Ana Jessica de Freitas Furtado - 08322154496

• FICHA DE ANAMNESE

1) IDENTIFICAÇÃO:
• Nome completo:______________________________________________
• Idade / data de nascimento:_____________________________________
• Sexo: Fem ( ) Masc ( )
• Estado civil:
Solteiro ( ) casado ( ) união estável ( ) viúvo ( ) separado ( )
• Profissão: (anotar se está desempregado). Se aposentado, profissão anterior)
______________________________________________________________
• Escolaridade: ________________________________________________
• Naturalidade: (cidade e UF) _________________________________________
• Procedência:(locais que o paciente já morou anteriormente e tempo de estada)
______________________________________________________________
• Endereço atual:_______________________________________________
______________________________________________________________
• Informante: (nome e grau de parentesco)
______________________________________________________________
• Grau de informação: __________________________________________
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• Encaminhamento / ou encaminhado por (citar):________________________
______________________________________________________________

2) QUEIXA PRINCIPAL: sempre que possível utilizando as palavras do pa-

ciente e entre aspas, além do tempo de instalação – horas, dias)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

3) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

• Relato minucioso e cronológico do problema principal e sintomas associados,
exames (registro de laudos médicos) e tratamentos realizados.
• Abordagem do sintoma (avaliar 7 componentes):
a) Localização: _____________________________________________
b) Qualidade:_______________________________________________
c) Quantidade ou intensidade: _________________________________
d) Sequência cronológica (início, duração e frequência): ______________________
e) Circunstâncias nas quais ocorre ou ocorreu: ____________________
 f) Fatores precipitantes, agravantes ou atenuantes (aliviam, incluindo nome dos medi-
camentos):____________________________________________________

g) Manifestações ou sintomas associados:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

4) ANTECEDENTES MÉDICOS:
• Doenças da infância (Rubéola, Caxumba, Catapora, etc) e da vida adulta
de forma cronológica:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Doenças clínicas (inclusive ISTs) e psiquiátricas: (Em caso de hipertensão ou diabetes regis-
trar início de instalação e medicações em uso)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Internamentos e cirurgias – data e motivo:
______________________________________________________________
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• Imunização (infância / vida adulta / idoso):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Tratamentos e outras medicações em uso geral (não relacionados à queixa principal):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Alergias (medicação (?), poeira, fumaça, alimentos, produtos químicos):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Gestações, n.º de partos e abortos (espontâneos ou não), causas de per-
das outras, intercorrências pré-natais, etc.
(Gesta:___Par:___ Aborto:___ ): __________________________________
______________________________________________________________
• Acidentes e lesões (acidentes de trabalho e incapacitantes)
______________________________________________________________
• Transfusões (datas, componentes e quantidade) _____________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 5) HÁBITOS DE VIDA:
• Uso de tabaco, álcool e outras drogas (quais, quantidade e frequência,
tempo e início do uso atual e anterior)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Dieta – tipos de alimentação:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Prática de exercícios (tipo, frequência semanal e tempo dedicado por dia):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Atividade sexual: com ou sem proteção; nº de parceiro(s):
______________________________________________________________
______________________________________________________________

6) HISTÓRIA FAMILIAR:
• Estado de saúde de familiares de 1º grau, idade e patologias presentes:
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______________________________________________________________
• Antecedentes de Diabetes, HAS, cardiopatias, câncer (especificar sítio aco-
metido) e outras patologias de etiologia familiar:
______________________________________________________________
• Óbitos – causas, idade do falecimento e tempo da ocorrência:
______________________________________________________________

7) HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
• Constituição familiar e/ou domiciliar, situação familiar (tipo de moradia e sa-
neamento, animais domésticos),situação socioeconômica:
______________________________________________________________
• Vida diária, atividades diversas e de lazer (educação e cultura), banhos de
rios e açudes (caso sim, se conhece o caramujo):
______________________________________________________________
• Religião e crenças:
______________________________________________________________
• Expectativas do paciente em relação à sua doença:
______________________________________________________________
 8) INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (RESGATE DE OUTROS SINAIS
OU SINTOMAS):
• Geral: alteração no peso (tempo/quantidade), febre, astenia, tonturas:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Pele e anexos: alteração de pele (cor, umidade e temperatura), cabelos e
unhas:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Cabeça e pescoço: cefaleia (caracterizar), nódulos, rigidez:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Olhos: acuidade visual, dor, lacrimejamento:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Ouvidos: acuidade auditiva, secreção, prurido, dor, zumbidos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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• Nariz e seios da face: coriza, obstrução, secreção, epistaxe:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Boca e garganta: dentes, gengivas, língua, rouquidão:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Mamas: exame das mamas, nódulos, desconforto ou dor, descarga ou se-
creção mamilar, exames de prevenção (Mamografia anual > 40 anos):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Respiratório: tosse (caracterizar seca ou produtiva/ tempo), secreção ou
expectoração (caracterizar cor – claro, branco, amarelado, esverdeado, amar-
ronzado, hemoptoico - volume, frequência, tempo), hemoptise, dispneia, dor,
cianose:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Obs: OMS: tosse produtiva ≥ 3 semanas suspeitar de Tb pulmonar;

