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Acta Urolgica, edio especial, Outubro 2002, 11-20 11

Instrumental Laparoscpico

Rui Prisco
Servio de Urologia da ULS - Hospital de Pedro Hispano
(Dir. Dr. Fernando Carreira)

Assistente de Urologia

Resumo

A tcnica laparoscpica tornou-se muito popular na cirurgia urolgica na ltima dcada. Como
evoluo natural do inevitvel aumento da sofisticao tcnica, cada vez mais complexos se
tornam os procedimentos reconstrutivos includos no esprito da cirurgia laparoscpica. Durante
este perodo, muitos avanos tecnolgicos contriburam para essa mesma progresso. O
cirurgio, deve, por sua vez estar familiarizado com toda a instrumentao operatria
laparoscpica bsica, uma vez que este tipo de cirurgia, mais do que em qualquer outra, est
dependente do bom funcionamento do material operatrio.

Abstract

Laparoscopy has become increasingly popular in urologic surgery in the last decade. As a natural
evolution of the increasing sophistication of the minimally surgery, complex reconstructive
procedures have been included in the laparoscopic spectrum. Since this period, many
technological advances have contributed to this progression. The surgeon must be familiar with
the standard operative laparoscopic instrumentation, because on this type of surgery, more than
in other, he depends mostly of the well function of this setup in the operating room.

Introduo mento e inovaes ao longo da laparoscopia, de

Nos ltimos anos, a cirurgia laparoscpica
avanou rapidamente de meio de diagnstico, para
procedimentos mais diferenciados, como cirurgia
ablativa benigna ou oncolgica e cirurgia recons-
trutiva. Todo o instrumental foi alvo de aperfeioa-
forma a permitir a realizao de procedimentos cada
vez mais complexos, beneficiando da imaginao e
inveno de alguns dos pioneiros desta arte. Este
captulo tem como finalidade permitir uma familia-
rizao sumria com o material laparoscpico bsico
(quadro 1).
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12 Rui Prisco

1 Instrumentao laparoscpica: Trocares

Pinas
Tesouras
Porta-agulhas
Material de sutura,
clipes e agrafes
Afastadores
Dissectores
Outro equipamento

2 Equipamento de imagem: Telescpio

laparoscpico
Fig. 1
Fonte de luz
Cabo de luz
Cmaras de vdeo
Vdeo digital
Monitor
Ecografia

3 Equipamento de insuflao: Aparelho de insuflao

Agulhas de insuflao/
trocar
Botija de gs/tubo de
insuflao

4 Equipamento de hemostase Fig. 2

5 Equipamento de aspirao / irrigao

6 Manuteno e conservao de equipamento
Quadro 1
Instrumentao laparoscpica
Tal como na cirurgia aberta, existe uma multipl-
icidade de instrumentos cirrgicos cujo dimetro se
encontra adaptado para a utilizao com diferentes
trocares.
Trocares
O trocar o veculo que permite a extenso entre
a mo do cirurgio e a cavidade peritoneal ou retro-
peritoneal. A sua colocao deve ser planeada de
forma a manter uma acessibilidade constante duran-
te o acto cirrgico, de forma a prever atrasos e com-
plicaes. A unidade cnula/trocar consiste assim
num sistema fundamental que permite a entrada e
sada de elementos de trabalho, impedindo a sada
de gs. A cnula funciona como manga externa para
deslizamento do trocar. O seu dimetro pode ser
muito varivel, tendo os calibres mais utilizados entre
5 e os 10/12 mm (embora existam de 3 mm a 3 cm).
As ofertas so tambm mltiplas quanto ao seu
comprimento, adaptado idade e constituio de
cada doente.
Os trocares podem tambm classificar-se como
reutilizveis (fig.1) ou descartveis (Fig. 2 - dispo-
sable), tendo no entanto caractersticas que so
comuns a todos. Os trocares descartveis podero
ser mais vantajosos no que diz respeito ao peso, ao
facto de se encontrarem sempre afiados (inerente ao
uso nico), requerendo assim menos fora para
penetrao intraperitoneal, e no que diz respeito
menor possibilidade de contgio de patologia trans-
missvel pelo sangue . O seu uso, apesar do custo su-
perior encontra-se generalizado pela proliferao de
mltiplas marcas e fcil acesso. Teoricamente a
probabilidade de leso elctrica tambm inferior.
Apresentam como vantagem uma bainha protectora
que sofre uma protuso durante a entrada na cavi-
dade peritoneal, protegendo as vsceras abdominais.
Esta proteco tem no entanto um intervalo de
actuao de disparo que no pode de forma nenhu
ma subestimar a existncia de um pneumoperitoneu
correcto prvio ou o recurso ao uso de fora ina-
propriada. Tm como caractersticas comuns: indica-
dor de segurana, torneira lateral para insuflao e
abertura para desinsuflao.

