Ocorre a diminuição da absorção de vitamina B12 que ambientes rigorosamente controlados para evitar
reduz-se no período pré-transplante e tem seu pico de contaminação. As mãos devem ser lavadas antes de
diminuição 02 semanas no pós-transplante, retornando ao manipular os alimentos. Os utensílios e a superfície de
normal em 02 meses (Dan). preparo dos alimentos também devem estar higienizados.
- Na vigência de mucosite pode ocorre também diminuição Os alimentos devem ser armazenados corretamente.
da absorção de tiamina que pode ser agravada com o uso
de NPT com muito carboidrato (Dan). Complicações do TMO:
Como favorecer a dieta oral no Pós-transplante de medula Doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH)
óssea (Dan, 2009)
É uma complicação importante após transplante
- Comer devagar: a mastigação adequada, aumento do alogênico. Ocorre quando as células medulares do doador
tempo para a refeição ao lado de um ambiente tranqüilo; reagem contra os tecidos do hospedeiro estranho –
- fracionar as refeições – diminuir as porções e ofertar 5-6X ocorrendo a desintegração das funções de vários órgãos
ao dia. (pele, fígado, intestino, órgão linfóides) e aumenta a
- Aumentar a variedade dos nutrientes – contribui para a susceptibilidade à infecção. Apesar de rara tem sido
qualidade alimentar e evita a monotonia. documentada em pacientes que recebem transplantes
- Oferecer líquidos – 2l/dia de forma fracionada. A água autólogos.
deve ser mineral, filtrada e fervida (por 20 minutos em
ebulição). DEVH:
- Preferir alimentos pastosos que facilitam a mastigação e aguda ocorre de 7-10 dias pós-transplante até 03
deglutição. meses.
- Verduras, frutas e legumes preferir as que estejam no crônica após este período e necessita tratamento
período de safra, quando a qualidade é superior. Os pratos prolongado e dieta
com alimentos crus (frutas/vegetais) devem ser
.
Manifestações:
Pele Fígado Intestino
Exantema, eritroderma e Icterícia + Testes anormais função Diarréia secretória até 10 litros/dia
descamação hepática
A DEVH crônica pode afetar a pele, a mucosa oral É caracterizada por lesão induzida por quimioterapia
(ulcerações, estomatite, xerostomia) e o trato e/ou radioterapia às vênulas hepáticas. Pode-se
gastrointestinal (anorexia, sintomas de refluxo, diarréia), desenvolver de 01 a 03 semanas após o transplante. É
além de poder causar alterações no peso corporal (Krause, caracterizada por oclusão das vênulas hepáticas e por
2010). dano ao hepatócito e manifesta-se clinicamente com
hepatomegalia, ascite e icterícia em 50% dos pacientes,
Na DEVH intestinal – é necessário repouso intestinal, sendo que alguns desenvolvem insuficiência hepática
ocorrem altas perdas protéicas intestinais pela própria levando a encefalopatia, falência de múltiplos órgãos e
diarreia e pelo uso de corticoide em altas doses e sistemas e óbito.
acompanha edema de parede intestinal e alteração da
integridade da mucosa intestinal. Após a melhora do O SN exige nutrição parenteral, manejo criterioso de
paciente iniciam-se líquidos isotônicos, pobres em gordura líquidos e eletrólitos, monitorização e ajuste de nutrientes.
e lactose e vai se evoluindo até a consistência normal na É necessária a redução do aporte de proteínas, líquidos e
mesma natureza, se tolerados. As restrições dietéticas glicose. O uso de fórmulas contendo AA de cadeia
devem ser diminuídas quando introduz-se alimentos e a ramificada é indicado para pacientes com encefalopatia,
tolerância é estabelecida. apesar de que a produção intestinal de amônia tende a
estar diminuída devido ao uso de antibióticos e da baixa
Doença venoclusiva (VOD) ingestão oral.
