CA PÍTULO 8

ICTERÍ CIA NEONATAL

Ilson Enk
Liana Andres
Flavia Lopes Enk

Introdução
Trata‑se de uma das manifestações mais frequentes do perío lirrubina no neonato é de 6 a 10 mg/kg, sendo 75% derivada
GR Q RQD DO R RUU QGR P U P QD GR 1 G RGD D do catabolismo dos eritrócitos e 25% do anel heme, das proteí
idades gestacionais. Designa a coloração amarelada da pele e/ nas hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos.
ou conjuntivas, sendo de nida como a concentração sérica de A classi cação da icterícia neonatal envolve 2 grandes gru
bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou de bilirrubina direta pos de patologias, que acolhem vários tipos de causas. Trata
(BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% ‑se da hiperbilirrubinemia indireta, produzida pelo aumento
do valor de bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica sérico da fração livre (BI), e a direta, decorrente do acúmulo
quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL. da fração conjugada, ou direta, da bilirrubina (BD).
1R RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um
aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) e apre Hiperbilirrubinemia indireta
senta uma evolução benigna. Na prática, 85% dos RN a termo, A avaliação clínica de um RN ictérico por examinador expe
e também a maior parte dos prematuros, desenvolvem icterí riente é útil, porém apenas a estimativa clínica não é su ciente
cia clínica. Em torno de 6% de RN saudáveis a termo mostram para avaliar os RN com BI > 12 mg/dL. Nesses neonatos, reco
níveis de BT > 12,9 mg/ dL, e 3% > 15 mg/ dL. menda‑se a dosagem rotineira da bilirrubina sérica ou trans
8PD S QD SDU OD G SD Q QR Q DQ R DSU cutânea. O ideal é dosar as bilirrubinas em todos os bebês icté
senta níveis “críticos” elevados de BI, pode desenvolver a U R DPR UD G DQJ RO DGR G S UPDQ U P
encefalopatia bilirrubínica, complicação grave denominada frasco ou capilar envolto em papel alumínio para evitar o con
NHUQLFWHUXV 2 UPR NHUQLFWHUXV é reservado à forma crônica da tato com a luz e a degradação da bilirrubina.
doença, com sequelas clínicas permanentes por toxicidade da A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de
bilirrubina. Estima‑se que na década de 2000, nos países de preferência, no esterno. Os aparelhos atualmente utilizados
senvolvidos, tenha ocorrido um caso de NHUQLFWHUXV SDUD DGD apresentam coe ciente elevado de correlação (0,91 a 0,93)
40.000 a 150.000 nascidos vivos. com a BT sérica até valores de 13 a 15 mg/dL em RN a termo e
SU UPR QG S QG Q P Q GD RORUD R GD S O Entre
Fisiopatologia DQ R DORU ≥ 13 mg/dL devem ser con rmados pela men
Várias são as restrições do metabolismo da bilirrubina que ex suração sérica de BT.
plicam a chamada “icterícia siológica”: a origem da bilirrubi Na investigação de hiperbilirrubinemia indireta, alguns
na está na degradação de hemácias, siologicamente normal exames laboratoriais são essenciais (Quadro 1), outros são
nos RN. A partir desse fenômeno, instala‑se uma cascata de desdobrados conforme o curso do quadro.