Instrumental Laparoscpico
Os trocares reutilizveis so feitos de metal, auto-
clavveis. Foram os primeiros a ser utilizados em
cirurgia laparoscpica. Embora no seja consensual,
podero originar uma maior disperso de corrente
elctrica ao longo da parede abdominal em caso de
falha tcnica. Apresentam ainda mecanismos de
reteno menos eficazes. O facto de terem um custo
inferior, o aparecimento de novos modelos com me-
canismos de reteno seguros, mecanismos valvu-
lares semelhantes aos reutilizveis, redutores, kits
de dilatao, etc tm permitido a sua manuteno e
crescente oferta no mercado.
Conforme dito anteriormente, uma das funes
do trocar a de permitir a passagem de elementos
sem perda de gs. Para isso recorre a mecanismos
valvulares manuais ou automticos. O mecanismo
manual, mais utilizado nos trocares reutilizveis,
tem uma vlvula em forma de trombeta cuja abertura
ou encerramento necessita do uso de ambas as
mos. O mecanismo automtico, mais utilizado em
material descartvel, apresenta um conjunto de val-
vas que se abrem e fecham de forma imediata pe-
rante a entrada e sada de instrumentos (mecanismo
auto-oclusivo). Este mecanismo permite a entrada de
instrumentos com calibre varivel, uma vez que
auto-adaptativo, tendo a vantagem de apenas ser
utilizada uma mo para a referida troca. Os trocares
reutilizveis apresentam actualmente mecanismos
semelhantes. Para evitar que este mecanismo sofra
leses com a introduo de material traumtico (ex:
agulhas) tm sido desenvolvidos novos sistemas que
permitem a abertura manual das vlvulas (sistemas
mistos).
Tendo em conta que os trocares devem assegurar
uma funo contnua apresentam mecanismos de
reteno, quer acessrios ou englobados na prpria
cnula. Estes sistemas de rosca, apresentam lami-
nados oblquos externos que enroscam e travam o
trocar contra a parede abdominal, promovendo ainda
a hemostase. Podem ainda ser utilizados sistemas de
reteno intra-peritoneal (ex: balo), ou suturas de
conteno.
A presena de uma torneira para manter a
insuflao existe na maioria dos sistemas, assim
como a presena de um orifcio distal que serve no
s para manter a insuflao perante uma ocluso
distal da cnula assim como para impedir a formao
de vcuo que promova a entrada de vsceras para
dentro desta.
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13
Fig. 3
Os trocares diferem ainda quanto ao formato da
ponta do obturador (fig. 3). A ponta atraumtica,
romba ou de dilatao utilizada para introduo
atravs de uma inciso prvia, com menor risco de
complicaes. habitualmente usada na tcnica
aberta descrita anteriormente para confeco do
pneumoperitoneu. Os trocares com ponta cortante
ou traumtica so utilizados para introduo sob
viso. Estas pontas podem ser cnicas, piramidais
ou excntricas, que podem influenciar o esforo utili-
zado na introduo, no traumatismo de vasos da
parede abdominal ou leso de vsceras.
De um modo geral, quase todo o material que
utilizamos na cirurgia aberta pode ser transposto
para a cirurgia laparoscpica. Tambm aqui pode-
mos optar por material descartvel ou reutilizvel. O
dimetro deste material apropria-se geralmente para
a utilizao em trocares de 3, 5 e 10mm.
As pinas utilizadas podem ser de preenso ou
de disseco. Podem ainda ser classificadas como
traumticas (denteadas) ou atraumticas. Dentro do
material disponvel temos uma enorme combinao
de pontas e punhos com cremalheira. As pinas de
preenso podem ser fenestradas ou fechadas, vari-
ando ainda a sua fora de directamente proporcional
ao tamanho dos dentes. As pinas de disseco
(dissectores) podem ser curvas ou rectas.
As tesouras mais utilizadas so semelhantes s
de Metzenbaum, com conexo para electrocirurgia
monopolar. Temos no entanto disposio uma
enorme variedade de tesouras rectas, curvas, com
lminas lisas ou denteadas ou com mecanismos de
preenso de tecidos durante o corte.
Para suturas podemos recorrer utilizao de
material semelhante ao utilizado na cirurgia aberta,
ou recorrer a instrumentos especialmente desenvol-
vidos para a cirurgia laparoscpica. O grau de dificul-
dade tcnica colocado pela imagem bi-dimensional,
ngulo de viso, posio fixa dos trocares tm levado
ao desenvolvimento e aperfeioamento de instru-

