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Empresa

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:

NOME DA EMPRESA

N DE CONTRATO
SITE DO CONTRATO

N DO CONTRATO

MINA QUE VAI PRESTAR SERVIO e/ou "DIFL" se for em todas as minas

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:
NOME:

NOME COMPLETO SEM ABREVIAES

FUNO:

FUNO SEM ABREVIAES

RG:

LETRAS - NMERO

DIA-MS-ANO

DT DE ADMISSO

* Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas
At_____/_____/________

LIBERADO AT 1 ANO - DO EXAME CLNICO OU DA MENOR DATA

No

MARCAR COM "X"

Liberado

No

MARCAR COM "X"

Liberado

RAC 1: Trabalho em altura

RAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotores

RAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveis

RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem

RAC 10: Trabalhos em Eletricidade

RAC 5: Iamento de carga

RAC 11: Metal Liquido

Liberado

Liberado

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
DATAR

NO CASO DE PERIDICO REPETIR AS DATAS

DATA

DATAR

DATA

1- Exame clnico

5- EEG

2- Hemograma com plaquetas

6- ECG/Teste ergomtrico

3- Glicemia em jejum

7- Audiometria

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual

8- Questionrios de sade

9- Outros

_________________________________________________________________

Observaes

, ______/______/________
CIDADE - DATA

MDICO COORDENADOR
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-Vale
NO PREENCHER

Cidade ,_____/_____/_______
NO PREENCHER

_____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

, ______/______/________
CIDADE - DATA

COLABORADOR
_____________________________________________________
ASSINATURA

CAS

as minas

MS-ANO

erado

SO

DATA
/

______

______

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:

Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO

SITE DO CONTRATO

Ultrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:
NOME:

Sinia Maria Silvrio

FUNO:

Tcnica de Enfermagem do Trabalho

RG:

MG 14.059.045

3/19/2

DT DE ADMISSO

* Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas
At_____/_____/________
Liberado

No

Liberado

Liberado

RAC 1: Trabalho em altura

RAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotores

RAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveis

RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem

RAC 10: Trabalho em eletricidade

RAC 5: Iamento de carga

RAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
DATA

DAT

1- Exame clnico

5- EEG

2- Hemograma com plaquetas

6- ECG/Teste ergomtrico

3- Glicemia em jejum

7- Audiometria

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual

8- Questionrios de sade

9- Outros
Observaes

, ______/______/________
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-Vale

Cidade ,_____/_____/_______

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

REPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

Integral Engenhria Ltda.
1
Ultrafertil S.A.

Sinia Maria Silvrio

Tcnica de Enfermagem do Trabalho
3/19/2014

alizar as seguintes atividades crticas

No
Liberado

x
x
x
x
x

DATA

_______________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

O portador deste crach esta apto as seguintes

Atividades

FOTO

Nome:
Funo:
Empresa:
Unidade

Atividades

Vencimento

NR-20 - Ativ. Inflamaveis

6/1/2016

CARTO DE IDENTIFICAO

NR-35 - Trab. em altura

6/1/2016

VALIDADE:

NR-11 - Op. de Empilhadeira

6/1/2016

Joo da Silva
Motorista

CNH N: 0148240235 Categoria: AE

Risel Combustiveis
Paulinia

Validade da CNH: 17/06/2016

Obrigatrio o uso do carto durante todo horario de

trabalho
Data de Validade do ASO: 01/06/2016
Emergncia
Risel : 19 3844 - 2500

Superviso / SMS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:

Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO

SITE DO CONTRATO

Ultrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:
NOME:

FERNANDO FLIX DOS SANTOS

FUNO:

AJUDANTE

RG:

124934961

3/14/

DT DE ADMISSO

* Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas
At_____/_____/________
Liberado
RAC 1: Trabalho em altura

No

Liberado

Liberado

RAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotores

RAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveis

RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem

RAC 10: Trabalho em eletricidade

RAC 5: Iamento de carga

RAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
DATA

DA

1- Exame clnico

5- EEG

2- Hemograma com plaquetas

6- ECG

3- Glicemia em jejum

7- Audiometria

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual

8- Questionrios de sade

9- Outros
Observaes

, ______/______/________
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-Vale

Cidade ,_____/_____/_______

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

REPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ADES CRTICAS

3/14/2014

No
Liberado

x
x
x
X
x

DATA

_________

ADOR DO PCMSO

________________
R

________________

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:

Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO

SITE DO CONTRATO

Ultrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:
NOME:

ZENON FRANCISCO MARTINS

FUNO:

OPERADOR DE MQUINAS III

RG:

MG12971683

3/14/2

DT DE ADMISSO

* Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas
At_____/_____/________
Liberado

No

Liberado

Liberado

RAC 1: Trabalho em altura

RAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotores

RAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveis

RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem

RAC 10: Trabalho em eletricidade

RAC 5: Iamento de carga

RAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
DATA

DAT

1- Exame clnico

5- EEG

2- Hemograma com plaquetas

6- ECG

3- Glicemia em jejum

7- Audiometria

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual

8- Questionrios de sade

9- Outros
Observaes

, ______/______/________
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-Vale

Cidade ,_____/_____/_______

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

REPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

Integral Engenharia Ltda.
1
Ultrafertil S.A.

ZENON FRANCISCO MARTINS

OPERADOR DE MQUINAS III
3/14/2014

alizar as seguintes atividades crticas

No
Liberado

x
x
x
x
x

DATA

_______________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:

Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO

SITE DO CONTRATO

Ultrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:
NOME:

JOSE CARLOS DA SILVA

FUNO:

MOTORISTA II

RG:

17122503X

DT DE ADMISSO

* Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas
At_____/_____/________
Liberado

No

RAC 1: Trabalho em altura

Liberado

Liberado
RAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotores

RAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveis

RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem

RAC 10: Trabalho em eletricidade

RAC 5: Iamento de carga

RAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
DATA

DA

1- Exame clnico

5- EEG

2- Hemograma com plaquetas

6- ECG/Teste ergomtrico

3- Glicemia em jejum

7- Audiometria

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual

8- Questionrios de sade

9- Outros
Observaes

, ______/______/________
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-Vale

Cidade ,_____/_____/_______

____________________________________________________
MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

____________________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR

REPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ADES CRTICAS

No
Liberado

x
x
x
X
x

DATA

_________

ADOR DO PCMSO

________________
R

________________