Thais Alves Fagundes

ICTERÍCIA
ICTERÍCIA NEONATAL
Hiperbilirrubinemia: concentração sérica acima de 2 mg/dL.

 Praticamente todos os recém-nascidos serão hiperbilirrubinêmicos em sua primeira semana de vida.

Hiperbilirrubinemia detectada por icterícia: concentração superior a 4 a 5 mg/dL.

METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Produção:

 Resulta do catabolismo de proteínas heme:

o Hemoglobina, principalmente.
o Mioglobina e enzimas (citocromos, catalases e triptofano pirrolase).
 Proteína heme é catabolizada pela hemeoxigenase microssomial, originando a biliverdina.
 Biliverdina é reduzida pela biliverdina redutase, originando a bilirrubina.

Transporte plasmático:

 Bilirrubina lançada na circulação, na forma não conjugada ou “indireta”.

 Liga-se à albumina, sendo por ela transportada.

Captação hepática:

 Fígado remove a bilirrubina indireta do plasma.

 Bilirrubina dentro do hepatócito se liga novamente a proteínas carreadoras.
o Principalmente a proteína Y (ligandina) e, em menor escala, com a proteína Z.

Conjugação:

 Para ser excretada, a bilirrubina indireta/não conjugada é transformada em bilirrubina direta/conjugada,

que é mais solúvel.
 Conjugação da bilirrubina com o acido glucurônico.
 Dá origem a bilirrubina conjugada ou direta, que na verdade é um diglicuronídio de bilirrubina.
 Biotransformação é catalisada por duas enzimas:
o Glicuroniltransferase: catalisa a conjugação da bilirrubina para monoglicuronídio de bilirrubina.
o Transferase associada à membrana (MGt): catalisa a reação de dois moles de monoglicuronídeo de
bilirrubina, dando origem a um mol de diglicuronídio de bilirrubina e a um de bilirrubina não
conjugada, que volta ao retículo endoplasmático para nova conjugação.

Excreção:

 Após a conjugação a bilirrubina é excretada na rede biliar e desta para a luz do trato gastrintestinal.
 No intestino, a maior parte da bilirrubina é transformada em estercobilina, por ação de bactérias intestinais,
e excretada nas fezes.

Circulação êntero-hepática:

 Reduzida parte da bilirrubina conjugada presente no intestino pode, em vez de se transformar em

estercobilina, ser desconjugada pela ação de uma enzima (beta-glicuronidase).
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 Bilirrubina desconjugada/indireta será reabsorvida através da mucosa intestinal e, por meio da circulação
porta, retornar ao fígado, reiniciando o processo metabólico.
 Esse ciclo chama-se circulação êntero-hepática da bilirrubina.

ICTERÍCIA “FISIOLÓGICA” DO RECÉM-NASCIDO

Produção diária de bilirrubina no recém-nascido (6 a 8 mg/kg) é duas vezes mais do que na criança maior e no
adulto, pelas seguintes razões:

 Aumento relativo de eritrócitos circulantes.

 Vida média curta das hemácias fetais (70 a 90 dias) em comparação com a do adulto (120).
 Bilirrubina de pico precoce - eritropoese ineficaz:
o Alta proporção (20 a 25%), comparado ao adulto (15 a 18%), de bilirrubina formada de heme não
eritropoiéticos ou da destruição de hemácias deficientes ou metabolicamente mal estruturadas,
reconhecida como eritropoese ineficaz.
o Essa bilirrubina, por aparecer mais precocemente do que aquela oriunda da destruição normal dos
eritrócitos circulantes, é chamada de bilirrubina de pico precoce.
 Capacidade de ligação da bilirrubina com a albumina está diminuída em recém-nascidos, resultando em
maiores proporções de bilirrubina livre.
 Deficiência de ligandina em fígados de neonatos e recém-nascidos.
 Fatores que interferem na conjugação da bilirrubina:
o Baixa atividade da glicuroniltransferase por restrição calórica e proteica
o Menos glicuronização, por baixas taxas de glicose e altas taxas de estrógenos.
 Fígado, que até então recebia sangue altamente oxigenado da veia umbilical, passa a funcionar sob regime
de hipóxia e hipovolemia relativa após a ligadura do cordão, passando a receber o seu maior suprimento de
sangue, menos oxigenado, da veia porta.
 Perfusão não uniforme dos lobos hepáticos e dos espaços de Disse, tanto pela fuga de sangue para a
circulação sistêmica pelo ducto venoso quanto pela grande quantidade de tecido hematopoiético
extramedular existente no fígado.
 Maior reabsorção intestinal de bilirrubina:
o Enquanto o crescimento da flora bacteriana na luz intestinal do recém-nascido não se estabelece, há
relativo aumento da atividade da beta-glucoronidase, levando à hidrólise da bilirrubina, com
formação de bilirrubina indireta que será reabsorvida na mucosa intestinal, retornando à circulação
sistêmica (circulação êntero-hepática).