14
Fig. 4
mentos cuja funo compensar e equilibrar esta
dificuldade.
Os fios de sutura utilizados so os mesmos, tal
como a variedade de agulhas (curvas (3/8, , S-H,
rectas). A agulha de Sky, que tem uma curvatura rec-
tificada permite uma melhor passagem pelo trocar e
uma maior incorporao tecidular. necessrio ter
em ateno a cr dos fios. O sangue tende a aderir ao
material de sutura, o que conjuntamente com a ab-
soro da luz de xnon pela cr dos mesmos tende a
dificultar a sutura. Uma excepo para a absoro o
PDS. As cores mais eficazes para o uso na sutura
laparoscpica so o cor de rosa, amarelo, verde e
prpura.
A sutura intra-corporal engloba vrios passos,
desde introduzir, orientar e segurar a agulha intra-
-abdominal, a confeco da sutura e do n. Vrias
pinas foram concebidas para facilitar esta tarefa:
pinas de fixao e manipulao de rgos mveis corte (ENDO-GIA de 2,5 e 3,5 mm). O tamanho dos
intra-abdominais, pinas de disseco fortes que
permitem a fixao dos tecidos e agulha. Foram
desenvolvidos porta-agulhas com maxilas anguladas
e desenho co-axial que permite rotao completa do
mesmo (porta-agulhas tipo Szabo-Berci). As maxilas
podem ter formato de papagaio ou de flamingo
(fig.4). Estes porta-agulhas, com desenho varivel
constituem a principal ajuda para a sutura intra-
corporal, permitindo um posicionamento correcto da
agulha e uma preenso correcta dos tecidos. H
tambm outros modelos de porta-agulhas, com ma-
xilas no anguladas (Semm ou Koh) e com cabo
articulado (Dubecq-Princeteau) que podem ser
utilizados. Para facilitar a sutura endoscpica pode-
mos recorrer ainda a aparelhos que realizam movi-
mentos automticos para confeco do n (ex: Endo
Stich US Surgical e Suture Assist - Ethicon).
Para a realizao de ns extracorporais foram
desenvolvidos uma srie de dispositivos. O cirurgio
pode escolher variantes com laos ( o Endo-Loop foi
o primeiro sistema a ser utilizado), pr ou no atados,
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Rui Prisco
diferentes tipos de ns, utilizando dispositivos para a
aplicao destes laos como mangas redutoras, em-
purradores de ns, etc. O n de Roeder o mais utili-
zado. A realizao de sutura extra-corporal mais
fcil e rpida, embora, medida que a experincia do
cirurgio vai avanando, se considere que a realiza-
o de ns intracorporais seja mais vantajosa para a
confeco de sutura em estruturas delicadas.
Para garantir a hemostase com o controle
vascular e linftico, podem ser utilizados aplicado-
res de clips e agrafos, semelhantes aos utilizados
em cirurgia aberta. Os aplicadores de clips podem
ser descartveis ou reutilizveis, sendo estes lti-
mos mais baratos, embora apresentando o incon-
veniente de necessitarem de mltiplas passagens
pelo trocar em virtude de apenas permitirem a
aplicao de um clip de cada vez. Os aplicadores
descartveis tm a vantagem de permitirem a apli-
cao sequencial de mltiplos clips e serem rotati-
vos (360). A utilizao de clips de titanium deve ser
feita de uma forma preferencial em detrimento dos
de ao, devido cada vez mais frequente utilizao
de mtodos imagiolgicos (RMN, TAC) para controle
de patologia abdominal. Instrumentos tipo grampea-
dor ( Stapling Devices) podem tambm ser utiliza-
dos para corte e reaproximao de tecidos, deposi-
tando vrias camadas de grampos de cada lado do
cartuchos pode ser identificado pelas cores e utili-
zado consoante a espessura e o tipo de tecido que
vai ser cortado. Deve-se ter em ateno que o limite
de corte da lmina inferior ao dos grampos, pelo
que se deve certificar que o limite da mandbula deve
ser sempre visualizado atrs do tecido a cortar. Esta
regra deve tambm ser aplicada na aplicao de
clips.
Outros instrumentos variados podem ser utiliza-
dos para facilitar a tcnica laparoscpica, nomeada-
mente: ganchos endoscpicos para disseco, com
ou sem electrocautrio, material para facilitar o
afastamento de vsceras e melhorar a exposio
retractores, sacos laparoscpicos para extraco de
peas cirrgicas, que servem tambm para evitar
contaminao durante a remoo, quer se trate de
patologia benigna (ex: endometriose), maligna ou
com riscos infecciosos. Morceladores para triturao
dos tecidos em pequenas peas podem ser utiliza-
dos, de forma electrnica ou manual. O apareci-
mento de actos laparoscpicos assistidos manual-

