Índice

Introdução 2

Eritroblastose fetal 3

Incompatibilidade materno-fetal por grupo sanguíneo 3

Doença hemolítica do recém-nascido5

Teste de Coombs 8

Sensibilidade materno 10

Determinação do factor Du ou Rh…………………………………………………..11

Conclusão………………………………………………….………………………….15

Referências bibliográficas.………………………………………………………….16

1
 Introdução
Em decorrência da gravidade de que se revestem os casos de doença
hemolítica do recém-nascido, impõe-se a efetivação de um diagnóstico
precoce. A necessidade de um melhor conhecimento dos fenômenos que
determinam a entidade mórbida citada, bem como das medidas a serem
adotadas nesses casos, levou o nosso docente de Hematologia II ‘’Tiago
Castro’’ a mandar-nos pesquisar e elaborar este trabalho com os temas citado
na capa, com a finalidade de sintetizar os conhecimentos e técnicas atualmente
utilizadas.

2
 Eritroblastose fetal
A doença hemolítica do recém-nascido ou eritroblastose fetal é uma
enfermidade do feto e do recém-nascido caracterizada por uma anemia
hemolítica devido a incompatibilidade entre o grupo sanguíneo da mãe e do
feto descendente. Esta enfermidade recebeu o nome de eritroblastose fetal
devido ao frequente aparecimento de elementos vermelhos nucleados no
sangue periférico, que pro cedem da ativa proliferação existente no fígado,
baço e medula óssea como compensação da hemólise.

A eritroblastose fetal pode ocorrer durante a gestação, caso uma mulher Rh

negativo esteja grávida de uma criança Rh positivo. No final da gestação,
particularmente durante o parto e o deslocamento da placenta, pode acontecer
a passagem de pequenas quantidades de sangue fetal para a circulação
materna. O Rh é um dos grandes responsáveis pela eritroblastose fetal, ou,
doença hemolítica do recém-nascido (DHRN). Esta patologia implica na
completa destruição das hemácias de um feto, o que pode levá-lo a óbito

Incompatibilidade materno-fetal por grupo sanguíneo

Incompatibilidade Rh (isoimunização)

Comumente, não se antecipa nenhum problema quando os tipos Rh de sangue

são os mesmos tanto na mãe quanto no feto ou se a mãe for Rh-positivo e o
feto Rh-negativo.

Podem surgir dificuldades quando o tipo de sangue da mãe for Rh-negativo e o

do feto Rh-positivo. Geralmente a incompatibilidade resulta dos seguintes
eventos: o feto recebe do pai o antígeno D, que a mãe não possui; a mãe foi
sensibilizada ao antígeno D por uma gestação prévia ou exposição a
hemoderivados. Portanto, ela produz um tipo IgG de anticorpos anti-D em
resposta ao estímulo antigênico “booster” de pequenas quantidades de
hemácias fetais que cruzam a placenta durante a gravidez;
Como as hemácias maternas não possuem o antígeno D, elas não reagem
com os anticorpos. No entanto, o anticorpo IgG cruza a placenta e reage com
as hemácias no feto, com resultante hemólise. Em condições normais, esse
processo de isoimunização não tem efeito sobre o feto durante a primeira

3
gravidez com um feto Rh-positivo porque a sensibilização inicial aos antígenos
Rh raramente ocorre antes do início de trabalho de parto. Contudo, à medida
que quantidades maiores de sangue fetal são transferidos para a circulação
materna, durante a separação placentária, é estimulada a produção materna de
anticorpo. Durante a gravidez subsequente com um feto Rh-positivo, esses
anticorpos maternos previamente elaborados por células sanguíneas Rh-
positivo penetram na circulação fetal através da qual atacam e destroem os
eritrócitos fetais.

Como a doença começa in utero, o feto tenta compensar a hemólise

progressiva acelerando o ritmo da eritropoese. Em decorrência disso, hemácias
imaturas (eritroblastos) surgem na circulação fetal – daí o termo eritroblastose
fetal.

