ADDHIME

Casos clínicos 4
GRUPO 5:

Ribeirão Preto, 26 de junho 2018

Caso Clínico I

PM, 35 anos, sexo masculino, cambista, notou aumento no abdome à esquerda ao

tomar banho e sudorese intensa durante a noite.
Exame físico: médico detectou grande esplenomegalia, sem outras alterações, com
os seguintes exames:

a) Hematológico:
GV: 4,9 x 106 / mm3
Hb: 14,0 g/dl
Ht: 43%
VCM:87,75fl
HCM:28,57pcg
CHCM:32,56%

GB: 183.000/mm3

Contagem Relativa: Contagem Absoluta:

Neutrófilos: 63%

Mieloblastos: 1%

Pró-mielócitos: 7%

Mielócitos: 3%

Metamielócitos: 10%

Bastonete: 7%

Segmentado: 37%

Basófilos: 5%

Eosinófilos: 6%

Linfócitos: 19%

Monócitos: 5%

Plaquetas: 480.000/mm3

Série vermelha: sem alterações morfológicas.

Série Branca: (relatar alterações numéricas)
Sem alterações degenerativas.

Extensão Sanguínea
Perguntas:
1) Qual a suspeita clínica? Explique a resposta.

A suspeita é de que a paciente tenha Leucemia mielóide crônica . Isso pode

ser confirmado por alguns sinais clínicos e hematológicos apresentados como:
esplenomegalia, sintomas de hipermetabolismo evidenciado pelo suor noturno,
leucocitose, aumento de basófilos circulantes , contagem alta de plaquetas , medula
óssea hipercelular com predominância granulopoética .

2) Quais seriam os exames laboratoriais importantes para o diagnóstico

diferencial com outras doenças hematológicas? Deveríamos fazer o
diagnóstico diferencial entre quais outras potenciais doenças?

Análise morfológica do esfregaço sanguíneo e citogenética, imunofenotipagem,

mielograma, citometria de fluxo, biópsia de medula, cariótipo de medula óssea, PCR
qualitativo para identificação do transcrito BCR-ABL1 e PCR quantitativo. Deverá
ser feito o diagnóstico diferencial para leucemias mielóides agudas ou crônicas,
leucemias linfóides agudas ou crônicas, policitemia vera, metaplasia mieloide
agnogênica (MF), trombocitemia essencial (TE).
3) Quais as terapias empregadas no tratamento dessa doença?

O tratamento consiste em inibidores da tirosinaquinase (TKI) como o imatinibe que

foi desenvolvido como um inibidor específico da proteína de fusão BCR-ABL1 e
bloqueia a atividade da tirosinaquinase por competir com o ATP, sendo eficaz na
redução do número células leucêmicas na medula óssea . O BCR-ABL1 é produto
de uma translocação recíproca dos braços longos dos cromossomos 9 e 22 do
cromossomo Filadélfia .Com o tratamento os pacientes tendem a se tornarem
negativos para transcritos BCR-ABL1 . Há também o inibidor de segunda geração
da tirosinaquinase , o dasatinibe e o nilotinibe . O primeiro é um inibidor de múltiplas
quinases sendo eficaz para casos de resistência ao imatinibe em que o gene
BCR-ABL1 sofreu mutações . O segundo tem uma ação parecida com o imatinibe,
porém apresenta maior afinidade pela quinase já citada .
Também trata-se com hidroxicarbamida , um quimioterápico que controla e mantém
a contagem de leucócitos , mas não reduz a porcentagem de células BCR-ABL1
positivas. E por último , há um tratamento curativo da LMC , sendo este o
transplante de células tronco , porém é uma cirurgia arriscada e corre-se o risco de
ter recidiva .

4) Como monitorar a resposta terapêutica? E a adesão ao tratamento?