Instrumental Laparoscpico
mente (hand-assisted laparoscopy) foi possvel pelo
aparecimento de dispositivos que permitem a entra-
da e sada da mo intra-peritonealmente atravs de
uma luva que se encontra fixa base do aparelho (ex:
Pneumo-Sleeve device) sem perda de pneumoperi-
toneu. A presena da mo pode permitir ainda uma
melhor hemostase, disseco, controle vascular e
sutura em cirurgias complicadas, nomeadamente em
cirurgia oncolgica.
Outro Material
A crescente generalizao da Cirurgia Laparos-
copia tem permitido o desenvolvimento de material
no s directamente criado para facilitar a tcnica
operatria, mas tambm para promover uma melhor
aprendizagem e qualidade de ensino. Um exemplo
do primeiro o aparecimento de Robots (AESOP
3000 e ZEUS), que tem por objectivo assedurar uma
viso precisa, sobretudo em procedimentos longos,
evitando a fadiga e dispensando um ajudante. A sua
expresso mxima o desenvolvimento da chamada
cirurgia de Telepresena, da qual o sistema Da Vinci
(Intuitive Surgical) constitui o primeiro sistema de
Tele-cirurgia com transladao de imagens para
realidade clnica.
Equipamento de insuflao
Todo o equipamento de insuflao tem como
funo principal permitir um estabelecimento e ma-
nuteno correcta de um pneumoperitoneu, de for-
ma a manter uma distenso abdominal contnua. O
pneumoperitoneu a base de todo o acto laparos-
cpico, uma vez que do mesmo depende todo o
ambiente abdominal que vai permitir a correcta
visualizao das estruturas.
Vrios gases permitem a distenso abdominal,
nomeadamente ar, hlio, xido ntrico (N2O), oxig-
nio, nitrognio (N2), dixido de carbono (CO2), etc.
Como a utilizao de electrocoagulao se tornou
cada vez mais frequente, e o uso de outras fontes de
energia como por exemplo o laser esto em franco
crescimento, o CO2, pelas suas qualidades como
supressor da combusto tornou-se rapidamente no
gs mais popular para a criao do pneumoperito-
neu. Outros factores importantes so o seu baixo
custo, a sua solubilidade e a sua fcil disponibilidade.
Como desvantagem principal apresenta o facto de
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15
Fig. 5
Fig. 6
ter uma absoro peritoneal rpida, condicionando
potencialmente acidose metablica, particularmente
em doentes com funo pulmonar alterada, sendo
ainda irritante para o peritoneu e diafragma.
O aparelho de insuflao a pea fundamental
deste equipamento . A botija de gs (fixa ao trem de
laparoscopia), o tubo de insuflao (intermedirio
entre o insuflador e a agulha de insuflao / trocar)
constituem o equipamento restante. O insuflador (fig
5) o aparelho que controla a monitorizao da pres-
so intra-abdominal e a administrao de CO2, de
uma forma automtica. A sada de CO2 efectuada a
uma taxa de fluxo varivel, de forma a manter a pres-
so abdominal constante e a compensar a perda de
gs (trocar, aspirao). Os sistemas actuais, operan-
do com frequncias entre 15-16 L/m, efectuam esta
manuteno de uma forma eficaz.
O insuflador permite ainda controlar a quantidade
de gs utilizada e o volume de gs residual. As lti-
mas geraes de insufladores tm sistemas de aque-
cimento de gs, de forma a impedir o arrefecimento
corporal e o embaciamento das pticas.
O estabelecimento do pneumoperitoneu pode
ser efectuado por tcnica cega em que so utiliza-
das agulhas de Veress (fig. 6), ou por minilaparotomia
e introduo sob viso do trocar de Hasson tcnica
aberta.
As agulhas de insuflao descartveis ou reuti-
lizveis, baseadas no desenho inicial de Veress, so
utilizadas na designada tcnica fechada para in-