Segundo a Krause (2010) esta doença é também Outras complicações do Transplante de Medula
chamada de Síndrome Obstrutiva Sinusoidal. incluem doença pulmonar, rejeição do enxerto,
anormalidades do crescimento em crianças e infecção.
20
Tab. 07 Causas e manejo nutricional das complicações pós TMO (Dan)
21
Diretrizes para Indicação da Terapia Nutricional em Pacientes Terminais: (Dan, 2009).
Observação: – as diretrizes recomendam o aconselhamento e apoio psicológico ao invés de instituir a TN aqueles pacientes
que apresentam curto tempo de sobrevida e mínima ou nenhuma presença de benefícios.
- TNE e NPT podem ser indicadas em pacientes com saúde, os familiares entendem que o objetivo desta fase
prognóstico incerto ou portadores de condições da doença é proporcionar conforto ao paciente e, assim,
potencialmente reversíveis que limita momentaneamente a tendem a concordar com a não utilização de intervenção
ingestão alimentar. nutricional e prover outras medidas de cuidado.
- O tratamento psicológico do paciente e dos familiares
pode ser importante para demonstrar o objetivo da Tratamento da Síndrome Anorexia-Caquexia
implementação da terapia nutricional na qualidade de vida
do paciente mesmo quando não há perspectiva de Pacientes portadores de câncer avançado são maus
benefícios clínicos. candidatos a terapia nutricional e ao tratamento da
- Pacientes com limitado prognóstico ou aqueles com síndrome da caquexia, embora as tentativas de melhora da
possíveis riscos de complicações que não devem receber qualidade de sobrevida devam ser encorajadas.
intervenção nutricional podem ser mantidos
adequadamente por semanas ou meses, somente com Este tratamento pode / deve envolver a abordagem
fluído endovenoso ou mínima nutrição oral. farmacológica da caquexia com o uso de medicamentos
- A maioria dos pacientes com câncer terminal pode ser que atuam no apetite, medicamentos com atividade
tratado adequadamente com hidratação endovenosa com anticitocinas, agentes anabolizantes e agentes hormonais.
volume diário de 1000ml, esta infusão pode ser feita de (ver tabela 08)
maneira segura e eficaz a nível domiciliar. Neste paciente
o sintoma de boca seca pode ser freqüente, mas não está Tab 08. Medicamentos para o tratamento da caquexia do
correlacionado com o estado de hidratação ou a câncer.
quantidade de líquidos fornecidos ao paciente. Melhora do apetite Acetato de megestrol – produz ganho
- Poucos pacientes terminais têm fome e isto pode ser de peso, ingestão energia e melhora
facilmente suavizado quando oferecendo-se pequenas do apetite
quantidades de alimentos. Prednisona (corticóide) – melhora a
- Para aumentar o conforme e minimizar a aflição ao anorexia e fraqueza, porém,
subjetivamente. Necessitam de doses e
tratamento, quando o paciente tem fome ou quer
aumentos progressivos para manter o
simplesmente comer e a via oral está comprometida
apetite e a melhora do apetite é de
devido a dor, disfagia ou outros fatores relacionados ao curta duração e não se traduz em
TGI alto ou sistema nervoso central, recomenda-se a ganho de peso. Além dos efeitos
passagem de sonda nasoenteral, mesmo que isso não se colaterais do uso dos corticóides a
relacione a benefícios no estado nutricional ou sobrevida. longo prazo.
