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PRÉ-NATAL

De acordo com o MS, o pré-natal deve possuir pelo menos 6 consultas. Idealmente em
pacientes de risco habitual, é mensal até 28 semanas, quinzenal de 28 a 36 semanas, e
semanal até o parto. É importante lembrar que a paciente retorna acompanhamento no
puerpério (até 42 dias pós parto). Nas consultas de pré natal, deve-se obter uma anamnese
completa da paciente, incluindo antecedentes familiares e pessoais, antecedentes
menstruais, antecedentes sexuais, antecedentes obstétricos e dados da gestação atual.
No pré natal, faremos o cálculo da idade gestacional e data provavel do parto. Caso a DUM
e a idade calculada no US inicial não sejam discordantes em mais de uma semana, deve-se
utilizar a DUM para os calculos. Caso haja discordância, considera-se a data do US incial.
Recomenda-se introdução de ácido fólico 400mcg/dia, iniciado 3 meses antes da
concepção, e sulfato ferroso 250mg/dia (atingir 30-60mg de ferro elementar), da 20°
semana até 90 dias pós parto ou até o fim da lactação. Quanto às orientações gerais, a
paciente pode e deve continuar a realização de atividade física, evitando apenas esportes
de contato e exercícios muito extenuantes. A atividade sexual pode ser mantida
normalmente.
É importante checar calendário vacinal da paciente, devendo-se sempre realizar pelo
menos uma dose de dTpa entre 27 e 36 semanas. Outras vacinas permitidas para
completar esquema vacinal são hepatite B, raiva e meningococo. A vacina para influenza
deve ser administrada normalmente no período de campanha anual.
Outro parâmetro importante de ser avaliado é o ganho de peso materno. Caso o IMC pré
gestacional seja normal, espera-se ganho de 11 a 16kg durante toda a gestação, e em caso
de sobrepeso, o ganho total cai para 7-11kg.
Durante as consultas também deve ser sempre avaliado altura uterina, BCF, edema de
MMII, PA e sintomas maternos.
Os exames laboratoriais a serem pedidos no primeiro trimestre são: tipagem sanguínea e
Rh, hemograma, glicemia de jejum, VDRL, anti-HIV, sorologias para Hepatite B e
toxoplasmose, urina 1 e urocultura. Pode-se incluir nesse rastreio o protoparasitologico de
fezes, colpocitologia e sorologia para Rubéola, hepatite C e citomegalovírus. No segundo
trimestre, realiza-se TOTG para 75g de glicose se GJ normal no primeiro trimestre, Coombs
indireto se Rh negativo e repete-se a sorologia para toxoplasmose caso a paciente seja
susceptivel.
No terceiro trimestre, realiza-se hemograma e nova glicemia de jejum, Coombs indireto se
negativo no segundo trimestre, novo VDRL e novo anti-HIV, nova sorologia para
toxoplasmose se susceptivel, nova urina 1 e urocultura e com 35 semanas é feita a
pesquisa do estreptococo do grupo B.
Além disso, serão solicitados US, sendo eles um US inicial, um US morfológico de primeiro
trimestre e um morfológico de segundo trimestre, e um US de terceiro trimestre. Estes
exames devem ser repetidos ou ampliados de acordo com a necessidade clínica de cada
caso.
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS: PRIMEIRA METADE
Neste período, as tres principais causas de sangramento na gestação são: abortamento,
mola hidatiforme e gestação ectópica.
Abortamento: define-se por interrupção da gestação em até 22 semanas ou feto com menos
de 500g ou com menos de 16,5cm de comprimento. É precoce quando inferior a 12
semanas, o qual tem como principal causa as cromossomopatias. Quando acima de 12
semanas é considerado tardio e sua principal causa é a insuficiência istmocervical. O
abortamento espontâneo de repetição, ou abortamento habitual, ocorre quando há 3 ou
mais perdas gestacionais. Clinicamente, o abortamento é classificado de acordo com a
situação do colo uterino e com a vitalidade fetal no momento:
* Incompleto: colo uterino aberto, com útero reduzido para a IG e com restos gestacionais
ainda intrautero.
