PEDIATRIA | Emergência I - CAD 1

EMERGÊNCIA I - CAD
Tipos de Diabetes Cetoacidose Diabética

Ilhota pancreática
è Fisiopatologia
è
o Célula beta: insulina o Deficiência de insulina + aumento de hormônios
o Célula alfa: glucagon contrarreguladores
DM1: Autoimunidade contra células beta 
è § Hormônios: catecolaminas, glucagon, cortisol,
destruição das células  acaba com a produção de GH
insulina § Deficiência de insulina absoluta ou relativa
o Tratamento: repor insulina • Primodescompensação
DM2: Resistência à insulina e falência progressiva
è • Omissão de doses
das células beta. • Transgressão alimentar
o Principal fator: Obesidade!  tem aumentado a • Infecção, trauma
prevalência • Puberdade (aumento do GH)
o Progressão e complicações mais rápidas que no • Medicamentos (corticoides por outra
adulto doença)
o Tratamento: metformina, insulina se necessário. o Com a falta de insulina e aumento do
contrarregulador promove:
Diagnóstico Diabetes § Menos formação de glicogênio
§ Aumento de quebra de glicogênio
Diagnóstico geral, independente de tipo 1 ou 2
è § Lipólise e cetogênese
Normal:
è § Menor captação de glicose na periferia
o Glicemia de jejum < 100 § Tudo isso acima, gera uma hiperglicemia
muito intensa (>180)
o GTT oral 2h <140
o HbA1c <5,7 • Promove glicosúria consequentemente
uma diurese osmótica gerando uma
Pré diabetes:
è desidratação importante no paciente
o Glicemia de jejum: 100-125 e perda de eletrólitos (Agravada por
o GTT oral 2h: 140-199 (intolerância a glicose) vômitos).
o HbA1c 5,7 a 6,4 § Hipercetonemia é responsável pela acidose
Diabetes
è o O débito urinário permanece elevado devido
o Glicemia de jejum: >126 à glicosúria, não pode usar como padrão para
o GTT oral 2h >200 desidratação
o HbA1c >6,5
o Glicemia aleatória >200 com sintomas clássicos
(4Ps) – poliúria, polidipsia, polifagia e perda de
peso. Ou chega em cetoacidose ou glicosúria.

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Quadro Clínico Primeira hora

è
o Estabilização hemodinâmica (PALS)
Desidratação e taquicardia
è o Reidratação (soro fisiológico)
Taquipneia, respiração de kussmaul (ampla e rápida)
è § Expandir se choque (20ml/kg)
o O objetivo é hiperventilação alveolar para § Se estável, 10ml/kg em 1h
compensar a acidose metabólica o Não iniciar insulina
Hálito cetônico
è Após a primeira hora
è
Náuseas e vômitos, dor abdominal
è o Iniciar insulina
§ Regular EV: 0,1UI/kg/hora
Confusão mental, rebaixamento de nível de
è
consciência § Ultra-rápida SC: 0,15UI/kg 2/2h
o Manter até resolução da acidose
Diagnóstico o Continuar hidratação
Vai reduzir a glicemia (50-100mg/dl/hora)
è
Cetoacidose diabética
è o Adicionar glicose se glicemia <200-250
o Cetonemia (beta-hidroxibutirato >3mmol/L) o Queda >100mg/dl/h: reduzir insulina ou
o Moderada cetonuria (>3+) aumentar infusão de glicose
Cetoacidose diabética
è o Nunca parar insulina!
o pH venoso <7,3 o Se Queda <50mg/dL/h: aumentar insulina para
o Bicarbonato <15mmol/L 0,15ui/kg/h
Cetoacidose diabética
è Após a primeira hora tem outra estrela do
è
tratamento (POTÁSSIO)
o Hiperglicemia (>200mg/dL)
o Deficit é intracelular
Exames diagnósticos:
è
o Perdas urinárias
o Gasometria: pH e bicarbonato
o Shift no intra para o extracelular
o Glicemia
o Se diurese presente + K<6,5 = iniciar reposição
o Cetonemia ou cetonuria (colher de urina) de K (cuidado com concentração e velocidade)
Outros:
è § Concentração 20-40mEq/L
o Eletrólitos e ECG § Velocidade 0,5mEq/kg/h
o Ureia e creatinina o Outros eletrólitos:
Classificação (não muda conduta, mas cai em prova):
è § Sódio
regra mnemônica (pH 3,2,1 e bicarbonato 15, 10, • Hiponatremia dilucional por alta
5) osmolaridade sódio corrigido: Na + (2x
o Leve: pH<7,3 ou bic <15 glicemia/100)
o Moderada: pH <7,2 ou bic < 10 § Fósforo
o Grave: pH <7,1 ou bic <5 • Cai após início da insulina (entra na
célula)
Tratamento • Considerar repor: anemia, ICC, fraqueza
muscular ou fosfatemia <1mg/dL.
Corrigir: Desidratação, Acidose, Cetose,
è § Bicarbonato
Osmolaridade, Glicemia, Precipitante da • Não é recomendado de rotina (aumenta o
descompensação. risco de edema cerebral)
Evitar: Complicações da doença; complicações do
è • A acidose é corrigida com fluidos e
tratamento. insulina