Durante o tratamento com o imatinibe o paciente é monitorado por análise

cariotípica da medula óssea aliado ao PCR por transcritos BCR-ABL1 na medula
óssea ou sangue. São feitos exames a cada 3 ou 6 meses da medula óssea para
evidenciar a resposta citogenética completa (CCyR) ou seja, verificar a ausência de
metáfases Ph-positivas na medula. Obtendo-se a resposta há um quantificação
realizada por PCR dos transcritos BCR-ABL1 no sangue em intervalos regulares. A
resposta ao tratamento com imatinibe pode ser classificada em ótima, subótima ou
insatisfatória.
Em uma resposta ótima o paciente possui um hemograma normal e uma resposta
citogenética que tende a apenas diminuir a partir dos 3 meses. ( Ph +< 95%)
Já numa resposta insatisfatória, ao completar os 3 meses, o hemograma ainda não
normalizou, falta de CyR (Ph+>95%) .
O restante dos pacientes se encontra no subótimo. Pacientes que estão com esse
tipo de resposta, normalmente tem a dose de imatinibe aumentada, mudança no
tratamento com TKI ou TCT precoce.
Quando o paciente não responde de forma satisfatória ao tratamento com imatinibe,
provavelmente houve resistência ao medicamento em decorrência de mutações
dentro do gene de fusão BCR-ABL1, as quais podem ser detectadas pelo
sequenciamento do gene .

Caso Clínico II
LMS, com 37 anos iniciou seguimento médico pré-natal de sua 4ª gravidez. Ela
tinha
somente uma filha saudável com 5 anos de idade, que nasceu de uma segunda
gravidez. LMS havia sofrido dois abortos, um deles em uma 1ª gravidez, em
decorrência de ter sofrido um acidente de carro, que resultou em hemorragias
uterinas e morte fetal, e outro, recentemente, 3 anos após o nascimento da sua
filha.
A tipagem sanguínea de LMS era B, Rh-negativo; e o seu marido era O, Rh-positivo.
Na gestação da sua filha, sua 2ª gravidez, o seu exame de Coombs indireto foi
positivo para um título de 1:8 na 13ª semana de gestação. O feto foi acompanhado
e somente na 15ª semana de gestação, uma primeira colheita do líquido amniótico
(LA) foi realizada e este foi submetido à determinação de bilirrubina. A concentração
da bilirrubina no líquido amniótico estava normal. Na 20ª semana uma nova colheita
de LA foi realizada para avaliação dos níveis de bilirrubina, acompanhada do
Coombs indireto no soro materno, novamente a bilirrubina estava normal e o título
do Coombs indireto 1:4. Com este resultado, o Coombs indireto passou a ser
monitorado a cada 4 semanas, mantendo-se o título 1:4. O desenvolvimento fetal foi
monitorado semanalmente e a gravidez evoluiu normalmente, sua filha nasceu na
38ª semana de parto cesárea e sem qualquer indicativo de Doença Hemolítica. A
tipagem sanguínea de sua filha era B, Rh-negativo, mas foi realizada somente
quando ela completou 1 ano de vida. Agora nesta 4ª gravidez, a dosagem da alfa
feto proteína no soro materno foi solicitada nos exames do pré-natal, que deu
resultado normal; o exame de Coombs indireto foi positivo para um título de 1:8 na
14ª semana e de 1:16 na 18ª semana de 2 gestação. O líquido amniótico foi colhido
na 18ª semana e revelou concentração elevada de bilirrubina, e, a partir de então, a
colheita do LA foi realizada a cada 2 semanas, sempre mostrando uma quantidade
elevada de bilirrubina (principalmente da bilirrubina indireta). Na 28ª semana de
gestação, uma amostra de sangue foi obtida através da veia umbilical mostrando
um hematócrito de 6 % (normal= 45%). Diante desta anemia pronunciada no feto,
90 mL de papa de hemácias O Rh-negativo foram transfundidos pela veia umbilical.
O feto foi monitorado semanalmente. Na 34ª semana de gestação, o hematócrito da
amostra de sangue retirada da veia umbilical era de 22% e 80 mL de papa de
hemácias foram transfundidos. Na 35ª semana de gestação, os exames de imagem
mostraram maturidade compatível com a idade gestacional e a análise do LA
mostrou uma relação lecitina/esfingomielina satisfatória, que deram segurança para
a indução do parto com 35 semanas. Nasceu um menino saudável, contudo sua
hemoglobina foi de 12 g/dL, bilirrubina 4 mg/dL no sangue do cordão umbilical e ele
foi mantido no hospital para fototerapia por alguns dias. Em seguida, a criança
recebeu alta hospitalar sem quaisquer outros sinais ou sintomas de anemia
hemolítica. O tipo sanguíneo do filho era O Rh-positivo.
Perguntas:
1) Qual antígeno presente nas hemácias fetais provocou a anemia observada
no feto? Que outros antígenos eritrocitários podem levar ao mesmo
problema?

