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Athina

Salim Saud

PEDIATRIA

ICTERÍCIA PATOLÓGICA

Icterícia:
• Reflexo da coloração amarelada da pele, esclera e outros tecidos pela deposição de
bilirrubina – isso ocorre quando ela passa de um nível de depuração em que não possui
mais para onde escoar, ela vai para a vesícula biliar e também se deposita nos tecidos
• Sinal da concentração de bilirrubina sérica acima do normal.
• A intensidade é diretamente proporcional ao nível sérico de bilirrubina e à deposição
em tecidos extra vasculares – quanto mais altos os níveis de bilirrubina, mais amarelada
a pessoa vai estar.

Estamos diante de um RN de 10 dias de vida e a mãe diz que ele está ictérico. É normal que
o bebê fique amarelo ao nascer, já que há a troca da hemoglobina fetal pela hemoglobina A. O
hematócrito do RN é por volta dos 50 e ao longo do tempo vai diminuindo. Com a lise das
hemácias, há uma liberação de bilirrubina e ferro (o ferro fica depositado e guardado para que
nos próximos meses de vida a criança o use como substrato para o ganho de peso).
No RN é possível que a icterícia dure até 15 dias de vida e continue sendo considerado
fisiológico. O pediatra quando examina a criança sabe que quanto mais amarelo, maior a
quantidade de bilirrubina. Com isso estipulou-se que dependendo da região que a gente ache a
icterícia, podemos supor o nível de bilirrubina.

Zonas de Kramer:




Zona I (cabeça): 4,3 a 5,9 mg/dl
Zona II (tronco): 5,4 a 8,0 mg/dl
Zona III (raiz de coxas): 8,1 a 11,0 mg/dl
Zona IV (braços e pernas): 11,1 a 15 mg/dl
Zona V (palmas e plantas): > 15 mg/dl





Conforme vai impregnando a pele, o nível vai aumentando.
As zonas de Kramer só funcionam nos recém-nascidos, já que os níveis estão
aumentando continuamente a medida que ocorre a hemólise.

Perguntas
• É normal? Até 15 dias a icterícia pode ser normal
• Ele está com uma colestase?
• Comeu muito caroteno?
• Antibiótico? Nutrição parenteral
• Zonas de Kramer?
• Está anêmico?
• Urina e fezes
• Hepatomegalia e esplenomegalia

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• Foi prematuro ou não?
• Fator Rh da mãe e do feto
• AB0
• Tempo (surgimento depois de 24 horas é fisiológico, se for antes de 24 horas de vida há
mais chances de ser patológica)
• História familiar

Colestase
• A bilirrubina quando é produzida, ela é conjugada no fígado, quando temos um fígado
doente, 2 situações podem ocorrer: ou a bilirrubina não é conjugada (nem entra no
fígado) ou a bilirrubina entra no fígado, é conjugada e depois tem que ser excretada,
mas não consegue por algum motivo.
• O motivo da icterícia pode ser pela colestase, mas nem sempre alguém colestático está
ictérico (a bilirrubina deve estar muito elevada para isso ocorrer)
• Definição: conjunto de manifestações devido à diminuição ou parada do fluxo biliar
(pode ter uma obstrução ou haver uma atresia ou algo pode ter destruído os
hepatócitos, por exemplo um vírus ou pode haver uma deficiência genética de enzimas)
ou à uma anomalia de formação da bile.
• Patologia: presença histológica de bile nas células hepáticas e no sistema biliar.
• Clínica: acúmulo no organismo de substâncias normalmente eliminadas pelo fígado
(bile, ácidos biliares e colesterol)

Icterícia
• Bilirrubina – degradação do heme
• Ligação à albumina
• Solubilidade
• Bilirrubina indireta (não conjugada) X direta (conjugada)
o A bilirrubina direta é chamada assim porque ela é dosada de forma direta e a
indireta é formada de forma indireta.
o Na reação de dosagem da bilirrubina, a pessoa que está dosando no laboratório
coloca um reagente e diz a quantidade de bilirrubina total. Um outro reagente
diz a quantidade de bilirrubina direta. A bilirrubina indireta conseguimos dosar
subtraindo o total pela direta.
• BB livre x BB tóxica
o Quando conjugamos a bilirrubina, diminuímos a toxicidade dela.
o No bebê é extremamente tóxico. Assim, o bebê que trocou hemácias, liberando
bilirrubina, pode evoluir para kernicterus devido ao grande potencial de
toxicidade envolvido nessa reação. O bebê está no período neonatal (de
imaturidade). Assim, o nervoso central da criança é muito permeável à
bilirrubina.
o Por esse motivo temos que controlar os níveis de bilirrubina para não passar do
nível de normalidade.