* Inevitável: colo aberto com útero adequado para IG e embrião vivo, porém com cólicas e
sangramento genital.
* Infectado: colo aberto, com febre, odor fétido e leucocitose
* Completo: cavidade uterina vazia, com colo fechado e endométrio < 15mm de espessura
* Evitável/ameaça de abortamento: colo fechado com sangramento, útero compatível com
IG e feto vivo, BHCG não caiu.
* Retido: embriao morto com colo uterino fechado.
Nos casos de abortamentos precoces, a conduta é o esvaziamento da cavidade uterina via
curetagem ou aspiração com AMIU. Quando tardios e inviáveis ou retidos, há a
necessidade de indução de parto seguido de curetagem se houver restos intrautero.
Doença trofoblástica gestacional:
Definida por degeneração hidrópica do trofoblasto, que prolifera anormalmente. A mola
completa caracteriza-se por material completamente molar, ou seja, sem embriao, formada
por óvulo anucleado fecundado por espermatozoide. Assim, possui apenas material
genético paterno, sendo mais comum possuir cariotipo 46XX. Possui 20% de risco
demalignização. Já a mola incompleta é um triploide e geralmente gera tecido embrionário
mais diferenciado. Geralmente causada por fecundação de dois espermatozoides em um
óvulo e possui risco de malignizacao de 5%.
Clinicamente a mola se apresenta com BHCG positivo, associado a hiperêmese e nauseas
intensas, sangramentos genitais de repetição que podem conter vesículas e volume uterino
aumentado. No US transvaginal pode-se observar material vesicular na cavidade uterina. O
tratamento deve ser feito com esvaziamento uterino e o material deve ser sempre enviado
para anatomopatológico para confirmação definitiva do diagnóstico. Uma gestação molar
exige acompanhamento com BHCG para controle de cura e anticoncepção rigorosa neste
período. O controle deve ser feito com BHCG semanal até que esteja negativo por 3
semanas consecutivas e mensal por mais 6 meses. Caso haja aumento em comparação de
3 valores consecutivos ou platô (<10%de variabilidade) em 4 valores consecutivos, é feito o
diagnóstico de neoplasia trofoblastica gestacional. A malignizacao da mola exige tratamento
quimioterápico, inicialmente realizado com Metotrexate.
Gestação ectopica:
A gestação ectópica é definida pela implantação do embriao fora da cavidade uterina. O
local mais comum de gestação ectópica é tubario, com cerca de 95% dos casos. Seus
principais fatores de risco são: cirurgia tubária prévia, DIP ou infecção prévia por clamídia,
endometriose, outra ectópica prévia, uso de DIU, tabagismo e uso de contracepção de
emergência. O quadro clínico mais comum é atraso menstrual associado a dor abdominal,
BHCG positivo e sangramento genital. Quando a gestação ectópica rompe-se, há quadro de
abdome agudo hemorrágico, com sinais de irritação peritoneal, dor abdominal intensa,
choque e possivelmente sinal de Laffont positivo. O diagnóstico de ectópica é feito com US
com cavidade uterina vazia associado a atraso menstrual > 4 semanas ou BHCG > 1500.
O tratamento pode ser expectante, medicamentoso ou cirúrgico. Caso a paciente esteja
assintomática e o BHCG esteja progressivamente caindo, pode-se optar pela conduta
expectante. O tratamento medicamentoso com metotrexate é indicado em casos de
estabilidade hemodinâmica e ectópica integra, sem BCF, massa inferior a 4cm e BHCG <
5000. Quando o quadro não se encaixa nesses parâmetros porém há desejo reprodutivo e a
gestação é integra, pode-se realizar cirurgia conservadora com salpingostomia. Se ectopica
tubária rota ou prole completa sem desejo reprodutivo, realiza-se salpingectomia.
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS: SEGUNDA METADE
No segunda metade da gestação as principais causas de hemorragia são o descolamento
prematuro de placenta e a placenta prévia.
O DPP define-se por descolamento da placenta após 20 semanas, antes da saída do feto.