Incompatibilidade ABO

A doença hemolítica também pode ocorrer quando os principais antígenos

sanguíneos do feto são diferentes daqueles da mãe. Os principais grupos
sanguíneos são A, B, AB e O a incompatibilidade mais comum nesse grupo
sanguíneo no recém-nascido é entre uma mãe com grupo sanguíneo O e um
recém-nascido com grupo sanguíneo A ou B, conforme se observa na tabela
abaixo.

Potencial de Incompatibilidades ABO materno fetal.

Grupo Sanguíneo Materno Grupo Sanguíneo Fetal Incompatível

O A ou B
B A ou AB
A B ou AB

Segundo Miller, embora a doença hemolítica do recém-nascido por

incompatibilidade ABO seja mais frequente que aquela causada por
incompatibilidade Rh, a incompatibilidade ABO costuma ser menos grave e não
se encontra associada à morte fetal e neonatal nem às sequelas significativas
observadas na doença hemolítica Rh.

4
Doença hemolítica do recém-nascido

Na década de 1940, Landsteiner e Wiene, observaram que as hemácias

aglutinavam em soros de outros indivíduos. Esses cientistas, após a
imunização com cobaias e coelhos com hemácias de macaco, obtiveram um
soro que aglutinavam os glóbulos vermelhos desses macacos e dos humanos.
Desse experimento concluíram que na membrana das hemácias havia um
antígeno. Esse novo antígeno foi determinado Rh. No homem o fator Rh foi
encontrado em 85% de indivíduos de raça branca e foi denominado de Rh
positivo, ausente em 15% das pessoas brancas, denominado de Rh negativo.
O sistema Rh é o segundo sistema eritrocitário em importância clinica vindo
depois do sistema ABO. Contudo é o primeiro em complexidade, envolvendo
um total de 46 antígenos. O termo Rh positivo refere-se à presença do
antígeno D. Estão associados mais quatro outros antígenos: C, c, E, e esses
cinco antígenos respondem por cerca de 98 a 99% dos casos clínicos ligados
ao sistema Rh.
Na DHRN antígenos das hemácias fetais geram a formação de anticorpos da
classe IgG pela mãe, que têm a capacidade de ultrapassar a barreira
placentária. A sensibilização do antígeno D ocorre quando uma gestante RhD-
negativo é exposta a sangue RhD-positivo, resultando numa resposta imune
materna contra o antígeno D. Os anticorpos anti-Rh constituem a principal
causa da doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) e de reações
transfusionais hemolíticas tardias.
A DHPN causada por incompatibilidade do fator Rh (D) entre mãe e feto era
uma complicação bastante frequente no mundo, antes do aparecimento
da imunoglobulina anti-Rh (D) no final da década de 60. A administração
dessa imunoglobulina no puerpério ou após abortamento das mulheres Rh (D)
negativo permite a prevenção da maioria dos casos de aloimunização e DHPN.
Nos países onde a profilaxia desta doença é habitualmente realizada após o
parto ou aborto e também no período gestacional, houve considerável redução
na incidência da mesma. A partir da administração da imunoglobulina anti-D,
da comprovação da sua eficácia preventiva e de sua utilização rotineira, houve
sensível diminuição da incidência da doença nos países em que esse recurso é
utilizado. A presente revisão tem por objetivo descrever os fatores de risco

5
envolvidos na DHRN por incompatibilidade Rh.