eventos: a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor
capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bi Quadro 1 Investigação laboratorial da hiperbilirrubinemia
lirrubina. A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito decorre da indireta
produção aumentada de BI: o RN produz 2 a 3 vezes mais bilir Bilirrubina total e frações
rubina do que o adulto, por causa da maior quantidade propor Hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos
cional de hemoglobina e menor vida média das hemácias, que
Tipagem da mãe e RN, sistemas ABO e Rh (antígeno D)
é de 70 a 90 dias. Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemo
Prova de Coombs direta (sangue de cordão ou amostra do RN)
globina fornece 34 mg de bilirrubina, a produção diária de bi

Outros exames podem ser importantes para casos de ativi
dade hemolítica não explicada por incompatibilidade ABO ou
Rh, como pesquisa de anticorpos maternos para antígenos ir
regulares (anti‑c, anti‑e, anti‑E, anti‑Kell), se mãe multigesta,
R SU DP Q UDQ I QG GD R D QGD P 1 RP SUR D G
Coombs direta positiva sem fator identi cado. A dosagem de
glicose‑6‑fosfatodesidrogenase (G6PD) pode contribuir para
explicar icterícia sem outra causa de nida, e o teste do pezi
nho avalia a função da tireoide. Dosagem sérica de sódio é útil
P DOJ Q D R
O aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 horas de
vida alerta para a presença de doença hemolítica por incompa
tibilidade sanguínea Rh ou, menos frequentemente, ABO,
sendo anemia e reticulocitose indicativos da hemólise.
Icterícia fisiológica
Trata‑se de quadro comum, benigno e autolimitado. O termo
tem sofrido restrições, mas ainda é muito utilizado. Re ete
uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Estu
do brasileiro com RN a termo, de peso ao nascer adequado
SDUD D GDG J D RQDO D G P DO DP Q R PD UQR
exclusivo e adequado, mostrou o seguinte per l dos níveis sé
ricos de BT nos primeiros 12 dias de vida: percentil 50: 5,6 mg/
dL no 3º e 4º dias de vida, 4,8 mg/dL no 6º dia; percentil 95:
8,2 mg/dL na 24ª hora de vida, 12,2 mg/dL no 4º dia e 8,5 mg/
dL no 12º dia. A literatura classicamente atribui o valor de 13
mg/dL como o máximo para delimitar a icterícia siológica,
porém os níveis indicativos de tratamento com fototerapia
têm sido mais permissivos.
Causas não fisiológicas
As causas não siológicas encontram‑se sistematizadas no
Quadro 2. Alguns fatores de risco têm sido valorizados para hi
perbilirrubinemia indireta com necessidade de tratamento, re
sumidos no Quadro 3. Vale lembrar que o fator de maior risco
é o surgimento de icterícia dentro das primeiras 24 horas de
GD
A idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independente
P Q GR S R DR QD U RQ G UDGD P GR ID RU G U
co mais importantes para hiperbilirrubinemia signi cativa em
razão da capacidade diminuída da conjugação hepática da bi
lirrubina e da di culdade na sucção e deglutição para manter
RI U D DG DGD G O PD UQR
O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20 mg/dL
PD RU DQGR RPSDUDGR D 1 G PDQD G GD
de gestacional. O baixo aporte é fator associado importante
nesses RN, normalmente com poder de sucção ainda diminuí
do, por favorecer o aumento da circulação êntero‑hepática da
bilirrubina. Esses pacientes, sobretudo nos casos de alta preco
ce da maternidade, têm contribuído para reinternações em lei
tos de hospitais pediátricos, elevando os custos no âmbito da
saúde pública.
A perda exagerada de peso nos primeiros dias de vida, em
RN sob aleitamento exclusivo, sem evidências de hemólise ou
outra causa de icterícia, pode sugerir esse diagnóstico. Sódio
U R ≥ 150 mEq/L reforça a hipótese.
ICTERÍCIA NEONATAL • 1263
Quadro 2 Causas não fisiológicas de hiperbilirrubinemia
indireta
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
Doenças hemolíticas
Incompatibilidade Rh
Incompatibilidade ABO
Incompatibilidade por antígenos irregulares (c, E, Kell, etc.)