Seu principal fator de risco é a hipertensão arterial. Outros FR são idade materna > 35
anos,
trauma abdominal, polidrâmnio, gemelaridade e uso de drogas. Tipicamente, o quadro
clínico é de taquissistolia, hipertonia uterina e dor em baixo ventre, associados a
sangramento genital. Além disso, o feto estará em sofrimento fetal agudo importante.
Devido à urgência do quadro, o diagnóstico é clínico e deve ser realizada interrupção da
gestação pela via mais rápida. Quando o feto ainda está vivo, é comum que se opte por
cesárea por geralmente ser a opção mais rápida no momento, porém se o parto vaginal for
iminente, esta opção é mais adequada. Em todos os casos, é obrigatório realizar
amniotomia o mais rápido possível, para que se descomprima a área de hematoma e se
reduza a velocidade de descolamento placentário.
A DPP tambem pode gerar complicações para a mãe, como choque, anemia, CIVD, lesão
renal por hipovolemia e útero de Couvelaire.
Placenta prévia:
A definição de placenta prévia é a placenta inserida entreposta à apresentação fetal e o colo
uterino após 28 semanas de gestação. É classificada de acordo com sua inserção, podendo
ser marginal, quando apenas margeia o colo uterino, parcial quando cobre parcialmente o
orifício interno ou total quando todo o orifício interno do útero é coberto pela placenta.
Os fatores de risco para placenta prévia são: idade acima de 35 anos, tabagismo, gestação
gemelar, multiparidade e, especialmente, cesárea ou curetagem prévias. A apresentação
clínica do sangramento é de quadro espontâneo, de repetição, indolor, com sangue
vermelho vivo e sem alterações de vitalidade fetal.
Sempre que houver a suspeita clínica de placenta prévia, não se deve realizar exame
tocogineocologico pelo elevado risco de sangramento. Deve-se realizar apenas exame
especular e US transvaginal para a realização do diagnóstico. Caso o diagnóstico seja
realizado em gestante de termo, indica-se interrupção da gestação. No prematuro, a
conduta varia de acordo com as condições hemodinâmicas da mãe e intensidade do
sangramento. Para placentas centro totais, o parto deve ser sempre por via alta. Os demais
tipos de placenta prévia geralmente também são resolvidos por cesariana, mas podem ser
realizados partos normais de acordo com quantidade de sangramento e posicionamento
placentário.
As principais complicações da placenta prévia são a prematuridade, apresentação fetal
anômala, hemorragia pós parto, infeccao puerperal e, principalmente, o acretismo
placentário.
PRÉ-ECLÂMPSIA
A pré eclampsia é uma doença hipertensiva gestacional definida por PA maior ou igual a
140x90mmHg associada a proteinuria maior ou igual a 300mg/24h ou proteinuria/creatinuria
> 0,3, de início após 20 semanas de gestação. É importante salientar que a elevação dos
níveis pressóricos no primeiro trimestre determinam HAS crônica prévia, porém isso não
impede que a paciente apresente HAS sendo sobreposta por quadro de pré eclampsia.
A pré eclampsia ocorre pela não redução da resistência vascular periférica materna
causada por alteração da segunda onda de invasão trofoblastica na placenta. Seus fatores
de risco são: pré eclampsia prévia ou história familiar positiva, primiparidade, gemelaridade,
gestação molar, DM, doença renal e HAS.
A pré eclampsia é classificada entre leve e grave. O quadro leve se dá por elevação da PA
inferior a 160x110 em paciente assintomática. O quadro se torna grave na presença de
qualquer um dos seguintes: PAS > 160, PAD > 110, proteinuria > 2g/24h, edema agudo de
pulmão, oligúria, presença de síndrome HELLP ou presença de sintomas de iminência de
eclampsia (cefaleia, dor epigastrica, escotomas, hiperreflexia).
Na manutenção ambulatorial, utiliza-se metildopa ou hidralazina, principalmente. Na crise,
pode-se utilizar hidralazina EV, labetalol EV ou nifedipine VO. A prevenção de eclampsia
deve ser feita em toda pré eclampsia grave ou iminência de eclampsia com uso de Sulfato
de Magnésio com 4g EV de dose de ataque e 2g/h em BIC para a manutenção. Os quadros
de eclampsia instalada também são tratados com o mesmo esquema medicamentoso.
