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Formato de Historia Clínica

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 Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de

importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet
es___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__
___
Medicamentos____________________________________________
Especifique_________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a

tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán
aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.______________________________________________________
___________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________

Enfermedad Actual del Paciente

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo

izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________

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____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________

Abdomen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________

Extremidades.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________

Neurológico y Estado Mental

____________________________________________________________
____________________________________________________________
______.

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Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

Otros_______________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________.

Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico
en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en
la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis
al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de
AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo

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1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a

activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas
inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
resolvieron.

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