Deficiência de G6PD
Esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias (alfatalassemia)
Causas adquiridas
Infecções, especialmente sepse
Coleções sanguíneas extravasculares (céfalo-hematomas e
outras hemorragias)
Policitemia
NPO prolongado, baixo aporte de leite
Anomalias gastrointestinais/com obstrução de trânsito
Deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina
Icterícia por leite materno
Hipotireoidismo congênito
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II
Quadro 3 Fatores de maior risco para hiperbilirrubinemia
indireta
Mãe de tipagem O, e/ou Rh negativo
Irmão prévio que necessitou de tratamento para icterícia
neonatal
Mãe diabética
Peso de nascimento entre 2.000 e 2.500 g e/ou idade
gestacional entre 35 e 38 semanas (maior risco entre 35 e 36
semanas)
Sexo masculino
Baixo aporte de leite materno na primeira semana de vida, com
perda exagerada de peso pelo RN
Alta precoce da maternidade (antes de completar 48 horas de
vida)
Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta é o
jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no
nível intestinal e seu maior aporte para a circulação sanguínea.
Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única mani
festação do hipotireoidismo congênito, pois o hormônio ti
U R G DQR P QG RU GD D GDG GD JO URQ O UDQ I UD
Na presença de céfalo‑hematoma, equimoses ou outros san
gramentos, a hiperbilirrubinemia manifesta‑se 48 a 72 horas
após o extravasamento sanguíneo e pode causar icterícia pro
ORQJDGD
A de ciência de G6PD deve ser pesquisada em todo RN que
apresente icterícia não siológica, mesmo que outra causa ex
plique a hiperbilirrubinemia. É uma doença genética associa
da ao cromossomo X e, ao contrário do que se esperaria, afeta
igualmente indivíduos dos dois sexos. A maior incidência
ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrâ
1264 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 16 NEONATOLOGIA
neo, como Itália e Oriente Médio, da África Equatorial e de al
gumas regiões do Sudeste Asiático. No período neonatal exis
tem duas formas da doença: a hemolítica aguda com rápida
ascensão da BI desencadeada por agentes oxidantes (antima
O U R QI R DO R P Q RODGR QDI DO QD Q U R UR
a hemolítica leve associada ao polimor smo genético com ex
SU R U G GD GD JO URQ O UDQ I UD RQ JD R O P D
da da bilirrubina, sem a presença de anemia.5 Estima‑se que
pode atingir até 7% da população brasileira, sendo a triagem
neonatal da G6PD feita em papel de ltro e a dosagem quanti
tativa realizada em sangue com reticulóticos normais.
A chamada “icterícia por leite materno” tipicamente se ini
cia entre 3 e 5 dias de vida, atingindo o pico após 2 semanas,
DQGR RP D D G O QDU O Q DP Q G DSDU QGR Q U
e 12 semanas após o nascimento. Ocorre em bebês saudáveis,
com bom ganho de peso, sob aleitamento natural, e constitui
diagnóstico de exclusão. O aumento de bilirrubinas se deve
exclusivamente à fração indireta. A causa não está totalmente
ODU GD SRG QGR G RUU U G DOJ P ID RU SU Q QR O
materno que favoreça a absorção intestinal de bilirrubinas.
Entre 20 e 40% das mulheres apresentam níveis elevados de
beta‑glucuronidase no seu leite, o que explicaria a icterícia.
Outro mecanismo proposto seria uma mutação polimór ca do
J Q *7 do leite de algumas mulheres.5,6 ' DO U IRU
ma, não há necessidade de tratamento da icterícia por leite
PD UQR Q R QG DQGR D G RQ Q GDG GR DO DP Q R
Abordagem da hiperbilirrubinemia indireta
Importante contribuição para a abordagem da hiperbilirrubi
nemia indireta foi o nomograma de Bhutani (Figura 1), ainda
muito utilizado. Esse nomograma classi cou os riscos do valor
de BT, com predomínio de BI, em RN com 35 semanas ou
mais de idade gestacional, conforme a idade pós‑natal. A de
signação de risco de RN saudável de termo ou próximo do ter
mo é baseada nos valores de bilirrubina especí ca para sua
idade em horas de vida. A zona de alto risco é designada pelo
canal de percentil 95. A zona de risco intermediária é subdivi
G GD P RQD G U R S U RU QI U RU S OR DQDO G S U
centil 75. A zona de baixo risco foi eletivamente e estatistica
mente de nida pelo canal de percentil 40. A classi cação
25
Bilirrubina sérica (mg/dL)
20
io a
lto P75
15 diár
rme aixo P40
a de
int e
ediá
rio b
Zon term
10 Zon
ade in
Zona de baixo risco
5 85
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 109 123 132 144
Idade pós-natal (horas)
Figura 1 Nomograma de Bhutani.
