DOENA HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Internato em Pediatria ESCS/SES/D Hospital Regional da Asa Sul Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Jnior Joo Paulo Campos Antunes. Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.

DOENA HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2) Me A negativa, Coombs indireto + RN O + e Coombs Direto + Apresentou intensa anemia e hidropsia no ps-parto Feita exsanguneotransfuso (ET) com concentrado de hemcias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulina Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6 vezes em relao ao controle ps-ET. Criana teve alta hospitalar com 25 dias de vida.No se conseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebral

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Idade (dias de vida) Bilirrubina Total Bilirrubina Direta Bilirrubina Indireta

2 dias
3 dias 5 dias 5 dias

18
19,2 20,6 23,8

3,79
2,5 13,2 11,8

14,21
14,6 7,6 12

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DEFINIO:

hemoltica neonatal causada pela destruio precoce dos eritrcitos do neonato, conseqente passagem transplacentria de anticorpos maternos ativos contra antgenos dos eritrcitos do neonato.

Doena

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Epidemiologia:

A doena hemoltica por incompatibilidade Rh particular por sua maior gravidade. A doena hemoltica por incompatibilidade ABO particular por sua maior freqncia.

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Epidemiologia:

As incompatibilidades ABO e Rh so responsveis por, aproximadamente, 98% dos casos de doena hemoltica neonatal. A associao das incompatibilidades ABO e Rh em um mesmo binmio me-filho reduz o risco de incompatibilidade Rh de 16 para 2%.

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Epidemiologia:

A doena hemoltica um distrbio que muito se beneficiou com os avanos ocorridos nas ltimas dcadas na medicina fetal, em especial o aprimoramento das tcnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma visualizao mais segura do feto, propiciando o aperfeioamento de procedimentos dirigidos a este.

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Epidemiologia:

Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canad. 50% 25%: introduo da exsangineotransfuso. 25% 13%: parto prematuro teraputico e amniocentese. 13% 2%: transfuses intraperitoneais e vasculares.

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Epidemiologia:

Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clnicas. 42,8% transfuso intraperitoneal (TIP)- 1985-1988. 2% transfuso intravascular (TIV)- 1995.

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Definio:

Presena de anemia hemoltica conseqente ao de anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG, dirigidos aos antgenos presentes nos eritrcitos do feto e ausentes nos eritrcitos maternos.

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Etiopatogenia:

Os determinantes antignicos Rh so transmitidos geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo Rh e dirigem a produo de vrios fatores dos grupos sanguneos (C, c, D, d, E e e). Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos especficos: 90% dos casos decorrem do antgeno D.

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Epidemiologia: Antgeno D: Existem diversas variaes, incluindo um grupo heterogneo chamado variante Du Esta variante pode ser falsamente tipada como Rhnegativa. Importncia clnica: eritrcitos Du-positivos podem estimular a produo de AC anti-RH (D) em indivduos Rh-negativos Resultado: pode levar a falhas na preveno com a imunoglobulina Rh (D)

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Etiopatogenia:

Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de 1ml) entra na circulao materna durante a gravidez, abortamento ou parto, a formao de anticorpos anti-D pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas nosensibilizadas.

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Etiopatogenia:

Uma vez ocorrida imunizao, doses menores de antgeno estimulam um aumento do ttulo de anticorpos. Frao 19S Frao 7S (IgG).

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Etiopatogenia:

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Fisiopatologia:

Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antgenos (Ag) presentes na membrana celular dos eritrcitos fetais. No bao estes complexos Ag-AC aumentam a quimiotaxia de macrfagos e estes promovem a ruptura da membrana e modificao na forma dos eritrcitos (esfercitos) causando hemlise.

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Fisiopatologia:

A anemia fetal causa hipxia tecidual, que por sua vez estimula a eritropoiese medular e extramedular (fgado e bao). A eritropoiese acelerada compromete a maturao eritride levando formao de eritrcitos nucleados.

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Fisiopatologia:

A eritropoiese heptica causa alteraes em sua arquitetura, com hipertenso portal, comprometimento da funo celular e produo de albumina. Isso leva a presso coloidosmtica e desenvolve-se edema generalizado.

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Fisiopatologia:
quimiotaxia de macrfagos

Fixao de AC aos antgenos Das clulas fetais esfercito

Ruptura da membrana

Adeso ao complexo Ag-AC

Maior fragilidade osmtica

Hemlise

Anemia

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Quadro Clnico:

Dependem da intensidade da hemlise. Segundo Bowman: Leve: anemia ausente ou muito leve. Nveis de hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina < 33,5mg/dL. No necessrio exsanguineotransfuso (EXT). Ocorre em cerca de 50% dos casos.