- Devido à dificuldade de predizer o tempo de sobrevida do
paciente com câncer maligno avançado, o potencial Canabinóides – dronabinol e nabilona –
benéfico da terapia nutricional a esses pacientes deve ser bons efeitos no tratamento de náuseas
discutido com a equipe multidisciplinar para direcionar um e vômitos associados a quimioterapia.
tratamento personalizado e não prejudicar a condição Tem efeito também no ganho de peso.
clínica do paciente terminar. Obs.: nenhuma droga tem efeito na
- NP domiciliar pode ser implementada em algumas sobrevida.
situações de pacientes com câncer avançado como: Agentes Ácido eicosapentaenóico (EPA) –
presença de falência intestinal, quando a TNE é anticitocinas capaz de reduzir a produção de IL-1 e
insuficiente para atingir as necessidades nutricionais; do TNF. Alguns resultados em relação
quando a expectativa de vida é maior que 2 a 3 meses, a fadiga e discreto ganho de peso.
caso haja a possibilidade da TNP estabilizar ou melhorar a Pentoxifilina TNF, mas não
condição clínica e qualidade de vida; ou se o paciente demonstra clinicamente ganho de peso
deseja esta forma de terapia nutricional. e apetite.
- Devemos refletir sobre o cuidado alimentar Talidomida inibição do TNF, efeito
simbolicamente significativo devemos refletir que a ainda não demonstrado na caquexia.
ausência de oferta de se relaciona à falta de assistência, Melatonina (hormônio da pineal)
fome e morte. Com o esclarecimento dos profissionais de regula o ritmo circadiano leva a uma
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menor perda de peso em pacientes Glutamina
com câncer (bem tolerada por via oral).
Agentes AINES (anti-inflamatórios não- A depleção de glutamina em câncer avançado na
anticitocinas esteróides, p. ex. ibuprofen) devido vigência de caquexia, poderia ser associado com
(Cont.) ao possível papel dos eicosanóides na complicações infecciosas e menor tolerância ao
síndrome da caquexia, apresentam uso tratamento antineoplásico.
potencial em pacientes com câncer.
A glutamina pode ter efeito benéfico ao preservar
Agentes Anabólicos GH e IGF-1, testosterona e análogos
a musculatura esquelética, devido ao aumento da
resposta anabólica em outras situações
de estresse metabólico, porém ainda
síntese protéica, diminuição de proteólise
há temor que possam influenciar o muscular e melhora do balanço nitrogenado.
crescimento tumoral, necessitando
maiores estudos. Os objetivos de suplementação de glutamina no
Agentes anti-serotoninérgicos paciente oncológico são:
(ciproeptadina) + suplementação de AA - buscar a melhora da função imunológica, muscular e
de cadeia ramificada feitos com base intestinal.
na diminuição dos níveis séricos de Aa - reduzir as complicações infecciosas.
de cadeia ramificada e conseqüente - melhorar a tolerância à terapia antineoplásica.
alteração dos níveis cerebrais de - em quimio e radioterapia a glutamina auxilia a manter a
serotonina com possíveis repercussões integridade intestinal.
sobre o apetite, porém sem resultados
palpáveis. Apesar de aparentemente existirem benefícios de
suplementação de glutamina especialmente como
É importante lembrar que em casos de cuidados coadjuvante na químio e radioterapia, mais estudos
paliativos, os cuidados devem ser dirigidos à melhoria dos precisam ser desenvolvidos para descartar a hipótese de
sintomas e da qualidade de vida, e não com objetivos que que a glutamina apresenta algum estímulo sobre o
avaliem apenas o estado nutricional. crescimento tumoral.
A TNE por sonda nasogátrica é indicada para crianças A suplementação de arginina em associação com
selecionadas capazes de cooperar e que têm um TGI uma mistura balanceada de AAs (não isolada)
funcional. A TNP é indicada para crianças que recebem o demonstra melhora do equilíbrio protéico de
tratamento intenso associado a grave toxicidade GI, e para pacientes;
crianças que se encontram desnutridas ou apresentam alto A arginina serve como molécula efetora da
risco de desenvolver desnutrição. A TNP não é indicada citotoxicidade sobre células tumorais,
para crianças com câncer avançado ou que com doenças promovendo o crescimento mais lento de
irresponsivas à terapia antineoplásica. tumores, retardando o aparecimento de
metástases e aumentando o tempo de sobrevida
As necessidades nutricionais dos pacientes dos pacientes.