Nos casos de pré eclampsia leve, não é necessário interromper a gestação, porém deve-se
manter acompanhamento e controle rígido dos níveis pressóricos e de proteinuria. Nos
casos graves, o tratamento definitivo é a interrupção da gestação. Quando está é acima 34
semanas, prossegue-se para a interrupção diretamente, porém quando é inferior a 34
semanas, deve-se avaliar possibilidade de maturação pulmonar fetal com corticoterapia. A
via de parto vai depender das condições maternas e fetais, porém o parto deve ser feito
sempre após a estabilização materna.
DIABETES NA GESTAÇÃO
A diabetes gestacional é a intolerancia aos carboidratos de início na gestação devido ao
aumento de resistência periferica à insulina. O principal agente metabólico causador da
DMG é o lactogenio placentário, secretado pela placenta especialmente no segundo
trimestre, o que faz desse o período de maior incidência da doença. O rastreamento para
DMG é feito para todas as gestantes no primeiro trimestre através da glicemia de jejum.
Espera-se que a GJ esteja abaixo de 92 em pacientes normais. Caso esteja entre 92 e 125,
está feito o diagnóstico de DMG. Porém, caso a GJ seja > 126, a pacient é considerada
DM2 prévia. Além disso, paciente tipicamente sintomática com glicemia aleatória > 200
também possui diagnóstico de DM2 prévia.
Para as pacientes com GJ normal no primeiro trimestre, deve-se solicitar TOTG para 75g de
glicose entre 24 e 28 semanas de gestação. Os valores de corte para jejum, após 1h e após
2h são, consecutivamente, 92, 180 e 153. Qualquer um destes valores se alterado já fecha
diagnóstico de DMG.
As gestantes com diabetes foram classificadas por Priscila White em categorias. Pacientes
da categoria A possuem diabetes adquirida na gestação, enquanto que as demais
categorias são reservadas para diabetes prévia. O prognóstico das pacientes piora quando
possuem classificação D ou superior, quando este ponto de corte representa presença de
doença vascular já instalada.
A diabetes gestacional é idealmente controlada apenas com exercício físico e dieta,
mantendo um controle ambulatorial através da glicosimetria. Caso o tratamento
comportamental não seja suficiente, indica-se uso de insulina, geralmente com doses de 0,3
a 0,9UI/kg/dia. Para as pacientes com DM prévia, é importante substituir os
hipoglicemiantes orais pela insulina.
Esta condição materna pode causar repercussões fetais importantes. Mais comumente, a
diabetes cursa com fetos macrossomicos. Por outro lado, especialmente em casos de
diabetes prévia, pode-se observar sofrimento fetal crônico e RCIU por insuficiência
placentaria. Além disso, a diabetes com mal controle glicêmico é fator de risco para diversas
mal formações, distocia de ombros e polidrâmnio.
O tipo de parto a ser escolhido vai depender da presença ou ausência de macrossomia e
sofrimento fetal. Caso a diabetes tenha sido bem controlada, com feto sem macrossomia e
sem indícios de sofrimento, mantém-se as indicações obstétricas usuais.
VITALIDADE FETAL
A vitalidade fetal pode ser avaliada pelo US Doppler, através das curvas de a. umbilical, a.
cerebral média e de ducto venoso. Estes parâmetros são avaliados para sofrimento fetal
crônico, principalmente. A curva da a. umbilical avalia indiretamente a função placentária.
Sua vasoconstrição é observada quando há insuficiência placentária, o que pode gerar um
sofrimento fetal crônico. Nessa situação, temos um aumento da resistência da a. umbilical,
podendo ser acompanhada de diástole zero ou reversa com o progredir do quadro. Já a
ACM avalia diretamente a circulação fetal e encontra-se com menor resistência e maior
vasodilatação quando há centralização fetal. Esse quadro acontece também em sofrimento
fetal crônico, geralmente em progressão de uma a. umbilical alterada. Na curva da ACM
centralizada, veremos uma redução de sua resistência com uma a. umbilical com maior
resistência. O último parâmetro a se alterar em sofrimento fetal crônico é o ducto venoso.