orienta o pediatra a liberar ou não a alta hospitalar, bem como
elaborar o plano de investigação e tratamento da icterícia.
Incompatibilidade Rh (antígeno D)
A hemólise ocorre quando as hemácias do feto e RN, portadoras
do antígeno D, são destruídas por anticorpos maternos IgG an
ti‑D. São mães sensibilizadas em gestações anteriores que não
receberam imunoglobulina especí ca, com prova de Coombs
indireta positiva. A intensidade da hemólise pode determinar
formas leves da doença, com icterícia tratável no máximo por
IR R UDS D DQ P D SRG S UG UDU Q U P IRU
PD PRG UDGD UD DGD RP IR R UDS D SRU U R G D
vezes com indicação de exsanguinotransfusão (EST) anemia
mais profunda e também encontrada até 1 a 3 meses, e formas
graves, com hidropsia fetal e péssimo prognóstico. O Coombs
direto é sempre positivo, e a contagem de reticulócitos, alta.
Incompatibilidade ABO
Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, seja Rh
positivo ou negativo. Mais encontrada na primeira gestação,
com curso variável. A icterícia costuma aparecer nas primeiras
24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 se
manas. O nível de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/
dL. A anemia não é proeminente. Menos grave do que a incom
patibilidade Rh, também exige cuidados. Usualmente tratada
por fototerapia; em alguns casos, a EST é indicada. Prova de
Coombs positiva pode ser evidenciada em 20% dos casos, sem
traduzir hemólise maciça.
Complicações da hiperbilirrubinemia indireta
A mais temida é a encefalopatia bilirrubínica. A fase aguda da
GR Q D R RUU QR SU P UR G D S UG UD SRU PDQD RP
letargia, hipotonia e sucção débil. Se a hiperbilirrubinemia
não é tratada, aparece hipertonia com hipertermia e choro
agudo de alta intensidade. A hipertonia manifesta‑se com
U URDU DP Q R GR S R R GR URQ R SURJU G QGR SDUD
apneia, coma, convulsões e morte. As crianças sobreviventes
apresentam a forma crônica da doença, com a tétrade paralisia
cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical
do olhar, displasia dentária e, ocasionalmente, de ciência
mental. Nesses RN, a ressonância magnética cerebral eviden
cia sinais bilaterais e simétricos de alta intensidade no globo
S O GR
428
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta
Bilirrubina sérica ( mg/dL)
342 As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbi
lirrubinemia indireta compreendem a fototerapia e a EST, e,
257
em alguns casos, a imunoglobulina VWDQGDUG QGR QR D
171 Os níveis de bilirrubinas para indicar fototerapia e EST, de
D RUGR RP GDG J D RQDO PSR G GD Q RQ UDP
resumidos nas Tabelas 1 e 2. A conduta frente aos resultados
da triagem para bilirrubina baseada no nomograma de Bhuta
0
ni também pode orientar a necessidade de fototerapia, confor
P JXLGHOLQHV da Sociedade Canadense de Pediatria9 (Tabe
la 3). A Figura 2 mostra níveis de bilirrubina total indicativos
G IR R UDS D RQIRUP ID RU G U R 10 Hoje há vários apli
 ICTERÍCIA NEONATAL • 1265

Tabela 1 Nível de BT para indicação de fototerapia e EST Tabela 3 Condutas diante de níveis de risco e fatores
em RN ≥ 35 semanas de idade gestacional8 preditivos em RN ≥ 35 semanas de idade gestacional9
Idade Bilirrubina total (mg/dL) Zona > 37 semanas 35 a 376/7 35 a 376/7