Doença hemolítica do Recém-Nascido é um distúrbio sanguíneo de vida fetal

avançada ou do início da vida neonatal que pode ocorrer quando existe uma
incompatibilidade de grupo sanguíneo entre mãe e criança. A incompatibilidade
existe quando o feto possui um antígeno das hemácias, herdado do pai, e
ausente na mãe. Sabe-se que pode conceituar a doença hemolítica perinatal
(DHPN), ou eritroblastose fetal e do recém – nascido, como uma afeição
generalizada, que se acompanha de anemia, destruição das hemácias e
presença de suas formas jovens ou imaturas (eritroblastose) na circulação
periférica, com atividade persistente e anômala de focos extra-medulares de
hematopoese. Decorre, originalmente, de incompatibilidade sanguínea
materno-fetal; como elemento desencadeante intervém anticorpos da gestante,
específicos para antígeno localizado nas hemácias do concepto. A Doença
hemolítica decorrente de incompatibilidade entre o grupo sanguíneo da mãe e
do feto, quando este herda determinantes antigênicos do pai, resultando em
uma resposta imune da mãe in útero. Mas, isso só vai acontecer quando a mãe
for Rh- e o sangue dela entrar em contato com o sangue Rh+ do bebê. É três
vezes mais frequente em caucasianos do que em negros. A gravidade da
doença pode variar de apenas uma evidência laboratorial de hemólise (15%
dos casos) até anemia severa com hiperplasia compensatória dos tecidos
eritropoéticos, o que pode levar a hepatomegalia e esplenomegalia. A
atividade hematopoética aumentada justifica a significante presença de
eritrócitos imaturos, daí a denominação eritroblastose fetal. Em 98% dos casos
de DHRN (Doença hemolítica do Recém-Nascido) a incompatibilidade entre a
mãe e feto é atribuída aos sistemas Rh e ABO. Nos restantes 2% estão em
jogo grupo variado e incomum de anticorpos denominados irregulares. A
incompatibilidade pelo sistema ABO é responsável pela maioria dos casos de
DHPN; todavia, de pequena gravidade clínica, passam, pelo geral,
despercebidos. À discordância Rh se atribui contingente expressivo de
conceptos seriamente afetados. O feto passa a produzir maior número
eritroblastos, hemácias nucleadas e imaturas, lançados à corrente sanguínea
para suprir aquelas hemolisadas (quebradas, destruídas), daí o nome

6
eritroblastose fetal. A principal causa da Doença Hemolítica do Recém-nascido
é através da sensibilização materna.

Diagnóstico laboratorial no Teste de Coombs

O diagnóstico de incompatibilidade de Rh começa no pré-natal. Tenta-se

realizá-lo antes do nascimento do bebê através da pesquisa de anticorpos anti-
Rh no sangue materno, sendo confirmado após o parto pela determinação
da positividade do bebê para fator Rh. A confirmação do diagnóstico da
Eritroblastose fetal pode ser realizado através de amniocentese (através de
uma punção se faz a aspiração de uma pequena quantidade de liquido
amniótico, que banha o concepto) e análise de bilirrubina no líquido amniótico.
Níveis alterados de bilirrubina indicam hemólise fetal e pode haver a
necessidade de transfusão intra-uterina e ou a interrupção imediata da
gestação.
Também pode ser diagnosticada através do Teste de Coombs Indireto,
aumento de anticorpos anti-Rh na circulação materna e o Teste de Coombs
Direto, após o nascimento, pela detecção de anticorpos ligados a eritrócitos na
circulação fetal, a partir do cordão umbilical.
Quando se prevê a existência da doença hemolítica, o RN deve ser
examinado em busca de sinais da enfermidade. Colhe-se o sangue do cordão
umbilical e da extremidade de terminal da placenta para determinação do tipo
de Rh, grupo sanguíneo, teste Coombs, nível de hemoglobina, contagem
eritrocitária, contagem de eritrócitos nucleados e bilirrubina sérica. Examina-se
o bebê atentando-se a coloração da pele e ao aspecto geral, a cor da
vérnixcaseosa, ao tamanho do fígado e do baço e são observados o volume e
aspecto da placenta. O sangue do cordão umbilical é imediatamente colhido
para determinação do tipo de Rh e do teste anti-globulina (Coombs) direta. O
teste de Coombs direto, é muito importante no diagnóstico, pois se mostra
positivo quando existem anticorpos anti-Rh no sangue do bebê, mesmo na
ausência de evidências clínicas da enfermidade. O teste para tipagem de Rh
nem sempre é confiável, pois falsos resultados negativos decorrem da
presença de anticorpos anti-Rh aderidos às hemácias do bebê, interferindo
então, na tipagem do Rh.
O teste Coombs direto revela a presença de anticorpos maternos aderidos às