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Quadro Clnico:

Moderado (25% dos casos): hiperbilirrubinemia intensa. Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e nveis de bilirrubina , em cordo umbilical, indicam ET imediata e/ou ictercia precoce, com progresso rpida nas primeiras horas de vida.

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Quadro Clnico:

Grave : anemia progressiva e possibilidade de evoluo para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal. A hipoglicemia constitui um achado freqente (hipertrofia e hiperplasia das Ilhotas de Langherans). Manifestaes hemorrgicas tambm costumam ocorrer, provavelmente devido a trombocitopenia.

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Diagnstico:

Fetal deteco precoce no caso de antecedentes maternos (perdas fetais anteriores, ictercia neonatal grave em outros filhos, etc.).

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Diagnstico:

Neonatal verificao da tipagem sangunea. A sensibilizao materna indicada pela presena de AC anti-D (Coombs Indireto) Ao nascer, a confirmao do tipo sanguneo Rh+ do RN e negativo da me, acompanhada da positividade do teste de Coombs direto so elementos diagnsticos. Nos RN submetidos a transfuso intrauterina o Coombs direto negativo no afasta o diagnstico

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Diagnstico:

A intensidade poder ser avaliada pelo grau de anemia e hiperbilirrubinemia no perodo neonatal imediato, alm da presena de hepatoesplenomegalia, extenso do edema, petquias e sufuses hemorrgicas. No hemograma observam-se: anemia (Hb <13g;dL), eritroblastos e reticulcitos (a contagem de reticulcitos superior a 6%, podendo chegar a 30-40%)

ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Definio:

Sndrome neurolgica causada pelo depsito de bilirrubina indireta nas clulas do sistema nervoso central.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Etiologia:

Hiperbilirrubinemia

Maior risco quando associada a asfixia perinatal, doena hemoltica isoimune, deficincia de G6PD, prematuridade, estados de hiperosmolaridade e hipoalbuminemia (albumina: transportador da bilirrubina lipossolvel), pelo fato destes distrbios lesarem a barreira hematoenceflica e favorecerem a passagem do pigmento para o SNC.

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Tratamento Perodo Neonatal:

Objetivo: diminuio da hemlise e dos nveis de bilirrubina, alm da correo da anemia e das alteraes hemodinmicas presentes. A reanimao do RN dever ser realizada por equipe experiente, estabilizando o RN. Amostras de sangue do cordo devem ser enviadas para realizao de concentrao de hemoglobina, contagem de reticulcitos, tipagem sangnea, teste de Coombs direto e concentrao de bilirrubinas totais e fraes.

DOENA HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Tratamento:

Indicaes de ET logo aps nascimento: -RN com sinais de hidropsia fetal -Mes com antecedentes de perdas fetais ou neonatais por DH-Rh -Indcios de DH-Rh grave nesta gestao: Coombs indireto + (me), Coombs direto + (RN) e bilirrubina superior a 4,0mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 13g%.

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Tratamento:

Indicaes mais tardias de ET: - concentraes de bilirrubina superior a 0,5mg/dL/h nas primeiras 24h de vida -Nveis de bilirrubina correspondentes a 1% do peso de nascimento, para RN com at 1800g ao nascimento -Nveis de BI >18,0mg/dL em RN com peso > 1800g -Imediatamente aps ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorizao de bilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrlitos -Repetir ET quando forem atingidas as indicaes acima -Administrar 1U de plaquetas imediatamente aps a ET -Suporte nutricional, manuteno do equilbrio trmico e hidreletroltico.

Estratificao do Risco de Encefalopatia Bilirrubnica

Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Diretrizes para Fototerapia USAR A BILIRRUBINA TOTAL

Academia Americana de Pediatria

Diretrizes para Exsanguineotransfuso USAR A BILIRRUBINA TOTAL

Academia Americana de Pediatria

Em resumo

Nvel de Bil. Total Nvel de Bil. Total Plasmtica at 48 h Plasmtica 96 h Risco para DNIB* Os nveis de Bil Total Srica que definem interveno em (mg%) (mg%) (segundo RNPT ( AAP**) 35 sem)
Fototerapia Exsanguineo Fototerapia

Exsanguineo

Alto Risco para DNIB em RN de 35 37 sem IG) Moderado Risco (35 37 sem IG sem risco de DNIB) Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)

11

18

15

19

13

20

18

22,5

15

22

21

25

DNIB* : Disfuno Neurolgica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco: Anemia hemoltica iso-imune, deficincia de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nvel srico de albumina < 3.0 g/dl