e CD negativo semanas ou semanas e
Fototerapia Exsanguinotransfusão CD positivo CD positivo
350/7 a 376/7 ≥ 380/7 350/7 ≥ 380/7 Alta Fototerapia Fototerapia Fototerapia
semanas semanas a 376/7 semanas
semanas Intermediária Investigação Fototerapia Fototerapia
a alta adicional ou
24 horas 8 10 15 18 necessita de
36 horas 9,5 11,5 16 20 tratamento

48 horas 11 13 17 21 Intermediária Cuidados de Cuidados de Investigação

a baixa rotina rotina adicional ou
72 horas 13 15 18 22 necessita de
tratamento
96 horas 14 16 20 23
Baixa Cuidados de Cuidados de Cuidados de
5 a 7 dias 15 17 21 24 rotina rotina rotina
Diminuir em 2 mg/dL o nível de indicação de fototerapia ou EST se doença
hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G6PD, asfixia,
letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia <
3 g/dL.
Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que: BT > 17 a 19 mg/dL e
colher BT após 4 a 6 horas; BT entre 20 e 25 mg/dL e colher BT em 3 a
4 horas; BT > 25 mg/dL e colher BT em 2 a 3 horas, enquanto o material da
EST está sendo preparado. 25

Bilirrubina total sérica (mg/dL)

Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo, colocar o RN
em fototerapia de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para
20
reavaliar a indicação de EST.
A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia
bilirrubínica ou se a BT estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos. 15
A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 8 a 10 mg/dL,
sendo a BT reavaliada 12 a 24 horas após suspensão para detectar rebote.
10

5
Tabela 2 Nível de BT para indicação de fototerapia e
EST em RN < 34 semanas de idade gestacional8 0
ao nascer 24 h 48 h 72 h 96 h 5 dias 6 dias 7 dias
Peso ao nascer Bilirrubina total (mg/dL) Idade
Fototerapia Exsanguinotransfusão
RN de baixo risco ( 38 semanas e bem)
1.001 a 1.500 g 6a8 11 a 13 RN de médio risco ( 38 sem + fat.risco ou 35 a 376/7 sem e bem)
RN de alto risco (35 a 376/7 semanas + fatores de risco)
1.501 a 2.000 g 8 a 10 13 a 15
2.001 a 2.500 g 10 a 12 15 a 17
Figura 2 Valores de BT para indicação de fototerapia e EST
Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença
hemolítica, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade na em RN ≥ 35 semanas de idade gestacional conforme nível
temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albuminemia < 3 g/dL. de risco.10

D R G O ODU IRUQ P Q DQ DQ DP Q D RQG D
D U RPDGD G D RUGR RP D U RP QGD GD DG P D
Americana de Pediatria, utilizando as variáveis valor de bilir
rubina total, tempo de vida e fatores de risco. Exemplo: Bilir
rubin Calc®.
IR R UDS D RP SUR R R ODU R P RGR PD O D
do nas últimas décadas. Visa a reduzir os níveis de bilirrubinas
que poderiam indicar EST. A e cácia desse tratamento depen
de do comprimento de onda da luz, da irradiância espectral e
da superfície corpórea exposta à luz.
Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no no
mograma de Bhutani et al., é preferível indicar fototerapia de
alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis especiais,
para aumentar a irradiância e a superfície corpórea exposta à
luz. Nesses casos, não deve haver interrupção de exposição do
RN ao aparelho sequer para mamar.
Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia in
G U D RQ URODGD SRU P R G IR R UDS D DQGR DGP Q
trada de maneira adequada. A doença hemolítica grave por in
compatibilidade Rh tem sido a principal indicação de EST. A
U DO D R G SUR G P Q R Q D R SRG SURG U O D
da morbidade, que inclui complicações metabólicas, hemodi
nâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas, além das
reações pós‑transfusional e enxerto‑hospedeiro. Na hemólise
por incompatibilidade Rh, a EST pode ser indicada logo após o
nascimento, quando BI > 4 mg/dL e/ou hemoglobina < 12 g/
dL no sangue de cordão. Em casos de hidropsia fetal, o proce
dimento inicia‑se somente após a estabilização das condições
ventilatórias, hemodinâmicas, do equilíbrio acidobásico e da
RUU R GD DQ P D
Na doença hemolítica por incompatibilidade Rh, a BT deve
ser determinada a cada 6 a 8 horas, e a EST, indicada se hou
ver elevação igual ou superior a 0,5 a 1 mg/dL/hora nas pri
meiras 36 horas de vida, ou ainda conforme os níveis de BT,
peso ao nascer e presença de fatores agravantes da lesão bilir
rubínica neuronal.
1266 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 16 NEONATOLOGIA
Nas doenças hemolíticas imunes, se houver aumento da
BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se aproximar de 2 a
3 mg/dL do nível de indicação de EST, pode‑se administrar
imunoglobulina VWDQGDUG endovenosa 0,5 a 1 g/kg em 2 horas
e repetir após 12 horas, se necessário.10
Hiperbilirrubinemia direta
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios hepáticos ou
doenças sistêmicas potencialmente graves. A icterícia coles
tática caracteriza‑se pelo aumento prolongado da bilirrubina
conjugada e é re exo da redução da excreção pelas células pa
renquimatosas hepáticas ou doença do trato biliar. A icterícia
causada pela BD elevada confere à pele um tom esverdeado ou
amarelo‑acastanhado opaco. As causas a serem consideradas
envolvem obstrução, sepse, doença do trato biliar, toxinas, in
amação e doenças metabólicas ou genéticas.
Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia grave, está
o aumento da bilirrubina conjugada > 1 mg/ dL, se BT < 5 mg/
dL, ou quando bilirrubina conjugada > 20% da bilirrubina total
se BT > 5 mg/dL.
A colestase é causada por uma obstrução extra ou intra‑he
pática ao uxo biliar e resulta em retenção no soro de substân
cias que normalmente são excretadas na bile, e o marcador
mais comum é a hiperbilirrubinemia conjugada. Apesar de
não ser neurotóxica, seu acúmulo é sempre patológico e deve
ser feito o diagnóstico de forma precoce em razão do potencial
de gravidade da atresia biliar, uma das causas mais comuns de
RO D
A icterícia pode ser o primeiro sinal de disfunção hepática.
Outras manifestações clínicas podem estar presentes, como uri
na de cor escura, fezes acólicas (descorada) e hepatomegalia.
Esses sinais contribuem para a identi cação da colestase, po
rém oferecem poucos indícios para de nição da etiologia, fa
zendo‑se necessários exames complementares que auxiliem na
diferenciação da patologia de base (Quadro 4). Entre as várias
causas, as mais prevalentes são a atresia de vias biliares e a he
SD Q RQD DO
A atresia biliar é de nida como ausência ou obliteração dos
ductos biliares extra‑hepáticos, sendo a principal indicação de
transplante hepático em crianças. Os recém‑nascidos desen
volvem icterícia progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e
SRG P DSU Q DU D RO D I DO Q U DQ R P D QR
início do quadro aparentam bom estado geral e adequado ga
nho de peso. Os testes laboratoriais apresentam níveis eleva
Quadro 4 Investigação inicial da hiperbilirrubinemia
direta
Hemograma completo, contagem de plaquetas
Bilirrubina total e direta, ALT, AST, fosfatase alcalina, glicose
Tempo de protrombina, albumina
α-1 antitripsina
Substâncias redutoras da urina
Ecografia abdominal
dos de bilirrubina conjugada, discretos ou moderados aumen
R G DP QR UDQ I UD O D R GD JDPD JO DP O
transpeptidase (GGT). Estudo brasileiro demonstrou que a
maioria dos pacientes é operada tardiamente (após 60 dias de
vida), situação relacionada a pior prognóstico. O encaminha
mento tardio dos pacientes com atresia biliar para correção ci
rúrgica continua sendo um problema em nível nacional, por
DQ R I QGDP Q DO R S G D UD D DS R DR
reconhecimento e diagnóstico precoce dessa patologia.