O antígeno D presente na superfície das hemácias fetais foi o responsável

por provocar a anemia observada. A gravidez e transfusão sanguínea podem
sensibilizar uma mãe Rh negativo (privada do antígeno D) a produzir anticorpos
anti-D. Esses ultrapassam a placenta e começam a destruir os antígenos D fetais, o
que tem por consequência a Doença Hemolítica do Recém-nascido ou
Eritroblastose Fetal.
O antígeno D devido à complexidade de sua molécula é o mais imunogênico,
no entanto, outros antígenos eritrocitários podem levar ao mesmo problema. São
eles: antígenos C, c, E, e.

2) Qual o princípio do teste de Coombs? Por que é importante fazer o Coombs

indireto da gestante no caso descrito?

O teste de Coombs tem como princípio detectar a presença de anticorpos

que se ligam aos antígenos presentes nas hemácias do organismo.
O teste de Coombs direto é responsável por fazer a identificação de
anticorpos que podem se ligar nos antígenos de superfície da hemácia, sejam eles
produzidos pelo próprio corpo ou recebidos por transfusão sanguínea. Esse teste é
aplicado em recém-nascidos Rh positivo com mães Rh negativo para verificar se
houve a produção de anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais.
Já o teste de Coombs indireto, verifica a presença de anticorpos no soro. É
importante fazê-lo no pré-natal em mães Rh negativo para monitorar a presença de
anticorpos anti-D. O acompanhamento do Coombs materno pode ser realizado junto
com a análise do líquido amniótico. Concentrações elevadas de bilirrubina, nesse
caso, podem indicar hemólise e, consequentemente, anemia hemolítica.

3) Por que a eritroblastose fetal decorrente de incompatibilidade no sistema

ABO pode ocorrer na 1ª gestação, enquanto no sistema Rh ocorre
frequentemente a partir da 2ª gestação do feto com grupo sanguíneo
incompatível?

A incompatibilidade pelo sistema ABO pode ocorrer desde a 1ª gestação,

porque naturalmente são produzidos anticorpos anti-A e anti-B. Entretanto, quando
se trata do sistema Rh, é necessário que o organismo seja sensibilizado
previamente com o antígenos D, para que sejam produzidos anticorpos anti-D e
ocorra uma memória imunológica. Isso explica a frequência de eritroblastose fetal a
partir da 2ª gestação, já que a mãe em questão já estaria sensibilizada com
anticorpos anti-D.

4) Por que a filha de 5 anos não apresentou anemia hemolítica (eritroblastose

fetal) durante a gestação? Por que a anemia hemolítica se manifestou no feto
da 4ª gestação? Explique como a eritroblastose fetal poderia ter sido evitada
na 4ª gestação?

A filha de 5 anos não apresentou anemia hemolítica durante a gestação

porque era Rh negativa, assim como sua mãe.
A anemia hemolítica se manifestou no feto da 4ª gestação, pois o tipo
sanguíneo do filho era O Rh positivo e a mãe havia sido sensibilizada possivelmente
após aborto espontâneo do primeiro filho, considerando que esse tivesse Rh
positivo. Portanto, a mãe havia produzido previamente anticorpos anti-D que
poderiam atravessar a placenta e gerar um quadro de anemia hemolítica.
A eritroblastose fetal poderia ter sido evitada na 4ª gestação se a mãe tivesse
feito a soroterapia após o aborto do terceiro filho, ou seja, por meio da imunidade
passiva, a mãe receberia anticorpos anti-D que neutralizariam o antígeno D
presente nas hemácias fetais Rh positivo as quais poderiam entrar em contato com
o sangue da mãe após o parto. Desse modo, não seria estimulada a produção de
anticorpos por linfócitos B.

5) Quais exames laboratoriais revelaram a eritroblastose fetal? Qual a

importância de determinar os níveis de bilirrubina no líquido amniótico? Por
que a colheita do líquido amniótico não foi realizada logo na 13ª semana de
gestação, quando o título do Coombs indireto já se mostrava 1:8?