Mecanismos responsáveis:
• Bilirrubina:
o Produção
o Entrada no hepatócito
o Ligação intra-hepatocítica
o Conjugação
o Secreção
o Excreção

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Primeiramente estamos no sistema retículo endotelial. Lá a hemácia foi quebrada
produzindo hemoglobina. No primeiro momento o grupamento heme foi convertido em
biliverdina por uma heme oxigenase e depois temos uma bilirrubina redutase formando a
bilirrubina. Nesse momento produzimos mais hemólise.
Depois que ela é produzida, ela é liberada na circulação. Nesse momento ela deve estar
conjugada a albumina. Essa é uma forma de estabilizar o transporte. Se temos um bebê
desnutrido, prematuro ou com alguma insuficiência hepática, ele tem menos albumina. Essas
situações em que ela fica livre na circulação estamos falando de bilirrubina indireta (não
conjugada). Ela circula na circulação e pode até se impregnar no cérebro. Caso não tenha
problema com a albumina, elas se ligam e vão para o fígado.
Lá, caso a criança tenha um fígado saudável, mas tenha nascido sem a UDPG
(uridildiglicuronasil transferase), não vai ter conjugação. Na ausência dessa enzima, a bilirrubina
aumentada vai se a indireta (não conjugada). Há 2 doenças genéticas que mostram isso:
Síndrome de Crigler-Najjar 1 (sem a enzima) e 2 (nasce com poucas enzimas) e de Gilbert (tem
a enzima, mas ela é temperamental).
Se não tiver nenhum problema genético, a bilirrubina vai ser conjugada. No entanto para
isso o hepatócito não pode estar doente (por exemplo nas hepatites virais, toxoplasmose,
citomegalovírus, uso de nutrição parenteral) para não dificultar a conjugação. As vezes pode
ocorrer a conjugação, mas a bilirrubina pode refluir para a circulação (bilirrubina direta – que
não é toxica e não impregna no SNC da criança)
Temos a via biliar, bilirrubina foi conjugada e excretada. Se tem a via biliar, tem o
funcionamento normal e a bile vai acabar no intestino. O intestino do RN não tem bactérias e
não primeiras horas de vida ele ganha muitas bactérias que vão fazer parte da flora definitiva e
vão desconjugar a bilirrubina e ela entra no ciclo enterohepático e é reaproveitada. No caso de
falta de bactérias no intestino (uso de atb, por exemplo).
Por último, momentos antes do nascimento ele estava no útero com a placenta fazendo
a sua depuração. As vezes a criança tem uma doença, mas quando está dentro do útero a mãe

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depura a bilirrubina e ela mesma fica ictérica (colestases transitórias da gestação). Isso ocorre
porque uma vez que a bilirrubina é liberada na circulação, ela vai para a placenta e se ela está
em alta quantidade, a mãe vai sentir.

