Este questionário não substitui a guia de referência e contrarreferência.

Necessário o preenchimento de
ambos.

Informações necessárias para solicitação de

HEMATOLOGISTA

Nome do paciente:_______________________________________________________
Prontuário:________________________ Data de Nasc:__________________________

1. Hipótese Diagnostica:_______________________________________________
CID:________________

2. Justificativa: dados clínicos e de história evolutiva (perdas crônicas, início agudo

ou insidioso, histórico familiar, etc.), bem como laudo e data de todos os
exames realizados pertinentes ao caso. 3 amostras de exame alteradas:
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3. Medicamentos em uso:
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4. PESO_______________ / ALTURA________________ / IMC________________

5. PRIORIDADE: ( ) ALTA / ( ) MEDIA / ( ) BAIXA

6. Assinatura e carimbo médico:

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