Os exames laboratoriais que revelam a eritroblastose fetal são: teste de

coombs indireto e a análise do líquido amniótico, onde é feita a dosagem de
bilirrubina. Além disso, a ultrassonografia pode ser usada nesses casos para
verificar anomalias no desenvolvimento fetal.
Os níveis de bilirrubina no líquido amniótico podem ser indicativos de
hemólise, uma vez que a formação de bilirrubina está associada a degradação dos
eritrócitos. Sendo assim, determinar os níveis de bilirrubina é fundamental para o
diagnóstico de uma possível anemia hemolítica.
A colheita do líquido amniótico não foi realizada logo na 13ª semana de
gestação, pois este período ainda apresentava riscos para o feto. O período
indicado que se faça o exame do líquido amniótico é entre a 15ª e 20ª semana de
gestação.
6) Quando uma mulher Rh negativo é compatível no sistema ABO com seu
marido Rh positivo, o risco de alo-imunização por Rh é de 16%. Quando eles
são ABO incompatíveis, o risco cai para 7%. Como explicar essa diferença?

A incompatibilidade aos tipos sanguíneos ABO pode proteger contra a

resposta imune ao antígeno D do sistema Rh. Por exemplo, se os glóbulos
vermelhos do feto são do tipo A Rh+ e os maternos são do tipo O Rh-, os anticorpos
anti-A do soro materno destruirão qualquer célula fetal que entre no sistema
circulatório materno antes mesmo que essas possam estimular uma resposta imune
ao antígeno D (Rh).
Os antígenos do sistema Rh são, em comparação com os outros sistemas,
os mais complexos, polimórficos e imunogênicos. Aproximadamente, 80% dos
indivíduos Rh negativos que recebem transfusões de Rh positivos irão produzir
anticorpos anti-D. Assim, um indivíduo que tenha o sistema ABO incompatível, teria
menor chance de desenvolver resposta imunológica contra os antígenos estranhos.

7) Por que são usadas hemácias O Rh-negativo para a transfusão

intra-uterina?

A transfusão intra-uterina é feita com hemácias do tipo sanguíneo O Rh

negativo já que as hemácias não apresentam antígenos de superfície A ou B e não
apresentam antígeno D que poderia ser reconhecido pelos anticorpos da mãe que
fora sensibilizada durante o aborto espontâneo do primeiro filho, evitando-se
hemólise das hemácias transfundidas. O tipo sanguíneo escolhido para doação foi o
O porque o sangue da mãe apresenta anticorpos anti-A e anti-B que poderiam
atravessar a placenta e reagir com as hemácias transfundidas caso elas tenham
antígenos de superfície A e/ou B levando à hemólise. Portanto, utilizam-se sangue
tipo O, considerado doador universal.

8) Quais medidas são tomadas quando o recém-nascido apresenta icterícia

grave logo após o nascimento? Qual o princípio da fototerapia?

A icterícia é um dos problemas mais comuns no período neonatal e diz

respeito à expressão clínica da hiperbilirrubinemia. Alguns fatores devem ser
levados em consideração antes de se iniciar o tratamento. A primeira etapa é
classificar a icterícia como fisiológica ou patológica. No primeiro caso, o nível de
bilirrubina total sérica aumenta após o nascimento, atinge seu máximo no 3º dia e
decai após uma semana. No caso da patológica, há uma variação significante no
tempo de aparecimento, duração e nível de concentração da bilirrubina sérica,
quando comparados aos valores do padrão fisiológico. As causas mais habituais da
icterícia patológica são: incompatibilidade sanguínea pelo sistema ABO ou Rh,
infecções e outras, como deficiências enzimáticas.
 Feito a investigação das possíveis causas e a classificação do tipo de
icterícia, é necessário iniciar o tratamento. O intuito é impedir que concentrações
elevadas e tóxicas de bilirrubina cheguem ao cérebro e causem lesões como na
encefalopatia bilirrubínica.
A fototerapia é o tratamento mais utilizado mundialmente em casos de
hiperbilirrubinemia neonatal. O mecanismo de ação da fototerapia é baseado na
transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas à luz. Essa
transformação converte a bilirrubina em isômeros mais hidrossolúveis que podem
ser excretados pelo fígado ou rim. A fototerapia convencional utiliza lâmpadas
fluorescentes brancas a uma distância de 30cm do recém-nascido. É recomendado
que se faça o tratamento por pelo menos 24h. A suspensão do mesmo deve ser
feita apenas quando as concentrações de bilirrubina atingirem um valor menor que
aquele de risco.