Hiperbilirrubinemia indireta:
• Anemia hemolítica
• Icterícia fisiológica
• Icterícia do leite materno
o O bebê pode ficar ictérico mais tempo porque parece que o leite materno tem
uma proteína que compete pelo sítio de ligação da albumina.
o Bebês muito bem alimentados, ganhando peso bem as vezes ficam ictéricos por
mais de 15 dias seguidos sem nenhuma doença associada.
o O diagnóstico é feito por exclusão.
• Doenças sistêmicas
• Doenças genéticas:
o Síndrome de Crigler-Najjar 1 e 2
o Síndrome de Gilbert
• Incompatibilidade AB0:
o É a acusa mais comum de hemólise isoimune no recém-nato
o É diferente da incompatibilidade Rh – nela a mãe (Rh negativa = ausência de
antígenos na superfície da hemácia) produz anticorpos contra o Rh positivo do
filho, como se fosse um vírus. Naquela primeira gestação nada acontece, na
próxima gravidez, se ela gestar uma criança Rh+, já vai ter memória imunológica
(IgG – que atravessa a placenta que teria a função de proteger a criança contra
alguma doença, mas nesse caso não vai ser bom já que vai destruir as hemácias
da criança e dependendo da sensibilização pode ser devastador para a criança).
Assim, ela vai sofrer uma hemólise muito grande e icterícia. Por isso é
importante tomar a injeção após o parto da primeira criança (até 72 horas do
parto) – é formado por imunoglobulinas que vão inativar os anticorpos que por
ventura a mãe esteja produzindo.
o O sangue 0 não tem antígeno A nem B na superfície que possam causar reação
no receptor. Quem tem sangue A ou sangue B tem antígenos de superfície.
o Quando a mãe é 0 e a criança é A ou B ou AB essa criança tem antígeno de
superfície, a mãe não tem, portanto vai ser a mesma situação do Rh. A mãe
entra em contato com esse sangue e de alguma forma ela produz anticorpos
contra aqueles antígenos de superfície.
o É a principal causa de incompatibilidade
o Não é tão grave quanto o Rh porque o Rh só está presente na superfície das
hemácias. AB0 é uma marcação de todas as nossas células. Então quando a mae
produz anticorpo contra o AB0, ela está produzindo uma quantidade de
anticorpos que precisa neutralizar uma área muito grande do corpo (sendo
“diluída”)

Observação: Quando a gente come, estimulamos o ciclo enterohepático, fazendo com que mais
bilirrubina seja reaproveitada. Nos primeiros dias de vida bebês que ficam em jejum ou a mãe
tem hipogalactia, o ciclo enterohepático reduz, portanto, a reciclagem da bilirrubina fica
alterada, podendo ficar com icterícia por mais tempo.

Icterícia patológica
• Instalação nas primeira 24 horas de vida
• Qualquer elevação de bilirrubina que necessite fototerapia

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• Aumento da bilirrubina > 0,5mg/dl/hora
• Sinais de “doença” no RN (vômitos, inapetência, letargia, apneia, taquipneia,
instabilidade térmica)
• > 17 mg/dl no RN a termo
• > 7 dias de duração no RN a termo; > 14 dias de duração no RN pré-termo

Hiperbilirrubinemia indireta
• 1g HB: produção de 35mg bilirrubina
o RN: 6 a 10 mg/kg/dia
o Adulto: 3 mg/kg/dia
• > hematócrito no RN, < vida média das hemácias (70 a 90 dias)
• 1 g albumina; ligação de 8,5 mg de bilirrubina

• Hemólise dos eritrócitos fetais: diferença de tipagem sanguínea entre mãe sensibilizada
e RN, levando à produção de anticorpos contra AG nas células fetais
• Mãe 0 que tem isohemaglutinina classe IgM, que não ultrapassa placenta. Se mãe
sensibilizada previamente contra A ou B, terá produzido IgG. Não é mais grave a cada
gestação sucessiva (como ocorre na incompatibildade Rh, onde a hemólise pode
acontecer intra útero).

Eritroblastose fetal
• Doença hemolítica do recém-nascido (isso-imune)
• Rh
• Feto hidrópico
o Anemia
o Insuficiência cardíaca
o Hipoalbuminemia/ascite
o Anasarca
o Derrame pleural
o Derrame pericárdico

Doença hemolítica do recém-nascido
• Mãe Rh negativo – não produz anticorpo IgM (naturais). A maioria, na primeira
gestação, não tem anticorpo anti-Rh.
• Rh: produz 5 antígenos – C, D, E, c, e (tipo d não é antigênico).
• Ag D do feto sensibiliza a mãe, levando à produção de IgG na primeira gestação.
• Mãe Rh negativa, variante Du+, é considerada Rh +.

Prevenção:
• Uso de imunoglobulina anti-Rh+ (Rh0 GAM) até 72 horas após o parto, em > 28 semanas.