16
suflao. Estas agulhas apresentam um obturador
dependente de uma mola que progride por uma
agulha em bisel medida que esta entra na cavi-
dade abdominal, protegendo assim as vsceras.
Tm habitualmente 2mm de dimetro e tamanhos
variveis. A sua insero efectuada atravs de
uma pequena inciso ao nvel do umbigo, local
onde potencialmente o peritoneu est mais aderente
aponevrose, dirigindo-se a agulha verticalmente
em direco ao sacro. A progresso da mesma e
con-sequente entrada no peritoneu pode ser contro-
lada de diversas maneiras. Atravs da utilizao
de uma seringa com soro fisiolgico, com ou sem
embolo, consegue-se constatar a penetrao intra-
-peritoneal pela diminuio sbita de presso da
seringa ou pela queda espontnea do soro, respec-
tivamente. Outra forma de confirmar a presena
intraperitoneal da agulha a baixa presso inicial
quando se inicia a insuflao, que deve habitual-
mente ser inferior a 6 mmHg. A insuflao deve ser
lenta no incio, na ordem de 12 litros por minuto
(L/m), aumentando-se progressivamente aps con-
firmao da distenso abdominalpor percusso. A
presso intra-abdominal utilizada habitualmente no
adulto de 12 -15 mmHg.
Muitos autores, como alternativa Tcnica
fechada pelo menor risco terico de leso de gran-
des vasos, preferem a colocao prvia de um trocar
antes do incio da insuflao Tcnica aberta ou de origem em lmpadas de xnon ou halogneo, po-
Hasson, nomeadamente em doentes com antece-
dentes de cirurgia abdominal. A inciso habitual-
mente efectuada em posio infra-umbilical, identi-
ficando-se a linha alba. Mantm-se a disseco at
visualizao do peritoneu, abrindo-se o mesmo com
tesoura ou lmina de bisturi. A utilizao de pinas e
de afastadores em S facilitam esta tcnica. Antes da
colocao do trocar introduz-se um dedo, rodando-
se contra a parede anterior para confirmar a ausncia
de adeses. Aps a introduo do trocar, a sua fixa-
o pode ser efectuada atravs da rosca externa,
com ou sem a ajuda de suturas colocadas previa-
mente ao nvel da aponevrose, podendo ainda ser
utilizado um trocar com balo.
Equipamento de imagem
Para a realizao de cirurgia laparoscpica
essencial que a visualizao da cavidade peritoneal /
extraperitoneal tenha o mximo de qualidade poss-
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vel. A evoluo imparvel que se tem vindo a assistir
ao nvel do desenvolvimento do material, nomeada-
mente com a revoluo digital, tem permitido obter
imagens com resoluo cada vez mais superior. O
material de imagem composto pelos seguintes
componentes: laparoscpio, fonte de luz, cabo de
fibra ptica, cmara de vdeo, vdeo, monitores.
O laparoscpio consiste num tubo rgido, em ao
inoxdavel, cujo sistema de lentes se baseia no sis-
tema original de lentes de Hopkins. O dimetro mais
utilizado o de 10 mm, embora a generalizao da
tcnica, nomeadamente ao nvel da pediatria tenha
permitido o surgimento de dimetros cada vez mais
inferiores, entre 5, 2 e 1mm.As pticas podem ter vi-
so axial (0) ou lateral (25, 30 a 45), que permitem
uma melhor visualizao das superfcies paralelas ao
eixo do laparoscopio e uma melhor ampliao do
campo, mais adaptada realizao de sutura intra-
abdominal. O seu comprimento pode variar entre 18
e 42 cm. A ltima gerao de laparoscpios inclui um
chip ao nvel da sua poro proximal, perto do sis-
tema de lente. A imagem capturada imediatamente
pelo chip e transmitida ao longo do eixo do telescpio
at cmara de vdeo. Este sistema substitui o tra-
dicional sistema de Hopkin, com tendncia a gene-
ralizar-se no futuro.
A fonte de luz de alta intensidade necessria
para permitir uma iluminao eficaz. A luz pode ter
dendo a sua regulao ser efectuada de uma forma
manual ou automtica. As lmpadas de xnon tm
habitualmente uma durao e uma qualidade de luz
superior, embora o seu preo seja mais elevado.
O cabo de luz em tudo semelhante ao utilizado
em cirurgia endoscpica, tal como os cuidados a ter
no seu uso e manuteno. O seu dimetro pode va-
riar entre os 3,5 e os 6 mm, . Habitualmente utilizam-
se cabos com 5 mm. Os mais vulgares so de fibra
ptica, embora os mais recentes contenham gel l-
quido.
As cmaras de vdeo so provavelmente o ele-
mento da cirurgia endoscpica que mais evoluo
sofreram. Duas datas marcaram esta evoluo. Em
1973 a ligao da cmara ao endoscpio passa a
fazer-se de um forma directa e em 1985 produzida
pela Solid Stat Technology a primeira cmara com
chip incorporado, o que levou diminuio do tama-
nho e peso das mesmas. o aparecimento desta
tecnologia que permite o grande avano de toda a