Normalmente espera-se onda A positiva, mostrando fluxo sanguíneo progressivo para o
feto. Em casos graves de sofrimento fetal, a onda A será zero ou negativa.
Para sofrimentos fetais agudos, podemos utilizar desde métodos simples aos mais
sofisticados. Na rotina ambulatorial é possível realizar o mobilograma, ou seja,
monitorização dos movimentos fetais presentes em determinado período de tempo. Para
essa avaliação existem diversos manuais com variações no numero de movimentos e no
tempo a serem contados. Esse método é utilizado principalmente por possuir custo zero,
porém é pouco sensível e pouco específico. Na pratica clinica, também utiliza-se
monitoramento de BCF como parâmetro de vitalidade fetal. É classicamente realizado com
ausculta intermitente a cada 30 minutos no período de dilatação e a cada 15 minutos
durante o expulsivo para gestações de baixo risco. Espera-se normalmente BCF entre 110
e 160bpm.
Outro método bastante utilizado para avaliação de vitalidade fetal é a cardiotocografia. O
traçado da cardiotocografia representa BCF, contrações uterinas e movimentações fetais ao
longo do tempo (classicamente 20 minutos). Suas relações com a vitalidade fetal se aplicam
especialmente no período intraparto, quando é classificada entre categoria 1, 2 ou 3, sendo
1 a cardiotocografia normal, 2 com algumas alterações e 3 muito alterada. Numa
cardiotocografia categoria 1 espera-se BCF entre a faixa de normalidade, com variabilidade
moderada, com acelerações e com reatividade fetal. Na cardiotocografia também é avaliada
presença de desacelerações, que podem ser DIP 1 quando precoces em relação a
contração uterina, DIP 2 quando tardia e DIP 3 quando variáveis.
Além disso, o perfil biofísico também é uma boa ferramenta para avaliação de vitalidade
fetal. Este teste possui 4 parâmetros para sofrimento fetal agudo e 1 parâmetro para
sofrimento fetal crônico. Os parâmetros de SFA são BCF, movimentos respiratório do feto,
movimentos corporais e tônus. Em SFA, estes parâmetros se alteram progressivamente
nesta ordem apresentada. O parâmetro crônico avalia o líquido amniótico, sendo um ILA
reduzido indicativo de SFC. O perfil biofísico é pontuado de 0 a 10, em que cada parâmetro
normal equivale a 2 pontos.
PUERPÉRIO
O puerpério é o período clínico em que o organismo materno retorna às suas condições pré
parto e é definido do momento após o nascimento do bebê até 6 a 8 semanas pós parto.
Considera-se puerpério imediato até 10 dias e tardio de 11 a 45 dias. Esse período é muito
importante de ser avaliado pois apresenta pico de diversas complicações maternas que
podem levar ao óbito. Logo após o parto é importante que já se inicie alimentação e
hidratação adequadas da puérpera para garantir uma boa recuperação deste extenuante
processo. Deve-se também realizar aferições periódicas de temperatura axilar, em busca de
diagnosticar precocemente infeccoes puerperais. Porém, é importante ressaltar que o
aumento de temperatura isolado nas primeiras 24h pós parto não diagnostica infeccao, uma
vez que esse aumento pode ser fisiológico devido ao estado inflamatório vigente. Além da
perda sanguínea fisiológica intraparto, o puerpério é um período de grande risco para
hemorragia materna. Por esse motivo, deve-se monitorar PA e pulso, parâmetros que
muitas vezes são os mais precocemente alterados em casos de hipotensão por
hipovolemia. As principais causas de hemorragia no puerpério são: atonia uterina,
trauma/laceração de canal de parto, presença de restos placentarios intrautero e
coagulopatias por consumo de fatores de coagulação.
Como todo processo cirúrgico, no pós parto deve-se atentar para a ferida operatória, seja
de cesariana ou episiorrafia, seja para sutura de lacerações do canal de parto. Esses são
pontos de entrada para possíveis infecções e devem estar limpos, sem sangramentos ativos
e sem secreções à expressão.
