TRICOLOGIA MÉDICA

DATA: ____________ IDADE: ______ DN: ____________ SEXO: ________

NOME: _______________________________________________________________________________________
Histórico Familiar Negativo Alopecia Androgenética Outro _________________

Queixa Principal _______________________________________________________________

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Histórico Pessoal _______________________________________________________________

Tabagismo Etilismo HAS DM Estresse Depressão Ansiedade Gastrite

Sedentarismo Obesidade Tricodínea Prurido Feridas Caspa AA LES Psoríase SOP

Cirurgias / Hormônios / D. Autoimunes ________________________________________________________________________

Câncer / Alergias / Trombose / D. Tireoide _____________________________________________________________________

Medicamentos / ACO ______________________________________________________________________________________

Tratamento Prévio ________________________________________________________________________________________

Procedimentos Cosméticos Capilares Negativo Positivo ____________________________________________________

Exame Físico _____________________________________________________________________________________________

Padrão de Queda Androgenética Difusa Localizada _______________________________________________

Exame do Couro Cabeludo ________________________________________________________________________________

Classificação _____________ Teste Tração Negativo Positivo ________

Tricoscopia ______________________________________________________

Padrão Folicular Sinal Peripilar Yellow dots Black dots

Folículos vazios Perda do óstio follicular

Exclamação Queratose Folicular White dots Descam. Peripilar

Padrão Vascular _________________ Pigmentar _________________

Padrão dos Fios Anisotricose Fios de Recrescimento Ausência Velus

Outro __________________________________________

Materiais exógenos ________________________________________________

Exames __________________________________________________________

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Biópsia do Couro Cabeludo __________________________________________________________________________________

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Queda Capilar Diária _____________ Banho ____________ Travesseiro ____________ Trabalho______________

Hipótese Diagnóstica _______________________________________________________________________________________

Conduta _________________________________________________________________________________________________