Instrumental Laparoscpico
cirurgia endoscpica, uma vez que todo o acto cirr-
gico passa a ser compartilhado. A observao deste
acto feita no s pela equipa cirrgica, permitindo o
ensino, mas tambm por todos os elementos da sala,
redobrando a sua ateno e possibilitando por parte
da equipa de enfermagem e anestsica, tal como na
cirurgia aberta convencional, uma melhor colabora-
o e mesmo uma antecipao aos pedidos do
cirurgio.
As cmaras digitais substituram rapidamente as
cmaras normais. A funo do chip incorporado
(CCD) de focar e converter a imagem ptica (ana-
lgica) em informao electrnica, resultando num
aumento de sensibilidade de imagem que tanto
maior quanto o n de chips utilizados. As cmaras
de um chip tm cerca de 450 linhas de resoluo
horizontal e as de 3 chips (Fig. 7) tm mais de 700
linhas. A electrnica evoluiu no s ao nvel da qua-
lidade primria de imagem mas tambm se adaptou
a outras funes que tm como finalidade simplificar
o gesto cirrgico. o caso dos novos sistemas que
incorporam mecanismos auto-reguladores de ima-
gem e que permitem o auto-controle electrnico de
rotao, assim como sistemas com focagem auto-
mtica.
Inevitavelmente, toda a cirurgia endoscpica ne-
cessita de registo para auto-aprendizagem, ensino
para iniciados ou apresentaes cientficas, cada
vez mais frequentes. A evoluo digital tem-se feito
sentir ao nvel das imagens gravadas em vdeo. O
vdeo analgico, ainda generalizado, ao processar as
imagens como voltagem, apresenta erros de gra-
vao, que se acentuam medida que o mesmo
reproduzido e apresentado. O vdeo digital permite,
pelo contrrio, que o sinal de vdeo seja convertido
em nmeros, de forma a no existir perda de in-
formao. Este sistema possibilita que a imagem
possa ser trabalhada, transmitida e copiada sem
perder qualidade. Esta transformao estende-se
tambm para o Transporte da informao, que
deixar de ser efectuada num futuro prximo pela
vulgar cassete de vdeo para se fazer em discos
compactos.
O monitor a pea terminal de todo o sistema
descrito anteriormente, e como tal ter necessaria-
mente que reproduzir com o mximo de qualidade
toda a informao captada previamente. Tal como j
referido, a inevitvel evoluo digital comea tam-
bm a revelar-se ao nvel dos monitores, nomeada-
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Fig. 7
mente atravs do aparecimento de televisores de alta
definio. Estes monitores tm mais de 1100 linhas
de resoluo quando comparados com os modelos
analgicos que apresentam 500 a 600 linhas de
resoluo. Estes monitores permitem uma quanti-
dade de informao 10 vezes superior, apresentando
uma percepo de profundidade, que apesar de no
ser real pode ser comparvel dos sistemas tridi-
mensionais. O preo para j proibitivo. Os sistemas
de imagem tridimensionais, algo que era teorica-
mente impossvel num passado recente tm vindo
cada vez mais a ser desenvolvidos. Estes sistemas
tentam recriar o sistema comum de viso e posterior
processamento cerebral que nos proporciona uma
viso directa tridimensional. O sistema composto
por laparoscpio especial 3D, processadores inte-
grados, desmultiplicadores, conversores de sistema,
monitores ou LCD 3D e culos polarizados 3D. Estes
sistemas, permitem uma aproximao realidade
tridimensional do dia a dia, sendo fundamentais no
avano e facilitao de manobras endoscpicas deli-
cadas, melhor visualizao de estruturas de difcil
acesso, e aumento da velocidade na confeco de
ns e pontos.
A utilizao da ecografia laparoscpica evoluiu
com a produo de sondas de calibres progressi-
vamente inferiores, que possibilitam a visualizao
de tecidos alm da habitual viso bi-dimensional.
Pode ser utilizada como adjuvante cirurgia na mar-
supializao de linfoceles e quistos renais, nefrolito-
tomias e outras cirurgias de litase, crioterapia de
massas renais,etc.
Equipamento de hemostase
Alm dos habituais processos mecnicos, efec-
tuados por pinas de preenso, sutura, aplicao de
clips e agrafos, o prprio acto laparoscpico, com
toda a perda de percepo de profundidade, sen-

