Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
CASO 1: MOLA HIDATIFORME
Sintomas: sangramento genital, altura uterina aumentada (26cm na 15ª semana), palidez
cutâneo-mucosa, asculta fetal negativa.
Histórico pessoal: abortamento anterior; baixo nível socioeconômico
USG: massa heterogênea intra-uterina, com estruturas anecoicas arredondadas e ecos
amorfos.
Exame físico: Semi globoso às custas de útero gravídico, com fundo uterino distando cerca de
26cm da sínfise púbica, amolecido. Nota-se ainda massa em fossa ilíaca direita de cerca de
10cm no seu maior diâmetro, com superfície lisa e indolor, além de outra massa em fossa ilíaca
esquerda com cerca de 15cm no seu maior diâmetro, lobulada, lisa, indolor à palpação. Toque
genital: colo fechado, com sangramento moderado (++ em IV)
Massas ilíacas são os ovários: aumento da gonadotrofina estimula formações císticas
nos ovários. Estes regridem espontaneamente após a resolução do quadro.
Exames complementares: tipagem sanguínea (O+), laboratorial (Ht25,8%; Hb 8,7%; proteinúria
2,39g em 24h; ácido úrico 7,5; b-HCG total 408,208; TSH 0,05; T4 3,63), fundoscopia mostrou
edema retiniano; Radiografia de tórax e tomografia computadorizada de crânio não revelaram
alterações.
B-HCG: na gravidez, níveis chegam até 40 000. Na mola, passam de 100 000.
A grávida com mola pode cursar com um quadro de toxemia, caracterizado por:
aumento da pressão arterial, enjoo, vômitos, edema retiniano, aumento de ácido úrico,
proteinúria, edema.
Toxemia antes da 20ª semana, pensar em mola. Se após, pensar em doença
hipertensiva específica da gravidez (DHEG)
Para o tratamento cirúrgico, necessita ter sangue reservado, pelo menos 1000ml.
TSH: a gonadotrofia tem a mesma cadeia alfa dos hormônios tirotrofina e TSH; pode
haver uma certa estimulação tireóidea.
Tratamento: esvaziamento uterino por vácuo-aspiração.
Prioriza-se aspiração pois a chance de perfuração do útero amolecido seria grande na
curetagem.
Histologia: ausência de embrião e âmnio, presença de hiperplasia trofoblástica difusa e vilos
hidrópicos e avasculares com cavitações císticas centrais. Estes são os critérios clássicos de
Szulman e Surti (1978).
No pós-operatório, apresentou cefaleia e alterações visuais seguidas por convulsões tônico-
clônicas, que cessaram com administração de sulfato de magnésio heptahidratado a 50% (dose
de ataque 4g intravenoso e manutenção com 2g de 2 em 2 horas, por via intravenosa). A
paciente teve melhora dos níveis pressóricos com o uso do anti-hipertensivo maleato de
enalapril.
As convulsões podem fazer parte do quadro toxêmico
Paciente recebeu alta com orientação para uso de contracepção hormonal de baixa dosagem e
retorno semanal agendado em serviço especializado.
Tem que ter acompanhamento!! Prioridade!!
A pressão arterial, edema periférico e proteinúria se normalizaram três semanas após
esvaziamento uterino. Entretanto, observou-se subinvolução uterina e persistência dos cistos
de ovário, apesar de estar assintomática. A curva de regressão do b-HCG mostrou queda inicial,
mas foi seguida por aumento da 4ª e 6ª semana seguintes. Na 4ª semana, a USG revelou útero
com volume de 267cm3, cistos de ovário bilaterais e circulação uterina com resistência
diminuída.
Para o b-HCG, é esperado regressão progressiva, até a anulação dos valores por volta
da 8ª semana. Quando o valor volta a subir, as probabilidades são: nova gravidez, restos
foram deixados durante a cirurgia (tumor residual) ou mola invasiva.