pediátricos com câncer são semelhantes, com ajuste para
o nível de atividade, àquelas de crianças normais em Apesar de aparentemente existirem benefícios de
crescimento. O melhor indicador a longo prazo da ingestão suplementação de arginina como imunonutriente em
de nutrientes é o crescimento. As necessidades de líquidos pacientes com câncer, mais estudos precisam ser
são maiores durante a terapia anticâncer ou em presença desenvolvidos para descartar a hipótese de que a arginina
de febre e diarréia. apresenta algum estímulo sobre o crescimento tumoral,
bem como qual seria a melhor dose de utilização.
Imunonutrição em Câncer
Ácidos Graxos Ômega 3
Explora a função dos nutrientes em atenuar a
- Em câncer o uso de AG3 tem sido associado a
inflamação e modular o sistema imune.
diminuição da massa tumoral, melhora do peso corporal
(tecido adiposo e muscular do hospedeiro) e diminuição da
Dietas imunomoduladoras são aquelas enriquecidas
anorexia, devido sua ação anti-inflamatória. Também
com uma mistura de nutrientes com função
diminui a angiogênese, progressão da resposta de fase
imunomoduladora, como: arginina, glutamina, ácidos
aguda e do crescimento tumoral;
graxos ômega 3, nucleotídeos e antioxidantes.
- O uso de 2,1 g/ dia de ácido eicosapentaenóico (EPA)
Recomenda-se sua utilização durante 5-7 dias que
tem demonstrado ser capaz de atenuar o desenvolvimento
antecedem a cirurgia abdominal de grande porte,
da caquexia e prolongar a sobrevida em pacientes com
independente do estado nutricional. Estudos mostras em a
câncer generalizado – especula-se que o mecanismo de
oferta de dietas imunomoduladoras somente no pré-
ação seja atenuação da proteólise muscular por
operatório sem terapia enteral no pós-operatório foi tão
antagonismo ao PIF.
eficaz quanto a administração perioperatória ao usar a
- Os AG3 podem influenciar diretamente a produção de
mesma formulação imunomoduladora.
citocinas, inibindo a síntese de TNF-, e de IL-1, IL-6 e
Vantagens do uso de dietas imunomoduladoras: IFN-gama.
redução da taxa de complicações, particularmente - O ácido eicosapentaenóico (EPA) é capaz de atenuar a
infecciosas, redução do tempo de internação, embora não degradação protéica na caquexia ao atenuar a ação do
modifiquem a mortalidade. fator indutor de proteólise (PIF) e a ativação da ubiquitina-
proteasoma.
- Existem alguns estudos com o uso de EPA na caquexia
do câncer, porém, mais estudos devem ser realizados no
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intuito de definir a dose necessária e qual o tipo de tumor é a formação de espécies reativas de oxigênio ou radicais
que mais responde ao óleo de peixe. livres.
- O fato de os medicamentos quimioterápicos
Antioxidantes apresentarem múltiplos mecanismos de ação e não
somente esse, prejudica a compreensão da eficácia da
- Estudos epidemiológicos têm encontrado função suplementação.
protetora de nutrientes antioxidantes como zinco, selênio e - Porém, a falta de resultados negativos da suplementação
vitamina A, E e C na prevenção de neoplasias malignas. antioxidante e a comprovada eficácia para diminuir a
- O uso de suplementos antioxidantes em quimioterapia é toxicidade (neurotoxicidade, trombocitopenia, diarréia, etc),
controverso, pois, possivelmente, poderia haver interação sugerem que a aplicação clínica de suplementação
com os medicamentos quimioterápicos e prejuízo na antioxidante durante a quimioterapia deva ser mais
eficácia do tratamento, uma vez que um dos mecanismos explorada.