Em resumo, a icterícia “fisiológica” é uma circunstância normal encontrada na primeira semana de vida decorrente
de um conjunto de fatores que leva ao:

1. Aumento da produção de bilirrubina

2. Dificuldade de captação e conjugação hepática
3. Aumento da circulação êntero-hepática, resultando em aumento de bilirrubina não conjugada/indireta.

OBS.: sugere-se o termo “icterícia própria do recém -nascido”fisiológico entre aspas, pois o mecanismo do acúmulo
de bilirrubina é considerado normal para o período neonatal e seu achado é comum nessa faixa etária, mas, em
algumas circunstâncias especiais, principalmente em recém-nascidos prematuros, necessitará de medidas
terapêuticas para evitar danos mais sérios, como a impregnação do sistema nervoso central (encefalopatia
bilirrubínica ou kernicterus).
 Thais Alves Fagundes

ICTERÍCIA NÃO FISIOLÓGICA

 Presença de fator etiopatogênico que esteja originando ou agravando o quadro clínico.
 Quase todas as icterícias não fisiológicas acontecem devido à exacerbação dos mesmos mecanismos
causadores da icterícia “fisiológica”, podendo ser divididas em cinco grupos principais:
o Distúrbios da produção
o Distúrbios da captação
o Distúrbios da conjugação
o Distúrbios da excreção
o Alteração da circulação êntero-hepática.
o Icterícia mista: aumenta a bilirrubina direta e indireta.
 Icterícia obstrutiva por defeito de excreção pode levar ao aumento da hemólise por lesão de
hemácias no fígado.
 Quadro infeccioso: aumentam a produção a partir de hemólise, diminuem a excreção,
alterando enzimas responsáveis pela conjugação e por lesão direta dos hepatócitos.

ICTERÍCIA NÃO “FISIOLÓGICA” – COM AUMENTO DA BILIRRUBINA INDIRETA

 Icterícia se inicia antes de 24 horas de vida.
 Frequentemente se deve à doença hemolítica.
 Incompatibilidades sanguíneas materno-fetais, nos sistemas ABO e Rh, são as causas mais frequentes.

Causas: metabolização e reciclagem de sangue sequestrado em hematomas, equimoses ou hemorragias. Aumento

da massa eritrocitária (policitemia) nos casos de retardo na ligadura do cordão umbilical, transfusões materno-fetais
e recém-nascidos grandes para a idade gestacional, filhos de mães diabéticas.

Icterícia do aleitamento materno (precoce): devida à privação calórica e hídrica associada à perda de peso
aumentada (mais de 10% do peso ao nascimento) durante os primeiros dias de vida

 Se a criança está desidratada ou tiver perdido mais de 10% do peso ao nascimento, pode haver
hemoconcentração, levando à falsa interpretação dos valores de bilirrubina.
 Deve-se aumentar a ingesta de leite materno ou hidratar o recém-nascido (hidratação rotineira em crianças
não desidratadas não está indicada).

Icterícia do leite materno (tardia): de início mais tardio, de quatro a sete dias, chamada de icterícia associada ao
leite humano ou icterícia do leite materno.

 Etiologia ainda controversa.

 Relação com concentrações séricas aumentadas de algumas substâncias que inibiriam a captação de
bilirrubina pelas proteínas Y e Z e a ação da glicuroniltransferase.
 Aumento da reabsorção intestinal de bilirrubina (circulação êntero-hepática).
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ICTERÍCIA NÃO “FISIOLÓGICA” – COM AUMENTO DA BILIRRUBINA DIRETA

 Icterícia neonatal associada a aumento da bilirrubina direta é sempre patogênica.
 Indicando defeito ou insuficiência na secreção da bile ou do fluxo biliar ou em ambos.
 Na icterícia neonatal precoce e prolongada ou de aparecimento tardio, um sinal indica colestase:
o Descoloração das fezes.

Causas: infecções (ação direta sobre os hepatócitos, seja por reação tóxica- hepatite tóxica); Se o aumento da
bilirrubina aparece após o início da alimentação enteral, pode estar associada a doenças metabólicas como a
galactosemia; Atresia de vias biliares, hepatite neonatal idiopática e deficiência de al-antitripsina.

QUADRO CLÍNICO
 Icterícia geralmente fica visível em progressão cefalocaudal.
 Com início na face e tórax no segundo ou terceiro dia de vida.
 À medida que fica mais intensa, pode ser notada também no abdome e depois nos membros.

Zonas de Kraemer: permite estimar os níveis de bilirrubina séricos.

