ICTERÍCIA

NEONATAL
(Hiperbilirrubinemia Indireta)

Manoel Vieira Junior

Interno de Medicina - UFC
 Introdução/conceitos

Metabolismo da bilirrubina

Icterícia Fisiológica Icterícia Patológica

Investigação Tratamento

Encefalopatia Bilirrubínica
 Introdução

• A icterícia é um dos sinais mais frequentes no período neonatal;

Coloração amarelada da pele, esclera e membranas

mucosas, indicando aumento da bilirrubina sérica com
acúmulo de bilirrubina nos tecidos.

• A icterícia aparece em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN)

termos e 80% dos RN pré- -termos na primeira semana de vida.
 Introdução
• A manifestação clínica se desenvolve, geralmente, quando o nível
ultrapassa 5 mg/dL

Adaptação, considerada fisiológica, do metabolismo

da bilirrubina no período de transição fetal para a
vida neonatal.

• Algumas vezes, decorre de um processo patológico, podendo

alcançar concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-
se o quadro de encefalopatia bilirrubínica.
 Conceitos

se a concentração de BT requer tratamento com fototerapia,

Significante geralmente com níveis ≥12 mg/dL;

Se BT estiver próxima ao nível de exsanguineotransfusão,

Grave ou Severa tradicionalmente ≥20 mg/dL ou qualquer nível de BT associado
à presença de sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda em fase
inicial;

se BT em nível de EST, BT ≥25 mg/dL ou qualquer valor de BT

Extrema associado a sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda inicial ou
intermediária.
 Estatísticas

3.011 óbitos infantis

ocorreram nos últimos 15
anos.

Para cada RN que evolui a óbito, vários

sobrevivem com deficiência auditiva e
sequelas neurológicas irreversíveis.
Icterícia, hemólise ou kernicterus

(Ministério da Saúde)
 Metabolismo da Bilirrubina
Heme - oxigenase Biliverdina redutase

HEME BILIVERDINA BILIRRUBINA

INDIRETA
Captação
BILIRRUBINA INDIRETA ALBUMINA
Glicuroniltransferase (UGT 1A1)

ÁCIDO GLICURÔNICO

BILIRRUBINA DIRETA Beta - glucoronidases

Bactérias
BILIRRUBINA INDIRETA
Urobilinogênio
Urobilina Estercobilinogênio Estercobilina
Icterícia Fisiológica
Aumento dos Eritrócitos e meia vida
curta das hemácias (70 a 90 dias)

Circulação entero-hepática aumentada

(ꜜmicrobiota intestinal e ꜛbetaglucuronidase)

Fígado imaturo (ꜜ glicuroniltransferase)

 Icterícia Patológica
Hereditárias: imunes, enzimáticas, membrana
Doenças Hemolíticas eritrocitária e hemoglobinopatias;
Adquiridas: Infecções (bacterianas e virais)

Circulação entero-hepática Jejum ou baixa oferta, ictericia pelo aleitamento e

Sobrecarga ao aumentada anomalias do TGI.
hepatócito
RN PIG, mãe com DM, Clampeamento tardio do
Policitemia
cordão e transfusão maternofetal.

Coleção Sanguínea Cefalohematoma, máscara equimótica e

hemorragias.

Deficiência de
Síndrome de Gilbert
captação
Deficiência ou
Síndrome Crigler-Najar tipo 1 e 2, Sd de Down, Hipotireoidismo
inibição da congênito e Sd. Ictericia do leite materno
conjugação
 Hiperbilirrubinemia Indireta
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante
Icterícia nas primeiras Incompatibilidade materno- IG de 35, 36 e 37 semanas
24-36 horas após o fetal Rh (antígeno D), ABO (independentemente do peso
nascimento ou antígenos irregulares ao nascer)

Clampeamento de cordão Aleitamento materno com Irmão com icterícia

umbilical 60 segundos dificuldade ou perda de peso > 7% neonatal tratado com
após o nascimento em relação ao peso de nascimento fototerapia

