DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL DEVIDO À ISOIMUNIZAÇÃO RH

Conceito

A doença hemolítica perinatal por isoimunização é uma anemia que acomete o feto
durante a vida intrauterina, causada pela imunização da gestante por diferentes
antígenos existentes no sangue fetal e ausentes no sangue de la madre. Estosantígenos
que dão origem à formação de anticorpos. o sistema reticuloendotelial materno que
assume a forma de aglutininas contra os glóbulos vermelhos fetais. Estas últimas
atravessam a barreira placentária e causam anemia hemolítica no feto.

A magnitude da anemia fetal resultante dependerá do grau de destruição globular e da

eritropoiese compensatória.

Os principais antígenos responsáveis por essa imunização pertencem aos sistemas ABO
e Rh, este último correspondendo às formas mais graves da doença.

Frequência

Aproximadamente 95% dos casos de doença hemolítica perinatal (DHP) são devidos ao
mecanismo supracitado, sendo 90% deles em resposta ao antígeno e os outros 5% a
outros antígenos como: C, c, E, e, onde o A mais frequente e a mais grave é a causada
por c.

Risco de sensibilização

Existem fatores de risco la gestante Rhnegativos para sensibilizar ou aumentar uma

sensibilização já estabelecida. A maioria está relacionada ao risco de hemorragia fetal-
materna. Estes são:

 aborto
 Amniocentese
 versão externa
 Trauma abdominal, natimorto
 Uso de ocitocina
 Parto instrumental ou traumático
 Cesariana
Existe um grupo de condições em que a hemorragia fetal-materna é superior a 15 ml
(macro hemorragia) que são:

 Placenta prévia
 Descolamento prematuro da placenta inserida normal
 Gravidez múltipla
 Parto patológico com remoção manual da placenta
Nestas condições, o risco de sensibilização é muito elevado.
Existem fatores que podem modificar o risco de sensibilização:

 Compatibilidade ABO entre mãe e feto

 Taxa e volume de passagem transplacentária de eritrócitos fetais
 Transfusão de sangue incompatível e
 resposta individual
Diagnóstico de isoimunização pelo fator Rh

Conduta a seguir na consulta de pré-natal

1 . Elaboração da história clínica, onde serão coletados os dados sugestivos desse
conflito

a) História de transfusões ou hetero-hemoterapia. Determinar se houve alguma reação

transfusional.

b) História obstétrica: o nascimento de outras crianças acometidas com anemia,

icterícia, hidropisia fetal, natimortos e abortos prévios, sugerem a possibilidade de
isoimunização.

c) História pediátrica que inclui o estado dessas crianças e a referência de transfusões de

sangue.

2.- Investigação do grupo sanguíneo e fator Rh a todas as gestantes que comparecerem à

consulta de pré-natal pela primeira vez.

É também aconselhável realizar esta investigação a todas as grávidas para as quais se

considere a interrupção da gravidez. Se a descontinuação for decidida, o risco futuro
deve ser explicado.

a) Se o paciente for Rh negativo: investigar o grupo sanguíneo e o fator Rh do marido.

b) Se o marido for Rh negativo, não deve haver conflito.

c) Se o paciente for Rh negativo e houver histórico de doença hemolítica relacionada ao

parceiro: proceder à realização do provável genótipo deste último devido ao possível
conflito entre subgrupos.
d) Se o paciente for Rh positivo, mas houver história de doença hemolítica que não seja
decorrente de conflitos ABO, o genótipo também deve ser determinado, devido ao
possível conflito entre os subgrupos Rh.

e) Havendo conflito potencial (paciente Rh negativo e marido Rh positivo), realizar a

investigação de anticorpos maternos (Coombs indireto) conforme esquema a seguir:

 Nas primigestas: Coombs indireto em consulta de captação, às 20, 28, 36 e 40

semanas. Também imediatamente após o parto e 3 ou 6 meses após o parto, verificar
a presença de anticorpos ou, se Coombs for negativo, determinar a eficácia
alcançada com la prevención. Estafrequência de realização favorece os critérios de
inclusão da gestante para profilaxia anteparto .

 Em gestantes com histórico de diversos eventos sensibilizantes prévios (abortos,

partos, transfusões, etc.), recomenda-se a realização do Coombs indireto em
consulta de avaliação, às 20, 24, 28, 32, 36 e 40 semanas, imediatamente após o
parto e 3 e 6 meses depois com o mesmo objetivo já expresso.