18
Fig. 8
sao tctil e dificuldades tcnicas para realizao de
uma hemostase efectiva, levou a que fossem adap-
tados vrios mtodos a esta tcnica, para um me-
lhor controle vascular. Meios trmicos so utilizados
como rotina, como o caso do electrocautrio, bi ou
monopolar. No sistema monopolar a corrente inicia-
-se na unidade electro-cirrgica para o elctrodo ac-
tivo, prosseguindo pelo tecido at ao elctrodo de
retorno (placa) de volta unidade. As novas gera-
es diminuem o risco potencial de queimadura
elctrica, permitem corte, coagulao ou alternativa
mista de corte/coagulao, embora o uso de corrente
contnua de coagulao seja recomendado, uma vez
que a sua voltagem menor. Este tipo de energia
encontra-se adaptado a um grande nmero de ins-
trumentos.
No sistema bipolar, o fluxo de corrente efectua-se
entre as extremidades da pina, no existindo assim
risco terico de queimadura elctrica. No entanto, a
energia deve ser aplicada em perodos curtos e o
mais afastada possvel de estruturas mais sensveis.
Esta energia pode ser utilizada com um conjunto de
pinas (fig. 8), descartveis ou reutilizveis, sendo
normalmente mais utilizada para controle de
estruturas vasculares.
O uso de lasers, tal como KTP, YAG e CO2 tm
sido utilizados para hemostase e corte. O Laser de
CO2 tem sido o mais utilizado, pela sua preciso e
menor leso trmica terica, embora a sua eficcia
seja muito reduzida no que diz respeito a coagu-
lao. O elevado investimento inicial, a sua limitao
no uso, o aparecimento de unidades de electro-cirur-
gia cada vez menos dispendiosas e mais eficazes, o
aparecimento e generalizao de pinas bipolares,
fazem com que o uso de laser exclusivamente para
cirurgia laparoscpica tenha que ser bem ponde-
rado.
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Dissectores ultasnicos (Ultra-cision) podem ser
utilizados, nomeadamente para disseco de tecidos
mais vascularizados.
O emprego de outras tecnologias para ablao
de tecidos tambm pode ser utilizado. Energia de
radiofrequncia (HIFU) transmite um fluxo de energia
de alta frequncia de um elctrodo activo para o
tecido subjacente, com posterior aquecimento por
agitao inica a nvel celular, atingindo tempera-
turas que podem ascender os 100 e provocar
necrose. Esta forma de energia pode ser utilizada
com vantagem no tratamento de massas renais, uma
vez que a linha de demarcao entre os tecidos se
encontra bem delimitada, sendo controlada por eco-
grafia.
O uso de criocirurgia na ablao de massas re-
nais slidas tem vindo a ser utilizado com mais fre-
quncia. A puno da massa efectuada atravs de
sondas de criocirurgia, obtendo-se o controle da bola
de gelo criada atravs de ecografia e viso directa.
Este tratamento tender a generalizar-se como m-
todo minimamente invasivo, uma vez que o uso cada
vez mais comum da ecografia e TAC levam a que
estas leses sejam descobertas acidentalmente
cada vez mais perifricas e com pequeno volume.
Outras fontes de energia, tal como coagulao
rgon, endotermia, energia microondas podem ser
utilizadas.
Equipamento
de aspirao / irrigao
Os sistemas disponveis so mltiplos, sendo os
pressurizados mais utilizados, possibilitando irriga-
o e aspirao de alto fluxo, mais adequados aos
procedimentos complexos. Estes sistemas de insu-
flao esto adaptados a estas variaes bruscas de
presso intra-abdominal.
A irrigao permite manter limpo o campo ope-
ratrio, uma diluio de cogulos ou mesmo uma
melhor disseco de tecidos quando usada com
presso elevada (acima de 1200 mmHg).
A aspirao permite retirar lquido de lavagem,
sangue, cogulos, aspirao de fumo resultante de
coagulao, etc. Os sistemas so constitudos por
cnulas e manpulos. As primeiras podem ser sim-
ples, com orifcios laterais ou com sistemas de
agulhas coaptados, por exemplo para puno e as-
pirao de quistos. Os sistemas mais recentes
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Instrumental Laparoscpico 19