A hepatite neonatal idiopática é uma doença de causa des
conhecida; inclui‑se no diagnóstico diferencial da atresia, sen
do caracterizada por aumento prolongado da bilirrubina con
jugada e pelo achado histológico de células gigantes em
biópsia hepática.15
S Q RQD DO D DGD SRU RUJDQ PR UDP SR R
R UDP Q JD R D R DGD D RO D 1R D R G Q
I R GR UD R U Q U R SRU (VFKHULFKLD FROL a icterícia pode ser
o único sinal presente. Em infecções congênitas, como nos ca
sos de toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sí lis,
os recém‑nascidos também podem evoluir com icterícia coles
D 15
Erros inatos do metabolismo cursam com hiperbilirrubine
P D G U D RPR QR D R G JDOD R P D R UR Q P D
SD RORJ D G P U G DJQR DGD SU R P Q SDUD
início de um tratamento e caz e melhor prognóstico.
Considerações finais
A icterícia neonatal é uma das mais prevalentes manifestações
do período neonatal e precisa, em cada caso, ser compreendi
da, ter seu risco avaliado e ser abordada da forma mais ade
DGD SDUD SU Q U GDQR I UR PD RU SDU OD GR D R
não requer qualquer tratamento especí co.
Documento Cientí co do Departamento de Neonatologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre o tema, publicado
em 11/11/2012, emite as seguintes recomendações:
26. Aencefalopatiabilirrubínicaéumadoençaprevenívelesua
prevenção engloba várias intervenções, desde a assistência
pré‑natal às gestantes Rh (D) negativo até o acompanhamen
to da icterícia neonatal após a alta hospitalar.
27. EmrelaçãoaosRN≥35semanas,reforça‑sequeasaçõesmé
dicas consistem em:
• avaliar o risco epidemiológico de o RN evoluir com níveis
de BT elevados;
• promover apoio, assistência e supervisão contínua ao
DO DP Q R PD UQR G G R QD P Q R G UDQ D Q
ternação e após a alta hospitalar no primeiro mês de vida;
• realizar a alta hospitalar somente após 48 horas de vida e
o retorno ambulatorial em 48 a 72 horas para acompa
nhamento da icterícia, aleitamento materno, entre ou
tras intercorrências, conforme preconizado pela Socie
dade Brasileira de Pediatria e pelo Ministério da Saúde.
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• Conhecer o conceito, a prevalência e a classificação da
icterícia neonatal.
• Ter noções sólidas da fisiopatologia da icterícia.

• Identificar os fatores de risco para reinternação
hospitalar e encefalopatia, consagrados nos casos de
icterícia, e sua aplicabilidade na conduta a ser adotada
em cada caso.
• Reconhecer no nomograma de Bhutani os riscos de
cada caso e entender a sua predição para indicações
de tratamento da icterícia, observação ou alta
hospitalar no seguimento.
• Saber quando e como investigar a icterícia,
compreendendo o conceito de icterícia fisiológica.
• Utilizar com propriedade as curvas e tabelas de
indicação de fototerapia ou exsanguinotransfusão.
• Valorizar os casos de icterícia com aumento da fração
direta de bilirrubinas.
• Adotar adequada postura ante os pais, explicando a
icterícia do RN, o seu significado e a necessidade do
acompanhamento pós-alta.
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