Se a determinação dos anticorpos se tornar positiva (Coombs indireto), um conflito

real é diagnosticado, a isoimunização está presente e o paciente precisa de tratamento
especializado.

e) A determinação de Coombs indireto será então realizada mensalmente até a 32ª

semana, e a cada 15 dias até o final da gestação ou até o momento da conduta obstétrica.

Isso permite fazer uma curva de título que ajuda a diagnosticar o caso.

Títulos de 1:2 a 1:8 são considerados títulos baixos.

Títulos de 1:16 ou 1:32, segundo diferentes autores, são considerados altos e requerem
estudo do líquido amniótico para estabelecer o grau de acometimento fetal.

Lembre-se que a curva de Coombs indireta

apenas suscita: pacientes sensibilizados;
em nenhum momento do grau de envolvimento fetal

No entanto, a evolução da curva de Coombs ajuda a avaliar o caso e estabelecer um

prognóstico.

 Aumento de valores: reativação do processo que piora o prognóstico. Às vezes

há uma elevação desses valores, principalmente no início da gravidez e pára mais
 tarde sem subir mais. Isso pode ser devido a uma reação inespecífica (reação
mnésica) que não tem sentido.

 Um platô ou estabilização: pode ser interpretado como uma reação inespecífica

e, portanto, tem bom prognóstico.

 Uma descida da curva: principalmente se ocorreu no último terço da gravidez e o

faz de forma abrupta, às vezes é consequência de uma intensa agressão hemolítica,
como ocorre com a hidropisia fetal.

Estudo do líquido amniótico

A espectrofotometria do líquido amniótico é atualmente o método mais utilizado para

avaliar prognóstico e comportamento frente à isoimunização. A amniocentese é repetida
quando necessário, de acordo com o resultado da la espectrofotometría.
Laamniocentese, por si só é de grande valia, pois permite a observação macroscópica da
coloração amarelada do líquido amniótico, o que indica a presença de bilirrubina e
também permite o estudo da maturidade fetal.

Em centros desenvolvidos, também possibilitaria determinar o Rh do feto (DNA) e

poder estabelecer critérios de exclusão, caso o feto seja Rh negativo.

O objetivo de obter a amostra de líquido amniótico é realizar espectrofotometria sobre

ela, comparando as diferenças de densidade óptica (∆ OD) do líquido problemático e
aquele considerado normal para aquela idade de gestação.

O líquido obtido pela amniocentese é centrifugado, filtrado e as leituras são feitas em

diferentes comprimentos de onda que são registrados em papel semi-logarítmico para
realizar os cálculos.

A diferença (∆) de OD obtida a 450 mμ é levada para gráficos diagnóstico-prognóstico.

uso do gráfico de Liley que combina a idade gestacional com os diferentes ∆DO é
difundido internacionalmente .

Este gráfico tem 3 zonas:

Zona inferior: Fetos não afetados ou muito levemente afetados. Geralmente

corresponde ao nascimento com Hb de 13,9 g/dL.
Zona média: Fetos afetados que estão associados a casos graves, se estiverem muito
altos dentro da zona, e casos mais leves, se cair. Geralmente correspondem a crianças
com Hb de 8 a 13,9 g/dL.

Área alta: mau prognóstico. Com bebês gravemente afetados que requerem transfusão
intrauterina ou interrupção imediata da gravidez, se houver maturidade fetal.
Geralmente corresponde a Hb < 8 g/dL.

Alguns gráficos como o de D'Ambrosio estudam o líquido amniótico a partir da 20ª

semana.

Quando na amniocentese o líquido se mistura com sangue ou há mecônio, introduzem-

se erros na interpretação, pois a leitura dola DO.

valor do ultrassom

A ultrassonografia é de valor insubstituível no diagnóstico e na conduta que deve ser

seguida.

Além do diagnóstico da idade gestacional, biometria fetal, estado de bem-estar fetal e

suporte para realização de técnicas invasivas, como amniocentese, cordocentese e
transfusão intrauterina, também estabelece elementos precoces de deterioração fetal e
outros sinais acompanhantes da entidade. :

 Edema fetal
 Aumento do fígado fetal
 Aumento do diâmetro da veia umbilical
 derrame pericárdico
 halo cefálico
 cardiomegalia
 ascite
 Alterações placentárias: placenta estendida, edemaciada, com modificação de sua
arquitetura
 edema do cordão umbilical
 Hidrâmnio (precoce)
Fluxometria Doppler

Há alguns anos, a utilização da medida da velocidade máxima de fluxo da artéria

cerebral média (ACM) foi sugerida como método não invasivo no diagnóstico de
anemia fetal, o que evita a prática de procedimentos invasivos em ambientes com
técnica e pessoal treinado.

cordocentese

A amostra de sangue da veia umbilical pode ser obtida a partir da 24ª semana e, nos
casos com espectrofotometria, resulta nas zonas 2 ou 3. Também permite a realização
de estudos de Grupo, Rh, hemoglobina, hematócrito, bilirrubina e Coombs direto. Seu
uso não é rotineiro, o pus tem riscos e produz maior isoimunização que a amniocentese.