de ação dos quimioterápicos contra as células neoplásicas
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Questões: (D) lipogênese, glicogênese e oxidação de ácidos graxos
24) A caquexia do câncer é um conjunto de eventos que 28) Luís Carlos, ao orientar a residente no ambulatório de
contribui para queda geral do estado nutricional do nutrição do Serviço de Oncologia, explica a importância da
paciente. São eventos característicos desta fase, assistência nutricional na prevenção e controle dos
EXCETO: (Aeronáutica/2009) sintomas tóxicos conseqüentes ao tratamento. Ressalta
que a radioterapia na região pélvica no caso de câncer do
A) Astenia. colo uterino, pode levar a seqüelas tardias como:
B) Anemia. (Residência HUPE/2011)
C) Lento ganho de peso.
D) Anormalidades no metabolismo de gorduras. (A) diarréia osmótica
(B) anemia ferropriva
25) M.A.R, sexo feminino, 52 anos, portadora de câncer de (C) imunossupressão
mama em tratamento quimioterápico vem queixando-se de (D) obstrução intestinal
xerostomia, náuseas e vômitos. As orientações nutricionais
que devem ser realizadas são: (PM São Gonçalo, 2010) 29) Na visita diário ao paciente Jorge, internado no setor
de transplante de medula óssea, Cristina, residente de
(A) dieta fracionada em grandes volumes, aumentando a nutrição, identificou alterações no hemograma decorrentes
quantidade de líquidos, inclusive durante as refeições da terapia de condicionamento do pré-transplante. Além da
(B) aumento da ingestão de preparações em temperatura quimioterapia, foram prescritos corticóides e anfotericina B.
fria ou gelada (se tolerar), bem como redução do consumo Cristina reconhece que estes medicamentos podem
de alimentos gorduroso, líquidos, ácidos e cítricos apresentar como efeito adverso: (Residência HUPE/2011)
(C) aumento de consumo de líquidos quentes e do
fracionamento das refeições e redução das preparações (A) hipoglicemia
secas (B) hiponatremia
(D) aumento das preparações secas, mas redução das (C) hipocalcemia
gordurosas e aumento do consumo de carboidratos (D) hipomagnesemia
simples e de alimentos ácids e cítricos
(E) aumento da ingestão de líquidos em temperatura fria 30) Manoel, 55 anos, portador de adenocarcinoma
ou gelada, alimentos ácidos e cítricos (se tolerar), redução pulmonar com metástase hepática e óssea e em cuidado
das preparações secas e gordurosas paliativo há 6 meses, internou na enfermaria de clínica
médica. Queixava-se de forte dor nas costas, falta de ar
26) Correlacione os sintomas listados com as intensa, diminuição importante do apetite e sem forças nas
recomendações apresentadas abaixo, referentes às pernas para andar. Ao exame físico, foram identificados
diretrizes para alimentação oral durante a terapia anti- ascite, dispnéia agravada e edema no tornozelo. A
tumoral: (PM Itaocara, 2010) avaliação de capacidade funcional piorou, sendo
classificado como PS de 4. Na Avaliação subjetiva global
I- estomatite preenchida pela paciente a pontuação foi de 14. A conduta
II- xerostomia nutricional adotada para Manuel foi:
III- hipogeusia, disgeusia
IV- constipação (A) enteral, minimizando déficits nutricionais
V-mielossupressão (neutropenia) (B) oral, promovendo conforto e alívio dos sintomas
(C) gastrostomia, evitando progressão da caquexia
( ) evitar líquidos grossos, sopas cremosas grossas, (D) parenteral, reduzindo as complicações da desnutrição
alimentos oleosos e cereais refinados quentes
( ) evitar alimentos formadores de gases 31) Dentre as alternativas abaixo, aquela que não
( ) evitar peixe cru, queijos não pasteurizados contendo apresenta a citocina responsável pela caquexia do câncer
mofos, levedo de cerveja e mel pasteurizad, frutas e é: (IABAS/2010)
vegetais crus
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(A) Fator de necrose tumoral alfa Terapia Nutricional adequada. Sendo assim, assinale a
(B) Fator de necrose tumoral beta sentença correta.(Residência UFF/2011)
(C) Interleucina-1
(D) Glucagon (A) Recomenda-se aos pacientes o consumo de alimentos
(E) Interferon gama picantes, crocantes e ácidos, tais como abacaxi, laranja,
vinagre, limão, pimenta e mostarda, a fim de melhorar o
32) A preservação e/ou melhora do estado nutricional de sabor metálico dos alimentos.