 Icterícia por deposição da bilirrubina indireta tende a apresentar um aspecto amarelo vivo ou alaranjado.
 Icterícia por deposição de bilirrubina direta tem um tom esverdeado ou amarelo acastanhado e opaco.

ABORDAGEM PRÁTICA DO RECÉM-NASCIDO ICTÉRICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Não será necessário realizar exames laboratoriais:

 Icterícia leve, atingindo apenas face e porção superior do tronco.

 Com início entre 24 e 72 horas de vida.
 Com duração de menos de duas semanas.
 Sem sinais clínicos significativos.
 Criança cuja mãe não possua fatores de risco para hiperbilirrubinemia neonatal, incluindo fator Rh negativo.
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Avaliação laboratorial se torna necessária em caso de fatores de risco:

 Mãe Rh negativo.
 Início da icterícia antes de 24 ou depois de 72 horas de vida.
 Duração maior que duas a três semanas.
 Icterícia moderada ou intensa, em qualquer idade.
 História familiar de hiperbilirrubinemia neonatal.
 Sinais clínicos sugestivos de doença subjacente.

Exames laboratoriais solicitados de rotina:

 Da mãe:
o Determinação do grupo sanguíneo e fator Rh
o Teste de Coombs indireto ou pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) - caso não tenham sido
realizados no pré-natal ou pós-parto imediato.
 Do recém-nascido:
o Determinação do grupo sanguíneo e fator Rh.
o Teste de Coombs direto.
o Determinação seriada dos níveis de bilirrubina total e direta.
o Hemograma com determinação da hemoglobina, hematócrito, reticulócitos, morfologia das
hemácias e leucócitos totais com contagem diferencial.

CRITÉRIOS QUE INDICAM ICTERÍCIA NÃO “FISIOLÓGICA”

Ausência desses critérios sugere, mas não afirma, que a icterícia é fisiológica. A presença de qualquer um deles
indica que a icterícia deve ser investigada, à procura de um fator causal ou de sobrecarga.

 Icterícia diagnosticada nas primeiras 24 horas de vida.

 Aumento da concentração sérica de bilirrubinas totais acima de 5 mg/dL por dia.
 Concentração sérica de bilirrubina total acima de 13 mg/dL nos quatro primeiros dias de vida em recém-
nascidos a termo e superior a 15 mg/dL em recém-nascidos pré-termos.
 Concentração sérica de bilirrubina direta superior a 2 mg/dL.
 Icterícia prolonga-se por mais de uma semana em recém-nascido a termo ou duas semanas em recém-
nascidos pré-termo.
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FATORES DE RISCO
 Baixa idade gestacional, baixa idade pós-natal, hemólise exagerada (doença hemolítica Rh ou ABO,
deficiência de G-6-PD), acidose, imaturidade, drogas (competição pelos sítios de ligação, inibição da
glicoproteína P), aumento do fluxo sanguíneo cerebral, infecção e outras doenças perinatais.

TRATAMENTO

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
 Remove o excesso de bilirrubina, prevenindo seus efeitos tóxicos.
 Retira anticorpos (imunoglobulinas)  incompatibilidade Rh.
 Corrige anemia.
o Procedimento relativamente seguro.
o Pode ser complicada por arritmias, tromboses, trombocitopenia, enterocolite necrosante, infecção
e, inclusive, morte durante ou após o procedimento.
o Realização tem sido cada vez menos frequente.

Indicação de exsanguineotransfusão (considerando idade pós-natal, bilirrubina total e fatores de risco):

FOTOTERAPIA
 Mecanismo pelo qual a bilirrubina sofre transformações, tornando-se mais hidrossolúvel e sendo eliminada
do organismo sem necessidade de conjugação hepática.

Indicação de fototerapia (considerando causa, idade pós-natal, bilirrubina total e fatores de risco):
 Thais Alves Fagundes

CUIDADOS COM A ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO

 Deve-se ou não suspender temporariamente o aleitamento para evitar o aumento da bilirrubina.
 Se o recém-nascido está bem e os níveis de bilirrubinas estão abaixo daqueles considerados de risco, o
aleitamento não deve ser interrompido.
 Se a concentração de bilirrubina continua subindo e atingindo níveis de risco, devem-se pesquisar outras
causas associadas e instituir o tratamento com fototerapia ou exsanguineotransfusão, conforme o caso.
 Se excluídas outras etiologias e os níveis de bilirrubina persistem altos, pode-se, em casos bem selecionados,
fazer um a prova terapêutica com suspensão por 72 horas do aleitamento materno.
o Nesses casos, haverá queda brusca dos níveis de bilirrubinas confirmando a hipótese de icterícia
pelo leite materno.
 Reintrodução do aleitamento, após esse curto período, pode elevar um pouco os níveis de bilirrubina, mas
raramente atingindo novamente níveis de risco.