7
hemácias de um bebê Rh positivo. Os eritrócitos com doença hemolítica podem
estar recobertos por anticorpos anti-Rh. Esses provocarão hemólise das
células do bebê, porém podem interferir igualmente na atividade aglutinante da
tipagem do soro. As células do bebê nestes casos não aglutinam com o soro
anti-Rh sob condições normais de teste e assim parecem ser Rh negativos.
Quando a tipagem for Rh negativas, tornam-se necessário excluir a
possibilidade de falsa reação negativa, que ocorrem quando os anticorpos
maternos foram adsorvidos nas superfícies das hemácias do bebê interferindo
nos testes de aglutinação.
O teste de Coombs negativo exclui a presença de anticorpos nas hemácias
do bebê; um teste positivo indica que os anticorpos estão adsorvidos na
superfície das células. O diagnóstico de doença hemolítica depende em grande
parte da demonstração pelo teste de Coombs de que o bebê possui hemácias
positivas e de que essas estão recobertas de anticorpos anti-Rh a menos que a
incompatibilidade seja causada por grupo sanguíneo A ou B neste caso o teste
não é adequado. Outros achados laboratoriais de importância auxiliam no
diagnóstico indicando o grau de destruição celular; entre eles se enquadram os
níveis de hemoglobina, a contagem de eritrócitos, de hemácias nucleadas e de
reticulócitos. Outra evidência da doença é o aparecimento de icterícia,
especialmente se o tratamento não é instituído de imediato.

Teste de Coombs

O teste de Coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a presença de

anticorpos específicos que atacam as células vermelhas do sangue,
provocando a sua destruição e podendo levar ao surgimento de um tipo de
anemia conhecida como hemolítica.

Teste de Coombs direto

Avalia diretamente as células vermelhas do sangue, verificando se há

anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio
sistema imune da pessoa ou recebidos por transfusão. Esse teste normalmente
é realizado para detectar anemias hemolíticas autoimunes.

A amostra de sangue que contém eritrócitos é lavada e centrifugada para que

se restem apenas os possíveis anticorpos ligados aos eritrócitos e em seguida

8
é feito um preparado com anti-globulina (conhecida como reagente de
Coombs). Caso haja aglutinação das células, há o indicativo de que estavam
fortemente ligadas à globulina.

O teste de Coombs é realizado a partir de uma amostra de sangue, que deve

ser coletado em laboratório de análises clínicas. O sangue coletado é
encaminhado para o laboratório, onde serão realizados o teste de Coombs
direto, dependendo do objetivo.

No teste de Coombs direto, é adicionado o reagente de Coombs ao sangue do

paciente, permitindo a visualização de anticorpos que possam estar ligados às
hemácias. Já no teste de Coombs indireto, o sangue é coletado e centrifugado,
separando as hemácias do soro, que contém os anticorpos. Ao soro são
adicionadas hemácias 'pré-marcadas' com anticorpos com o objetivo de
verificar se existam auto-anticorpos presentes no soro e, consequentemente,
no sangue do paciente.

Para realizar o teste de Coombs não é necessário qualquer preparo, porém

alguns medicamentos podem interferir no resultado, por isso é importante
comunicar o médico o seu uso para que possa se feita orientação acerca da
sua suspensão.

Técnica

1- Colocar em um tubo de ensaio de vidro uma gota de suspensão de

hemácias a 5%
escolhidas para o teste, previamente preparadas em solução salina a 0,9%.
2 - Adicionar duas gotas de soro a ser testado.
3 - Acrescentar duas gotas de Albumina Bovina a 22% “Prothemo”. Misturar
bem.
4 - Incubar o tubo em Banho-Maria durante 15-30 minutos a 37ºC.
5 - Lavar as hemácias do tubo por três vezes com solução salina a 0,9%
secando bem as
bordas do tubo na última lavagem para retirar toda a solução.
6 - Acrescentar duas gotas do Soro Anti-Humano “Prothemo”. Misturar bem.