 • Cardíaco: palpitações, dor ou desconforto precordial, dispnéia (ortopneia,
DPN, dispneia aos esforços), edema (localização e tipo), síncopes, cianose,
baqueteamento digital:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, azia, apetite, náuseas, vômitos
(caracterizar cor, volume, restos alimentares, presença de sangue, período,
fatores precipitantes), plenitude, eructações e flatulências (ou flatos),
meteorismos, evacuações (caracterizar as fezes, como diarreicas – frequência,
consistência, ritmo intestinal ou frequência semanal, cor, volume, presença
de restos alimentares, sangue ou muco, modificações do hábito intestinal,
hemorroidas, sangramento (caracterizar), dor, intolerância alimentar (tipos de
alimentos).
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Urinário: sintomas urinários (disúria, urgência, oligúria, poliúria, polaciúria,
anúria, nictúria), alteração do jato urinário (homem), incontinência.
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Genital:
- Masculino: feridas, secreções, hérnias, dor, massas, libido, problemas
sexuais, exames de prevenção (PSA / toque retal > 40 anos)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
- Feminino: menarca, ciclos menstruais, dismenorreia, TPM, DUM, tipo
de anticoncepção, menopausa (data e sintomas associados), secreção
vaginal (cor, odor, volume), prurido, feridas, nódulos, libido, dispareunia,
exame de prevenção:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
• Vascular periférico: claudicação, cãibras, varizes.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Músculo esquelético: dores musculares (mialgias), articulares (artralgias,
artrites – quais articulações), ósseas, rigidez, edema, deformidades de estru-
turas ósseas, musculares e articulares.
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Neurológico: convulsões (caracterizar), desmaios, alterações da força mus-
cular, sensibilidade, equilíbrio, tremores ou outros movimentos involuntários:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
• Psiquiátrico: alteração do humor, memória, senso-perceptivas e de racio-
cínio, irritabilidade, tristeza profunda, alteração do sono (nº horas, qualidade
do sono, uso de medicação para dormir)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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 EXAME FÍSICO

Sinais Vitais:
• PA:____mm/hg
• FC____: bpm
• FR:____ rpm
• T: ____ºC

• Dados Antropométricos:
• Peso:_____kg
• Altura:_____cm
• PC:______cm
• PT:_______cm
IMC (peso/ altura²): _____________ Kg/m²
• Cintura: _____________________________________________________
• Quadril: _____________________________________________________
• Obs.: ______________________________________________________
______________________________________________________________
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REGULAÇÃO NEUROLÓGICA:
• Escala de Glasgow: Total:_________________ • Sedação: ☐Não ☐Sim
• Pupilas: ☐Isocóricas ☐Anisocóricas ☐Midríase ☐Miose
• Fotorreatividade: ☐Não ☐Sim
• Nível de Consciência:
☐Consciente ☐Inconsciente ☐Orientado ☐Desorientado ☐Torporoso
☐Prostado ☐Apático
• Estado emocional:
☐Medo ☐Ansioso ☐Depressivo ☐Calmo ☐Agitado ☐Triste ☐Alegre
• Auto cuidado: ☐Dependente ☐Parcialmente dependente ☐Independente
• Cuidado corporal: ☐Adequado ☐Inadequado
• Higiene Oral:
☐dentes ☐ausência total de dentes ☐ ausência parcial de dentes
☐uso de prótese ☐aparelho ortodôntico
☐Outros:_____________________________________________________
______________________________________________________________
 CABEÇA E PESCOÇO:
• Cabeça: ☐Normocefalia ☐Microcefalia ☐Macrocefalia ☐Hidrocefalia
• Crânio: ☐Simétrico ☐Assimétrico
• Faces:
☐Síndrome de Down ☐Basedowiana ☐Renal ☐Hipocrática
☐Cushingóide ☐Parkinsoniana
• Olhos: ☐Simétrico ☐Assimétrico
• Conjuntivas:
☐Hipocoradas: ☐D ☐E:_______ +/4+ ☐Normocoradas: ☐D ☐E
☐Hipercoradas: ☐D ☐E:_______ +/4+
• Presença de:
☐Lacrimejamento ☐D ☐E
☐Edema palpebral ☐D ☐E
☐Secreção ☐D ☐E.
• Couro Cabeludo:
Cabelo: Higiene: ☐Satisfatório ☐Insatisfatório
Integridade: ☐Não ☐Sim
Quebradiço:☐Não ☐Sim
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Alopécia: ☐Não ☐Sim
• Ouvidos:
Malformações: ☐Não ☐Sim
Integridade: ☐Não ☐Sim
• Nariz:
Simetria: ☐Não ☐Sim
Integridade: ☐Não ☐Sim
Fluxo nasal: ☐Não ☐Sim
Presença de secreção: ☐Não ☐Sim
Aspecto::_______; Coloração:_______
Desvio de septo: ☐Não ☐Sim
Obs.:_____________________________________________________
• Boca:
Lábios: Aspectos gerais:______________________________________
Gengivas: Integridade: ☐Não ☐Sim
Edema: ☐Não ☐Sim
Dentição: ☐ Preservada ☐Ausente ☐ Em formação
Hálito:_______
 Língua: ☐Preservada ☐Ausente Tamanho::_______________________
Mobilidade: ☐Preservada ☐Ausente
Aspecto: ☐Saburrosa ☐Lisa