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

H evidncia que a BI livre que neurotxica

(altos nveis podem produzir kernicterus) Na ausncia de ictercia obstrutiva, a BI melhor estimada pela medida da BT Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso

(altos nveis de BI pode aumentar em 10% a BD)

Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com:

BT de 18mg% e BD de 4,1mg%; BT de 27mg% e BD de 8,7mg%

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

RN com BD > de 3-4mg% - competio com BI na albumina com aumento de BL (bilirrubina livre) Assim, no descontar da BT a BD (exceo: BD maior que 50% da total) Relao BT/Albumina: correlao com a medida da BL A BL est em funo da BT e Albumina e aumenta assim que a relao BT/A aumenta

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

considerar a bilirrubina total Descontar a Bil. Direta somente nos casos em que esta for 50% da bilirrubina total. Se h necessidade de fototerapia, a presena de hiperbilirrubinemia direta no deve constituir uma contra-indicao.

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

RN

com Sndrome do Beb Bronzeado cuja bil.

total est no nvel de fototerapia intensiva e a fototerapia no est diminuindo o nvel

rapidamente, considerar exsanguineotransfuso.

A bil. direta no deve ser subtrada da bilirrubina

total na tomada de deciso para realizar

exsanguineotransfuso.

RELAO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA

correlaciona-se

com a bilirrubina livre (bilirrubina indireta no ligada albumina) que txica deve ser usada como fator adicional na deciso de uma exsanguineotransfuso

Relao B/A que deveria ser considerada para a exsanguineotransfuso (AAP, 2004)

Relao B/A para a Exsangineotransfuso (AAP, 2004)

Categoria de Risco

Relao B/A
(BT em mg% / Albumina em mg%)

RN >=38 0/7 semanas RN 35 0/7 36 6/7 semanas

Sem risco ou >=38 0/7 se alto risco para doena isoimune ou deficincia de G6PD.

8,0 7,2

RN 35 0/7 37 6/semanas

6,8

Se alto risco ou doena hemoltica isoimune ou deficincia de G6PD.

Outras Intervenes
Gamaglobulina endovenosa: RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial velocidade de hemlise Associar com fototerapia eficaz Devera ser submetido exsanguineotransfuso, 1g EV (nica): ET (RR = 0,23 Rh / 0,38 ABO)

Fototerapia independente do nvel de bilirrubina total

Usamos no RN com doena hemoltica com CD + Fenobarbital: Considerar o uso de albumina 1g/Kg Sem valor Com a fototerapia: no mais eficaz a fototerapia (tratamento de choque naque fase aguda) isolada Metaloporfirina: Inibio competitiva da hemo-oxigenase 6 mol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco

RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Devera ser submetido exsanguineotransfuso, independente do nvel de bilirrubina total

Considerar o uso de albumina 1g/Kg (tratamento de choque na fase aguda)

DOENA HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Uso da imunoglobulina humana Rh (D) -a proteo ocorre pelo bloqueio ou ligao no local
antignico das hemcias fetais Rh-positivas -dose: 250-300mcg IM at 72 hs aps o parto (90% das imunizaes acontecem no mento do parto), podendo ser feita at 28 dias aps o parto). Em grandes hemorragias transplacentrias (1/1000 partos), devem ser usadas doses maiores (600 at 900mcg.)

DOENA HEMOLTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh Uso da imunoglobulina humana Rh (D)

Indicaes: -me Rh-negativa, Du-negativa, Prova de Coombs indireta negativa -RN Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo

-Pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue do cordo umbilical (prova de Coombs direta) negativa para o fator Rh
-Durante a gravidez (com 28 semanas): se o parceiro for Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo Teoria da av: o feto Rh-negativo recebe hemcias da mes Rhpositiva (imunizao intra-tero): administrar imunoglobulina Rh (D) a toda menina recm-nascida Rh-negativa filho de mes Rh-positiva ou gmeo, cujo irmo for Rh-positivo

Bibliografia consultada
-Corra DM, Jr. Correa DM. Isoimunizao materna-Viso do
obstetra. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corra MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro 2006, p.303-309

-Leone CR, Sadeck LSR. Doena Hemoltica pelos sistemas Rh e ABO Viso do pediatra. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corra MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro 2006, p.310-314

Bibliografia consultada -Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia

neonatal. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corra MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 2006, p.485-495
Manuseio da hiperbilirrubinemia no recm-nascido pr-termo Autor: Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto Preveno da injria cerebral pelo kernicterus Autor: Vinod K Buthani (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto

Isoimunizao Rh Autor: Raquel Barreto Alencar

Feliz Natal e um ano de 2007 com muita luz!

Obrigado!