A decisão de quando realizá-la é baseada na história obstétrica prévia, títulos de

Coombs e sua elevação, resultados da espectrofotometria do líquido amniótico e
achados ultrassônicos.

Resultados de hemoglobina fetal obtidos por este procedimento:

Normal: > 11g/dL

Moderadamente afetado: entre 8 e 11 g/dL.

Muito grave: < 8 g/dL.

É prático, ao realizar a cordocentese, preparar sangue para transfusão intrauterina para

que, caso os valores fetais de Hb e Hct indiquem gravidade, ela possa ser realizada no
mesmo procedimento.

Dirigindo

O tratamento la EHPadota 2 formas: a interrupção da gestação e a transfusão

intrauterina.

Fatores que orientam o tratamento:

• História obstétrica detalhada,

• zigosidade do marido,

• Presença de polidrâmnio,

• Elevação progressiva dos títulos de anticorpos por Coombs indireto e

• Grau de envolvimento fetal por espectrofotometria de líquido amniótico.

Resultados na Zona 1:
Bom prognóstico, feto Rh positivo levemente afetado ou feto Rh negativo. Pode ser
repetido a cada 2 semanas. Geralmente, pode-se esperar até o final da gravidez.

Resultados na Zona 2:

Repita a amniocentese a cada 10-15 dias. Vigilância próxima. Estudos de bem-estar

fetal. Indução da maturação pulmonar fetal. Geralmente é necessário interromper a
gravidez antes do termo avaliando o caso integralmente.

Resultados na Zona 3:

Antes da 32ª semana: transfusão intrauterina. A partir disso: indução da maturação

pulmonar fetal, estudo do bem-estar fetal e interrupção da gravidez, após avaliação
abrangente.

O julgamento não deve ser baseado no

resultado

de um único estudo do líquido amniótico,

mas em estudos repetidos.

Transfusão intrauterina (TIU)

É o tratamento indicado para fetos gravemente acometidos pela anemia e que morreriam
in utero ou evoluiriam para feto hidrópico. Pode ser feito a partir da 26ª semana e não
além da 34ª. É realizado com intervalos variáveis de acordo com o caso em questão.

Por muito tempo foi realizada a IUT intraperitoneal. Atualmente, a técnica intravascular
é praticada por cordocentese.

Este procedimento tem inúmeros riscos:

 Morte fetal: até 10%,

 bradicardia,

 PRH

 parto prematuro,
  RPM,

 Hipóxia fetal.

La TIUPode ser realizado a 1 acada 3 semanas, dependendo de cada gestante, de acordo

com o hematócrito (Ht.), que é realizado após o término do procedimento.

O sangue a ser transfundido é 0 Negativo com menos de 3 dias de extração, irradiado e

com Hct. de 70 a85 Vol/%.

A quantidade a ser transfundida é baseada em critérios variáveis. Regra geral: às 24

semanas 40 ml e 10 ml por cada semana adicional.

Cuidados na sala de parto

Se criança afetada:

Neonatologista presente,

Não aperte o cordão imediatamente, pois é mais prejudicial para a criança doente,

Obter uma amostra da veia umbilical para grupo sanguíneo, Rh, determinação de
bilirrubina, Hto, hemoglobina, reticulócitos e Coombs direto,

Não aperte o cordão (isso altera o resultado dos exames complementares),

Obtenha uma amostra de sangue do calcanhar do recém-nascido, caso não tenha sido
obtida do cordão.

Se criança não afetada:

Faça os mesmos cuidados com o cordão e obtenha uma amostra para grupo sanguíneo,
Rh e Coombs direto.