GARGANTA E OROFARINGE:
• Presença de:
☐Sialorreia ☐Monilíase ☐Fissuras ☐Sangramento ☐Placas Purulentas
☐Hiperemia Outros:___________________________________
Pescoço:______ Mobilidade: _______ Tonicidade muscular: ________
• Linfonodos:
Localização:_______________________
Tamanho:_________________________
Consistêcia:_______________________
Sensibilidade à palpação: ____________
Alteração da pele: __________________

Ana Jessica
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RESPIRATÓRIO:
• Tórax:
☐Simétricos ☐Assimétrico
Uso de musculatura acessória: ☐Não ☐Sim
Tipo de respiração:
☐Eupneico ☐Dispneico ☐Taquipneico ☐Bradipneico ☐Ortopneico
• Mamilos: ☐Simétrico ☐Assimétricos
Exame das mamas:__________________________________________
Forma: ☐Normal ☐Protuso ☐Invertido ☐Plano ☐Protuso ao estímulo
•Ausculta pulmonar:
☐MV s/ RA ☐MV D ☐MV E ☐
Roncos: ☐Sibilos ☐Crepitações
• Expansibilidade torácica: ☐Preservada ☐Ausente

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
☐Normocárdico ☐Bradicárdico ☐Taquicárdico
Pulso: ☐Taquicardia ☐ Bradicárdico ☐ Rítmico ☐Arrítmico
• Ausculta: ☐BCNF em 2T ☐B3+ ☐B4+ ☐Sopros
 SISTEMA DIGESTÓRIO:
• Presença de:
☐cicatrizes ☐estrias ☐veias dilatadas ☐lesões Obs.:____________
• Abdome:
☐Globoso ☐Flácido ☐Plano ☐Escavado ☐Distendido
• RH:
☐Presentes ☐Diminuídos ☐Hiperativos ☐Ausentes
• Timpanismo:☐Presentes ☐Diminuídos ☐Ausentes
Visceromegalias: ☐Ausentes ☐Presentes Local:____________________
• Eliminações:
☐Presentes ☐Ausentes Dias: _________________________________

SISTEMA GENITURINÁRIO:
• Higiene:
☐Satisfatória ☐Insatisfatória
Integridade: ☐ Preservada ☐Ausente
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• Urina:
☐Límpida ☐Turva ☐Sedimentos ☐Hematúria ☐Anúria ☐Poliúria
☐Oligúria ☐Disúria ☐Polaciúria

MEMBROS SUPERIORES:
•MSD:
Inspeção:
☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia
Palpação: ☐Dor ________________ ☐Sensibilidade _______________
☐Tônus Muscular _______________☐Fraturas Imóvel _____________
☐Outros __________________________________________________
• MSE:
Inspeção:
☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia
Palpação: ☐Dor ________________ ☐Sensibilidade _______________
☐Tônus Muscular _______________☐Fraturas Imóvel _____________
☐Outros __________________________________________________
 MEMBROS INFERIORES:
•MID:
Inspeção:
☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia
Palpação: ☐Dor ________________ ☐Sensibilidade _______________
☐Tônus Muscular _______________☐Fraturas Imóvel _____________
☐Outros __________________________________________________

•MIE:
Inspeção:
☐Hematoma ☐Equimoses ☐Perfusões ☐Hemorragia
Palpação: ☐Dor ________________ ☐Sensibilidade _______________
☐Tônus Muscular _______________☐Fraturas Imóvel _____________
☐Outros __________________________________________________

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OBSERVAÇÕES

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