19% dos casos de mola hidatiforme evoluem para mola invasora.
Classificação: estágio I FIGO e baixo risco (OMS)
Doença restrita ao útero
Optou-se pelo uso de quimioterapia por agente único com metorexato com resgate de ácido
folínico (MTX-FC), em regime ambulatorial. Foram realizados quatro ciclos de MTX-FC, sendo
necessários dois ciclos adicionais de actinomicina-D, em decorrência de resistência verificada
pela manutenção dos níveis de beta-hCG total.
Mola tem uma resposta excelente à quimioterapia! Quase 100% de sucesso!!
Mesmo que a pessoa queira fazer histerectomia (não queira mais filhos etc.), fazer
APÓS a quimio, pois há chances de disseminar o tumor.
Lembrara de checar a função renal e hepática ao usar metotrexate.
Remissão foi alcançada com 28 semanas: 3 dosagens negativas de b-HCG consecutivas.
Para mola completa, faz acompanhamento por mais 6 meses após negativar (até completar o
primeiro ano) e somente após 2 anos pode engravidar, para não confundir com volta do quadro.
Para mola parcial, que b-HCG regrediu bem, acompanha 6 meses e depois pode engravidar
PARTE TEÓRICA
Doença trofoblástica:
Mola hidatiforme: 80%
Forma completa (sem embrião)
Forma incompleta (embrionada)
Mola invasora: 19% podem evoluir para este
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
Tumor trofoblástico epitelioide
Mola completa
O óvulo vazio; o espermatozoide se duplica ali dentro (46 cromossomos, somente
paternos)
Acentuada hiperplasia do sincício e citotrofoblasto
Há maior incidência de transformação para mola invasora: 20%
Sinais e sintomas proeminentes
Placenta com degeneração hidrópica difusa
Mola incompleta
Quando dois espermatozoides fertilizam um óvulo normal (68 cromossomos)
2
Há hiperplasia focal do trofoblasto
Presença de anexos embrionários (mas nem o bebê, nem a placenta são normais)
Ao diagnóstico, pode ser confundido com aborto retido: por isso materiais de aborto
devem ir à anatomia patológico
Há raras complicações e sequelas
Evolução maligna ocorre em menos de 5%
Diagnóstico
Clínico
Ultrassonográfico
Hormonal
Sintomas
Sangramento genital
Aumento do volume uterino
Hiperêmese
Toxemia precoce
Cistos teca-luteínicos
USG
Imagem em flocos de neve (cistos anecoicos)
Gravidez anembrionada
Mioma degenerado
CORIOCARCINOMA
OUTROS
“VISITA”
CASO 1
3
USG pode dar informações para decidir se é evitável ou inevitável
No caso desta paciente, o saco já está se exteriorizando, é inevitável. Conduta:
pinçar a massa e ajudar na exteriorização. Depois, examinar e verificar se todos
os anexos estão ali. Depois, fazer uma curagem (avaliar com os dedos a
cavidade) e depois fazer curetagem (raspar com cânula). Lembrar de fazer
tipagem para avaliar a necessidade de imunoglobulina contra Rh.
Abortamento retido: colo fechado
Abortamento completo
Tríade de abortamento/ gravidez ectópica
Atraso menstrual
Dor abdominal ou pélvica
Sangramento
Sensibilização por Rh
Rh negativo, recebendo Rh positivo
Volume de sangue maior que 1ml
O prazo de resposta é de 12 semanas
OBS: Se, após o parto, for descoberto que a mãe Rh negativo não fez
imunoglobulina, fazer a qualquer momento.
Após imunoglobulina:
Aplica-se imunoglobulina após 28 semanas
Para partos normais: não precisa fazer o controle.
Para partos difíceis (com sangramento do bebê para dentro das cavidades): teste de
clayhoward (?) identifica as hemácias fetais. Calcula se a imunoglobulina foi suficiente.
Antes e depois da imunoglobulina:
Fazer teste de COOMBS