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o Cetoácidos são metabolizados em bicarbonato Outras complicações!

è
o Melhora da perfusão  excreção dos ácidos o Hipocalemia
orgânicos o Acidose hiperclorêmica
• Fazer se hipercalemia grave ou pH<6,9 o Hipoglicemia
com comprometimento de contratilidade o Tromboses (em SNC, venosa profunda, TEP)
cardíaca
Como saber se o paciente saiu da cetoacidose?
è Correção da Hipoglicemia
– Deixar os critérios que o classificou como um
quadro de cetoacidose Se o paciente consegue ingerir por boca, oferecer 15g
è
o pH>7,3 de carboidrato VO
o Bicarbonato >15mEq/L o Criança: G25% 2ml/kg EV
o Cetonemia <1+ o RN: G10% 2ml/kg EV
§ Cetonúria demora mais para negativar
o Após resolução, iniciar insulina NPH Questões

Complicações 1) (SUS-SP-SP-2021-R1) Menino de 8 anos,

previamente hígido, há 1 semana vem apresentando
Paciente de 4 anos, com primodescompensação
è mal-estar e inapetência, aceitando apenas grande
diabética. Acabou de sair da cetoacidose, mas voltou quantidade de líquidos. Há 3 dias com dor
a vomitar e está com muita cefaleia. abdominal, com piora progressiva, acompanhada
o Ao exame físico: FC 75bpm; FR 12ipm; PA de náuseas e vômitos. Mãe nega febre e diarreia.
140x90 Ao exame de admissão no OS, encontra-se em
è
Edema cerebral – perigo! regular estado geral, desidratado 3+/4, taquicárdico
o Principal causa de mortalidade! e taquipneico. Ausculta pulmonar e cardíaca
o Geralmente ocorre nas primeiras 12h de normais, abdome plano, doloroso difusamente com
tratamento descompressão brusca negativa. De acordo com a
principal hipótese, os exames iniciais que devem ser
o Fatores de risco:
solicitados são:
§ <5 anos
A- Líquor, glicemia, hemograma e hemocultura.
§ Primodescompensação
§ Glicemia >600, pH<6,9 B- Glicemia, gasometria venosa e eletrólitos.
§ Uso de bicarbonato C- Amilase sérica e TC de abdome.
§ Insulina na 1ª hora D- TC de abdome, hemograma e hemocultura.
§ Muito volume
o Sintomas: 2) (USP-RP-2021-R1) Menino, 13 anos, apresenta
§ Cefaleia intensa dor abdominal, náuseas e vômitos há 6 horas. Tem
§ Sinais focais poliúria, polidipsia e perda ponderal há 3 semanas.
§ Tríade de Cushing (Bradicardia; hipertensão, Ao exame: regular estado geral, desidratado, afebril,
bradipneia + HIC) agitado, FR 22 ipm, FC 102 bpm, PA 108x62
§ Rebaixamento mmHg (adequada), tempo de enchimento capilar
§ Vômitos de 2 segundos, pulsos amplos, sem alterações na
o Tratamento ausculta pulmonar e cardíaca ou no exame do
abdome. Exames laboratoriais:
§ Manitol ou salina hipertônica 3% (para
estabilizar) Hb 15g/dL; Ht 45%; Leuco 13000 µL; Plq250.000µL;
§ Imagem após estabilização U 37 mg/dL; Cr: 0,72 mg/dL; pH venoso: 7,29

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pO2 38; pCO2 29; HCO3 14; base excesso 6;

SatO2 68% Na 136 mmol/L; K 3,6 mmol/L Cl
102mmol/L; Glicemia: 495mg/dL; Cetonemia: 4,8
mmol/L (valor normal <3)
Qual é a conduta inicial mais adequada para esse
paciente?
A- Reposição de bicarbonato.
B- Aplicação de insulina
C- Administração de antibiótico
D- Hidratação endovenosa

Gabarito

1- B
2- D

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