9
7 - Centrifugar imediatamente a 3 400 rpm por 15 segundos.
8 - Agitar suavemente o tubo para pesquisar a presença ou não de aglutinação

Interpretação

O resultado do teste de Coombs é negativo quando não existe o anticorpo que

provoca a destruição dos globos vermelhos, e por isso é considerado um
resultado normal.

Porém, quando o resultado é positivo, quer dizer que existe o anticorpo no

sangue e, por isso, se o resultado for positivo no teste de Coombs direto
significa que a pessoa pode ter uma doença como:

 Anemia hemolítica autoimune;

 Infecção por Micoplasma sp.;
 Sífilis;
 Leucemia;
 Lúpus eritematoso;
 Mononucleose.

O teste direto é utilizado na investigação de doenças autoimunes,

particularmente a anemia hemolítica. Porém, também pode ser utilizado após
uma transfusão de emergência ou para situações idiopáticas, como lúpus.

Sensibilidade materno

A Sensibilização Materna ocorre quando, mulheres Rh- produzem anticorpos

anti-Rh ao gerarem filhos Rh+. Durante a gravidez, e principalmente na hora do
parto, ocorrem rupturas na placenta, com passagem de hemácias da criança
Rh+ para a circulação da mãe. Isso estimula a produção de anticorpos anti-Rh
e adquirir a memória imunitária, ficando sensibilizada quanto ao fator Rh.
Na primeira gravidez a sensibilização é geralmente pequena e o nível de
anticorpos no sangue não chega a afetar a criança. Na hora do parto, porém, a
sensibilização é grande, de modo que, em uma segunda gestação, se o feto for
Rh+, o sistema imunológico já está preparado e "vacinado" contra o fator Rh+,
os anticorpos anti-Rh atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais,

10
processo que ocorre incessantemente ao longo de todo período da gestação,
facilitando assim um aborto natural.

Determinação do factor Du ou Rh

O sistema Rh apresenta um grande interesse clínico por seus anticorpos

estarem envolvidos em destruição eritrocitária imunomediadas, isto é, reação
transfusional hemolítica e doença hemolítica perinatal (DHPN). Os primeiros
relatos sobre sua importância começam por volta de 1600 como uma possível
causa de icterícia severa e morte fetal referida como “eritroblastose fetal’’.

A classificação rotineira do RhD refere-se somente a presença ou ausência do

antígeno RhD. Contrariamente ao sistema ABO, não há prova reversa, pois os
indivíduos não apresentam naturalmente anticorpos séricos contra o antígeno
RhD. A classificação RhD inicialmente era baseada na presença ou ausência
de aglutinação frente ao reagente anti-D policlonal à temperatura ambiente
(TA). Assim era estabelecido se o indivíduo era Rh positivo ou negativo. A
variante fraca do antígeno era pesquisada nos casos de resultados negativos à
temperatura ambiente, por meio do emprego da antiglobulina humana (AGH).
Frente a um resultado positivo apenas com a antiglobulina humana, a tipagem
RhD era liberada como Rh negativo Du positivo. Atualmente o termo correto é
antígeno D positivo fraco. Sua frequência era estabelecida por meio desses
critérios e variável de acordo com a população estudada. Estimava-se que
0,1% – 1% de caucasianos apresentava o antígeno D fraco.
No cenário mundial a produção de reagentes anti-D policlonais vem sendo
descontinuada devido ao fato de que a fonte destes reagentes é humana. Os
programas de prevenção da aloimunização eritrocitária, assim como a restrição
aos programas de aloimunização remunerada, diminuíram consideravelmente a
disponibilidade de doadores sensibilizados. Acrescido a esse fato, é consenso
que fontes de soro humano contendo anti-D devem ser reservadas para a
produção de imunoglobulinas para tratamento e prevenção de diversas
patologias, entre elas a Doença Hemolítica Perinatal. O desenvolvimento dos
reagentes monoclonais para tipagem sanguínea trouxe grande contribuição ao
arsenal imuno-hematológico. Hoje esses reagentes vêm substituindo os
reagentes policlonais com total eficácia.
Os anticorpos monoclonais são projetados em laboratório para reconhecer