Céfalo-hematoma ou Sexo masculino

Descendência asiática Mãe diabética
equimoses

BT sérica ou transcutânea na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária

superior (percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar
 Incompatibilidade Rh
Rh -
• Anticorpos anti-D;
• Passam para o feto traduzindo-se em
destruição dos eritrócitos fetais D
positivo.
• Coombs Indireto +
• Imunoglobulina anti – D.
Rh +
• Eritrócitos D positivo;
• Destruição das hemácias → liberação de bilirrubina e
monóxido de carbono
• Mecanismo compensatório de produção de
eritropoetina e eritrócitos → elevação dos reticulócitos e
eritroblastos e intensa eritropoiese extramedular;
• Coombs Direto +
 Incompatibilidade Rh

Coombs Indireto

Coombs Direto
 Incompatibilidade ABO

O A ou B

• Anticorpos anti-D; • Anemia hemolítica mais intensa quando o RN é do

• Anticorpos maternos anti-A ou anti-B. grupo B;
• Coombs Direto + ou –
• Teste do eluato.

E se a mãe e o feto apresentarem,

ao mesmo tempo,
incompatibilidade Rh e ABO?
 Icterícia associada ao
Aleitamento Materno
Icterícia pelo
aleitamento materno
• Aleitamento inadequado por
dificuldade de sucção ou pouca oferta
láctea;
• Perda de peso acima de 7%,
desidratação e hipernatremia;
• Aumento da circulação entero-
hepática
• Icterícia na primeira semana de vida;
• Corrigir técnica de amamentação.
Icterícia pelo
leite materno
• RN persiste com icterícia além da primeira
semana de vida;
• Atinge concentrações máximas de
bilirrubina (10 a 30 mg/dL) entre 2 e 3
semanas;
• Leite materno atua como modificador
ambiental que reduz a atividade da UGT1A;
• Bom ganho Ponderoestatural do RN;
• Teste de suspensão do aleitamento por 24
a 48h;
• Pode requerer fototerapia.
 Icterícia em RN < 35 semanas
• A hiperbilirrubinemia indireta é Fatores de risco para neurotoxicidade
encontrada praticamente em todos os
RN;
• Pode atingir concentrações de BT entre
10 e 12mg/dL no quinto dia.
• Causa: os extravasamentos sanguíneos
(hematomas extensos em membros
superiores e inferiores devido a parto
traumático ou por hemorragia intra-
periventricular).
 Avaliação Clínica

BiliChek
Tem elevado coeficiente de correlação com a
bilirrubina sérica até valores de 13-15 mg/dL em
RN com IG maior ou igual a 35s, independente
da cor da pele.
 Investigação Diagnóstica

Bilirrubina Total e
Hemograma Completo Esfregaço sanguíneo
Frações (BTF)

Reticulócitos Albumina

Tipagem sanguínea da Teste de Coombs direto Dosagem quantitativa

mãe e do RN e indireto de G6PD

TSH (teste do pezinho) e T4L

Investigação Diagnóstica
Investigação Diagnóstica
 Tratamento

Impedir Neurotoxicidade

Fototerapia Exsanguineotransfusão
 Tratamento

Fototerapia

Energia luminosa é absorvida Bilirrubina sofre

Luz (espectro pela epiderme e pelo tecido reação
de onda azul) subcutâneo do RN fotoquímica

Fotoisômeros
• Comprimento de Onda; Eliminados configuracionais e
• Superfície corporal exposta; pela urina estruturais, e de elementos
• Irradiância espectral. ou bile foto-oxidantes
Tratamento