Outra modificação importante do organismo materno no puerpério é a contração e involução
uterina. Espera-se no pos parto a presença do “Globo de segurança de Pinard”, que
demonstra contração efetiva do útero. Progressivamente, o útero deve involuir até retornar
ao seu volume pre gestacional. No pós parto também deve-se atentar aos lóquios da
paciente. Por 2 a 3 dias, a loquiacao normalmente é rubra devido à leve sangramento. Em
seguida, torna-se fusca até em torno do 10° dia, pela presença de hemácias associada a
presença de leucócitos, o que faz com que tenha uma cor já acastanhada. Depois torna-se
flava, ou amarelada, pelo predomínio de leucocitos, e por último, torna-se alba pelo fim do
processo de loquiacao. Caso a loquiacao se mantenha rubra por diversos dias, deve-se
suspeitar da presença de restos placentarios intrautero. Caso se torne purulenta, com odor
fétido e a paciente apresente febre, deve-se suspeitar de infecção puerperal.
As mamas da paciente também sofrem processo de adaptação no puerpério. Logo após o
parto devem apresentar colostro. É importante orientar a puerpera que este não é um “leite
fraco”, mas sim um momento importante da lactação. Em torno do 3º ao 5º dia há a
apojadura, que representa a “descida” do leite para as glândulas mamárias. Neste periodo
pode haver leve dor e aumento da temperatura das mamas. Nas consultas puérperas é
importante prestar atenção para presença de fissuras mamárias e sinais flogísticos intensos
do processo de mastite.
Também é importante orientar a puerpera neste período a realizar deambulação precoce e
evitar repouso prolongado, devido ao alto risco de fenômenos tromboembolicos deste
período. Além disso, orienta-se sobre a abstinência sexual necessária ao puerpério,
métodos contraceptivos, aleitamento materno e limpeza de ferida operatória e retorno ao
pré natal de origem para acompanhamento até o fim do puerpério.
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO
A assistência clínica ao trabalho de parto pode ser didaticamente dividida de acordo com a
fase clínica do parto em que a gestante se encontra.
1º período: dilatação
A fase da dilatação é definida pelo momento em que ocorrem contrações uterinas com
intensidade e frequência necessárias para modificar o colo, tanto em sua dilatação quanto
consistência e esvaecimento. Este período se encerra quando houver dilatação total do colo
do útero. Define-se também franco trabalho de parto quando houver 3 contrações fortes de
pelo menos 30 segundos de duração em cada 10 minutos. Neste momento, deve-se iniciar
a realização do partograma. Idealmente, dilata-se 1 a 1,5cm/hora.
Caso haja necessidade de induzir o trabalho de parto, o método será escolhido de acordo
com as características do colo. Em Bishop < 6, indica-se uso de misoprostol, que pode ser
associado ao método mecânico com sonda de Foley. Já a ocitocina deve ser utilizada
quando houver Bishop > 6.
Neste período, está indicada a internação da gestante. Deve-se realizar acesso venoso
para manter hidratação parenteral e realizar medicações necessárias, além de manter livre
o consumo de líquidos claros de acordo com a demanda da gestante. A gestante pode
deambular livremente, podendo-se realizar também banhos de alívio e uso de bola ou
outros instrumentos que aliviem a dor e melhorem a dilatação.
O toque vaginal neste período avalia dilatação, progressão da descida fetal, variedade de
posição, integridade da bolsa e proporcionalidade entre bacia e feto. Deve ser realizada a
cada 1-2 horas, evitando toques desnecessários. O BCF deve ser auscultado a cada 30
minutos, idealmente sendo feito antes, durante e após a contração. Em casos de alto risco,
pode-se realizar monitoramento continuo. A cardiotocografia não é obrigatória nos partos de
baixo risco. A avaliação da qualidade do líquido amniótico também é um preditor da
vitalidade fetal.
As medicações mais frequentemente utilizadas neste periodo são analgésicos e ocitocina
para condução do trabalho de parto. Esta última deve ser iniciada com 12ml/h, podendo ser
dobrada a cada 30-60 minutos até se obter contrações fortes e efetivas. Além disso, pode
ser ofertada anestesia peridural em serviços que tenham disponibilidade do método.