Previsão

O estudo do grau de envolvimento fetal apresenta riscos que podem ofuscar o

prognóstico:

Materno:

 Infecção, por manobras invasivas,

 Sensibilização aumentada, devido a procedimentos invasivos e, às vezes, trauma por
atravessar a placenta,

 Perfuração de órgãos em procedimentos invasivos,

 Aumento do risco cirúrgico,

 Atonia uterina, algumas vezes, pela associação com hiperdistensão uterina por
gravidez múltipla, hidrâmnios, feto hidrópico, entre outros.

 Hemorragia do parto, relacionada à atonia uterina.

 Associação com pré-eclâmpsia e diabetes, devido ao risco aumentado de

sensibilização nessas condições, favorecida por alterações placentárias que
permitem a passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna em maior
quantidade.

Fetal

 Estão relacionados com a história obstétrica materna,

 Grau de imunização anterior,
 Compatibilidade ABO do casal,
 zigosidade do pai,
 Coombs indiretos que surgem desde o início da gestação,
 Espectrofotometria antes da 34ª semana,
 Infecção.
Prevenção

Considerações gerais:

Supressão da imunização Rh

Há evidências de que 20 μg (100 UI) g de imunoglobulina anti-D suprime o efeito de 1

ml de eritrócitos fetais ou 2 ml de sangue fetal, por passagem transplacentária ou por
injeção acidental.

A imunoglobulina cubana anti-D (anti-D IgG) tem uma apresentação única em Bbos de
250 μg que pode, portanto, cobrir hemorragias transplacentárias (HTP) de até 12 ml de
eritrócitos fetais, o que representa 99% de todos os HTP.

A tendência internacional é administrar uma dose de 50 μg em eventos sensibilizantes

antes de 12 semanas. Em muitos países, eles administram, na profilaxia pós-natal, uma
dose de 100 μg.

A prevenção pode ser favorecida por medidas gerais que impeçam a passagem de
hemácias fetais para a circulação materna, o que ocorre em:

 manobra de Kristeller,

 uso de ocitocina,

 manobra de credo,

 Cesariana,

 curetagem uterina,

 amniocentese e

 remoção manual da placenta

Portanto, esses procedimentos devem ser reduzidos ao mínimo.

Em pacientes pré-eclâmpticas e diabéticas, devido às alterações placentárias existentes,

as medidas gerais devem ser extremas e a adesão à profilaxia medicamentosa.

A prevenção pode ser realizada na fase pré-concepcional, educando as mulheres em

idade fértil sobre os riscos do aborto e o uso de Ig G anti D nestes casos.

Também do risco do uso de hemoderivados em pacientes com doenças crônicas como:

falcemia, trombopatia, anemia, entre outras.

Universo de pacientes a serem protegidos com Ig G anti D em um Programa de

Proteção a Medicamentos:

População de gestantes Rh-negativas não sensibilizadas com marido Rh-positivo, que

representam aproximadamente 10% do total de partos anuais. Para profilaxia pré e pós-
natal.

População de pacientes Rh negativo não sensibilizadas atendidas para interrupção da

gravidez por qualquer método. Elas representam 10% das interrupções registradas no
ano.

População de pacientes Rh negativo não sensibilizadas que sofreram aborto espontâneo.

População de pacientes Rh-negativos não sensibilizados admitidos por gravidez

ectópica ou neoplasia trofoblástica gestacional.

População de pacientes Rh negativo não sensibilizadas que recebem regulação

menstrual (lembre-se que uma alta porcentagem são abortos).

População de pacientes que sofrem de outros eventos sensibilizantes.

Doses de Ig G recomendadas para cada grupo:

1. Profilaxia pós -natal : Administrar 250 μg de IgG anti D a qualquer mãe Rh

negativo no pós-parto imediato Du negativo e Coombs indireto negativo com Rh
+ recém-nascido, Coombs direto negativo.

2. Em abortos antes de 12 semanas e regulação menstrual : 50 μg de Ig G anti D,

IM imediatamente após o procedimento.

3. Gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional : 250 μg de IgG anti D,

IM, imediatamente após a intervenção.
4. Para profilaxia pré -natal : administrar 250 μg de IgG anti D IM, na semana 28
e na semana 34. Nesses casos, a profilaxia pós-natal também é administrada.

5. Outros eventos de sensibilização:

 Em amniocentese diagnóstica ou terapêutica e biópsia coriônica: 250 μg Im de Ig

anti D.

 Baixa inserção placentária com episódios de sangramento durante a

gravidez: 250 μg Im de Ig G anti D no primeiro sangramento. Repetir em 6
semanas se os episódios de sangramento se repetirem e realizar profilaxia pós-
natal.
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