permitem a passagem de elementos de trabalho

atravs das cnulas. Os manpulos podem ser mo-
dulares ou com controle electrnico.

Manuteno e conservao
do equipamento

Regras simples podem ser utilizadas antes do

incio de uma cirurgia laparoscpica. Se possvel, o
equipamento deve ser testado antes do incio cirr-
gico. A verificao dos diferentes instrumentos cirr-
gicos e o seu funcionamento deve ser efectuado pre-
viamente pela enfermeira instrumentista, assim como
a correcta qualidade de imagem. A integridade das
ligaes do gs e da fonte de luz devem tambm ser
verificadas.
Todo o material de laparoscopia, nomeadamente
de insuflao e imagem deve ser colocado dentro de
um trem prprio, que dever situar-se fora da sala
operatria quando no est a ser utilizado. Para as
salas com movimento operatrio laparoscpico in-
tenso, a preparao da sala poder ser efectuada
desde o incio com a colocao do material em siste-
mas suspensos (Fig.9), cuja mobilidade e facilidade
de acesso muito superior. Fig. 9
Tal como na cirurgia convencional, o material de-
ve ser bem limpo e desmantelado, tendo em ateno Concluso
a sua fragilidade, o seu pormenor tcnico e o seu ele-
vado custo. A maioria do material reutilizvel pode ser A dependncia do cirurgio em relao ao cor-
esterilizada pelo vapor (autoclave) que o mtodo recto funcionamento do equipamento atinge o auge
mais utilizado e com menores custos. O xido de na cirurgia laparoscpica. O mau funcionamento ou
etileno (esterilizao por gs) pode ser utilizado para avaria sbita podem significar, quando no correcta-
o material mais termosensvel (a maioria dos telesc- mente solucionados, a diferena entre a continuao
pios pode ser esterilizada por esta via). Tem a vanta- da cirurgia ou a converso da mesma. Torna-se
gem, em virtude da esterilizao ser efectuada a bai- assim, imprescindvel que toda a equipa cirrgica e
xas temperaturas, de no ser prejudicial ao material. de enfermagem esteja familiarizada com o equipa-
Como desvantagens apresenta o preo e o facto de mento da sala, e, mais do que nunca, domine todas
ser um mtodo que demora muito tempo (72 horas) as variantes inerentes tcnica, de forma a permitir
at que o material possa ser utilizado. Em caso de uma rpida e correcta soluo
uso repetido e contnuo do material pode ser utilizada
a imerso em soluo de glutaraldado a 2% durante Biliografia
15 a 20 minutos. Especial cuidado deve ser dado
cmara, cuja desinfeco diminui significativamente 1. Boyers SP: Operating room setup and instrumentation.
o tempo de vida, sendo prefervel optar pelo uso de Clin Obstet Gynecol 1991; 34:373-386
2. Colver RM: laparoscopy: Basic technique, instru-
mangas esterilizadas. A maioria do material laparos-
mentation, and complications. Surg Laparosc Endosc
cpico pode tambm ser esterilizada em plasma (ou
1992; 2:35-40
perxido de hidrognio), apresentando vantagens 3. Duppler DW: Laparoscopic instrumentation, video-
em relao ao xido de etileno, uma vez que no imaging, and equipment disinfection and sterilization.
necessita de perodos longos de arejamento. Surg Clin North Am 1992; 72:1021-1032

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Rui Prisco
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