Screening: teste de COOMBS
• Direto: anticorpo ligado à superfície da hemácia (bebê)
• Indireto: anticorpo contra hemácias livre no sangue da mãe

Investigação no feto: análise espectrofotométrica do líquido amniótico.

Kernicterus
• Ocorre quando bilirrubina indireta (tóxica para o SNC em desenvolvimento) se deposita
nas células cerebrais, alterando o metabolismo neuronal e função
• Sintomas precoces: letargia, hipotonia, Moro pouco responsivo, inapetência

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• Sintomas tardios: opistótono, hipertonicidade, fontanela abaulada, convulsão, febre
• As crianças estão tendo alta muito precocemente, com menos de 24 horas de vida, o
pediatra não vê se a criança teve ou vai ter icterícia nesses 2 primeiros dias de vida e
volta 15 dias depois para consulta ictérico

Observação: o sol converte a bilirrubina

Tratamento (hiperbilirrubinemia indireta):
• Fototerapia (banho de luz – a luz converte a bilirrubina)
• Exsanguineotransfusão (trocar o sangue da criança – joga fora o anticorpo ligado na
hemácia) – troca 2 volemias
• Indução enzimática (só se tiver certeza do diagnóstico)
• Interrupção do ciclo entero-hepático
• Interrupção do aleitamento materno

Fototerapia
• Transformação fotoquímica da Bilirrubina nas áreas expostas à luz.
• Luz emitida na faixa de 400 a 500 nM penetra a epiderme e atinge tecido subcutâneo.
• Fotoprodutos são eliminados pelos rins ou fígado.

Critérios para indicação de fototerapia RN > 35 semanas


Nível total de bilirrubina (RN a termo)

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Fototerapia:
• Convencional
o Lâmpadas brancas fluorescentes (7 a 8) a 30 cm do RN
• Irradiação 4 µW/ m2/ nm
o Lâmpadas brancas fluorescentes (7 a 8) a 20 cm do RN
• Irradiação 8 a 12 µW/ m2/ nm
• Bilispot:
o Lâmpadas halógenas - > 50 cm de distância do RN
• Luz de maior intensidade, faixa azul
• Biliberço

Hiperbilirrubinemia direta:
• Há duas possibilidades: antes do fígado ou dependente do fígado e da excreção das vias
biliares.
• Doença de Alagille
• Colangite esclerosante
• Colestase intra-hepática familiar progressiva
• Doença de Byler
• Doenca de Niemann-Pick (A ou C)
• Deficiência de alfa1 anti-tripsina
• Doença de Wilson
• Síndrome da hepatite neonatal ou colestase neonatal transitória
• Hepatite viral (A, B, C, D, E, G, ...)
• Hepatite auto-imune
• Atresia biliar extra-hepática
• Cisto de colédoco
• Doença de Caroli
• Colelitíase/Coledocolitíase

Atresia de vias biliares
• Causa mais frequente de colestase neonatal
• 1/10.000 nascimentos
• 50% do total
• Principal indicação de transplante hepático na criança.
• Obliteração das vias biliares adquirida
• Cirurgia de Kasai: porto-enteroanastomose.

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Coloração das fezes



Cirurgia de Kasai










Pega uma alça de intestino, coloca no fígado e torce para que a via biliar consiga secretar bile
por ali. É importante que isso seja feito o mais rápido possível para não destruir o fígado

Tratamento da hiperbilirrubinemia direta:
• Corticoterapia / Azatioprina / Ciclosporina
• Interferon, Lamivudine, Riba virina
• Dieta
• NTBC
• Penicilamina, trientina, zinco
• Transplante hepático

Exames para investigar a icterícia:
• Hematócrito
• Bilirrubina total e frações
• Grupo sanguíneo e Rh
• Coombs direto
• Além de US e enzimas hepáticas em caso de bilirrubina direta aumentada

Observação: bilirrubina total = 1mg/dl; 20% desse valor é de bilirrubina direta e 80% de
bolirrubina indireta.
Observação 2: a criança pode ter os 2 aumentados – vamos saber se vermos que a proporção
não foi mantida.