9) Na ausência de doença hemolítica, a que se devem os níveis elevados de

bilirrubina total encontrados frequentemente em recém-nascidos?

Várias são as causas que explicam a elevada taxa de bilirrubina total que levam a
icterícia fisiológica em recém-nascidos como a menor capacidade de captação,
conjugação e excreção hepática da bilirrubina, a maior produção de bilirrubina pelo
neonato devido à menor vida média das hemácias, e a sobrecarga desse metabólito
no hepatócito. O recém-nascido apresenta captação hepática limitada da bilirrubina
nos primeiros três dias devido à deficiência de ligandina, principal proteína
carreadora da bilirrubina dentro do hepatócito. Além disso, a conjugação hepática
deficiente decorre da atividade diminuída da glicuronil-transferase.
O valor máximo de bilirrubina é de 12 mg/dL em torno do 4º dia e, ao longo dos dias
esse valor diminui espontaneamente.
A circulação êntero-hepática elevada de bilirrubina decorre da escassa flora
intestinal no recém-nascido. Existe diminuição da conversão de mono e
diglicuronídeos de bilirrubina em urobilinogênio devido à pequena quantidade de
bactérias intestinais tornando os glicuronídeos suscetíveis à desconjugação pela
beta-glicuronidase. Isso se reflete na entrada da bilirrubina não conjugada pela
circulação êntero-hepática e na sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito.

10) Por que neste caso clínico, a tipagem sanguínea dos recém-nascidos não
deve ser realizada logo após o nascimento?

A tipagem sanguínea para a 4ª gestação foi realizada após o nascimento porque na

28ª semana, o feto foi diagnosticado com anemia hemolítica. Diante desse achado,
foram transfundidas hemácias do tipo O Rh negativo via intrauterina, e para garantir
que uma tipagem não revelasse um falso tipo sanguíneo pelas hemácias recebidas,
esperou-se que o feto recuperasse do quadro de anemia, tivesse chances de nascer
sem complicações, para só então ser realizado um exame.

11) Qual o significado da determinação da relação lecitina/esfingomielina no

líquido amniótico? Por que a dosagem da alfa feto proteína materna foi
solicitada? Qual o seu significado?

A determinação da relação lecitina/esfingomielina (L/E) avalia a maturidade

pulmonar fetal. É uma técnica feita por meio de cromatografia em camada fina e que
aponta, de maneira sólida, pulmões imaturos e riscos para o desenvolvimento da
Síndrome de Desconforto Respiratório (SDR), uma das principais causas de
mortalidade neonatal. A SDR é caracterizada pela produção insuficiente de
surfactante pulmonar.
A lecitina é o fosfolipídio mais numeroso na composição deste surfactante e
sua concentração se eleva a partir da 28ª semana. A relação L/E demonstra uma
variação na concentração de lecitina em relação à esfingomielina no líquido
amniótico. A taxa de esfingomielina é contínua nos últimos 3 meses de gestação e
por isso pode ser usado como um padrão para se comparar a concentração de
lecitina. Deste modo, quanto maior a idade gestacional, maior deverá ser a relação
L/E e a maturidade pulmonar fetal. A relação L/E indica esta maturidade em valor
igual a 2. Esta técnica possui boa sensibilidade, porém baixa especificidade.
A função da alfa feto proteína no feto ainda não está totalmente esclarecida,
mas estudos apontam uma relação íntima com a prevenção da rejeição do feto pela
mãe. Sua dosagem foi solicitada como um adicional para o diagnóstico do
recém-nascido, uma vez que a mãe apresentava Coombs positivo, a criança
hiperbilirrubinemia e icterícia grave ao nascer.
A alfa feto proteína (AFP) é uma glicoproteína que em sua maioria é
sintetizada pelo saco gestacional, trato gastrointestinal e fígado fetal. Porém
menores concentrações podem ser sintetizadas pelos rins e placenta. Seu pico de
concentração plasmática é durante a 10ª e 13ª semana. Em seguida, seus valores
vão decaindo até o nascimento. A concentração sérica na mãe aumenta a partir da
7ª semana, mas este nível ainda é inferior ao encontrado no líquido amniótico.
Níveis elevados de AFP no líquido amniótico se associam a defeitos no
desenvolvimento do sistema nervoso.