11
especificamente marcadores proteicos especiais na superfície das hemácias
Os reagentes monoclonais anti-D são de origem humana e, dependendo do
clone, podem ser IgG ou IgM. Eles são comercializados separadamente
(Reagente IgG ou IgM) ou em misturas de clones (IgG + IgM). Esses reagentes
com mais de um clone apresentam grande probabilidade de detectar a maioria
dos antígenos D variantes. Uma boa escolha do reagente a ser utilizado na
prática laboratorial é essencial para resultados adequa dos. É importante a
identificação de reagentes monoclonais com abrangência bem estabelecida,
pois certamente eles virão a substituir os reagentes policlonais. Existe uma
grande preocupação em relação ao antígeno D parcial VI. Indivíduos com esse
fenótipo são susceptíveis à formação de anti-D quando expostos ao antígeno
RhD, pois esses antígenos possuem múltiplas alterações em seus epítopos.
Muitos laboratórios escolhem os reagentes baseados na capacidade de
detecção ou não do antígeno D VI. É recomendável a utilização de dois
diferentes reagentes. Um deve detectar e o outro não deve detectar a variante
DVI. Na técnica de gel-teste, muitos cartões para a classificação já apresentam
dois microtubos contendo diferentes reagentes anti-D. Já estão também
disponíveis no mercado antissoro anti-D líquidos com diferentes clones,
podendo ser adquiridos reagentes compostos por mistura de clones ou
reagentes apresentando apenas um clone IgG ou IgM. Alguns cartões.

Uma classificação correta da presença ou ausência do antígeno RhD e de suas

variantes na membrana eritrocitária de um indivíduo é de grande importância,
pois o antígeno RhD é o mais imunógeno em relação aos demais antígenos
eritrocitários conhecidos.

Etapas importantes na classificação RhD:

1. Escolher o reagente anti-D de acordo com a sua aplicação (doadores ou
pacientes);
2. Conhecer seu clone e sua abrangência;
3. Utilizar o reagente controlo quando estiver preconizada sua utilização;
4. Pesquisar a variante fraca sempre que o resultado inicial for negativo;
5. Não liberar o resultado em caso de dúvida e sempre que o controle de RhD
for positivo;
6. Se possível. Usar dois reagentes com clones diferentes (IgG e IgM);

12
7. Seguir as diretrizes estabelecidas na Portaria GM/MS nº 2712/2013.

Sugestão de Técnica em tubos de hemólise:

1. Identificar dois tubos de ensaio, como RhD e CTL;
2. No tubo identificado como RhD, colocar uma gota do reagente anti-D e, no
tubo identificado como CTL, uma gota do reagente Controlo de RhD;
3. Aos dois tubos adicionar uma gota de suspensão de GV a 3% – 5% em
solução salina;
4. Homogeneizar e centrifugar os dois tubos a 3400 rpm por 15 segundos;
5. Ressuspender o sedimento, agitando delicadamente os tubos, e ler
macroscopicamente a aglutinação;
6. Se o teste for negativo (aglutinação ausente), proceder conforme indicado no
teste para pesquisa
de RhD fraco.

Pesquisa da variante fraca do antígeno D:

1. Incubar ambos os tubos (D e CTL) por 15 minutos em banho-maria a 37ºC;
2. Lavar os glóbulos vermelhos (GV) de cada tubo três vezes, em solução
salina fisiológica;
3. Decantar completamente por inversão rápida dos tubos, após a última
lavagem;
4. A cada tubo, acrescentar duas gotas de soro antiglobulina humano de amplo
espectro ou soro de Coombs;
5. Centrifugar a 3.400 rpm por 15 segundos;
6. Ressuspender o “botão” de GV, por agitação delicada, e examinar para
aglutinação macroscópica;
7. Anotar os resultados.