2º período: expulsivo
Define-se pelo fim da dilatação até a saída do bebê. Considera-se prolongado caso
ultrapasse 1 hora de duração.
A posição em que a gestante estará no expulsivo pode variar de acordo com a sua vontade,
não havendo superioridade ou inferioridade em relação a maioria delas. Deve-se evitar,
porém, posições totalmente horizontalizadas, que conhecidamente atrasam o expulsivo e
geram compressão da veia cava materna pelo peso uterino, reduzindo o retorno venoso e
podendo comprometer a vitalidade fetal. Nesta etapa, a ausculta do BCF deve ser realizada
a cada 15 minutos em baixo risco e a cada 5 minutos no alto risco.
O obstetra em sala deve lavar-se, utilizar roupa e luvas estéreis, além de touca e máscara.
Deve-se também realizar assepsia do períneo e colocação de campos estéreis.
Durante a expulsão fetal, deve-se realizar a proteção perineal com manobras ou realização
de episiotomia. A episiotomia não deve ser feita de rotina, apenas em situações em que
houver risco elevado de laceração perineal importante, como fetos grandes, períneos
estreitos ou com pouca flexibilidade. Caso haja indicação, pode ser utilizado fórcipe para
abreviar o expulsivo.
No desprendimento da cabeça, deve-se retirar possíveis circulares de cordão. O
desprendimento dos ombros deve ser feito com tração da cabeça para baixo para
desprendimento do ombro anterior seguido do ombro posterior. Apos a saída completa do
feto, deve-se posiciona-lo no colo da mãe caso as condições do bebê sejam favoráveis.
Nessa situação também é feito clampeamento tardio do cordão umbilical. Se houver sinais
de alarme na vitalidade do bebê, é feito clampeamento precoce e a neonatologia
prosseguirá com reanimação se necessário.
3º período: secundamento
Esse período se refere ao tempo necessário para dequitação placentária. Idealmente ocorre
em até 30 minutos. Deve-se realizar tração controlada e manobra de Jacobs durante o
desprendimento. A placenta pode se desprender pelo mecanismo de Shultze (pela face
fetal) ou pelo mecanismo de Duncan (face materna). Sempre é obrigatório realizar
conferência da placenta para avaliar se há restos placentários ainda intrautero.
Nesse período também é realizada ocitocina IM na dose de 10UI como prevenção à atonia
uterina.
4º período
Define-se pela primeira hora após a saída da placenta e é um período crítico em relação a
hemorragia materna. Deve-se avaliar quanto a atonia uterina, lacerações e sangramento
excessivo.
Além disso, deve-se realizar a revisão do canal de parto para detectar possíveis lacerações.
Também é o momento em que se realiza a episiorrafia se necessário.
ANTICONCEPÇÃO NO PUERPÉRIO
A contracepção no período puerperal possui uma particularidade que é o elevado risco de
fenômenos tromboembolicos. Por esse motivo, evita-se métodos que possuam estrógeno e
progesterona combinados, como os ACO, adesivo transdermico e a injeção mensal. No pré
parto, pode-se oferecer à paciente a colocação de DIU para o intraparto, tanto para partos
vaginais quanto para cesarianas. Passadas as primeiras 24h de pós parto, o DIU só pode
ser colocado após 40 dias. No período de puerpério também é amplamente realizado uso
de pílulas de progesterona isolada, as antigas “minipílulas”, de maneira contínua. Também
é permitido uso do contraceptivo injetável trimestral.
Atualmente, a legislação quanto à ligadura tubária proíbe a realização do procedimento no
intraparto de maneira generalizada. É necessário que a paciente busque o serviço de
planejamento familiar fora do período gestacional ou de puerpério, com mais de 25 anos ou
pelo menos 2 filhos vivos. Além disso, a manifestação de desejo pela ligadura e a cirurgia
em si devem ser distantes entre si por pelo menos 60 dias. As exceções à essa regra que
permitem laqueadura tubária no mesmo tempo cirúrgico da cesariana são: cesárias
consecutivas ou risco materno elevado.