Caso Clínico III

Paciente de 50 anos com queixas de dor lombar há três meses, o que fora
interpretado como doença benigna e tratado os sintomas, tendo somente procurado
auxílio médico quando já apresentava sintomas abdominais. No retorno,
apresentou-se emagrecido, hipocorado e deambulação prejudicada. Neste
momento, foram solicitados exames laboratoriais (tabela 1) e de imagem que
evidenciaram câncer hepático. O paciente foi então encaminhado para tratamento
com doxorrubicina. O tratamento consistiu de injeção i.v. de doxorrubicina (Doxo; 15
mg/m2) semanalmente por 3 semanas. O ciclo foi repetido enquanto a condição do
paciente permitia e a dose não excedeu 500 mg/m2.

Os exames laboratoriais realizados foram:

Perguntas:
1) Interprete os resultados dos exames realizados nos diferentes momentos.
Quais outras análises laboratoriais você sugeriria para complementar o
diagnóstico de câncer hepático e acompanhamento do paciente?

As enzimas mensuradas a partir do soro sanguíneo, são indicadores de lesão

hepática. A ALT (alanina aminotransferase) é uma enzima presente nos hepatócitos
que é liberada em casos de lesão hepática (como, por exemplo, em casos de
doenças bacterianas e virais e neoplasias hepáticas), porém também está presente
no citoplasma de células de outros tecidos como o musculatura estriada esquelética,
cardíaca, nas células renais e eritrócitos, entretanto estão presentes em menor
concentração tornando a ALT mais específica para lesões hepáticas, pois, nessas
células, é mais abundante. Já a AST (aspartato aminotransferase), é, também uma
enzima indicativa de lesões hepáticas, porém, menos específica que a primeira já
que é, também, abundante em células eritrocíticas, pancreáticas, renais, da
musculatura estriada esquelética e cardíaca. Observamos, portanto que, como
ambas as enzimas estão exorbitantemente acima do normal, o que indica uma lesão
hepática grave.
 Enquanto isso, a ALP (fosfatase alcalina) avalia o fluxo biliar e lesões nas
vias biliares. A fosfatase é uma enzima encontrada não apenas em células dos
canalículos biliares hepáticos mas em, praticamente, todos os tecidos, incluindo a
superfície sinusal dos hepatócitos. Uma elevação na fosfatase alcalina pode indicar
doença hepatobiliar quando aliado a outros sinais clínicos e laboratoriais
característicos. No caso, alterações em ALT e AST, só ajudam a confirmar a
suspeita clínica.
A AFP é uma glicoproteína que serve como um marcador tumoral, pois é
expressa no feto e, após o nascimento, têm sua expressão suprimida. A volta da
expressão dos genes que codificam para essa proteína na vida adulta, indica a
ausência na repressão desses genes, o que indica um descontrole na supressão
gênica e, portanto, presença de algum tipo de tumor. A elevação nessa proteína,
aliada a indicadores de lesões hepáticas muito elevados, podem confirmar a
hipótese diagnóstica de hepatocarcinoma.
A CEA também é uma proteína característica do feto, porém é expressa no
adulto em quantidades mínimas. Pode estar aumentada em certas condições
patológicas como câncer colorretal e outras neoplasias.
Outros exames podem ser utilizados para avaliação da função hepática como
dosagem de gama glutamiltransferase (GGT), bilirrubinas (direta e indireta), fatores
que proporcionam avaliar a função de síntese do fígado, como a dosagem de
fatores de coagulação (pois o fígado sintetiza a maioria dos fatores envolvidos na
coagulação) e albumina (também sintetizada pelo fígado).
Percebe-se que, ao decorrer das semanas de tratamento, os parâmetros
utilizados para o diagnosticam foram sofrendo drástica redução, o que indica uma
melhora no caso, indicando regressão do tumor. A doxorrubicina é um fármaco da
classe das antraciclinas, fármacos antitumorais naturais (extraídos de um gênero de
fungos, os Streptomyces) que atuam inibindo a topoisomerase II, por intercalação
no DNA o que impede a ação da enzima, isso resulta em lesões no DNA e
consequente morte celular. Além disso, causa o aumento de radicais livres
intracelulares, estimulando ainda mais a morte celular causando, porém, certa
cardiotoxicidade devido a esse mecanismo. Assim, percebemos que o fármaco foi
capaz de suprimir o tumor de maneira eficiente.