Fototerapia

Indicações:
• Dosagem periódica da BT;
• Idade gestacional;
• Idade pós-natal;
• Condições agravantes da
lesão bilirrubínica neuronal.
Reavaliar níveis séricos
de BT a cada 4 a 8
horas.
Tratamento
Fototerapia
• Proteger os olhos;
• Verificar a temperatura corpórea a cada 3h para detecção de hipotermia ou
hipertermia;
• Verificar o peso diariamente;
• Posicionar o RN adequadamente para maximizar a exposição à luz;
• Usar fraldas cortadas adequadamente para cobertura da genitália;
• Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou uso de extensores
impermeáveis à luz;
• Descontinuar a fototerapia durante a amamentação;
• Estimular o contato da mãe-bebê para melhorar o vínculo afetivo na hora da
amamentação;
• Evitar uso de cobertas, panos ao redor do bebê;
• Evitar luvas e meias;
• Evitar fraldas grandes;
• Evitar retirar o bebê do equipamento, exceto para cuidados rápidos e
amamentação;
• Evitar distância acima de 30 cm do equipamento em relação ao RN.
Tratamento
Tratamento
 Tratamento
Quando suspender a Fototerapia?
Até o 5° dia de vida
• RN ≥38 semanas, suspender se BT
≤11,5 mg/dL ;
• RN entre 35 e 37 semanas, suspender
se BT ≤ 9,5 mg/dL;
• RN < 35 semanas, suspender se BT
2mg/dL inferior ao nível de indicação
de fototerapia.
Após o 5° dia de
vida
• RN ≥35 semanas, suspender se BT
≤ igual a 14 mg/dL;
• RN < 35 semanas, suspender se
valor de BT 2mg/dL inferior ao nível
de indicação de fototerapia para a
idade gestacional corrigida
 Tratamento

Exsanguineotransfusão
Indicações:

• Doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh

• Logo após o nascimento, quando BT >4 mg/dL e/ou Hb <
12g/dL em sangue do cordão;
• BT é determinada a cada 6-8 horas ;
• Se houver elevação da BT ≥0,5- 1,0 mg/dL/hora nas
primeiras 36 horas de vida;
• conforme os níveis de BT, peso ao nascer e a presença de
fatores agravantes da lesão bilirrubínica neuronal.
 Tratamento

Exsanguineotransfusão

• Remoção hemácias com anticorpos

ligados e/ou circulantes;
• Reduzir bilirrubina;
• Corrigir da anemia.

• Acesso calibroso exclusivo (veia umbilical);

• A escolha do sangue deve ser criteriosa;

o RN tem estabilidade Trocas com duas volemias (2 x

hemodinâmica e a Hb é 80mL/kg), sendo o volume de
maior que 10g/dL, 2/3 de CH e 1/3 de PFC
 Tratamento
Exsanguineotransfusão

Sangue O -, submetido à contraprova com o

Se incompatibilidade Rh
sangue materno

Se incompatibilidade ABO Usar hemácias O reconstituídas em plasma AB

ou receptor compatível

Se doença hemolítica por Sangue compatível com o do RN e, submetido

outros Ac eritrocitários à contraprova com o sangue da mãe

Hiperbilirrubinemia não sangue compatível com a tipagem sanguínea

hemolítica do RN e a contraprova obrigatória.
 Encefalopatia Bilirrubínica
Lesão cerebral por concentrações elevadas de bilirrubina indireta, principalmente nos gânglios
da base e núcleos do tronco encefálico.

• IG < ou igual a 36
sem;
• Doença hemolítica;
• Asfixia perinatal;
• Sepse;
• Acidose;
Fase 1 Fase 2 Fase 3 • Albumina < 3 g/dl
● Primeiros 1-2 ● Entre 4-5 dias; ● Após 1 semana;
dias; ● Hipertonia dos ● Melhora dos
● Hipotonia (perda músculos extensores; sintomas, porém
do reflexo de ● Opistótono e com
Moro) retroarqueamento manutenção da
● Sucção débil; do tronco; hipertonia.
● Convulsões ● Convulsões;
● Febre;
● Choro estridente.
Referências