Interpretação dos resultados

Havendo ausência de aglutinação em ambos os tubos, classifica-se o sangue
como RhD negativo.
Quando ocorre aglutinação apenas no tubo marcado D, o sangue deve ser
classificado como RhD positivo fraco.

13
Se ambos os tubos, D e CTL, aglutinarem, não considerar o indivíduo como
RhD positivo. Nesse caso, considerá-lo como tendo um teste de Coombs direto
positivo, provavelmente por sensibilização de seus GV por auto-anticorpos.
Caso não haja tempo de realizar estudos mais aprofundados, na vigência de
uma transfusão de urgência, escolher para essa transfusão hemácias RhD
negativo.

14
 Conclusão
O mecanismo da Doença Hemolítica ou Eritroblastose fetal tem sido avaliado
qualitativamente com mais segurança e clareza através das pesquisas e testes
realizados por médicos e pesquisadores na área de imunologia e Hematologia.
Nos últimos anos houve considerável avanço no diagnóstico, tratamento e
prevenção da doença. Assim é possível afirmar que podemos chegar ao fim da
Doença Hemolítica ocasionada pela incompatibilidade de fator Rh, como
problema clínico maior. Concluímos com isso que o importante é que haja cada
vez mais um programa que conscientize as mulheres a respeito do pré-natal
correto, onde pode ser avaliado o tipo sanguíneo da mãe, adiantando assim um
diagnóstico de alerta para a sensibilização das hemácias maternas no
momento do parto, podendo evitar assim, uma futura Doença Hemolítica do
Recém Nascido na próxima gestação.

15
 Referências bibliográficas
ARAÚJO F et al. “Determinação pré-natal do genótipo RHD por métodos
não invasivos” Progr Diag Trat Prenat 15(3): 126-132, 2003
BAIOCHI E, Camano L, Sass N, Colas OR. Frequências dos grupos
sanguíneos e incompatibilidades ABO e RhD em puérperas e seus recém-
nascidos. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(1):44-6.
BEIGUELMAN B. Os Sistemas Sanguíneos Eritrocitários. Ribeirão Preto,
SP: FUNPEC Editora, 3a Edição, 2003. ISBN 85-87528-56-4.
CARVALHO, Manuel De. Tratamento da icterícia neonatal. Jornal de
pediatria, Vol. 77, Supl.1, 2001
GONÇALVES, et al, Doença Hemolítica Perinatal –caso clínico,
In:ActaPediatr. Port., 2001; nº6; Vol. 32 :385-8
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual técnico: gestação de alto risco. 3ª ed.
Brasília: Secretaria de Políticas Públicas, Área Técnica da Saúde da Mulher;
2000.
MIYADAHIRA S. Prevenção da aloimunização Rh. Rev Assoc Med Bras.
2000;46(4):308-9.
PALMINHA,J.,Carrilho E., Orientação diagnóstica em Pediatria. Vol. 3, 2003,
1017-1024.
VALÉRIO M, Aguiar M. Doença Hemolítica Imune do Recém-nascido. In:
Manual Prático de Neonatologia. Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais,
Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental EPE,
2012: 159-162.
VALVERDE M.L., R.G.Agüero, E.González, Epidemiología de
laincompatibilidadmaterfetal de los grupos sanguíneos. In:Sección de
Medicina Perinatal de la S.E.G.O. Manual de Asistência a la Patologia
Obstétrica. Zaragoza. InoReproducciones.1997:271-87.
WAGLE,S., Deshpand, P., Hemolyticdiseaseofnewborn, www.
emedicine.com, 2003.
WHALEY, Lucille F.; WONG, Donna L. Enfermagem pediátrica: elementos
essenciais à intervenção efetiva. 2. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
c1989. 910 p.
Site Hemoped: http://www.hemoped.com/arquivo/DHRN.pdf

16