2) Dentre os testes realizados, qual seria o melhor para o diagnóstico da

doença e qual seria indicado para o acompanhamento da resposta à terapia?
Por quê?

Para diagnosticar a doença é necessário avaliar o maior número de

parâmetros possíveis já que nenhum dos fatores passíveis de serem avaliados são
específicos para apenas uma patologia. Assim, o acompanhamento de todos os
fatores, são essenciais para avaliar a progressão do tratamento.
3) Seria possível o diagnóstico diferencial do câncer hepático e outra doença
hepática sem o uso dos marcadores tumorais? Faça um quadro comparativo
das análises laboratoriais com alterações esperadas para as seguintes
doenças: câncer hepático, colestase hepática e doença de Paget.

Geralmente fatores relacionados com a função hepática são alterados em todas

essas doenças, e uma análise somente através desses parâmetros para se fechar o
diagnóstico seria insuficiente. Portanto, para o câncer hepático, são realizadas
algumas ações como:

1) Hemograma: para determinar a presença de uma proteína liberada pela maioria

dos tumores hepáticos malignos, a alfafetoproteína (AFP). Os níveis normais de
AFP são geralmente menores a 10 ng/ml. Os níveis da AFP estão aumentados na
maioria dos pacientes com câncer hepático. A AFP também pode estar elevada na
hepatite aguda e crônica, mas raramente acima de 100 ng/mL nestas doenças;

2) exames de imagem, como o ultrassom, tomografia computadorizada e

ressonância nuclear magnética;

3) biópsia realizada por punção de um fragmento da lesão através da parede

abdominal.

Como nas fases iniciais do câncer de fígado, os sintomas raramente se manifestam,

muitas vezes, o diagnóstico é feito quando a doença alcançou estágios mais
avançados e já produziu metástases à distância. Por isso, as pessoas que
pertencem aos grupos de risco, devem realizar exames periódicos de imagem e de
marcadores tumorais para detectar a presença de lesões precocemente.

Referências:

TABORDA, Wladimir et al . Avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestações

de alto risco. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro , v. 20, n. 6, p. 315-321,
July 1998 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72031998000600004
&lng=en&nrm=iso>. access on 22 June 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72031998000600004

GIL, Beatriz Maykot Kuerten et al . Avaliação da maturidade pulmonar fetal pela

contagem dos corpos lamelares no líquido amniótico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
Rio de Janeiro , v. 32, n. 3, p. 112-117, Mar. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032010000300003
&lng=en&nrm=iso>. access on 22 June 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032010000300003.

MAESTRI, D. et al . Alfafetoproteína: valores normais no líquido amniótico entre 14

e 21 semanas. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 44, n. 4, p. 273-276, Dec.
1998 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000400004
&lng=en&nrm=iso>. access on 23 June 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301998000400004.

Livro : Fundamentos em hematologia A.V. Hoffbrand | P.A.H. Moss 6° edição

Disponível em:
<http://www.rbac.org.br/artigos/leucemia-mieloide-cronica-aspectos-clinicos-diagnost
ico-e-principais-alteracoes-observadas-no-hemograma/>
Acesso em: 23/06/2018

Tratamento da icterícia neonatal. Scielo Livros. Disponível em:

books.scielo.org/id/wcgvd/pdf/moreira-9788575412374-14.pdf
Acesso em: 23/06/2018

Atenção a saúde do recém-nascido. Ministério da Saúde. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profis
sionais_saude_v2.pdf
Acesso em: 23/06/2018

GOLAN, David E. et al. Princípios de farmacologia: a base fisiopatológica da

farmacoterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

Disponível em:
<http://www.oncoguia.org.br/conteudo/marcadores-tumorais-especificos/4015/683/>
Acesso em: 23/06/2018