pacientes com câncer, em quimioterapia ou radioterapia, (B) Recomenda-se aos pacientes com náuseas e vômitos
tem um importante efeito em sua qualidade de vida. Quais que evitem ficar na cozinha durante o preparo dos
são os critérios utilizados para indicar a Terapia Nutricional alimentos.
Enteral via oral e a Terapia Nutricional Enteral (TNE) a (C) Recomenda-se a restrição de líquidos e maior
esses pacientes? (Residência UFF/2011) consumo de alimentos sólidos ao invés de pastosos aos
pacientes com perda de apetite.
(A) Os complementos enterais são indicados quando a (D) Recomenda-se aos pacientes com odinofagia que
ingestão alimentar, por até 5 dias, for menor que 75% das evitem alimentos fermentativos, tais como leite puro,
recomendações, sem expectativa de melhora. Já a TNE bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, doces
será indicada na impossibilidade de utilização da via oral concentrados, couve-flor e repolho.
ou quando a ingestão alimentar, por até 5 dias
consecutivos, for menor que 60% das recomendações, 36) Leia com atenção as afirmativas abaixo e assinale a
sem expectativa de melhora da ingestão. alternativa correta.
(B) Todos os pacientes oncológicos submetidos à
quimioterapia ou radioterapia devem receber A respeito da assistência nutricional em cuidados paliativos
complementos enterais. A TNE será indicada quando, dados ao paciente adulto com câncer, podemos afirmar:
houver impossibilidade de utilização da via oral ou ingestão (Residência UFF/2011)
alimentar, por até 5 dias consecutivos, for menor que 60%
das recomendações, sem expectativa de melhora da I A orientação nutricional, durante o cuidado paliativo, é
ingestão. conduzida mediante as queixas apresentadas pelo
(C) Os complementos enterais são indicados quando a paciente, visando ao alívio dos sintomas relacionados à
ingestão alimentar, por 10 dias, alimentação, através de uma conduta nutricional
for menor que 75% das recomendações, sem expectativa adequada.
de melhora. Já a TNE será indicada somente na II As restrições alimentares e avaliação completa do
impossibilidade de utilização da terapia por via oral. estado nutricional (avaliação subjetiva global,
(D) Os complementos enterais são indicados quando a circunferências, pregas cutâneas, percentual de perda de
ingestão alimentar, por sete dias, for menor que 60% das peso) devem sempre ser realizadas.
recomendações, sem expectativa de melhora. Já a TNE III Os pacientes com câncer avançado ou terminal devem
será indicada quando a ingestão alimentar, por 7 dias receber de 30 a 35 kcal/kg
consecutivos, for menor que 50% das recomendações, peso atual/dia e 1,0 a 1,8g proteína/kgpeso atual/dia.
sem expectativa de melhora da ingestão.
(A) Somente a afirmativa I está correta.
33) Os requerimentos hídricos para pacientes adultos (B) Somente as afirmativas I e III estão corretas.
oncológicos no pré e pós-operatório são: (Residencia (C) Somente as afirmativas II e III estão corretas.
UFF/2011) (D) Somente a afirmativa III está correta.
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GABARITO
1D 2B 3C 4C 5B 6C
7B 8D 9C 10E 11E 12A
13C 14A 15C 16A 17E 18C
19D 20C 21B 22D 23A 24C
25E 26A 27 A 28D 29D 30B
31D 32A 33A 34A 35B 36A
37B 38E
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